Prevence tuberkulózy (BCG vakcinace)

Tuberkulóza je sociální a lékařský problém, proto se k prevenci tuberkulózy provádí řada sociálních a lékařských opatření.

Sociálně orientovaná opatření eliminují (nebo minimalizují) sociální rizikové faktory, které přispívají k šíření infekce.

Lékařská preventivní opatření jsou navržena tak, aby snížila riziko infekce zdravých lidí a omezila šíření tuberkulózní infekce (protiepidemická práce, včasné odhalení a léčba pacientů), a také aby zabránila tuberkulóze (očkování, chemoprofylaxe). Zahrnují dopad na všechny články epidemického procesu - zdroj mykobakterií tuberkulózy, podmínky šíření a přenosu infekce, náchylnost člověka k patogenům.

Tento přístup nám umožňuje koordinovat různá preventivní opatření a rozlišovat mezi sociální, hygienickou a specifickou prevencí tuberkulózy.

Specifická prevence tuberkulózy je zaměřena na zvýšení odolnosti organismu vůči tuberkulóznímu patogenu a je zaměřena na konkrétního jedince, který je vystaven agresi ze strany mykobakterií. Odolnost zdravého člověka vůči tuberkulózní infekci lze zvýšit imunizací – očkováním. Dalším způsobem, jak zvýšit odolnost organismu vůči působení patogenů, je užívání chemoterapeutických léků, které mají škodlivý vliv na mykobakterie.

Aby se snížila závažnost problému s tuberkulózou, mezinárodní zdravotnické orgány označily detekci a imunizaci proti tuberkulóze za nejdůležitější součást programu kontroly tuberkulózy. Očkování BCG získalo uznání v mnoha zemích. Je povinné v 64 zemích a oficiálně doporučené ve 118 zemích. Toto očkování bylo podáno přibližně 2 miliardám lidí všech věkových kategorií a ve většině zemí zůstává hlavní formou prevence tuberkulózy, která zabraňuje rozvoji závažných forem onemocnění spojených s hematogenním šířením mykobakterií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Prevence tuberkulózy: očkování BCG

Hromadné očkování proti tuberkulóze novorozenců se provádí dvěma přípravky: vakcínou proti tuberkulóze (BCG) a vakcínou proti tuberkulóze pro šetrnou primární imunizaci (BCG-M). Vakcíny BCG a BCG-M jsou živé mykobakterie vakcinačního kmene BCG-1, lyofilizované v 1,5% roztoku glutamátu sodného. Vakcína BCG-M je přípravek s poloviční hmotnostní hodnotou mykobakterií BCG ve vakcinační dávce, a to především díky usmrceným buňkám.

Živé mykobakterie kmene BCG-1, které se množí v těle očkované osoby, přispívají k rozvoji dlouhodobé specifické imunity proti tuberkulóze. Imunita indukovaná vakcínou

BCG se tvoří přibližně 6 týdnů po imunizaci. Mechanismus ochrany po očkování proti tuberkulóze spočívá v potlačení hematogenního šíření bakterií z místa primární infekce, což snižuje riziko vzniku onemocnění a reaktivace procesu. Domácí subkmen BCG (BCG-1 Rusko) zaujímá průměrné místo v reziduální virulenci mezi ostatními subkmeny s vysokou imunogenicitou. To znamená, že při vysokých ochranných vlastnostech má vakcína připravená z domácího subkmene nízkou reaktogenitu a nezpůsobuje více než 0,06 % postvakcinačních lymfadenitid.

Hlavní teze, kterými jsou řízeny přípravky vakcín BCG a BCG-M

• Specifická neškodnost. Avirulentní ruský kmen BCG-1, stejně jako ostatní podkmeny, má určitou stabilní zbytkovou virulenci, dostatečnou k zajištění reprodukce mykobakterií BCG v těle očkované osoby. Kontrola přípravy podle tohoto testu však zajišťuje neustálé sledování absence tendence ke zvyšování virulence kmene a prevenci náhodného vstupu virulentního kmene mykobakterií do produkce.
• Absence cizí mikroflóry. Technologie výroby vakcíny BCG nestanoví použití konzervační látky, proto je nutné obzvláště pečlivě sledovat možnost kontaminace léčiva.
• Celkový počet bakterií. Tento test je důležitým ukazatelem standardu přípravku. Nedostatečný počet bakterií může vést k nízké intenzitě protituberkulózní imunity, zatímco nadměrný počet může vést k nežádoucím komplikacím po očkování.
• Počet životaschopných bakterií v přípravku (specifická aktivita vakcíny). Snížení počtu životaschopných jedinců v přípravku s sebou nese narušení poměru počtu živých a usmrcených bakterií, což vede k nedostatečnému ochrannému účinku vakcíny. Zvýšení počtu životaschopných buněk může způsobit zvýšení frekvence komplikací po podání vakcíny.
• Disperze. Vakcína BCG má po rozpuštění formu hrubě dispergované suspenze. Obsah velkého množství bakteriálních konglomerátů však může u očkovaných osob způsobit nadměrnou lokální reakci a lymfadenitidu. Proto by disperzní index neměl být nižší než 1,5.
• Tepelná stabilita. Vakcína BCG je poměrně tepelně stabilní. Při skladování v termostatu po dobu 28 dnů se zachová nejméně 30 % životaschopných jedinců BCG. Tento test nám umožňuje potvrdit, že za předpokladu správného skladování přípravku si vakcína zachová svou původní životaschopnost po celou dobu expirace uvedenou na štítku.
• Rozpustnost: Po přidání rozpouštědla do ampule by se vakcína měla rozpustit během 1 minuty.
• Dostupnost vakua. Vakcína je v ampulce pod vakuem. Podle návodu k použití léku musí personál provádějící očkování zkontrolovat neporušenost ampule a stav tablety a také musí být schopen ampulku správně otevřít.

Národní kontrolní orgán - Federální státní vědecká instituce Státní výzkumný ústav pro normalizaci a kontrolu lékařských a biologických přípravků pojmenovaný po L. A. Taraseviči (FSBI GISK) - kontroluje každou sérii vakcín jednotlivými testy a také výběrově asi 10 % sérií všemi testy. Všechny výše uvedené kroky mají za cíl zajistit vysokou kvalitu domácích vakcín BCG a BCG-M.

Uvolňovací forma: ve vakuově uzavřených ampulích obsahujících 0,5 nebo 1,0 mg BCG (10 nebo 20 dávek) a 0,5 mg BCG-M (20 dávek) s rozpouštědlem (0,9% roztok chloridu sodného) o objemu 1,0 nebo 2,0 ml na ampulku pro vakcínu BCG a 2,0 ml na ampulku pro vakcínu BCG-M. Jedna krabička obsahuje 5 ampulí vakcíny BCG nebo BCG-M a 5 ampulí rozpouštědla (5 sad). Léčivo by mělo být skladováno při teplotě nepřesahující 8 ^° C. Doba použitelnosti vakcín BCG je 2 roky a BCG-M - 1 rok.

Vakcinační dávka vakcíny BCG obsahuje 0,05 mg léčiva (500 000–1 500 000 životaschopných bakterií) v 0,1 ml rozpouštědla. Vakcinační dávka vakcíny BCG-M obsahuje 0,025 mg léčiva (500 000–750 000 životaschopných bakterií).

BCG očkování: indikace

Primární očkování se provádí u zdravých donošených novorozenců ve 3. až 7. dni života.

Děti ve věku 7 a 14 let, které mají negativní reakci na Mantouxův test s 2 TE, podléhají revakcinaci.

První revakcinace dětí očkovaných při narození se provádí ve věku 7 let (žáci první třídy).

Druhé revakcinace dětí se provádí ve věku 14 let (u studentů 9. ročníku a dospívajících na středních odborných vzdělávacích institucích v prvním ročníku studia).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Indikace pro použití vakcín BCG-M:

• v porodnici, jeden den před propuštěním domů - předčasně narození novorozenci s hmotností 2000-2500 g po obnovení původní tělesné hmotnosti;
• na odděleních pro ošetřování předčasně narozených novorozenců před propuštěním z nemocnice - děti s hmotností 2300 g nebo více;
• v dětských klinikách - děti, které nebyly v porodnici očkovány z důvodu lékařských kontraindikací a které podléhají očkování z důvodu odstranění kontraindikací;
• v oblastech s uspokojivou epidemiologickou situací pro tuberkulózu - všichni novorozenci; v oblastech s výskytem tuberkulózy do 80 na 100 tisíc obyvatel, rozhodnutím místních zdravotnických orgánů - všichni novorozenci.

BCG očkování: kontraindikace

Kontraindikace očkování BCG a BCG-M u novorozenců:

• předčasný porod méně než 2500 g pro BCG a méně než 2000 g pro BCG-M;
• akutní onemocnění:
  • intrauterinní infekce;
  • hnisavě-septická onemocnění;
  • hemolytická choroba novorozence, středně těžká až těžká;
  • těžké poškození nervového systému s výraznými neurologickými příznaky;
  • generalizované kožní léze;
• primární imunodeficience;
• maligní novotvary;
• generalizovaná BCG infekce zjištěná u jiných dětí v rodině;
• Infekce HIV:
  • u dítěte s klinickými projevy sekundárních onemocnění;
  • u matky novorozence, pokud během těhotenství nedostávala antiretrovirovou léčbu.

Děti, kterým je v porodnici odkloněno od očkování, dostávají šetrnou vakcinaci BCG-M 1–6 měsíců po zotavení. Pokud jsou předepsána imunosupresiva a radioterapie, očkování se provádí 12 měsíců po ukončení léčby.

Existuje řada kontraindikací a omezení pro revakcinaci dětí a dospívajících.

Osoby dočasně osvobozené od očkování by měly být po úplném uzdravení nebo odstranění kontraindikací podrobeny pozorování, registrovány a očkovány. V každém jednotlivém případě, který není uveden v tomto seznamu, se imunizace proti tuberkulóze provádí se souhlasem příslušného odborného lékaře.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Technika očkování BCG

Očkování proti tuberkulóze provádí speciálně vyškolený zdravotnický personál porodnice, oddělení pro ošetřovatelství předčasně narozených dětí, dětské kliniky nebo porodnické stanice.

Očkování novorozenců se provádí v ranních hodinách ve speciálně určené místnosti po vyšetření dětí pediatrem. Očkování doma je zakázáno. V poliklinikách výběr dětí k očkování předběžně provádí lékař (záchranář) s povinnou termometrií v den očkování s přihlédnutím k lékařským kontraindikacím a anamnéze, s povinnými klinickými testy krve a moči. Aby se zabránilo kontaminaci, je nepřijatelné kombinovat očkování proti tuberkulóze s jinými parenterálními manipulacemi, včetně odběru krve, ve stejný den. Nedodržení požadavků na očkování zvyšuje riziko komplikací po očkování. Děti, které nebyly očkovány v prvních dnech života, se očkují během prvních dvou měsíců v dětské poliklinice nebo jiném preventivním zařízení bez předchozí tuberkulinové diagnostiky. Děti starší 2 měsíců vyžadují předběžný Mantouxův test s 2 TE před imunizací. Děti s negativní reakcí na tuberkulin se očkují (při úplné absenci infiltrátu, hyperémie nebo při přítomnosti vpichové reakce do 1 mm). Interval mezi Mantouxovým testem a imunizací by měl být alespoň 3 dny (den zaznamenání reakce na Mantouxův test) a ne delší než 2 týdny. Další preventivní očkování lze provést v intervalu alespoň 1 měsíc před nebo po očkování proti tuberkulóze.

Vakcína BCG se podává intradermálně v dávce 0,05 mg v 0,1 ml rozpouštědla, vakcína BCG-M v dávce 0,025 mg v 0,1 ml rozpouštědla. Ampulky s vakcínou se před otevřením pečlivě zkontrolují.

Lék by se neměl užívat v následujících případech:

• pokud na ampulce není štítek nebo je nesprávně naplněna;
• pokud uplynula doba platnosti;
• pokud jsou na ampulce praskliny nebo zářezy;
• při změně fyzikálních vlastností (zvrásnění tablety, změna barvy atd.);
• pokud se v zředěném přípravku vyskytují cizí příměsi nebo nerozbitné vločky.

Suchá vakcína se bezprostředně před použitím ředí sterilním 0,9% roztokem chloridu sodného, který je součástí vakcíny. Rozpouštědlo musí být čiré, bezbarvé a bez cizích nečistot. Protože vakcína v ampulce je pod vakuem, nejprve otřete hrdlo a hlavici ampule alkoholem, zapilujte sklo a opatrně pinzetou odlomte těsnicí místo (hlavici). Teprve poté můžete zapilovat a odlomit hrdlo ampule a zabalit zapilovaný konec do sterilní gázové ubrousky.

Potřebné množství 0,9% roztoku chloridu sodného se přenese do ampule s vakcínou pomocí sterilní injekční stříkačky s dlouhou jehlou. Vakcína by se měla po dvou až třech protřepáních zcela rozpustit do 1 minuty. Sedimentace nebo tvorba vloček, které se při protřepání nerozpadají, je nepřijatelná. Naředěná vakcína musí být chráněna před slunečním zářením a denním světlem (černý papírový válec) a použita ihned po naředění. Pro imunizaci se pro každé dítě používá samostatná jednorázová sterilní injekční stříkačka o objemu 1,0 ml s těsně usazenými písty a tenkými jehlami (č. 0415) s krátkým střihem. Před každým podáním je nutné vakcínu 2–3krát důkladně promíchat injekční stříkačkou.

Pro jedno očkování se sterilní injekční stříkačkou nabere 0,2 ml (2 dávky) zředěné vakcíny a poté se jehlou do vatového tamponu uvolní 0,1 ml vakcíny, aby se vytlačil vzduch a píst stříkačky se dostal na požadovanou rysku - 0,1 ml. Je nepřijatelné uvolňovat vakcínu do vzduchu nebo ochranného krytu jehly, protože to vede ke kontaminaci prostředí a rukou zdravotnického personálu živými mykobakteriemi.

Vakcína se podává striktně intradermálně na hranici horní a střední třetiny vnějšího povrchu levého ramene po předchozím ošetření kůže 70% roztokem ethylalkoholu. Jehla se zavádí řezem nahoru do povrchové vrstvy kůže. Nejprve se aplikuje malé množství vakcíny, aby se zajistilo přesné intradermální vniknutí jehly, a poté se aplikuje celá dávka léku (celkem 0,1 ml). Subkutánní podání léku je nepřijatelné, protože by to vedlo k vytvoření studeného abscesu. Při správné injekční technice se vytvoří bělavá papule o velikosti nejméně 7-8 mm, která obvykle mizí po 15-20 minutách. Je zakázáno aplikovat obvaz nebo ošetřovat místo vpichu jódem nebo jinými dezinfekčními roztoky.

V očkovací místnosti se vakcína ředí a skladuje v chladničce (pod zámkem). Osoby, které se nepodílejí na očkování BCG a BCG-M, nemají do očkovací místnosti vstup. Po každé injekci se injekční stříkačka s jehlou a vatové tampony namočí do dezinfekčního roztoku (5% roztok chloraminu) a poté se centrálně zlikvidují.

Ve výjimečných případech lze naředěnou vakcínu použít za přísných sterilních podmínek a ochrany před slunečním zářením a denním světlem po dobu 2 hodin. Nepoužitá vakcína se zničí varem nebo ponořením do dezinfekčního roztoku (5% roztok chloraminu).

Očkování BCG: Reakce na podání vakcíny

V místě intradermálního podání vakcín BCG a BCG-M se vyvíjí specifická reakce ve formě infiltrátu o průměru 5-10 mm s malým uzlíkem uprostřed a tvorbou krusty podobné neštovicím. V některých případech se objeví pustula. Někdy se uprostřed infiltrátu objeví malá nekróza s mírným serózním výtokem.

U novorozenců se normální vakcinační reakce objevuje po 4–6 týdnech. U revakcinovaných dětí se lokální vakcinační reakce vyvíjí po 1–2 týdnech. Místo reakce je třeba chránit před mechanickým podrážděním, zejména během vodních procedur. Místo reakce se nesmí obvazovat ani ošetřovat a rodiče by na to měli být upozorněni. Reakce má tendenci se do 2–3 měsíců, někdy i déle, vyvíjet zpět. U 90–95 % očkovaných dětí se v místě očkování vytvoří povrchová jizva o průměru až 10 mm. Očkované děti jsou sledovány lékaři a sestrami všeobecné zdravotní sítě, kteří by měli vakcinační reakci kontrolovat 1, 3 a 12 měsíců po imunizaci a zaznamenávat její velikost a charakter lokálních změn (papule, pustula s tvorbou krusty, s výtokem nebo bez něj, jizva, pigmentace atd.).

[ 20 ], [ 21 ]

BCG očkování: Perspektivy vývoje nových vakcín proti tuberkulóze

Klasická vakcína proti tuberkulóze BCG, která se v mnoha zemích používá dodnes, je živý atenuovaný kmen M. bovis. Po podání BCG je imunitní systém konfrontován s extrémně komplexní sadou antigenů, což určuje jak její výhody, tak i nevýhody. Na jedné straně jsou celobuněčné vakcíny velmi často imunogenní a obsahují vlastní imunostimulační molekuly integrované do membrán. Navíc velký počet prezentovaných epitopů zajišťuje účinnost léku při očkování geneticky heterogenní populace. Na druhou stranu v takových vakcínách četné antigeny soutěží o prezentující buňky a imunodominantní antigeny ne vždy indukují maximální ochranu nebo je jejich exprese přechodná. Kromě toho vždy existuje možnost, že komplexní směs může obsahovat imunosupresivní prvky nebo molekuly.

Opačné spektrum problémů vzniká při použití podjednotkových vakcín. Na jedné straně lze počet antigenů ve vakcíně snížit na omezený soubor molekul, které jsou důležité pro indukci ochranné imunity a jsou patogenem neustále exprimovány. Na druhé straně jednoduchost struktury proteinových podjednotek často vede ke snížení jejich imunogenicity, což vyžaduje použití silných imunostimulantů nebo adjuvancií ve vakcínách, čímž se významně zvyšuje riziko nežádoucích účinků očkování. Omezený počet potenciálních T-buněčných epitopů diktuje potřebu pečlivého testování složek vakcíny na schopnost indukovat odpověď v heterogenní populaci.

V jistém smyslu jsou alternativou k podjednotkovým vakcínám tzv. DNA vakcíny, které místo mikrobiálního antigenu používají polynukleotidovou sekvenci kódující mikrobiální antigen. Mezi výhody tohoto typu vakcíny patří jejich relativní bezpečnost, jednoduchost a levnost výroby a podávání (tzv. „genetická zbraň“ umožňuje obejít se bez injekční stříkačky pro očkování), a také stabilita v těle. Nevýhody jsou však částečně společné se podjednotkovými vakcínami – slabá imunogenicita a omezený počet antigenních determinant.

Mezi hlavními směry hledání nových celobuněčných vakcín se jeví jako nejrozvinutější následující.

1. Modifikované BCG vakcíny. Mezi mnoha hypotézami vysvětlujícími selhání BCG vakcíny v ochraně dospělé populace před tuberkulózou lze rozlišit tři založené na imunologických datech:
   • BCG postrádá důležité „ochranné“ antigeny; v genomu virulentní vakcíny M. bovis a v klinických izolátech M. tuberculosis byly identifikovány nejméně dva genové shluky (RD1, RD2), které v BCG chybí;
   • BCG obsahuje „supresivní“ antigeny, které brání rozvoji ochrany, a proto pracovníci Ústředního výzkumného ústavu tuberkulózy Ruské akademie lékařských věd v úzké spolupráci se skupinou profesora D. Younga z Královské lékařské univerzity (Londýn) s využitím modelu myší tuberkulózy prokázali, že zavedení genu proteinu s molekulovou hmotností 19 kDa, společného pro M. tuberculosis a BCG, který chybí u rychle rostoucích kmenů mykobakterií, do M. vaccae nebo M. smegmatis vede k oslabení účinnosti vakcíny proti těmto mykobakteriím;
   • BCG nedokáže stimulovat „správnou“ kombinaci subpopulací T-lymfocytů potřebných k zajištění ochrany (CD4 ⁺ i CD8 ⁺ T-buňky). Stimuluje převážně CD4 ⁺ T-buňky.
2. Živé atenuované kmeny M. tuberculosis. Ideologie tohoto přístupu je založena na předpokladu, že antigenní složení vakcinačního kmene by se mělo co nejvíce shodovat se složením patogenu. Mutantní kmen M. tuberculosis H37Rv (mc23026), kterému chybí gen lysA, a proto není schopen růst bez exogenního zdroje lysinu, tak v modelu na myších C57BL/6 bez bakterií vytváří úroveň ochrany srovnatelnou s BCG.
3. Živé vakcíny nemykobakteriálního původu. Aktivně se zkoumá potenciál vektorů, jako jsou viry Vaccinia, aroA viry, mutanty Salmonella a některé další.
4. Přirozeně atenuované mykobakterie. Studují se možnosti využití řady přirozeně atenuovaných environmentálních mykobakterií, jako jsou M. vaccae, M. microti, M. habana, jako terapeutických nebo profylaktických vakcín.

V souladu s výše uvedeným se vyvíjí strategie pro tvorbu nových vakcín na bázi BCG. Zaprvé se jedná o pokusy o doplnění genomu BCG geny M. tuberculosis z oblastí RD1 nebo RD2. Je však nutné vzít v úvahu možnost obnovení virulence vakcinačního kmene. Zadruhé je možné odstranit „supresivní“ sekvence z genomu BCG, čímž se vytvoří tzv. knockout kmeny pro tento gen. Zatřetí se vyvíjejí metody k překonání „rigidní“ distribuce antigenů dodaných vakcínou BCG do určitých buněčných struktur vytvořením rekombinantní vakcíny exprimující geny proteinů – cytolysinů. Zajímavou myšlenku v tomto ohledu realizovali K. Demangel a kol. (1998), kteří použili dendritické buňky naložené BCG k imunizaci myší proti tuberkulóze.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Podjednotkové vakcíny proti tuberkulóze

V současné době je nejslibnějším přístupem k konstrukci nových podjednotkových vakcín proti tuberkulóze použití sekretovaných proteinů mykobakterií (s adjuvanci), což je dobře spojeno s větší účinností živých vakcín ve srovnání s usmrcenými. Takové studie přinesly povzbudivé výsledky. Screeningem imunodominantních epitopů mykobakteriálních proteinů s použitím T buněk od zdravých PPD-pozitivních dárců bylo tak možné izolovat řadu ochranných antigenů. Kombinace těchto epitopů do polyproteinu umožnila vytvořit velmi slibnou vakcínu, která nyní dospěla do fáze testování na primátech.

DNA vakcíny proti tuberkulóze

Pro genetickou nebo polynukleotidovou vakcinaci se používá kruhová dvouvláknová DNA bakteriálního plazmidu, ve které je exprese požadovaného (integrovaného) genu pod kontrolou silného virového promotoru. Povzbudivých výsledků bylo dosaženo při studiu DNA vakcín na bázi komplexu Ag85 (tři mykobakteriální proteiny s molekulovou hmotností 30-32 kDa). Probíhají pokusy o zvýšení imunogenity DNA vakcín kombinací antigenních sekvencí a genů modulujících imunitní odpověď do jedné molekuly.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Konjugované syntetické vakcíny proti tuberkulóze

Vakcíny tohoto typu jsou založeny na použití syntetických imunogenů (zesilujících imunitní odpověď) a ochranných antigenů patogenů (včetně mykobakterií). Takové pokusy (relativně úspěšné) již byly učiněny.

Závěrem je třeba poznamenat, že hledání nové vakcíny proti tuberkulóze dohnalo ne jednu generaci nadšených výzkumníků k zoufalství. Důležitost problému pro veřejné zdraví, stejně jako vznik nových genetických nástrojů, nám však nedovoluje jeho řešení dlouho odkládat.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]