Tuberkulóza u dětí a dospívajících

Rozpad SSSR vedl k prudké změně socioekonomické situace, k rychlému zhoršení životní úrovně obyvatelstva téměř ve všech bývalých republikách. Tyto změny vedly ke stejně rychlému zhoršení epidemiologické situace tuberkulózy. Výskyt tuberkulózy mezi migranty katastrofálně vzrostl, prakticky nebyl kontrolován. Preventivní opatření k boji proti tuberkulóze v řadě „ohnisek“ nejen u dospělých, ale i u dětí se prakticky neprováděla. Když mluvíme o tuberkulóze, nelze ignorovat skutečnost, že v posledním desetiletí se projevy tuberkulózy u dospělé populace výrazně změnily. Podle řady autorů má tedy více než polovina pacientů akutní průběh s hektickou tělesnou teplotou a výraznými změnami v periferní krvi. Případy komplikací plicní tuberkulózy u dětí se staly častějšími. Prudce se zvýšila masivnost bakteriálního vylučování a léková rezistence Mycobacterium tuberculosis na hlavní antituberkulózní léky. To vše vede ke snížení účinnosti léčby a invaliditě pacientů.

V důsledku předčasné detekce tuberkulózy u dospělých se zvýšilo riziko infekce dětí. Míra infekce dětí žijících s nemocnými lidmi je několikanásobně vyšší než u dětí ze zdravého prostředí. Od roku 1990 byl zaznamenán nárůst výskytu dětí. Výskyt dětí v ohniscích se v Rusku zvýšil více než 3krát (z 0,16 na 0,6 %), což je 50krát více než celkový výskyt dětí. Ve struktuře nově nakažených dětí v Rusku převládá tuberkulóza dýchacích cest (78 %). Hlavní formou je tuberkulóza nitrohrudních lymfatických uzlin. U dětí je frekvence bakteriálního vylučování v respirační patologii 3,0 %. Na tomto pozadí je u dospívajících tendence k šíření tuberkulózního procesu blízká té u dospělých, s převažujícím poškozením plicní tkáně ve formě jejích infiltrativních forem s bakteriálním vylučováním v 80 % případů. V boji proti tuberkulóze u dětí má prvořadý význam prevence a včasná detekce onemocnění. Ihned po stanovení diagnózy je nutné včas zahájit léčbu, jejímž základem je antibakteriální terapie.

Ftizeologové v zemi dosud nashromáždili značné zkušenosti v prevenci, včasné detekci a léčbě tuberkulózy. Monografie a vědecké články dostatečně podrobně odrážejí úspěchy boje proti tuberkulóze u dospělé populace. Zároveň je známo, že první setkání s tuberkulózní infekcí, končící infekcí a v některých případech i onemocněním, se odehrává v dětství a dospívání. Proto je nutné hlavní opatření k prevenci tuberkulózy provádět v těchto věkových skupinách. Více než 50 let specifické prevence tuberkulózy způsobilo významné změny v klinickém průběhu tuberkulózy u dětí a dospívajících, což ovlivnilo patomorfózu onemocnění. Poškození lymfatického systému, těžká bronchoadenitida, se vyvinula jak v období před antibakteriální léčbou, tak i v prvních letech antibakteriální léčby. Z různých důvodů však lymfatický systém nemohl sloužit jako bariéra a zpomalit šíření infekce, a byly postiženy plíce a další orgány. Šíření procesu v plicích a rozvoj komplikací se staly hlavními faktory v obraze onemocnění. Nyní, v podmínkách systematického očkování proti tuberkulóze, zvyšujícího celkovou odolnost dětského organismu, se ochranná role lymfatického systému jasněji projevuje, infekce v něm přetrvává po dlouhou dobu. V některých případech se lokální formy onemocnění nevyvíjejí, v jiných jsou detekovány léze lymfatických uzlin různého stupně, zatímco v posledních letech se stále častěji vyskytují mírné formy bronchoadenitidy. Navzdory velkému úspěchu stále existuje řada nevyřešených otázek v problematice dětské tuberkulózy. Zejména procento nevratných zbytkových změn je stále významné, což komplikuje úplné vyléčení pacienta. Na tomto pozadí vedl pokles prevalence tuberkulózy v populaci v 70. a 80. letech minulého století, zejména u dětí a dospívajících, ke snížení ostražitosti vůči této infekci u lékařů, zejména mladých.

Příčiny, patogeneze a morfologie primární tuberkulózy

Původcem tuberkulózy je Mycobacterium tuberculosis. Ačkoli byla „tobolka“ jako onemocnění známá již ve starověku, před objevením původce tuberkulózy probíhal mezi různými vědci dlouhý a vytrvalý boj názorů na etiologii onemocnění. Infekční povaha tuberkulózy byla experimentálně prokázána dlouho před objevením původce onemocnění. V roce 1865 francouzský vědec Villemin nakazil králíky tuberkulózou subkutánním vpichem tkání postižených orgánů a vdechováním sputa vystříkaného od pacientů s tuberkulózou.

V roce 1882 se Robertu Kochovi podařilo detekovat bacil v ložiskách tuberkulózy barvením preparátu methylenovou modří a získat čistou kulturu patogena. Vědci zjistili, že mykobakterie tuberkulózy jsou vysoce odolné vůči účinkům jakýchkoli fyzikálních, chemických a biologických činitelů. Jakmile se mykobakterie tuberkulózy dostanou do příznivých podmínek pro svůj vývoj, mohou si dlouhodobě udržet životaschopnost a virulenci. Snášejí dlouhodobé chlazení a sušení.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Charakteristiky tuberkulózy u dětí a dospívajících

Vzhledem ke změněné situaci s tuberkulózou v Rusku a řadě dalších zemí se zvýšilo riziko infekce dětí. Míra infekce u dětí žijících s nemocnými lidmi je dvakrát vyšší než u dětí ze zdravého prostředí. Od roku 1990 byl v Rusku zaznamenán nárůst dětské morbidity: v ohniscích se zvýšila více než třikrát (z 0,16 na 0,56 %), čímž 50krát překročila celkovou morbiditu dětí. Mezi dětmi s tuberkulózou, které jsou v kontaktu s nemocnými lidmi v rodině, je zaznamenán významný počet malých dětí s diseminovanými formami tuberkulózy. Ve struktuře dětí nově nakažených touto nemocí v Rusku převládá tuberkulóza dýchacích cest (78 %). Hlavní formou je tuberkulóza nitrohrudních lymfatických uzlin. U dětí je frekvence bakteriálního vylučování v respirační patologii 3,0 %. U dospívajících je tendence k šíření tuberkulózního procesu podobná jako u dospělých; plicní tkáň je postižena převážně ve formě infiltrativních forem s bakteriálním vylučováním v 80 % případů.

V boji proti tuberkulóze u dětí má prvořadý význam prevence a včasné odhalení onemocnění. Ihned po stanovení diagnózy je nutné včas zahájit léčbu, jejímž základem je antibakteriální terapie.

Dlouhodobá specifická prevence tuberkulózy (více než 50 let) způsobila významné změny v klinickém průběhu tuberkulózy u dětí a dospívajících, což ovlivnilo patomorfózu onemocnění. V podmínkách systematického očkování proti tuberkulóze, které zvyšuje celkovou odolnost dětského organismu, se ochranná role lymfatického systému projevuje výrazněji. Infekce v něm probíhá dlouhodobě opožděně; v některých případech se lokální formy onemocnění nevyvíjejí, v jiných jsou pozorovány různé stupně poškození lymfatických uzlin, zatímco v posledních letech jsou stále častěji diagnostikovány mírné formy bronchoadenitidy. Navzdory velkému úspěchu zůstává v problematice dětské tuberkulózy řada nevyřešených otázek. Zejména procento nevratných reziduálních změn je stále významné, což komplikuje úplné vyléčení pacienta. Na tomto pozadí vedl pokles prevalence tuberkulózy v populaci, zejména u dětí a dospívajících, v 70. a 80. letech minulého století ke snížení ostražitosti vůči této infekci u lékařů, zejména u mladých lidí.

V raném dětství jsou převážně detekovány primární formy tuberkulózy. U starších dětí a dospívajících je sekundární tuberkulóza detekována ve více než 50 % případů.

Tuberkulóza v různých věkových kategoriích má určité charakteristiky, které přispívají ke vzniku zbytkových změn po onemocnění různé závažnosti.

U novorozenců a malých dětí probíhá tuberkulóza méně příznivě než u starších dětí a vyznačuje se tendencí ke generalizaci infekce, jejímu šíření převážně lymfohematogenní cestou s tvorbou extrapulmonálních ložisek, k poškození lymfatického aparátu, což někdy určuje závažnost onemocnění. V tomto věku převládají formy jako primární tuberkulózní komplex, tuberkulózní meningitida a miliární tuberkulóza. V předškolním a školním věku probíhá tuberkulóza příznivě, generalizace procesu je pozorována jen zřídka a do popředí se, zejména v současnosti, dostávají tzv. mírné formy tuberkulózy ve formě tuberkulózy intratorakálních nebo periferních lymfatických uzlin.

Kritické je také období dospívání, kdy jsou poměrně časté infiltrativní změny v plicích, dochází k hematogenní diseminaci infekce a jsou postiženy serózní membrány. Převládajícími formami jsou infiltrativní a diseminovaná plicní tuberkulóza. U dospívajících dochází k významné restrukturalizaci neuroendokrinního aparátu, což má obzvláště negativní vliv na průběh tuberkulózy při masivní superinfekci.

Zvláštnosti vývoje onemocnění v různých věkových obdobích jsou určeny anatomickými, fyziologickými a imunobiologickými vlastnostmi těla.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tuberkulóza u malých dětí

Anatomické a fyziologické vlastnosti malých dětí:

• nezralost buněčné a humorální imunity;
• migrace krevních buněk do místa zánětu je zpomalena a snížena:
• neúplná fagocytóza (fáze absorpce je vyvinuta, fáze trávení je snížena);
• nedostatek esenciálních složek komplementu;
• horní cesty dýchací a průdušnice jsou krátké a široké, zbývající dýchací cesty jsou úzké a dlouhé (zhoršená ventilace plic);
• relativní suchost bronchiální sliznice v důsledku nedostatečného počtu sliznicových žláz, nízká viskozita sekretů;
• acinu jsou chudé na elastická vlákna;
• nedostatečné množství povrchově aktivní látky vede ke snadnému vzniku atelektázy;
• intersegmentální pleura není prakticky vyvinuta, interlobální pleura je špatně vyvinutá; nejsou vytvořeny všechny vrstvy pleury;
• špatně vyvinutý kašlací reflex;
• v lymfatických uzlinách je málo lymfoidní tkáně, slabý chlopňový aparát a je možný zpětný tok lymfy;
• mnoho anastomóz mezi lymfatickými uzlinami mediastina:
• mnoho anastomóz mezi krevními a lymfatickými cévami;
• nezralost termoregulačního centra.

Tuberkulóza u malých dětí je zjišťována převážně na základě doporučení (nejčastější diagnózou je zápal plic, neúčinnost nespecifické antibakteriální terapie nutí diferenciální diagnostiku s tuberkulózou). U dětí mladších 1 roku s tuberkulózou je kontakt s tuberkulózou zjištěn ve 100 % případů, od 1 do 3 let - v 70-80 % případů (známé je staré přísloví: "Malé děti se nenakazí, jen onemocní"); 2/3 malých dětí s tuberkulózou nejsou očkovány BCG nebo nemají postvakcinační příznak.

Nejčastějšími komplikacemi jsou: bronchopulmonální léze, hematogenní diseminace do plic a mozkových blan a rozpad plicní tkáně.

Pozdní diagnóza a progresivní průběh vedou k úmrtí.

Klinické formy tuberkulózy u dětí a dospívajících

Klinické formy tuberkulózy u dětí a dospívajících

Tuberkulózní infekce, pronikající do těla dítěte, může postihnout všechny orgány a systémy těla, tuberkulózní bacil neproniká pouze do vlasů, nehtů a zubů. Proto existují různé formy tuberkulózy. V dětství se rozvíjejí především primární formy tuberkulózy. U starších dětí a dospívajících se sekundární tuberkulóza vyskytuje ve více než 50 % případů. Podle mezinárodní klasifikace se tuberkulóza dělí na tuberkulózu dýchacích orgánů, tuberkulózu nervové soustavy, tuberkulózu jiných orgánů a systémů a miliární tuberkulózu.

[ 15 ], [ 16 ]

Vyšetření dětí a dospívajících s tuberkulózou

Tuberkulóza u dětí se vyznačuje výrazným polymorfismem klinických projevů a absencí striktně specifických symptomů, což vytváří značné obtíže v diagnostice. Neexistuje jediný klinický příznak charakteristický pouze pro tuberkulózu. U dětí se počáteční projevy tuberkulózní infekce často projevují pouze změnami v chování a obecnými příznaky intoxikace. Hlavní podmínkou včasné a správné diagnostiky je proto komplexní vyšetření.

Vyšetření pacientů s tuberkulózou

Sémiotika tuberkulózy

Při sběru anamnézy je nutné identifikovat všechny faktory, které přispívají k infekci a rozvoji onemocnění. Zároveň by všeobecní pediatři měli věnovat zvláštní pozornost dětem a dospívajícím nakaženým MBT s faktory zvyšujícími riziko tuberkulózy:

• často trpí akutními respiračními infekcemi (chřipka, parainfluenza, adenovirus, rhinovirus, RS infekce);
• děti s chronickými, často se opakujícími onemocněními různých částí dýchacích cest (chronická nazofaryngitida, sinusitida, chronická tonzilitida, chronická bronchitida a pneumonie);
• děti a dospívající s jinými chronickými nespecifickými onemocněními, včetně diabetes mellitus:
• děti a dospívající léčení glukokortikoidy.

Příznaky tuberkulózy

Metody detekce tuberkulózy

Hromadná tuberkulinová diagnostika se provádí pomocí RM se 2 tuberkulinovými jednotkami (RM s 2 TU) u dětí a dospívajících očkovaných proti tuberkulóze jednou ročně, počínaje 1 rokem věku; u dětí a dospívajících neočkovaných proti tuberkulóze jednou za 6 měsíců, počínaje 6 měsíci věku do očkování.

Fluorografie se provádí u dospívajících, studentů (ve školách, na vyšších a středních odborných vzdělávacích institucích), pracovníků a neorganizovaných osob. Vyšetření se provádí v místě práce nebo studia, u pracujících v malých podnicích a neorganizovaných osob - na klinikách a v tuberkulózních léčebnách.

Metody detekce tuberkulózy

Diagnostika tuberkulinu

Tuberkulinová diagnostika je soubor diagnostických testů pro stanovení specifické senzibilizace organismu na MBT pomocí tuberkulinu. Od vzniku tuberkulinu až dodnes tuberkulinová diagnostika neztratila svůj význam a zůstává důležitou metodou pro vyšetřování dětí, dospívajících a mladých lidí. Při setkání s mykobakteriemi (infekce nebo BCG očkování) organismus reaguje určitou imunologickou reakcí a stává se citlivým na následné zavedení antigenů z mykobakterií, tj. senzibilizuje se na ně. Tato citlivost, která má opožděný charakter (tj. specifická reakce se projeví po určité době - 24-72 hodinách), se nazývá hypersenzitivita opožděného typu. Tuberkulin má vysokou specificitu, působí i ve velmi velkých ředěních. Intradermální podání tuberkulinu osobě, jejíž organismus byl dříve senzibilizován buď spontánní infekcí, nebo v důsledku BCG očkování, vyvolává specifickou reakci, která má diagnostickou hodnotu.

Diagnostika tuberkulinu

Preventivní (profylaktická) léčba tuberkulózy

Preventivní léčbu k prevenci tuberkulózy předepisuje ftiziopediatr. Tato část práce by měla být prioritou v práci ftiziopediatrické služby. Preventivní léčba se provádí u dětí a dospívajících poprvé infikovaných MBT (viráž, rané období latentní tuberkulózní infekce), stejně jako u skupin s vysokým rizikem tuberkulózy.

Pokud se zjistí obrat, je dítě odesláno k ftiziatrovi, který pacienta sleduje po dobu 1 roku. Po časném období primární tuberkulózní infekce zůstává dítě infikováno MBT (při absenci rizikových faktorů tuberkulózy, za předpokladu včasné chemoprofylaxe) nebo se lokální tuberkulóza vyvíjí v různých časech po primární infekci (v závislosti na masivnosti, virulenci MBT a stavu makroorganismu).

Preventivní léčba tuberkulózy

Očkování proti tuberkulóze

V dětství je hlavní metodou prevence tuberkulózy očkování vakcínami BCG a BCG-M. Podle stávajícího ruského očkovacího kalendáře proti dětským infekcím se primární očkování vakcínou BCG provádí u všech zdravých novorozenců 3. až 7. den života. Revakcinaci podléhají děti ve věku 7 a 14 let, které mají trvale negativní RM s 2 TE, děti nakažené MBT nepodléhají revakcinaci. Po dosažení věku 15 let se očkování proti tuberkulóze neprovádí bez ohledu na výsledky tuberkulinové diagnostiky. Veškeré očkovací aktivity se provádějí podle očkovacího kalendáře proti dětským infekcím.

Očkování zaměřené na vytvoření umělé imunity vůči různým infekčním onemocněním se stalo nejrozšířenějším preventivním opatřením v medicíně 20. století. V závislosti na virulenci mikroorganismů, roli imunitního systému v patogenezi infekčních onemocnění, která způsobují, a specifičnosti očkování v některých případech zabraňuje vzniku onemocnění (neštovice, tetanus, poliomyelitida), v jiných ovlivňuje především jeho průběh. Hlavním kritériem pro určení metody hromadné imunizace proti jakékoli nemoci je její biologická proveditelnost v konkrétních epidemiologických podmínkách. Čím nižší je specifická účinnost vakcíny, tím větší význam se přikládá negativním důsledkům jejího použití (komplikacím). Zlepšení epidemiologické situace v důsledku toho přirozeně vede k revizi očkovací taktiky.

Vakcína proti tuberkulóze (BCG)