Vakcína proti tuberkulóze (BCG)

V dětství je hlavní metodou prevence tuberkulózy očkování vakcínami BCG a BCG-M. Primární očkování vakcínou BCG se provádí u všech zdravých novorozenců 3. až 7. den života. Revakcinaci podléhají děti ve věku 7 a 14 let, které mají trvale negativní RM s 2 TE, děti nakažené MBT nepodléhají. Po dosažení věku 15 let se očkování proti tuberkulóze neprovádí bez ohledu na výsledky tuberkulinové diagnostiky. Veškeré očkovací aktivity se provádějí podle kalendáře očkovací prevence dětských infekcí.

Čtěte také: Očkování proti tuberkulóze

Očkování zaměřené na vytvoření umělé imunity vůči různým infekčním onemocněním se stalo nejrozšířenějším preventivním opatřením v medicíně 20. století. V závislosti na virulenci mikroorganismů, roli imunitního systému v patogenezi infekčních onemocnění, která způsobují, a specifičnosti očkování v některých případech zabraňuje vzniku onemocnění (neštovice, tetanus, poliomyelitida), v jiných ovlivňuje především jeho průběh. Hlavním kritériem pro určení metody hromadné imunizace proti jakékoli nemoci je její biologická proveditelnost v konkrétních epidemiologických podmínkách. Čím nižší je specifická účinnost vakcíny, tím větší význam se přikládá negativním důsledkům jejího použití (komplikacím). Zlepšení epidemiologické situace v důsledku toho přirozeně vede k revizi očkovací taktiky.

Nejkontroverznější otázkou v literatuře je ochranná role BCG u tuberkulózy. V zahraniční literatuře má spektrum názorů na očkování BCG široké hranice - od pochybností o jejích individuálních vlastnostech až po úplné popření účinnosti dalšího používání protituberkulózní imunizace.

Podle výzkumných údajů je účinnost v současnosti používaných vakcín 60–90 %, pokud jde o ochranu proti generalizovaným formám tuberkulózy po dobu až 15–20 let. Navzdory různým přístupům k hodnocení účinnosti BCG vakcíny publikované materiály odrážejí především tendenci v rozvinutých zemích s nízkým výskytem tuberkulózy upouštět od masového očkování a přecházet k selektivnímu očkování dětí z rizikových skupin pro tuberkulózu, tj. imigrantů, zahraničních pracovníků a osob přijíždějících ze zemí s vysokým výskytem tuberkulózní infekce. Zároveň většina autorů dokazuje velkou ochrannou roli BCG proti generalizovaným formám tuberkulózy a absenci vlivu imunizace na prevalenci infekce, tj. infekce Mycobacterium tuberculosis. Proto je očkování nejvíce indikováno u malých dětí v zemích, kde je tuberkulóza endemická. V těchto případech WHO doporučuje očkování novorozenců.

Mezi studiemi provedenými v naší zemi, na rozdíl od zahraničních autorů, téměř neexistují fakta, která by zpochybňovala účinnost očkování proti tuberkulóze. Všichni autoři ukazují vysokou účinnost BCG vakcíny, která snižuje výskyt onemocnění u očkovaných osob ve srovnání s neočkovanými. A v současné době má očkování BCG i nadále pozitivní vliv na epidemiologii tuberkulózy. Zlepšení kvality očkování a zvýšení proočkovanosti populace jsou stále relevantní. Vzhledem k tomu, že včasné podání vakcíny BCG poskytuje ochranu před nejnebezpečnějšími klinickými formami tuberkulózy (zejména miliární tuberkulózou a tuberkulózní meningitidou), předpokládá se, že úsilí by se mělo zaměřit na široké pokrytí proočkovaností dětí v raném věku.

Metodika očkování proti tuberkulóze

V Rusku se hromadné očkování novorozenců proti tuberkulóze provádí dvěma přípravky - vakcínou proti tuberkulóze (BCG) a vakcínou proti tuberkulóze pro šetrnou primární imunizaci (BCG-M) - lyofilizáty pro přípravu suspenzí pro intradermální podání. Vakcíny BCG a BCG-M jsou živé mykobakterie vakcinačního kmene BCG-1, lyofilizované v 1,5% roztoku glutamanu sodného: porézní práškovitá hygroskopická hmota nebo tablety bílé nebo krémové barvy. Vakcína BCG-M je přípravek s poloviční hmotnostní koncentrací mykobakterií BCG ve vakcinační dávce, zejména v důsledku usmrcených buněk. Očkování proti tuberkulóze by měl provádět speciálně vyškolený zdravotnický personál porodnice, oddělení pro předčasně narozené děti, dětské kliniky a porodnické stanice. Primární očkování se provádí u zdravých donošených novorozenců 3. až 7. den života. Revakcinaci podléhají děti ve věku 7 a 14 let, které mají negativní reakci na Mantouxův test s 2 TE PPD-L.

• První revakcinace dětí (očkovaných při narození) se provádí ve věku 6-7 let (žáci 1. třídy).
• Druhé revakcinace dětí se provádí ve věku 14-15 let (studenti 9. ročníku a teenageři středních odborných vzdělávacích institucí v prvním ročníku studia).

Očkování doma je zakázáno. V poliklinikách provádí výběr dětí k očkování předem lékař (záchranář) s povinnou termometrií v den očkování, s přihlédnutím k lékařským kontraindikacím a anamnéze s povinnými klinickými testy krve a moči. Aby se zabránilo kontaminaci, je nepřijatelné kombinovat očkování proti tuberkulóze s jinými parenterálními manipulacemi ve stejný den, včetně odběru krve na fenylketonurii a vrozenou hypotyreózu. Nedodržení požadavků na očkování zvyšuje riziko komplikací po očkování. Děti, které nebyly očkovány v prvních dnech života, se očkují během prvních 2 měsíců v dětské poliklinice nebo jiném preventivním zařízení bez předchozí tuberkulinové diagnostiky. Děti starší 2 měsíců musí před imunizací nejprve podstoupit Mantouxův test s 2 TE purifikovaného tuberkulinu ve standardním ředění. Děti s negativní reakcí na tuberkulin se očkují.

Reakce na zavedení vakcíny

V místě intradermálního podání vakcíny BCG nebo BCG-M se vyvine specifická reakce ve formě infiltrátu o průměru 5-10 mm s malým uzlíkem uprostřed a tvorbou krusty podobné neštovicím; v některých případech je zaznamenána pustula. Někdy se ve středu infiltrátu objeví malá nekróza s mírným serózním výtokem. U novorozenců se normální vakcinační reakce objeví po 4-6 týdnech. U revakcinovaných pacientů se lokální vakcinační reakce vyvine po 1-2 týdnech. Místo reakce by mělo být chráněno před mechanickým podrážděním, zejména během vodních procedur. Místo reakce by se nemělo obvazovat ani ošetřovat a rodiče by měli být na to upozorněni. Reakce se může během 2-3 měsíců, někdy i za delší dobu, vyvinout zpět. U 90-95 % očkovaných osob by se v místě očkování měla vytvořit povrchová jizva o průměru až 10 mm. Sledování očkovaných dětí provádějí lékaři a zdravotní sestry všeobecné zdravotní sítě; Musí zkontrolovat reakci na očkování 1, 3 a 12 měsíců po imunizaci a zaznamenat rozsah a povahu lokální reakce:

• papula;
• pustula s tvorbou krusty (s výtokem nebo bez něj);
• jizva;
• pigmentace atd.

Kontraindikace k očkování BCG a BCG-M

Existují určité kontraindikace pro očkování BCG a BCG-M.

• Akutní onemocnění:
  • intrauterinní infekce;
  • hnisavě-septická onemocnění;
  • středně těžká až těžká hemolytická choroba novorozence;
  • těžké poškození nervového systému s výraznými neurologickými příznaky;
  • generalizované kožní léze.
• Primární imunodeficienční stav, maligní novotvary.
• Generalizovaná BCG infekce zjištěná u ostatních dětí v rodině.
• Infekce HIV:
  • u dítěte s klinickými projevy sekundárních onemocnění;
  • u matky novorozence, pokud během těhotenství nedostávala antiretrovirovou léčbu.

Novorozenci dostávají šetrnou vakcinaci BCG-M. Pokud jsou předepsána imunosupresiva a radioterapie, očkování se provádí 12 měsíců po ukončení léčby.

Osoby dočasně osvobozené od očkování by měly být podrobeny pozorování a registraci a očkovány po úplném uzdravení nebo odstranění kontraindikací. V případě potřeby se provádějí příslušná klinická a laboratorní vyšetření. V každém jednotlivém případě, který není uveden v tomto seznamu, se očkování proti tuberkulóze provádí se souhlasem příslušného odborného lékaře. V případě kontaktu s infekčními pacienty v rodině, zařízení péče o děti a dalších institucích se očkování provádí po skončení karanténní doby.

Komplikace po očkování a revakcinaci proti tuberkulóze

Vakcína proti tuberkulóze je přípravek z živých atenuovaných bakterií BCG, takže se nelze vyhnout komplikacím po očkování.

Komplikace spojené s očkováním BCG jsou známy již dlouhou dobu a doprovázejí ji od počátku jejího širokého používání.

Podle klasifikace navržené Mezinárodní unií proti tuberkulóze (WHO) v roce 1984 se komplikace vzniklé po očkování BCG dělí do čtyř kategorií:

• lokální léze (subkutánní infiltráty, studené abscesy, vředy) a regionální lymfadenitida;
• přetrvávající a diseminovaná BCG infekce bez fatálního výsledku (lupus, ostitida);
• diseminovaná BCG infekce, generalizované onemocnění s fatálním koncem, které se vyvíjí při vrozené imunodeficienci;
• post-BCG syndrom (erythema nodosum, granuloma annulare, vyrážky).

Algoritmus lékaře zahrnuje následující fáze vyšetření dítěte

Poté, co mu byla podána vakcína proti tuberkulóze.

• Při vyšetření dítěte v dětské klinice musí pediatr pamatovat na to, že každé dítě očkované intradermálně vakcínou proti tuberkulóze musí být vyšetřeno ve věku 1, 3 a 6 měsíců, dokud se lokální očkovací reakce nezahojí.
• Během vyšetření věnuje pediatr pozornost místu vpichu a stavu regionálních (krčních, axilárních, supra- a podklíčkových) lymfatických uzlin.
• Významná (více než 10 mm) ulcerace v místě aplikace vakcíny, zvětšení o více než 10 mm v jedné ze specifikovaných periferních lymfatických uzlin a prodloužené (více než 6 měsíců) nehojení lokální reakce po očkování jsou indikacemi k odeslání dítěte ke konzultaci k dětskému ftiziatrovi.

Klinické projevy

Analýza hlavních klinických příznaků a charakteru průběhu všech komplikací identifikovaných u dětí ukázala, že se většinou vyvinuly ve formě zánětlivých změn v místě vakcinační reakce nebo v regionálních lymfatických uzlinách. Komplikace ve formě keloidních jizev vznikly v důsledku patologického hojení lokální vakcinační reakce. Závažné komplikace způsobené BCG jsou extrémně vzácné, jejich riziko je mnohem nižší.

Zánětlivé komplikace se obvykle objevují během rozvoje lokální reakce na očkování. Mnohem méně často se vyskytují později - po 1-2 letech, extrémně vzácně - 3-4 roky po očkování. Aby pediatr včas odhalil komplikace, informuje matku o normální reakci na podání vakcíny a také pravidelně vyšetřuje dítě.

Lymfadenitida. Při zánětlivých komplikacích jsou nejčastěji postiženy lymfatické uzliny v axilární oblasti, zjištěné především u malých dětí. Axilární lymfadenitida je nejzávažnějším typem komplikace. Její výskyt se v čase liší, nejčastěji - během rozvoje lokální vakcinační reakce, tj. od 1 do 4 měsíců po podání vakcíny. Může dojít i k pozdějšímu zvětšení a hnisání lymfatických uzlin. Onemocnění začíná postupně. Při koupání dítěte matka věnuje pozornost zvětšení lymfatické uzliny v levé axilární oblasti, někdy v supra- nebo podklíčkové oblasti. Postupně se lymfatická uzlina dále zvětšuje. V době, kdy se uzel dostaví k lékaři, dosahuje velikosti fazole nebo lískového ořechu. Konzistence postižené lymfatické uzliny je zpočátku měkká, elastická, později - hustá. Palpace lymfatické uzliny je bezbolestná, kůže nad ní je nezměněná nebo mírně narůžovělá, lokální teplota je normální. Tyto příznaky umožňují lékaři, zejména v případě pozdních komplikací, správně určit etiologii onemocnění.

Čím je dítě menší, tím rychleji se vyvíjejí klinické projevy: po 1-2 měsících dosahuje velikost lymfatické uzliny velikosti vlašského ořechu. Při absenci léčby dochází ke změknutí uprostřed uzliny, což rychle vede k úplné kazeaci lymfatické uzliny, protržení kaseózních mas a tvorbě píštěle se středním nebo hojným hnisavým výtokem. Zpravidla ani u píštělových forem, zejména v prvním měsíci onemocnění, dítě nemá žádné potíže, později, při absenci léčby, se mohou objevit příznaky intoxikace (subfebrilní tělesná teplota, ztráta chuti k jídlu, letargie, podrážděnost, špatný přírůstek hmotnosti, anémie, zvětšení jater). Po předepsání léčby potíže rychle mizí: po 2-2,5 týdnech.

Aby se vyloučily diagnostické chyby, a to i přes charakteristický klinický obraz postvakcinační lymfadenitidy, používají se laboratorní výzkumné metody. V centru patologického ložiska, tj. v místě nejvýraznějšího změkčení lymfatické uzliny, se provede punkce a její obsah se extrahuje. Připravené nátěry jsou nezbytné pro cytologické a bakterioskopické vyšetření. Kromě toho se punktát ve sterilní zkumavce vyšetří bakteriologicky (výsev na nespecifickou flóru a mykobakterie tuberkulózy).

• Během cytologického vyšetření punkce jsou v zorném poli detekovány leukocyty, zničené neutrofily a kaseózní bulky. Ty potvrzují správnost diagnózy. Epiteloidní buňky se vyskytují jen zřídka.
• Bakterioskopické vyšetření nátěru fluorescenční mikroskopií často odhalí v zorném poli několik acidorezistentních mykobakterií (BCG). Výsev na nespecifickou flóru po 5-6 dnech dává negativní výsledek.
• Kultivace MBT po 2-3 měsících je doprovázena růstem mykobakterií. Typizace potvrzuje jejich příslušnost k BCG.

V místě aplikace vakcíny se tvoří infiltrát s hnisáním uprostřed nebo jeho absencí, velikost útvaru je od 15 do 30 mm. Větší infiltráty jsou extrémně vzácné. Výskyt infiltrátu může být kombinován s reakcí regionálních lymfatických uzlin: zvětšují se na 10 mm, jejich konzistence je měkkoelastická. Při příznivém průběhu po 2 týdnech od zahájení léčby reakce lymfatických uzlin ustoupí: buď přestanou být viditelné, nebo se zmenší. Diagnóza není obtížná, protože infiltráty se objevují do 1 nebo 2 měsíců po očkování.

Studený absces (skrofuloderma) je nádorovitý útvar, kůže nad ním je nezměněna nebo má světle růžovou barvu, lokální teplota není zvýšená, palpace je nebolestivá, v centru je zjištěna fluktuace (změknutí). Studený absces je často kombinován s reakcí axilárních lymfatických uzlin vlevo: zvětšují se na 10 mm, získávají těstovitou konzistenci. Spolu s klinickými projevy je správnost diagnózy potvrzena laboratorními metodami studia punktátu získaného z místa největšího změknutí abscesu.

Podle našich údajů byla u dětí s komplikacemi po očkování v porodnici lymfadenitida registrována v 77,1 % případů a studené abscesy v 19,1 %. U dětí s komplikacemi po očkování v ambulanci byly studené abscesy zjištěny v 63 % případů a lymfadenitida v 37 %. Bylo tedy zjištěno, že komplikace ve formě studených abscesů se u dětí očkovaných v ambulanci ve srovnání s dětmi očkovanými v porodnicích vyskytují 3,3krát častěji. Když mluvíme o studených abscesech, máme na mysli porušení techniky podávání vakcíny, což naznačuje nižší úroveň školení zdravotnického personálu v ambulancích.

Pokud není studený absces včas diagnostikován, spontánně se otevře a na jeho místě se vytvoří vřed.

Vřed jako typ komplikace se vyznačuje významnými rozměry (od 10 do 20-30 mm v průměru), jeho okraje jsou podlomené, infiltrace kolem je slabě vyjádřená, což jej odlišuje od infiltrátu s ulcerací uprostřed, dno je pokryto hojným hnisavým výtokem. A v tomto případě diagnostika nezpůsobuje potíže. Studie podle výše uvedeného schématu potvrzují souvislost mezi výskytem vředu a podáním vakcíny. Výsev obsahu vředu na nespecifickou flóru často dává negativní výsledek a potvrzuje také etiologii onemocnění.

Keloidní jizva (z řeckých slov keleis - nádor, eidos - druh, podobnost). Z hlediska morfologických a histochemických vlastností se keloidní jizva, která se vyvine po BCG, neliší od keloidní tkáně, která se vyvinula spontánně nebo z jiných důvodů (obvykle po traumatu). Hlavní buněčnou formou v pojivové tkáni keloidních jizev jsou funkčně aktivní fibroblasty s dobře vyvinutým granulárním endoplazmatickým retikulem a lamelárním komplexem. Příčiny vzniku keloidní tkáně obecně a zejména v místě postvakcinační jizvy nejsou dosud známy. Existují však faktory predisponující ke vzniku keloidní jizvy: období prepubertálního a pubertálního vývoje dítěte, dědičná predispozice (nedostatečný vývoj pojivové tkáně), trauma, lokální nehojící se reakce na očkování. Nelze vyloučit ani vliv samotné BCG vakcíny, opakovaně podané při revakcinaci.

Keloidní jizvy se zpravidla vyskytují u dětí školního věku po revakcinaci a také (extrémně vzácně) po základním očkování. Keloidní jizva je nádorovitý útvar různé velikosti, vystupující nad úroveň kůže, hustý, někdy chrupavčité konzistence. Hlavním příznakem je přítomnost kapilár v tloušťce keloidu, které jsou při jeho vyšetření jasně viditelné. Tvar jizvy je kulatý, eliptický, někdy hvězdicovitý. Povrch jizvy je hladký (lesklý). Barva se liší: od světle růžové, přes sytě růžovou s modravým nádechem až po nahnědlou. Při diagnostice keloidních jizev je třeba je odlišit od hypertrofických jizev. Ty téměř nevystupují nad úroveň kůže, jsou bílé nebo slabě narůžovělé, jejich povrch je nerovný a v tloušťce není nikdy viditelná síť kapilár. Dynamika vývoje navíc pomáhá při správné diagnóze.

• Keloidní jizva obvykle roste pomalu, ale nepřetržitě, doprovázená svěděním v okolí.
• Hypertrofická jizva nezpůsobuje svědění a postupně se rozpouští.

Během pozorování by měl lékař zjistit, zda keloidní jizva roste či nikoli, protože ve 2–5 % případů se růst keloidů sám zastaví. Velikost těchto jizev nepřesahuje 10 mm v průměru. Odpověď na tuto otázku lze poskytnout pouze pozorováním dítěte a dospívajícího po dobu 2 let po revakcinaci BCG. Pokud je diagnostikována nerostoucí keloidní jizva, je pacient vyřazen z dispenzárního registru nejdříve 2 roky po detekci. Keloidy rostou pomalu. Během roku se jizva zvětšuje o 2–5 mm. Postupně se v její oblasti objevuje pocit svědění. Čím déle keloidní jizva existuje a není včas diagnostikována, tím výraznější je pocit svědění. Později se ke svědění přidávají nepříjemné pocity bolesti, které se šíří do ramene.

BCG ostitida. Kulhání a neochota k chůzi jsou nejčasnějšími projevy onemocnění. Akutní nástup je spojen s průnikem asymptomatické kostní léze do kloubní dutiny. Při postižení kloubu se objevuje otok, vyhlazení kontur, lokální zvýšení teploty kůže bez hyperémie („bílý nádor“) s rigiditou a atrofií svalů končetin, zvyšující se lokální bolest při palpaci a axiální zátěži, omezení rozsahu pohybu. Možný je výpotek do kloubní dutiny (určený přítomností fluktuace, ballottementace pately, vynucené polohy končetiny) a také poruchy chůze. Při pokročilém poškození se vyvíjí kontraktura kloubu, septické abscesy a píštěle. Celkový stav se zhoršuje, je zaznamenáno mírné zvýšení tělesné teploty.

Pokud existuje podezření na BCG osteitidu, provádějí se navíc rentgenové snímky postižené oblasti ve dvou projekcích nebo CT vyšetření, které umožňuje identifikovat charakteristické znaky patologie: regionální osteoporózu, kostní atrofii, ložiska destrukce v epimetafyzárních oblastech dlouhých tubulárních kostí se stíny hustých inkluzí, sekvestry, kontaktní destrukci kloubních ploch, zúžení kloubní štěrbiny, zhutnění stínů měkkých tkání kloubů. Je také nutné provést rentgenové vyšetření všech členů rodiny, včetně nejen matky a otce pacienta, ale i prarodičů a dalších příbuzných, kteří byli s dítětem v kontaktu.

Generalizovaná BCG-itida je nejzávažnější komplikací BCG očkování, která se vyskytuje u novorozenců s imunodeficienčními stavy. Zahraniční autoři uvádějí frekvenci generalizované BCG-itidy 0,06–1,56 na 1 milion očkovaných. Tyto vzácné postvakcinační komplikace spojené s diseminací a generalizací BCG infekce a doprovázené poškozením různých skupin lymfatických uzlin, kůže a pohybového aparátu probíhají jako těžké celkové onemocnění s polymorfními klinickými příznaky způsobenými tuberkulózním poškozením různých orgánů a systémů. Pitva odhaluje miliární tuberkulózy a ložiska kaseózní nekrózy, ze kterých je možné izolovat mykobakterie vakcinačního kmene BCG, a také hnisavá ložiska v játrech a dalších orgánech. Bylo prokázáno, že se tyto komplikace vyskytují u dětí s imunodeficienčními stavy.

Léčbu postvakcinačních komplikací (s výjimkou generalizovaných) se doporučuje provádět ambulantně pod dohledem ftiziatra. Hospitalizace dítěte v tuberkulózní nebo všeobecné nemocnici je nežádoucí. V případě absence dětského ftiziatra (dítě pochází z vesnice nebo okresu, kde není specialista) může být dítě hospitalizováno, nejlépe na boxu ve všeobecné nemocnici. Bez ohledu na typ zjištěné komplikace musí lékař předepsat antibakteriální léky proti tuberkulóze. Počet léků, jejich dávka, kombinace a délka podávání však mohou být individuální a závisí na závažnosti projevů typu komplikace, věku dítěte s přihlédnutím k toleranci léků. Všechny děti s komplikacemi po očkování proti tuberkulóze jsou sledovány v dispenzáři dle V. registrační skupiny.