Akutní respirační selhání

Akutní respirační selhání je stav charakterizovaný narušením normálního složení plynů v arteriální krvi: dodáním dostatečného množství kyslíku do arteriální krve a odstraněním odpovídajícího množství oxidu uhličitého z žilní krve do alveol. _Porušení plicní _výměny plynů vede _ke snížení _{p O 2 / ...}

Anatomické a fyziologické znaky dýchacího systému u dětí:

• „exspirační“ struktura hrudníku;
• nízké absolutní hodnoty respiračního objemu a „mrtvého prostoru“;
• fyziologická tachypnoe;
• úzké dýchací cesty;
• slabost dýchacích svalů;
• relativně nižší aktivita povrchově aktivních látek.

Tři typy akutního respiračního selhání:

• hypoxemický;
• hyperkapnický;
• smíšený.

Hypoxemické (shunto-difuzní) akutní respirační selhání - nedostatečné okysličení krve při relativně dostatečné ventilaci: nízké pa O2 _vkombinaci s normálním nebo mírně sníženým pa _CO2. Hlavním znakem je porušení alveolokapilární perfuze s intrapulmonálním shuntováním krve bez změny alveolární ventilace. Alveolokapilární rozdíl v kyslíku je zvýšen.

Hyperkapnické (ventilační) akutní respirační selhání - pokles p _a O ₂ se zvýšením p _a CO ₂ v důsledku primární hyperventilace s následným prudkým poklesem objemu ventilace a těžkou hyperkapnií. Základem je patologické zvýšení ventilačně-perfuzních vztahů s ostrou alveolární hypoventilací.

Smíšené akutní respirační selhání se projevuje hyperventilací, zvýšením alveolo-kapilárního rozdílu. Hypoxémie je méně výrazná než u hypoxemického akutního respiračního selhání.

Patofyziologické mechanismy akutního respiračního selhání.

• Nedostatečné větrání.
• Porušení vztahů mezi ventilací a perfuzí.
• Intrapulmonální zkrat zprava doleva.
• Porušení alveolokapilární difúze.

V pediatrické praxi je nejčastější poruchou ventilačně-perfuzní vztah a vzácně alveolo-kapilární difúze.

Každý věk má své vlastní nejčastější příčiny akutního respiračního selhání. U novorozenců je akutní respirační selhání nejčastěji pozorováno u předčasně narozených dětí a dětí s vrozenými srdečními a plicními vadami. U dětí ve věku 1 až 2 let jsou nejčastějšími příčinami akutního respiračního selhání respirační infekce a srdeční onemocnění a u dětí ve věku 7 až 12 let bronchiální astma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pohotovostní péče při akutním respiračním selhání

Akutní subkompenzovaná a dekompenzovaná stenóza hrtanu, často se vyskytující při mechanickém traumatu, je kritickým stavem, který při nedostatečné neodkladné péči může vést k fatálním následkům. Problémy, které vznikají při provádění určitého terapeutického úkonu zaměřeného na obnovení průchodnosti horních cest dýchacích, se zpravidla nejčastěji vyskytují v podmínkách, které nejsou vhodné pro poskytování neodkladné péče, tj. v přednemocniční fázi.

Podle Petrohradského úřadu soudního lékařství zemřelo v letech 1995–1997 na mechanickou asfyxii 4 474 lidí, což představovalo více než 20 % z celkového počtu násilných úmrtí. Přímo na vdechnutí cizích těles zemřelo během tří let 252 pacientů, což představovalo přibližně 6 % z celkového počtu případů asfyxie způsobené mechanickými faktory.

Jednou z možných příčin respiračního selhání u obětí s mechanickým poraněním může být zatažení jazyka v důsledku kómatu, spánku vyvolaného léky a dalších důvodů. Pro zajištění průchodnosti dýchacích cest je v tomto případě nutné provést Safarovy techniky:

• natažení hlavy (provádí se s opatrností, protože zranění může způsobit poškození krční páteře);
• trakce dolní čelisti dopředu a nahoru;
• otočení hlavy.

Pokud tyto jednoduché techniky plně neobnoví dýchací cesty, pak se při dostatečné hloubce anestezie oběti instaluje orofaryngeální dýchací cesta s pevným náustkem.

Častou příčinou akutního respiračního selhání, ke kterému dochází při mechanických poraněních, je aspirační syndrom. Průtok kyselého žaludečního obsahu do tracheobronchiálního stromu představuje skutečnou hrozbu pro životy obětí s traumatem způsobujícím šok. Mezi nouzová opatření k prevenci aspirace patří: vyšetření žaludku, provedení Selikova manévru - zdvihnutí hlavy oběti, opatrné odstranění obsahu z ústní dutiny a nakonec rychlé provedení intubace. Ta umožňuje za prvé chránit dýchací cesty před opakovaným vniknutím ústního obsahu a za druhé vytváří příznivé podmínky pro umělou ventilaci plic a sanaci tracheobronchiálního stromu.

Když krev, mozkomíšní mok a žaludeční šťáva proudí do průdušnice a průdušek, promyjí se 1% roztokem sody a pokud je to možné, promývací roztok se z plic zcela odstraní (sanační bronchoskopie) s následným zavedením antibiotik a glukokortikoidních hormonů do tracheobronchiálního stromu.

V těch vzácných případech, kdy tracheální intubace z nějakého důvodu selže (traumatická deformace chrupavek hrtanu, obtíže s identifikací polohy hlasivkové štěrbiny v důsledku silného otoku, anatomické rysy atd.), je nutné uchýlit se k nouzové konikotracheostomii, která se v časových podmínkách nejpohodlněji provádí pomocí konikotracheostomického zařízení. Jedná se o tenkostěnnou kanylu ohnutou pod úhlem 90° s vnitřním průměrem nejméně 4 mm a mandrinem umístěným v jejím lumen, jejíž oboustranný konec vyčnívá z kanyly o 8-10 mm.

Jak je vidět, i kanyly o malém průměru používané v pediatrické praxi mohou být vhodné pro obnovení průchodnosti horních cest dýchacích v situacích považovaných za resuscitační. Rozumná volba průměru kanyly je klíčová pro zajištění adekvátní spontánní i nucené ventilace a měla by být co nejméně nutná a traumatická pro provedení konikotracheocentézy. Univerzální sada pro konikotracheostomii se skládá z pěti nástrojů různých průměrů (od 2 do 8 mm) umístěných v nádobě, ve které je udržováno abakteriální prostředí.

Konikotracheotomy jsou umístěny v nádobě po obvodu na speciálních podpůrných plošinách, které plní ochranné funkce a umožňují dlouhodobé zachování řezných vlastností lancetovitého hrotu mandrinu. Nádoba je hermeticky uzavřena víkem se zapínáním, které zajišťuje sterilitu zařízení během přepravy. Spolehlivost této části zařízení je také nesmírně důležitá pro zachování integrity nástroje během přepravy.

Vliv vnitřního průměru na velikost tlaku plynné směsi během inhalace

Průměr kanyly, mm	Inspirační tlak, cm H2O
2	20–22
4	10–12
6	5–6
8	3–4

Technika propíchnutí kuželového vazu neboli interanulárního prostoru je jednoduchá a celá manipulace trvá několik sekund. Postup je následující: po ošetření místa vpichu antiseptickým roztokem se průdušnice fixuje mezi prvním a druhým prstem levé ruky. Poté se na kůži v podélném směru udělá zářez dlouhý asi 4-5 mm a průdušnice se propíchne přesně podél středové čáry perforátorem s trnem zavedeným do kanyly (nástroj ve smontovaném stavu). Po proniknutí hrotu perforátoru do lumen průdušnice se objeví pocit "selhání" a poté, jak se nástroj posouvá dopředu, když se "vstupní" část trnu a kanyla nacházejí v lumen průdušnice, se trn vyjme.

Správná poloha kanyly se kontroluje zvukem způsobeným prouděním vzduchu při vyjmutí mandrinu z ní. Poté se kanyla (již bez mandrinu s perforátorem) zasouvá dopředu, dokud se příruba nezastaví na povrchu krčku, načež se fixuje obvazem nebo náplastí.

Sada pro konikotracheotomii rozšiřuje možnosti ošetřovatele tím, že umožňuje zvětšení ventilačního otvoru postupným použitím zařízení různých průměrů, přičemž každá další velikost konikotomie se používá jako dilatátor.

Použití zařízení při akutní obstrukci horních cest dýchacích má oproti tracheostomické operaci značné výhody, zejména v podmínkách nevhodných pro její provedení (přednemocniční fáze).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Respirační podpora u pacientů s obnovenou průchodností dýchacích cest

Volba respirační terapie u pacientů s obnovenou průchodností horních cest dýchacích trpících hypoxickou hypoxií závisí na mnoha faktorech, z nichž hlavní jsou:

• stupeň respirační tísně;
• přítomnost jiných typů poškození;
• podmínky pro poskytování pomoci v nouzi;
• kvalifikace zdravotnického personálu;
• vybaveny dýchacími přístroji.

Spolu s tradičními metodami korekce hypoxické hypoxie lze využít vysokofrekvenční ventilaci (HF ALV). Její zavedení do urgentní lékařské péče významně zvýšilo účinnost resuscitačních opatření v přednemocniční fázi, tj. v nejtěžších a nejméně vhodných podmínkách pro poskytování kvalifikované péče.

Významnou překážkou šíření tohoto typu umělé plicní ventilace je nedostatek sériově vyráběných zařízení, jejichž konstrukce musí splňovat požadavky, které zohledňují provozní podmínky a objem poskytované pomoci v přednemocniční fázi. Zařízení musí být snadno ovladatelné, poměrně kompaktní, mít univerzální zdroj energie a nízkou spotřebu kyslíku.

Výsledky analýzy krevních plynů naznačují normalizaci tenze oxidu uhličitého a výrazně větší zvýšení tenze kyslíku (více než 1,5krát) při použití vysokofrekvenční umělé ventilace (HF ALV) ve srovnání s tradiční metodou. Na základě toho spočívají perspektivy využití metody HF ALV při poskytování neodkladné péče v přednemocniční fázi v adekvátní eliminaci hypoxémie a tím v vytvoření příznivých podmínek pro obnovení a normalizaci srdeční funkce během resuscitačních opatření.

Korekce dýchacích poruch u poranění hrudníku

Nejzávažnějšími složkami hrudního traumatu (podle jejich klinického průběhu) jsou kontuze a ruptury plic, které jsou často doprovázeny pneumotoraxem a hemotoraxem. Tenzní pneumotorax je obzvláště život ohrožující kvůli zvýšení intrapleurálního tlaku, což vede nejen ke kompresi plíce, ale také k dislokaci mediastinálních orgánů s následným rychlým rozvojem plicně-srdeční insuficience.

Pokud je nutné převést postiženého na umělé dýchání (z vitálních důvodů) a má tenzní pneumotorax, prvním nouzovým opatřením podle Belauovy metody je drenáž pleurální dutiny ve druhém mezižeberním prostoru podél střední klíční linie jehlou s ventilem nebo plastovou hadičkou, jejíž volný konec je ponořen do nádoby s tekutinou. Postup drenáže pleurální dutiny při tenzním pneumotoraxu by měl být proveden bez ohledu na typ ventilace, ale vždy před zahájením umělé ventilace nebo současně se zahájením umělé ventilace.

Pro otevřený pneumotorax jsou charakteristické i těžké respirační poruchy. V tomto případě je závažnost poranění způsobena rychle rostoucí hypoxémií, která se vyvíjí v důsledku poruch výměny plynů, zejména v kolabované plíci. Pokles intrapleurálního tlaku, ke kterému dochází během dýchání, vede k flotaci mediastina a pohybu vzduchu z kolabované plíce do funkční během nádechu a v opačném směru - během výdechu.

Poruchy, které v těchto případech vznikají, vyžadují urgentní drenáž pleurální dutiny dvěma drény ve druhém a šestém mezižeberním prostoru podél medioklavikulární a zadní axilární linie, následovanou aktivní aspirací až do úplného narovnání kolabované plíce a provedením respirační terapie.

Častou příčinou posttraumatického respiračního selhání u uzavřeného poranění hrudníku jsou mnohočetné zlomeniny žeber a hrudní kosti. Porušení struktury hrudního koše vede k významným změnám v biomechanice dýchání, omezení pohyblivosti hrudního koše a v důsledku toho k poruchám výměny plynů, které se projevují rychle rostoucí hypoxémií. Proto je obnovení narušené struktury hrudního koše jedním z nejdůležitějších terapeutických opatření zaměřených na korekci poruch výměny plynů a normalizaci ventilačně-perfuzních vztahů v plicích. Jednou z účinných metod pro odstranění žeberní chlopně je extramedulární osteosyntéza.

[ 9 ], [ 10 ]

Epidurální a retropleurální anestezie u pacientů s poraněním hrudníku

Závažnost stavu obětí s poraněním hrudníku je zhoršena silným syndromem bolesti, který významně narušuje ventilačně-perfuzní vztahy v plicích. Obzvláště obtížně snáší bolest, která se vyskytuje u obětí s mnohočetnými zlomeninami žeber a poškozením pleury.

K úlevě od bolesti se tradičně používají různá analgetika a jejich kombinace se sedativy, stejně jako různé typy blokád. U zlomenin 1-2 žeber je vhodné použít mezižeberní blokády a u pacientů s vícečetnými zlomeninami žeber - epidurální blokády, které poskytují účinnou úlevu od bolesti a pomáhají normalizovat ventilačně-perfuzní vztahy v plicích. Anestezii provedenou v časném období traumatické choroby (na pozadí infuzní terapie a stabilizace hemodynamických parametrů) však nelze považovat za bezpečnou vzhledem k pravděpodobnému rozvoji arteriální hypotenze, jejíž příčinou může být relativní hypovolemie, a to i v případech, kdy je dávka lokálního anestetika volena přísně individuálně s přihlédnutím k závažnosti stavu pacienta.

Retropleurální anestezie (RPA) má v těchto stavech dobrý terapeutický účinek. Stejně jako u epidurální anestezie ovlivňuje anestetikum zavedené do retropleurálního prostoru senzorické a motorické kořeny míchy a také sympatické ganglia, čímž má příznivý vliv na funkci vnějšího dýchání, aniž by významně měnilo ukazatele systémové hemodynamiky.

Aktivní zavedení tohoto typu vodivé anestezie do praxe intenzivní péče bylo dáno nejen jeho dobrým analgetickým účinkem a poměrně jednoduchou technikou provedení, ale také minimálním počtem komplikací, jejichž riziko může být u pacientů se šokem poměrně významné.

Použití retropleurální anestezie jako metody úlevy od bolesti u uzavřeného kombinovaného poranění hrudníku má zřejmý klinický účinek, který spočívá v méně výrazné, ale dostatečně dostatečné analgezii a mírnějším hemodynamickém účinku ve srovnání s epidurální blokádou, což nepochybně ukazuje na prioritu této metody při léčbě obětí s traumatem způsobujícím šok.

V klinických situacích, kdy (navzdory obnovení kostry hrudního koše, adekvátní úlevě od bolesti a racionální kyslíkové terapii) příznaky respiračního selhání nadále prohlubují, je nutné uchýlit se k prodloužené umělé plicní ventilaci jako nevyhnutelnému prostředku ke stabilizaci hrudního koše.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]