Tromboembolie

Tromboembolický syndrom je komplex symptomů, který se rozvíjí během akutní tvorby trombu v krevních a lymfatických cévách nebo zavedením embolu (krevní sraženiny, lymfy, vzduchu) do nich, což vede k rozvoji infarktů (mrtvice, pokud se týká mozku nebo míchy) a gangrény.

Tromboembolie postihuje cévy mozku, plic, střev, srdce a končetin. Tento článek pojednává pouze o arteriální tromboembolii.

Mozková tromboembolie

Arteriální tromboembolie mozkových cév se nejčastěji pozoruje, zejména u starších osob na pozadí aterosklerózy, hypertenze, ale může se vyskytnout i u mladých lidí na pozadí srdečních vad, vaskulitidy, obliterující endarteritidy atd.

Trombóza se může objevit kdykoli během dne, ale nejčastěji se vyskytuje během spánku nebo bezprostředně po něm. Celkové mozkové příznaky nejsou výrazné nebo chybí; vědomí je ve většině případů zachováno, pozoruje se určitá zmatenost, zvýšená ospalost a dezorientace. Fokální neurologické příznaky se vyvíjejí pomalu během několika hodin nebo dokonce dnů. Jejich projevy závisí na povodí postižené cévy, rozsahu mrtvice a stavu kolaterálního oběhu. Ve všech případech se však tvoří meningeální syndrom nebo pontocerebelární syndrom. Mozkové nádory vykazují stejný obraz, proto by pacienti měli být hospitalizováni na neurochirurgických odděleních. Může se vyvinout trombóza dutin dura mater, častěji s hnisavým zánětem středního ucha, mastoiditidou, očními onemocněními, onemocněními měkkých tkání obličeje a sepsí. V tomto případě se na pozadí výrazného lokálního hnisavého procesu, intoxikačního syndromu, rozvíjí klinika meningeálního syndromu.

Taktika: pacienti s mozkovou tromboembolií jsou hospitalizováni na odděleních podle primární patologie k léčbě základní příčiny, ale jsou léčeni na jednotce intenzivní péče, se zapojením neurologa do léčby v pooperačním období.

Plicní embolie

Plicní embolie je akutní uzávěr plicního kmene nebo větví plicní tepny trombem vytvořeným v žilách systémového nebo plicního oběhu.

Primární tvorba trombu v plicních tepnách je extrémně vzácná, v 75–95 % případů je zdrojem trombů systém dolní duté žíly (hlavně ileokavální segment), v 5–25 % případů pocházejí tromby z dutin srdce a v 0,5–2 % případů ze systému horní duté žíly. Zvláštní hrozbu představují aerodynamicky tvarované plovoucí tromby, volně spojené jedním koncem s žilní stěnou. Odlomí se při namáhání, kašli, fyzické námaze atd. Klinický obraz se vyvíjí náhle a rychle. Pokud nedojde k fulminantní smrti, k čemuž dochází u tromboembolie velkých větví nebo bilaterální tromboembolie plicní tepny, je klinický obraz variabilní; závisí na prevalenci embolie a stavu pacienta před tromboembolií, ale ve všech případech se v různých obměnách a podle dominantních projevů vyskytuje: syndrom respiračního selhání, hypoxie, hypertenze plicního oběhu, poruchy vědomí, jako je hypoxické kóma.

Tromboembolie malých větví plicní tepny probíhá víceméně dynamicky, kdy se proces rozvíjí během několika hodin nebo i dnů. Onemocnění začíná výskytem bolesti za hrudní kostí podobně jako při angíně pectoris, ale nemá charakteristickou iradiaci a je spojena s dýcháním (zvyšuje se s nádechem). Současně se rozvíjí dušnost až do 30-60 dechů za minutu, ale na rozdíl od plicního srdce nevyžaduje zaujmout vertikální nebo polosedovou polohu. Často se vyskytuje hemoptýza. Tachypnoe vede k hyperventilaci plic s rozvojem hypoxémie (napětí kyslíku v arteriální krvi na úrovni 70 mm Hg), ale zároveň se v důsledku vymývání oxidu uhličitého tvoří respirační alkalóza, teprve následně se rozvíjí acidóza. Arteriální tlak je trvale snížen; tachykardie, poruchy srdečního rytmu. Při těžké hypotenzi se může objevit oligurie, proteinurie, mikrohematurie. S rozvojem plicního infarktu se často rozvíjí hemopleuritida.

Tito pacienti mají možnost provádět instrumentální a laboratorní vyšetření. Charakteristickým rysem je přítomnost hyperkoagulace. Rentgenové snímky odhalují expanzi a deformaci kořene plic, vysokou polohu brániční kopule a omezení její pohyblivosti, vyčerpání plicního vzoru a zvýšenou průhlednost v oblasti vyloučené z průtoku krve (příznak oligémie). S rozvojem plicního infarktu je zaznamenán pokles pneumatizace plicní oblasti, objevují se ložiska infiltrace, možné je intenzivní ztmavnutí kulatého, trojúhelníkového, kuželovitého tvaru s vrcholem směřujícím ke kořeni plic. Radionuklidové vyšetření s použitím jod-131 albuminátu na scintigramech odhaluje oblasti ztráty akumulace léčiva v kapilárách. Angiopulmonografie má větší diagnostický potenciál, ale není vždy možná.

Taktika: neodkladná péče o pacienty s plicní embolií zahrnuje hospitalizaci nebo převoz na jednotku intenzivní péče se zapojením hrudního chirurga nebo kardiochirurga do léčby.

Tromboembolie tepen končetin

K tromboembolii dochází, když se krevní sraženina nebo jiný substrát (kousek chlopně, ztracený katétr atd.) přesune do periferní tepny z proximálních částí arteriálního systému - levé srdeční dutiny, aorty, iliakální tepny. Nejčastější příčinou jsou srdeční vady, zejména mitrální stenóza. Nejčastěji se trombus tvoří v bifurkační zóně aorty a tepen (femorální a popliteální). Vstup primárního embolu, někdy poměrně malého, vede k distálnímu a proximálnímu spasmu cévy a k prorůstání vzestupného a sestupného trombu na ní, tzv. "ocasů".

Klinický obraz závisí na úrovni okluze cévy a stavu průtoku krve v končetině. Tromboembolie na úrovni aorty je doprovázena bilaterálním poškozením končetiny a probíhá jako Lericheův syndrom. Tromboembolie na úrovni iliakální tepny je doprovázena jednostranným poškozením končetiny, s ischemií a absencí pulzace v celé končetině, včetně společné femorální tepny na této straně. U dolní tromboembolie je úroveň určena absencí pulzace v segmentech končetiny, ale... její přítomností na společné femorální tepně. V závislosti na stavu krevního zásobení končetiny se rozlišují 3 stupně zhoršeného krevního zásobení a ischemie končetiny.

• 1. stupeň - relativní kompenzace krevního zásobení - je charakterizován poměrně rychlým vymizením bolesti, obnovením citlivosti a funkce končetiny, normální barvou kůže, kapilární pulzací (stanovenou kapilaroskopií).
• 2. stupeň - subkompenzace krevního zásobení - je zajištěna maximálním napětím kolaterálního průtoku krve, které udržuje životní podporu měkkých tkání na kritické úrovni; doprovázena silným bolestivým syndromem, otokem končetiny, bledostí kůže, snížením její teploty, citlivosti, kapilární pulzací, ale aktivní i pasivní pohyby jsou zachovány. Jakékoli porušení kolaterálního průtoku krve v jakémkoli okamžiku může vést k dekompenzaci krevního zásobení.
• 3. stupeň - dekompenzace krevního zásobení - výsledek závisí na délce trvání ischemie. Existují 3 fáze průběhu absolutní ischemie:
  • reverzibilní změny (do 2-3 hodin) - projevující se ostrými bolestmi v distálních částech končetiny, které rychle mizí, výraznou voskovou bledostí kůže, absencí všech typů citlivosti a aktivních pohybů se zachovanými pasivními, absencí kapilární a kmenové pulzace;
  • narůstající nevratné změny v měkkých tkáních (až 6 hodin od okamžiku okluze) - k výše popsanému klinickému obrazu se přidává ztuhlost kloubů;
  • nevratné změny, tj. biologické odumření měkkých tkání - přidává se svalová kontraktura končetiny, na kůži se objevují hnědé skvrny, které svědčí o začínající gangréně.

Taktika: ideální možností je okamžitá hospitalizace v centru cévní chirurgie, ale z časových důvodů je to zřídka možné; hospitalizace na jednotce intenzivní péče pro antikoagulační a antiagregační léčbu s přivolaným cévním chirurgem k řešení otázky trombektomie.

Tromboembolie mezenterické tepny

Je vzácný, diagnostikován před operací, velmi vzácný, protože klinicky je doprovázen náhle se objevujícími ostrými bolestmi v břiše a přítomností peritoneálních symptomů, tito pacienti jsou zpravidla hospitalizováni s diagnózou peritonitidy, perforovaného žaludečního vředu a podstupují urgentní operaci, tromboembolie je operačním nálezem.