Mediastinitida

Mediastinitida je zánětlivý proces v orgánech mediastinu, který často vede ke stlačení cév a nervů. V klinice jsou všechny zánětlivé procesy, které v klinické praxi nejčastěji určují mediastinální syndrom včetně traumatických poranění, léčeny pojmem "mediastinitida".

Nedostatek fasciálních bariér, konstantní objemové a prostorového pohybu volné vlákno, způsobené bušení srdce a krevních cév, dýchacích pohybů a motility jícnu, vytváří ideální podmínky pro zobecnění zánětlivého procesu.

Podle anatomické struktury mediastinu se rozlišují přední a zadní mediastinitida, z nichž každá může být v horní, střední, nižší a celkové úrovni. Klinický průběh rozlišuje mezi akutní a chronickou mediastinitidou.

Aseptická (fibrózní) mediastinitida je extrémně vzácná, především zánět způsobený mikroflórou (nespecifická nebo specifická). Způsoby mikroflóra pronikání do mediastina jiného: často způsobují je jícnové zranění (popáleniny, zlomeniny, léze a divertiklů al.), Průdušnice a průdušky.

Méně se šíří podél fasciálních letáků z krku nebo z přilehlých tkání (lymfatických uzlinách bifurkací průdušnice, z pleurální dutiny, žebra, hrudní kosti). Velmi zřídka existuje odontogenní infekce.

Kód ICD-10

J85.3 Absces mediastinu

Co způsobuje mediastinitidu?

Dvě nejčastější příčiny mediastinitidy jsou ruptura jícnu a mediánová sternotomie.

Ruptura jícnu může být komplikací Ezofagoskopie, Montáž sondy Sengstakena-Blackmore, respektive hadice, Minnesota (při krvácení z jícnových varixů a žaludku). Může se také vyvinout s zvracením (Berhaavův syndrom).

Mediánová sternotomie je komplikována mediastinitidou v přibližně 1% případů.

Chronická fibrózní mediastinitida se obvykle vyvine z důvodu tuberkulózy nebo histoplazmózy, ale je také možná při sarkoidóze, silikóze nebo houbových infekcích. Vyznačující se tím, intenzivní fibrotických procesu, který vede ke stlačení struktury mediastina, které mohou způsobit vyšší cava syndrom vena, tracheální stenóza nebo obstrukce plicních tepen nebo žil.

Příčinou primární posteriorní mediastinitidy v 67-80% případů je mechanické poškození hrudního pažeráka nástroji, cizorodými těly. Nástroj (iatrogenní) jícnu škody vznikají, když fibroezofagoskopii, bougienage jícnové striktury, cardiodiosis, vedení sondy. V 1 až 2% případů dochází k zadní purulentní mediastinitidě kvůli nekróze stěny jícnu během chemických popálenin. Zvláštní místo v nastavitelném hnisavou mediastinitidy etiologie obsadit takzvané spontánní jícnu přestávky (Boerhaven syndrom), v důsledku pohybu dávidlo nebo nízkou fyzickou aktivitou dochází podélným mezeru stěny jícnu supradiafragmatických oddělení. Tato forma roztržení jícnu je obtížná pro včasnou diagnózu. Mediastinitida je nejzávažnější. Hromadění obsahu žaludku do pleurální dutiny rychle vede k rozvoji pleurálního empyému, sepse. Letelnost dosahuje 60-90%.

V chirurgické praxi se nejčastěji detekuje sekundární posteriorní mediastinitida - výsledek šíření purulentního procesu z buněčných prostor krku. Důvodem hnisavý zánět krku - chemické a mechanické léze hltanu a krční jícen (kromě výše uvedeného manipulačního nástroje, hltan nespojitosti a krční jícnu může být v pokusech endotracheální intubace).

V etiologii sekundární posteriorní mediastinitidy hrají důležitou roli tato onemocnění:

• cervikální adenoflegmon,
• odontogenní flegmony dna ústní dutiny a submandibulárních prostorů,
• tonsillogenní flegmony okoloblokálního prostoru,
• retropharyngeální absces.

Distribuce těchto purulentních procesů se vyskytuje podél cévních obličejových formací jak v zadním mediastinu (70-75%), tak v předním (25-30%).

V posledních letech se výskyt sekundárních mediastinitidy odontogenní původu se zvýšila z 0,16 až 1,73%, tonzillogennaya původu - od 0,4 do 2,0% všech pozorování hnisavé léze krk pórovitých.

Vedoucí roli ve vývoji sekundární posteriorní purulentní mediastinitidy hrají neclostridiální anaeróby, které obývají gingivální kapsy, krypty mandlí a ústní dutinu.

Primární přední mediastinitida dochází při infekci s předním mediastinu následujícím sternotomie u pacientů se srdečním chirurgické nebo rakoviny a méně - v uzavřené trauma hrudní kosti v důsledku hnisající hrudi zlomeniny nebo otlaky na mezihrudí.

Četnost purulentní mediastinitidy po transesterálním přístupu k mediastinálním orgánům nepřesahuje 1% a letalita se pohybuje od 10 do 47%. Kauzálními činidly hnisavého procesu jsou grampozitivní koky (75-80% případů), zlatý nebo epidermální stafylokok.

Sekundární přední mediastinitida vyvíjí během propagace odontogenní, tonzillogennoy přední hrudní stěny nebo krku flegmona hnisání měkkých tkání v předním mediastinu (často až sternotomicheskuyu rány). Předisponující faktory - nestabilita hrudní kosti s nadměrným povrchem povrchových vrstev rány. Důležitou roli hraje nahromadění rány oddělitelného s nedostatečnou drenáží v předním mediastinu. Rizikové faktory pro vznik přední mediastinity po srdeční chirurgii:

• obezita,
• diabetes mellitus,
• prodloužený chirurgický zákrok pod umělou cirkulací,
• použití oboustranných mammarokoronárních posunů (s využitím obou nitroděložních tepen, hrudní kloub ztrácí více než 90% krve).

Jak se projevuje mediastinita?

Fetální mediastinum během 4-6 hodin po infekci reaguje s rozsáhlým edémem. To by mělo být kvalifikováno jako serózní mediastinitida. Otok, šíří do krku, v oblasti subglotického prostoru, epiglottis a arytenoidními chrupavek, což vede k chrapot, respirační selhání, a akt polykání. To vytváří určité potíže nejen s nasogastrickou trubicí, ale také s endotracheální intubací. Plicní edém mediastinu vede ke zvyšování bolesti v oblasti interblade a za hrudní kostí, častému povrchovému dýchání a hypoxii. Působící interoreceptors aortální a pulmonální kořeny, otok vlákna způsobuje obtíže při průtoku krve do pravého srdce, zvýšený centrální žilní tlak, zmenšení objemu zdvihu a tlaku puls, tachykardie. Na pozadí tělesné teploty v subfebrilu je zaznamenána hyperleukocytóza se změnou leukocytového vzorce na levou kompenzovanou metabolickou acidózu. Obsah bílkovin, sacharidů a elektrolytů v krevní plazmě se významně nemění. Když coccal mikroflóra (přední pooperační mediastinitida) pro perforaci jícnu, přítomnost jizevnatých změn mediastinální tkáně po dřívější fázi převedených postburns ezofagitidy serózní zánět může trvat několik dní. Nicméně, propagace hnisavého procesu od krku k nemodifikované celulózy zadní mediastina po 6-8 h morfologických charakteristik objeví absces zánět.

Prevalence a stupeň hnisavou mediastinitida hnisavý intoxikaci závisí nejen na velikosti defektu ve stěně jícnu, ale také na takzvané falešné zdvihu mediastina, Done nástroj pro iatrogenní poškození jícnu.

• Hlavní souvislosti endogenní intoxikace s mediastinitidou:
• masivní proudění do krve a lymfy bakteriálních toxinů přímo z purulentního zaměření,
• ovlivnění orgánů a tkání mikrobiálních endotoxinů a biologicky aktivních látek způsobujících vážné poruchy mikrocirkulace,
• hrubé porušení metabolismu vedoucí k funkční poruše přirozených detoxikačních orgánů (játra, ledviny) a poté k PON.

U purulentní mediastinitidy ve fázi generalizace procesu jsou charakteristické vývoj dekompenzované metabolické acidózy a potlačení všech imunitní jednotky. Hrubé porušení centrální hemodynamiky doprovází ARDS a progrese respiračního selhání.

Po 3-4 dnech se hnisavý proces rozšiřuje na pleurální dutiny a perikardiální dutinu, intoxikace dosahuje extrémního stupně. Tachykardie přes 130 za minutu, často v rytmu jsou nepravidelnosti. Počet dechů je 28-30 za minutu, hypertermie je 38,5-39 ° C. Vědomí je zachováno, ale pacient je potlačen, kontakt s ním je omezován. Nežádoucí prediktivní znaky:

• výrazná lymfopenie (<5%),
• ostrými výkyvymi CBS.

V souvislosti s oligurií a hypoproteinemií dochází ke zvýšení koncentrace kreatininu a močoviny. Bez léčby dojde k úmrtí během dalších 24 hodin.

Jestliže pacienti podstoupí generalizační fázi (v důsledku odlivu purulentního zaměření a antibakteriální terapie), pak se po 7-8 dnech objeví projevy sekundárních ložisek purulentní infekce:

• empyema pleury,
• hnisavá perikarditida,
• abscesy plic,
• sub-diafragmatické abscesy,
• septicopaemie.

Charakteristickým je výskyt pažeráka-tracheální, jícnové-bronchiální, mediastino-pleurální a mediastinální pleury-bronchiální fistuly. Hnutelná fúze membrány vede k výskytu subdiafragmatických abscesů a peritonitidy, žaludečních a intestinálních píštělí, které jsou spojeny s pleurální dutinou. Konstantní hypertermie, intenzivní rozklad bílkovin, tuků a sacharidů na pozadí velkých energetických ztrát vedou pacienty k PON a později na smrt.

Symptomy mediastinitidy

Ve všech případech se mediastinitida projevuje polymorfně. Klinika závisí na základní proces a úroveň komprese, ale také držet běžné projevy způsobené okluzí horní duté a inominátních žíly (horní duté žíly syndrom): bolest nebo pocit tísně na hrudníku nebo zad, bolesti hlavy, závratě, dušnost, dysfagie, zahušťování krku (límec Stokes), chrapot, otok tváře, cyanóza obličeje krku a rukou, a to zejména v trupu dolů, křečové žíly na krku a hrudníku, horní končetiny, asymetrii hrudníku, vypouklé tuku v supraklavikulární fossa, bradykardie, nosní průtok krve cheniya, hemoptýza, projevuje v každém případě jinak.

Když se pažerák roztrhne, dochází k akutnímu nástupu onemocnění, dochází k těžké bolesti na hrudi a dušnosti kvůli infekci a zánětu mediastinu.

V případě mediánu sternotomie se mediastinitida obvykle projevuje jako výskyt výtoku z pooperační rány nebo sepse.

Akutní mediastinitida

Začíná náhle a probíhá rychle, s rychlým zhoršení v důsledku tvorby a progresi intoxikace. Příznakem místních projevů závisí na umístění a povaze mediastinitidy, a stupeň zapojení do mediastina jícnu ,, průdušnice vagus, recidivující a bráničního nervu, sympatického kufru. Z tohoto důvodu může být polymorfní změny, rozvojové individuálně v každém případě může být: dysfagie, dušnost, přetrvávající kašel, chrapot, arytmie, škytavka, střevní paréza, Bernard Turnerův syndrom a další.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Chronická mediastinitida

Zvané specifická infekce, proliferační procesy v mezihrudí, může být bez příznaků po dlouhou dobu: V pozdějších obdobích, jako je tuberkulóza, syfilis - jsou bolesti v boku, kašel, dušnost, slabost, pocit stlačení: v hrudi, obtíže při polykání. Pokud fibrotické a proliferační mediastinitidy, mediastinální nádory vykazují známky stlačení horní duté žíly: otok tváře, paže edém, cyanóza, a rozšíření žil hrudníku.

[7], [8], [9], [10],

Klasifikace mediastinitidy

Průdušnice a srdeční sáček sdílejí přední a zadní mediastinum. Navíc horní a dolní mediastinum se liší od konvenční horizontální roviny prováděné na úrovni tracheální bifurkace. Toto podmíněné oddělení je důležité pro pochopení cest infekce. V závislosti na lokalizaci zánětu se rozlišuje mediastinální tkáň:

• přední horní část,
• přední spodní,
• zadní horní část,
• zadní spodní,
• celková fronta,
• celková posteriorní mediastinitida.

Současná léze předního a zadního mediastinu je vzácná, protože tito pacienti umírají před vznikem této formy mediastinitidy ze septického šoku a intoxikace.

Z klinického hlediska se rozlišují následující stadia vývoje mediastinity:

• serózní (infiltrační), které s intenzivní protizánětlivou terapií mohou podstoupit reverzní vývoj,
• purulentní, tekoucí ve formě flegonu nebo mediastinálního abscesu.

Nejběžnější formou mediastinitidy je mediastinum flegmon, mortalita je 25-45% a v případě anaerobní flóry letalita dosahuje 68-80%. Mediastinální absces je považován za výhodnější formu mediastinity, jejíž letalita nepřesahuje 15-18%.

V závislosti na lokalizaci primárního zaměření infekce se rozlišují primární (s primární mediastinální mediastinovou infekcí) a sekundární mediastinitida (při šíření zánětlivého procesu z jiných anatomických oblastí).

[11], [12], [13], [14], [15]

Diagnóza mediastinitidy

Jedním z hlavních důvodů pro vysoké úmrtnosti mediastinitidy - obtížnosti včasné diagnózy, zejména v sekundárním mediastinitidy, když je rozprostřena na proces hnisavých mediastinum dochází proti hnisavý hlavní krbu je mediastina, klinické příznaky, které maskuje projevy mediastinitidy.

Komplex instrumentálního vyšetření s mediastinitidou je komplikovaný. Začněte zkoumáním rentgenových snímků hrudníku nejméně ve dvou projekcích. Když je pažerák perforován, přítomnost vzduchu v mediastinu, ztmavnutí v laterálním projevu v zadním mediastinu, "sympatický" pyopneumotorax.

Přítomnost dutiny s horizontální charakteristikou hladiny kapaliny abscesu mediastina, přítomnost pro malé plynové Poučné pozadí zhutněné a prodloužené mediastinální stíny indikujících celulitida mediastina. Emfyzém mediastinu je obzvláště rozsáhlý, když jízda se během fibroesofagoskopie rozpadá vzdušnou insuflací do lumenu jícnu. V takových případech se infikovaný emfyzém rychle rozšiřuje na měkké tkáně krku, tváře a hrudní stěny.

Rentgenové vyšetření pacientů s jícnové slzy Další informace o konfiguraci falešného délky zdvihu v mediastinu, vztah mezi jícnu defektu stěny a hnisavou zaměření mohou být získány tím, že porovná jícnu studie Suspenze síranu barnatého.

Možnosti ultrazvuku v diagnostice mediastinitidy jsou výrazně omezeny díky screeningu mediastinu s kostními strukturami (hrudní kostí, páteř). Často se vyskytující subkutánní emfyzém na krku a hrudní stěně také činí diagnózu obtížnou.

Pak proveďte FGP. Pokud to nezjistí perforaci, komplex je doplněn kontrastem, radiografií jícnu a mediastinografií. Vysoký diagnostický efekt je zajištěn zobrazením magnetickou rezonancí. Stejný komplex se provádí také s chronickou mediastinitidou, ale doplněnou mediastinoskopií, bronchoskopií, thorakoskopií a fibro - kavografií.

Diagnostika mediastinitidy při prasknutí jícnu obvykle vychází z analýzy klinických projevů onemocnění; diagnóza je ověřena radiografií hrudníku nebo CT hrudníku, když jsou detekovány vzduchové bubliny v mediastinu.

Diagnóza mediastinitidy v důsledku mediální sternotomie je založena na detekci infikované tekutiny ve sterné punkci mediastinu.

Diagnostika chronické fibrózní mediastinitidy je založena na detekci zvětšených lymfatických uzlin mediastinu CT nebo rentgenovým rentgenem.

[16], [17], [18], [19],

Léčba mediastinitidy

Antibiotická terapie

Přítomnost purulentní mediastinitidy je absolutní indikace pro účely antibiotické terapie. Pokud se klinický obraz rozvinul u pacientů, kteří nebyli v pozdějším období hospitalizováni, doporučuje se zahájit léčbu antibiotiky v průběhu přípravy na operaci.

Vzhledem k povaze mikroflóry, rychlým průběhem hnisavého zánětu a růstu intoxikace proti útlaku základních složek imunity výběrem deeskalaci karbapenemy intravenózní terapii po dobu 7-10 dnů.

Taková léčba zahrnuje celé spektrum možných patogenů nejen stávající nemocniční a planě rostoucích rostlin, ale také všechny nové části mikroorganismů neustále přicházejí do centra pozornosti, to hodinky, například pokud nemůžete šicí ruptura hrudní jícnu. V těchto případech mikrobiologická studie hnisavého exsudátu neposkytuje cenné referenční údaje pro podávání léků užšího spektra.

Ve stejné době, kdy se přišije prasknutí jícnu, s odontogenní, tonzilogennoy infekce náchylnost izolovaných mikroorganismů na antibiotika, mohou v některých případech účinně používají a levnější léky (cefalosporinů IV generace, fluorochinolony) v kombinaci s metronidazolem. Tato kombinace je také účinná v kokční flóře, která je charakteristická pro pooperační anteriorní mediastinitidu. Detoxikační terapie.

Prováděné podle známých principů komplexní léčby akutních hnisavých onemocnění nejsou v rozsahu a způsobech léčby specifické rysy.

Léčba mediastinitida při protržení jícnu je držen parenterální podávání antibiotik účinných proti mikroflóry dutiny ústní a gastrointestinálního traktu, jako je například clindamycin (450 mg intravenózně každých 6 hodin), v kombinaci s ceftriaxonem (2 g 1 x denně po dobu nejméně 2 týdnů ). Mnozí pacienti vyžadují okamžitou revizi mezihrudí s primárním opravy jícnu prasknutí a drenáže pleurální dutiny a mezihrudí.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Chirurgická léčba

Vedoucí úloha při léčbě purulentní mediastinitidy patří k chirurgické metodě, která zajišťuje úplné odvodnění purulentního zaměření. Všechny existující přístupy k mediastinum by měly být rozděleny do dvou skupin:

• Crescentral,
• extrapleural.

Crescentální přístup k posteriornímu mediastinu je indikován s plánovaným zásahem na poškozený hrudní pažerák (porucha sešívání, resekce jícnu). Starší a senilní věk, těžká komorbidita, nestabilní hemodynamika značně zvyšují riziko transhexního zásahu. Kromě toho s tímto přístupem dochází nevyhnutelně k další infekci pleurální dutiny.

Vneplevralnaya přistupuje zadní mediastina (vrchol chressheynoy mediastinotomie, spodní - transperitoneální mediastomii) a předním mediastinu (vrchol chressheynoy mediastinotomie, spodní - subksifoidnoy mediastinotomie) umožňovat odtok hnisavých ložisek při použití po operaci, aktivní způsob vypouštění - oplachování hnisavé řešení krbu antiseptika s aspirace obsahu ředění v systému je pořadí 10-40 cm. Vody. Art.

U pacientů se sternotomií se vyvinula po sternotomii, hrudní kůra a žebra a přední purulentní mediastinitida pro drenáž využívají nadměrný přístup. Následně se rozsáhlé vady v tkáních hrudní stěny provádějí se svalovou tkání na cévním pediklu nebo pramenem velkého omentum

Kromě adekvátního drenážního purulentního zaměření potřebují pacienti s mediastinitou v důsledku perforace jícnu vyřešit dva důležité úkoly:

• zajistit zastavení neustálého příjmu infikovaného a agresivního obsahu v mediastinu (slinách, žaludeční šťávě, žluči),
• zajistit možnost prodlouženého enterálního krmení.

Při ukončení Příchozí infikovaných obsah do zadní mediastina přes defekt hltanu, děložního čípku, hrudní jícnu dosah nebo přišití vadu, která za podmínek již vyvinutého mediastinitida nespolehlivé nebo instalace přídavného konce drenážní trubky na úrovni perforace, která tím, že poskytuje spolehlivé konstantní aspirace zabraňuje sací obsah ústní dutiny a jícnu v mezihrudí.

Ukončení lití žaludečního obsahu do mediastina přes defekt dolní hrudní jícnu rovněž zajistit přístup šicí vada chrezdiafragmalnym přístřeší a spojovacích vedení žaludku dno (Nissen fundoplikace). Pokud není možné stitovat vysokou perforaci, aborální trubice, která odvádí purulentní zaostření, vytvoří nopenovou manžetu. Přítomnost takové manžety brání odlévání obsahu žaludku do jícnu, což umožňuje dlouhou vypnout jícnu z průchodu potravin, a pro zajištění využití pro podávání enterální výživy gastrostomií. Obvykle se používá gastrostomie podle Kaderu.

U pacientů s odontogenní mediastinitidou způsobenou triismem a u pacientů s mediastinitidou způsobenou prasknutím cervikální a horní části hrudníku je enterální krmení prováděno nasogastrickou trubicí.

U pacientů s tonzilogenní nebo přední mediastinitidou po sternotomii se zpravidla nevyskytují problémy s přirozenou výživou.

Pooperační léčba

Obecný přístup k léčbě mediastinitidy může být úspěšný, pokud je od počátku léčba co nejvíce intenzivní - jako u sepsy. V takových případech postupně odstraňte jednotlivé složky komplexní léčby, které ztrácejí význam, protože jsou normalizovány klinické, laboratorní a instrumentální údaje.

Komplexní intenzivní léčba mediastinitidy:

• lokální účinky na koncentraci purulentní infekce,
• antibakteriální terapie,
• imunoreakční terapie,
• detoxikační terapie,
• doplňování nákladů na energii těla.

Místní léčba zahrnuje neustálé promývání purulentních ložisek v mediastinu roztokem antiseptického prostředku při současném použití odsávání s vyražením řádově 10-40 cm vody. Art.

Nepostradatelnou podmínkou úspěchu této metody je utěsnění dutiny v mediastinu (sledování vyřešení) a neustálé sledování zdravého fungování celého systému. Pod vlivem aspirace z mediastinu se hnis a produkty rozpadu tkáně co nejrychleji evakuují, absorpce toxinů z ohniska purulentního zánětu je výrazně zpomalena. V důsledku toho je dutina zploštělá a klesá.

Po odeznění dutinu a jeho převedením do odvodňovacího kanálu kolem (to je jednoduše zkontrolovat tím, že vyplní odvádí vodu rozpustné kontrastní činidlo a následně radiografie) odtoky postupně začnou utáhnout a nakonec se izoluje a nahradit je po dobu několika dnů gumové absolventů.

Některé potíže vznikají při lokální léčbě otevřených sternačních ran po kardiochirurgických zákrocích, zejména v případě nestability hrudní kosti a žeber. Obvazy s rekonstrukcí purulentních ohnisek se musí provádět téměř denně a současně poskytovat úplnou anestezii. Vzhledem k možnému výskytu závažných komplikací pro vyprání rány není možné aplikovat studené antiseptické roztoky, stejně jako 3% roztok peroxidu vodíku. Dlouhá, podél hrudní klouby jsou houževnaté dutiny obvykle odvodňovány měkkými drenážními trubkami.

Otevřená metoda lokální léčby má mnoho nedostatků. Hlavním problémem je velké, těžké opravy, ztráty rány.

Léčba mediastinitidy v důsledku mediální sternotomie je omezena na okamžitou chirurgickou drenáž, chirurgickou léčbu rány a použití parenterálních antibiotik širokého spektra účinku. Smrtelnost v tomto stavu se podle některých studií blíží 50%.

Pokud se mediastinitida vyvine v důsledku tuberkulózy, je předepsána vhodná antituberkulózní léčba. Při nepřítomnosti účinku terapie je možné instalovat cévní stenty, aby se omezilo stlačení určitých centrálních cév.