Akutní cholecystitida

Akutní cholecystitida je akutní zánět stěny žlučníku, který se vyvíjí po dobu několika hodin, obvykle v důsledku obstrukce cystického potrubí žlučovým kamenem. Symptomy cholecystitidy zahrnují bolesti v pravém horním kvadrantu a slabost, někdy doprovázené horečkou, zimnicí, nevolností a zvracením. Detekce kamenů a související záněty se provádí za použití ultrazvuku dutiny břišní. Léčba obvykle zahrnuje antibiotickou terapii a cholecystektomii.

V převážnou většině případů se akutní cholecystitida vyvine, když se potrubí močového měchýře stává zablokovaným kamenem, což vyvolává nárůst intravesikálního tlaku. Akutní cholecystitida je tedy nejčastější komplikací cholelitiázy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidemiologie akutní cholecystitidy

Nejčastěji jsou ženy nad 40 let, které trpí obezitou, nemocné. K cholecystitidě bez kyselin se často objevují u mužů.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Co způsobuje akutní cholecystitidu?

Akutní cholecystitida je nejčastější komplikací cholelitiázy. Naopak,> 95% pacientů s akutní cholecystitidou má cholelitiázu. Akutní zánět je důsledkem zaklínění kamene do kanálu močového měchýře, což způsobuje, že se úplně zablokuje. Stázová žluč vyvolává tvorbu zánětlivých enzymů (například fosfolipáza A transformuje lecitin na lysolecithin, který způsobuje zánět). Poškozená sliznice tajemství více tekutiny do žlučníku. Jako výsledek dilatace močového měchýře dochází, i větší výtěžek zánětlivých mediátorů (například prostaglandiny), které způsobují větší poškození sliznice a ischémie, což přispívá k chronickému zánětu. V případě bakteriální infekce se může objevit nekróza a perforace. Pokud se proces vyřeší, fibróza stěny žlučníku se vyvine, jeho koncentrační a kontraktilní funkce jsou porušeny, což vede k neúplnému vyprazdňování.

Od 5 do 10% z cholecystektomií provedených v akutní cholecystitis, prováděných s akutní kalkulózní cholecystitida (t. E. Cholecystitis bez kamenů). Mezi rizikové faktory patří kritické podmínky (časté operaci, popáleniny, sepse nebo těžké poranění), dlouhodobé hladovění nebo RFP (předurčují na žlučové městnání), šok a vaskulitida (například SLE, polyarteritis nodosa). Mechanismus je pravděpodobně spojen s uvolňováním mediátorů zánětu v odpovědi na ischemii, infekci nebo žluči stáze. Někdy související infekci lze detekovat (např., Salmonella nebo cytomegalovirus u imunokompromitovaných pacientů). U dětí, akutní zánět žlučníku bez kamene může nastat po nemoci doprovázené horečkou, bez ověření určitých infekcí.

Co vyvolává akutní cholecystitidu?

Symptomy akutní cholecystitidy

Většina pacientů má v anamnéze biliární koliku nebo akutní cholecystitidu. Podle povahy a lokalizace bolesti se cholecystitida podobá biliární kolici, ale je výraznější a prodloužená (tj. Více než 6 hodin). Obvykle dochází k zvracení, stejně jako bolesti v pravé a pravé horní části kvadrantu břicha. Během několika hodin je symptom Murphy (pohmat zvýšená bolest v pravém horním kvadrantu s hlubokým při vdechování a při zpoždění výdechové) s napětím břišních svalů na pravé straně. Zpravidla se vyskytuje horečka, ale obvykle se nezobrazuje. U starších lidí nemusí být přítomna horečka nebo projevy onemocnění mohou být pouze obecné a neurčité (např. Anorexie, zvracení, malátnost, slabost, horečka).

Při absenci léčby se u 10% pacientů vyvinou omezená perforace a 1% má perforaci v dutině volné břišní a peritonitidě. Posílení bolesti břicha, výrazné zvýšení tělesné teploty, zimnice, svalovou ztuhlostí, peritoneální známky nebo příznaky střevní obstrukce signalizovat vývoj empyémem (hnis ve žlučníku), gangrény či perforaci močového měchýře. Je-li akutní zánět žlučníku nebo cholestáza doprovázeny žloutenkou, případné částečné obstrukci společného žlučovodu kameny nebo v důsledku zánětu. Kameny choledoch migrovaly ze žlučníku, může blokovat, způsobuje zúžení nebo zánět pankreatického vývodu, což vede k pankreatitidě (biliární pankreatitida). Mirizzi syndrom - vzácná komplikace, v němž žlučový kámen, lokalizovaná v cystický kanál nebo kapesní Hartmann, komprimuje a blokuje společný žlučovod. Někdy velký kámen zničí stěnu žlučníku a tvoří vesikouterální píštěl; může kamenec selhat a způsobit obstrukci tenkého střeva (cholelitiáza střevní obstrukce). Akutní cholecystitida obvykle klesá za 2-3 dny a je vyřešena do 1 týdne.

Akutní cévní cholecystitida se projevuje stejnými příznaky jako kalcitózní cholecystitida, ale příznaky mohou být maskované u těžkých pacientů, jejichž kontakt je obtížný. Jediným znakem může být nadýmání nebo nevysvětlitelná horečka. Bez léčby může onemocnění rychle vést k gangréně a perforaci žlučníku, což vede k sepse, šoku a peritonitidě s úmrtností kolem 65%. Může se také objevit choledocholitiáza a cholangitida.

Akutní cholecystitida - příznaky

Klasifikace akutní cholecystitidy

Plyn cholecystitida obvykle dochází u mužů, kteří trpí cukrovkou, a vykazujících obraz s těžkou akutní cholecystitida toxemia, někdy zjištěno, hmatatelnou dutiny břišní.

Akutní cholecystitida - klasifikace

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Komplikace akutní cholecystitidy

1. Empyema žlučníku je purulentní zánět žlučníku, doprovázený akumulací významného množství hnisu ve své dutině;
2. Aubianus absces.
3. Perforace žlučníku. Akutní cévní cholecystitida může vést k transmurální nekróze stěny žlučníku a její perforaci. Perforace nastává kvůli tlaku kamene na nekrotické stěně nebo prasknutí rozšířených infikovaných Rokitanskych-Ashotových sinusů.

Akutní cholecystitida - komplikace

[29], [30], [31], [32], [33]

Diagnostika akutní cholecystitidy

Podezření na akutní cholecystitidu se vyskytuje u pacientů s charakteristickými příznaky. Diagnóza je obvykle založena na ultrazvuku, ve kterém lze identifikovat žlučové kameny, lokální citlivost projekce žlučníku (Murphys ultrasonografický znak). Peripuzyrnoe akumulace tekutiny nebo zhrubnutí stěny žlučníku indikuje akutní zánět. Pokud jsou výsledky pochybné, použije se cholescintigrafie; nepřítomnost radioaktivity s nárůstem žlučníku naznačuje obstrukci cystického kanálu. Falešně pozitivní příznaky mohou být u těžkých pacientů nebo u pacientů s PPP nalačno, u pacientů se závažným onemocněním jater nebo u pacientů, kteří podstoupili spincterotomii. CT břišní dutiny může odhalit cholecystitidu, stejně jako perforaci žlučníku nebo pankreatitidu. Magnetická rezonanční cholangiografie je informativní, ale nákladnější studie než ultrazvuk. Obvykle se provádí obecný krevní test, funkční jaterní testy, stanovení hladiny amylázy a lipázy, ale zřídka pomáhají při diagnostice. Charakterizován leukocytózou s posunem vzorce doleva. Při akutní nekomplikované cholecystitidě nejsou zpravidla pozorovány žádné specifické biochemické abnormality funkce jater nebo zvýšení hladiny lipázy.

U akutní cholecystitidy jsou laboratorní abnormality nespecifické. Typicky se pozoruje leukocytóza a změny v biochemických parametrech charakterizujících funkci jater. Manifestace cholestázy může být důsledkem přímo sepsy, choledocholithiasis nebo cholangitidy. Ultrasonografie může být provedena přímo v oddělení. Žlučové kameny nejsou vizualizovány. Murphy a sonografické znamení peripuzyrnoy hromadění tekutiny naznačují, onemocnění žlučníku, přičemž napnutý žlučníku, žlučové kal a zahuštěný stěna žlučníku (v důsledku nízkého obsahu albuminu nebo ascitu), může být jednoduše výsledkem vážného stavu pacienta. CT je také informativní a může odhalit extrabiliární poruchy. Cholescintigrafie je užitečnější studie; nedostatek plnění močového měchýře může způsobit otoky k bloku kanálku močového měchýře. Přetížení samotného žlučníku může být příčinou porušení jeho plnění. Použití morfinu, které zvyšuje tón smyčce Oddiho, posiluje plnění a může tak rozlišovat falešně pozitivní výsledek.

Akutní cholecystitida - diagnostika

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Screening akutní cholecystitidy

Specifické činnosti nebyly vyvinuty. Nicméně, pokud je nepříjemné pocity v pravém horním kvadrantu nebo v nadbřišku žádoucí provést ultrazvukové vyšetření břicha pro včasné odhalení kameny v žlučníku a / nebo zholchevyvodyaschih způsoby.

Léčba akutní cholecystitidy

Léčba zahrnuje hospitalizace intravenózní transfúzní kapaliny a opiáty. Nezahrnuje jídlo ukazuje nasogastrickou intubaci a aspiraci v případě zvracení. Typicky, parenterální antibiotika, aby se zabránilo možné infekci, ale přesvědčivý důkaz o účinnosti antibiotické terapie není. Empirická léčba je zaměřena na gram-negativní enterální bakterie, jako je Escherichia coli Enterococcus Klebsiella a Enterobacter, toho lze dosáhnout různými kombinacemi léčiv, např. Piperacilin / tazobaktam 4 g intravenózně každých 6 hodin, ampicilin / sulbaktam 3 g intravenózně každých 6 hodin nebo tikarcilinem / klavulanát 4 g intravenózně každých 6 hodin.

Cholecystektomie je metoda léčby akutní cholecystitidy a eliminuje biliární bolest. Pokud je stanovena diagnóza a chirurgické riziko pro pacienta je malé, cholecystektomie se nejlépe provede během prvních 24-48 hodin. Pacienti s vysokým rizikem závažné chronické patologie (např., Kardiopulmonální) cholecystektomie by mělo být odloženo farmakoterapie provádí ke stabilizaci pacientova stavu nebo regrese projevy cholecystitida. Pokud dojde k regresi cholecystitidy, cholecystektomii může být provedena po více než 6 týdnech. Empyema, gangréna, perforace a acuminate cholecystitis vyžadují okamžitou chirurgickou léčbu. U pacientů s velmi vysokým chirurgickým rizikem může být perkutánní cholecystostomie provedena jako alternativa k cholecystektomii.

Akutní cholecystitida - léčba

Prevence akutní cholecystitidy

S rozvojem klinických projevů spojených s přítomností kamenů ve žlučníku, je třeba zvážit možnost cholecystektomií (optimálně pomocí endoskopické techniky) plánovaně, aby se zabránilo rozvoji zholchnoy koliku a akutní cholecystitida.

Prognóza akutní cholecystitidy

Během přirozeného průběhu akutní cholecystitis, kalkul v důsledku přítomnosti (kameny) ve žlučníku v 85% případů se vyskytuje nezávislé oživení, ale v krocích po 1/3 pacientů v rámci 3 měsíců vyvinout nový útok. V 15% pacientů, nemoc postupuje a často vede k závažným komplikacím, vyžaduje časné řešení otázky operativního ošetření v každém případě akutní cholecystitis. Možný rychlý postup do gangréna žlučníku nebo empyém žlučníku, tvorba píštěle, intrahepatální absces, vývoj peritonitidy. Úmrtnost s komplikovanou cholecystitidou dosahuje 50-60%. Úmrtnost v akalkulózní cholecystitidou ve 2 krát vyšší než v kalkulózní a gangrény a perforace rozvíjet častěji.