Akutní cholecystitida

Akutní cholecystitida je akutní zánět stěny žlučníku, který se rozvíjí během několika hodin, obvykle v důsledku ucpání žlučovodu žlučovým kamenem. Mezi příznaky cholecystitidy patří bolest v pravém podžebří a slabost, někdy doprovázená horečkou, zimnicí, nevolností a zvracením. Detekce kamenů a souvisejícího zánětu se provádí pomocí ultrazvuku břicha. Léčba obvykle zahrnuje antibiotickou terapii a cholecystektomii.

Ve velké většině případů se akutní cholecystitida vyvine, když je žlučovod ucpán kamenem, což způsobuje zvýšení intravezikálního tlaku. Akutní cholecystitida je tedy nejčastější komplikací žlučových kamenů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie akutní cholecystitidy

Ženy nad 40 let, které trpí obezitou, onemocní častěji. Akalkulózní cholecystitida se častěji vyskytuje u mužů.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Co způsobuje akutní cholecystitidu?

Akutní cholecystitida je nejčastější komplikací cholelitiázy. Naopak >95 % pacientů s akutní cholecystitidou má cholelitiázu. Akutní zánět je důsledkem zaseknutí kamene v žlučovodu, což způsobuje jeho úplnou obstrukci. Stagnace žluči vyvolává produkci zánětlivých enzymů (např. fosfolipáza A transformuje lecitin na lysolecitin, což způsobuje zánět). Poškozená sliznice vylučuje do žlučníku více tekutiny. V důsledku dilatace močového měchýře se uvolňuje ještě více zánětlivých mediátorů (např. prostaglandinů), což způsobuje výraznější poškození sliznice a ischemii, která přispívá k chronickému zánětu. Pokud se rozvine bakteriální infekce, může se vyvinout nekróza a perforace. Pokud proces ustoupí, rozvine se fibróza stěny žlučníku, narušení jeho koncentrační a kontraktilní funkce, což vede k neúplnému vyprázdnění.

Pět až deset % cholecystektomií prováděných u akutní cholecystitidy je způsobeno akutní akalkulózní cholecystitidou (tj. cholecystitidou bez kamenů). Mezi rizikové faktory patří kritické onemocnění (opakované operace, popáleniny, sepse nebo těžké trauma), prodloužené hladovění nebo totální parenterální výživa (TOP) (predisponuje ke stáze žluči), šok a vaskulitida (např. systémový lupus erythematodes, polyarteritis nodosa). Mechanismus pravděpodobně souvisí s uvolňováním zánětlivých mediátorů v reakci na ischemii, infekci nebo stázu žluči. Občas může být identifikována souběžná infekce (např. Salmonella nebo cytomegalovirus u imunokompromitovaných pacientů). U dětí se akutní akalkulózní cholecystitida může objevit po horečnatých onemocněních bez ověření specifické infekce.

Co způsobuje akutní cholecystitidu?

Příznaky akutní cholecystitidy

Většina pacientů má v anamnéze záchvaty biliární koliky nebo akutní cholecystitidu. Povahou a lokalizací bolesti se cholecystitida podobá biliární kolice, ale je závažnější a trvá déle (tj. déle než 6 hodin). Obvykle se objevuje zvracení, stejně jako bolest na pravé straně a v pravém horním kvadrantu břicha. Během několika hodin se objeví Murphyho příznak (při palpaci zvýšená bolest v pravém podžebří při hlubokém nádechu a zadržení výdechu) s napětím břišních svalů vpravo. Obvykle se objeví horečka, ale obvykle není výrazná. U starších lidí může horečka chybět nebo projevy onemocnění mohou být pouze celkové a neurčité (např. nechutenství, zvracení, malátnost, slabost, horečka).

Pokud se neléčí, u 10 % pacientů se vyvine omezená perforace a u 1 % perforace do volné břišní dutiny a peritonitida. Zvýšená bolest břicha, významné zvýšení tělesné teploty, zimnice, svalová ztuhlost, peritoneální příznaky nebo známky střevní obstrukce naznačují rozvoj empyému (hnis ve žlučníku), gangrény nebo perforace žlučníku. Pokud je akutní cholecystitida doprovázena žloutenkou nebo cholestázou, je možná částečná obstrukce žlučovodu kamenem nebo v důsledku zánětu. Žlučovodové kameny, které migrovaly ze žlučníku, mohou ucpat, způsobit zúžení nebo zánět pankreatického vývodu, což vede k pankreatitidě (biliární pankreatitida). Mirizziho syndrom je vzácná komplikace, při které žlučový kámen umístěný v žlučovodu nebo Hartmannově váčku stlačuje a blokuje žlučovod. Někdy velký kámen naruší stěnu žlučníku a vytvoří cystoenterickou píštěl; kámen může propadnout a způsobit obstrukci tenkého střeva (cholelitický ileus). Akutní cholecystitida obvykle ustoupí během 2–3 dnů a vymizí do 1 týdne.

Akutní akalkulózní cholecystitida se projevuje stejnými příznaky jako kalkulózní cholecystitida, ale u těžce nemocných pacientů, s nimiž je kontakt obtížný, mohou být příznaky maskované. Jediným příznakem může být břišní distenze nebo nevysvětlitelná horečka. Bez léčby může onemocnění rychle vést ke gangréně žlučníku a perforaci, což vede k sepsi, šoku a peritonitidě s úmrtností přibližně 65 %. Může se také rozvinout choledocholitiáza a cholangitida.

Akutní cholecystitida - příznaky

Klasifikace akutní cholecystitidy

Plynová cholecystitida se obvykle vyskytuje u mužů s diabetes mellitus a projevuje se obrazem těžké akutní cholecystitidy s toxémií, někdy se v břišní dutině nachází hmatný útvar.

Akutní cholecystitida - Klasifikace

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komplikace akutní cholecystitidy

1. Empyém žlučníku je hnisavý zánět žlučníku, doprovázený hromaděním významného množství hnisu v jeho dutině;
2. Perivezikální absces.
3. Perforace žlučníku. Akutní kalcifikovaná cholecystitida může vést k transmurální nekróze stěny žlučníku a jeho perforaci. Perforace nastává v důsledku tlaku kamene na nekrotickou stěnu nebo ruptury rozšířených infikovaných Rokitanského-Aschoffových sinusů.

Akutní cholecystitida - komplikace

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnóza akutní cholecystitidy

Akutní cholecystitida je podezření na ni stanoveno u pacientů s charakteristickými příznaky. Diagnóza je obvykle založena na ultrazvuku, který může odhalit žlučové kameny a lokální citlivost v projekci žlučníku (Murphyho ultrasonografický znak). Akumulace pericholecystické tekutiny nebo ztluštění stěny žlučníku naznačuje akutní zánět. Pokud jsou výsledky nejisté, používá se cholescintigrafie; absence radioaktivity u zvětšeného žlučníku naznačuje obstrukci cystického vývodu. Falešně pozitivní příznaky se mohou vyskytnout u vážně nemocných nebo hladovících pacientů, kteří dostávají totální parenterální výživu, u pacientů s těžkým onemocněním jater nebo u pacientů, kteří podstoupili sfinkterotomii. CT břicha může odhalit cholecystitidu, stejně jako perforaci žlučníku nebo pankreatitidu. Magnetická rezonanční cholangiografie je informativní, ale dražší vyšetření než ultrazvuk. Obvykle se provádí kompletní krevní obraz, jaterní testy, hladiny amylázy a lipázy, ale zřídka jsou užitečné v diagnóze. Charakteristická je leukocytóza s posunem vzorce doleva. U akutní nekomplikované cholecystitidy se zpravidla nepozorují žádné specifické biochemické abnormality jaterních funkcí ani zvýšené hladiny lipázy.

U akutní akalkulózní cholecystitidy jsou laboratorní abnormality nespecifické. Leukocytóza a změny v jaterních testech jsou běžné. Cholestáza může být přímo způsobena sepsí, choledocholitiázou nebo cholangitidou. Ultrasonografii lze provést na oddělení. Žlučové kameny nejsou viditelné. Murphyho sonografický znak a akumulace pericystické tekutiny naznačují onemocnění žlučníku, zatímco rozšířený žlučník, žlučový kal a ztluštělá stěna žlučníku (v důsledku nízké hladiny albuminu nebo ascitu) mohou být jednoduše důsledkem závažného stavu pacienta. Užitečné je také CT, které může odhalit extrabiliární abnormality. Cholescintigrafie je užitečnější; neschopnost naplnit močový měchýř může naznačovat zablokování cystického vývodu v důsledku edému. Samotné přetížení žlučníku však může být příčinou zhoršeného plnění. Použití morfinu, který zvyšuje tonus Oddiho svěrače, zvyšuje plnění a může tak odlišit falešně pozitivní výsledek.

Akutní cholecystitida - Diagnóza

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Screening akutní cholecystitidy

Nebyla vyvinuta žádná specifická opatření. Pokud se však objeví nepříjemné pocity v pravém hypochondriu nebo epigastrické oblasti, je vhodné provést ultrazvuk břišních orgánů pro včasnou detekci kamenů ve žlučníku a/nebo žlučovodech.

Léčba akutní cholecystitidy

Léčba zahrnuje hospitalizaci, intravenózní podávání tekutin a opioidy. Vyhýbá se lačnění, je indikována nasogastrická intubace a v případě zvracení se provádí aspirace. Parenterální antibiotika se obvykle podávají k prevenci možné infekce, ale neexistují žádné přesvědčivé důkazy o účinnosti antibiotické terapie. Empirická léčba je zaměřena na gramnegativní enterické organismy, jako je Escherichia coli, Enterococcus Klebsiella a Enterobacter, čehož lze dosáhnout různými kombinacemi léků, jako je piperacilin/tazobaktam 4 g intravenózně každých 6 hodin, ampicilin/sulbaktam 3 g intravenózně každých 6 hodin nebo tikarcilin/klavulanát 4 g intravenózně každých 6 hodin.

Cholecystektomie je léčba akutní cholecystitidy a zmírňuje bolest žlučových cest. Pokud je diagnóza stanovena a chirurgické riziko pro pacienta je nízké, je nejlepší provést cholecystektomii během prvních 24 až 48 hodin. U pacientů s vysokým rizikem a těžkou chronickou patologií (např. kardiopulmonální) by měla být cholecystektomie odložena a medikamentózní terapie podávána do doby, než se stav pacienta stabilizuje nebo projevy cholecystitidy ustoupí. Pokud cholecystitida ustoupí, lze cholecystektomii provést po více než 6 týdnech. Empyém, gangréna, perforace a akalkulózní cholecystitida vyžadují urgentní chirurgickou léčbu. U pacientů s velmi vysokým chirurgickým rizikem lze jako alternativu k cholecystektomii provést perkutánní cholecystostomii.

Akutní cholecystitida - léčba

Klinické pokyny pro léčbu akutní cholecystitidy

Akutní cholecystitida je zánět žlučníku, nejčastěji způsobený ucpáním žlučovodů žlučovými kameny. Léčba akutní cholecystitidy vyžaduje lékařskou pomoc a může vyžadovat chirurgický zákrok. Následují klinické pokyny pro akutní cholecystitidu:

1. Navštivte lékaře: Pokud máte silnou bolest v horní části břicha, zejména v pravém horním kvadrantu, doprovázenou nevolností, zvracením a případně horečkou, je důležité co nejdříve navštívit lékaře. Diagnóza a léčba akutní cholecystitidy vyžaduje lékařské vyšetření.
2. Předepisování léků: Lékař vám může předepsat antibiotika k boji proti infekci, která se může vyvinout v důsledku zánětu. Může vám také předepsat analgetika k úlevě od bolesti a antiemetika.
3. Nejezte a nepijte nic: Pokud máte podezření na akutní cholecystitidu, je důležité se zdržet jídla a pití čehokoli, abyste zabránili dalšímu podráždění žlučníku a snížili riziko vzniku žlučových kamenů.
4. Půst: Váš lékař může doporučit půst, při kterém se po určitou dobu (obvykle 12 až 24 hodin) zdržíte jídla. To může pomoci snížit zátěž žlučníku.
5. Chirurgický zákrok: V případech závažných příznaků nebo komplikací, jako je perforace žlučníku nebo obstrukce žlučovodů, může být nutné chirurgické odstranění žlučníku (cholecystektomie). To se obvykle provádí po stabilizaci stavu pacienta.
6. Pooperační doporučení: Po operaci je důležité dodržovat doporučení lékaře týkající se pooperační péče, stravy a fyzické aktivity.
7. Vyšetření lékařem: Po propuštění z nemocnice byste měli navštívit svého lékaře a řídit se doporučeními pro léčbu a sledování stavu.

Je důležité si uvědomit, že akutní cholecystitida je závažné onemocnění a měla by být léčena pod dohledem lékaře. Nepokoušejte se léčit akutní cholecystitidu sami. Pokud máte příznaky, které naznačují akutní cholecystitidu, vyhledejte lékaře k odbornému vyšetření a léčbě.

Prevence akutní cholecystitidy

V případě rozvoje klinických projevů spojených s přítomností kamenů ve žlučníku je nutné zvážit možnost provedení cholecystektomie (optimálně s využitím endoskopických technik) v plánovaném termínu, aby se zabránilo vzniku biliární koliky a akutní cholecystitidy.

Prognóza akutní cholecystitidy

Při přirozeném průběhu akutní cholecystitidy způsobené přítomností kamene (kalkulusů) ve žlučníku dochází k spontánnímu zotavení v 85 % případů, ale nová ataka se vyvine u 1/3 pacientů do 3 měsíců. U 15 % pacientů onemocnění progreduje a často vede k závažným komplikacím, což diktuje nutnost včasného rozhodnutí o chirurgické léčbě v každém případě akutní cholecystitidy. Je možná rychlá progrese cholecystitidy do gangrény nebo empyému žlučníku, tvorba píštělí, intrahepatálních abscesů a rozvoj peritonitidy. Úmrtnost u komplikované cholecystitidy dosahuje 50-60 %. Úmrtnost u akalkulózní cholecystitidy je 2krát vyšší než u kalkulózní cholecystitidy a gangréna a perforace se vyvíjejí častěji.