Akutní cholecystitida - léčba

Indikace k hospitalizaci

Všichni pacienti s akutní cholecystitidou podléhají hospitalizaci na chirurgickém oddělení.

Indikace pro konzultaci se specialistou

Akutní cholecystitida je vždy indikací ke konzultaci s chirurgem. Pokud se akutní cholecystitida objeví na pozadí závažné patologie, pacienta sledují specialisté odpovídajícího profilu.

Cíle léčby akutní cholecystitidy

• Prevence vzniku komplikací a právních následků, pro které je v první řadě nutné urychleně vyřešit otázku chirurgické léčby akutní cholecystitidy.
• Snížení závažnosti zánětlivého procesu - antibakteriální terapie, protizánětlivé léky.
• Symptomatická léčba: úleva od bolesti, obnovení rovnováhy vody a elektrolytů.

Neléková léčba akutní cholecystitidy

Režim

Postel.

Strava

Nezbytnou součástí konzervativní terapie akutní cholecystitidy je lačnění.

Léčba akutní cholecystitidy léky

Při akutní cholecystitidě jakékoli závažnosti by měla být zahájena konzervativní terapie antibakteriálními, protizánětlivými a detoxikačními látkami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Antibiotika pro akutní cholecystitidu

Vhodnost antibakteriální terapie ve všech případech akutní cholecystitidy, ačkoli je stále sporná, je uznávána většinou předních specialistů.

Antibiotika se podávají k léčbě sepse, prevenci peritonitidy a empyému žlučníku. Během prvních 24 hodin onemocnění vede výsev obsahu žlučníku ke zvýšení mikroflóry u 30 % pacientů, po 72 hodinách u 80 %.

Nejčastěji se izolují Escherichia coli, Streptococcus faecalis a Klebsiella spp. nebo jejich kombinace. Mohou se vyskytovat anaeroby, jako jsou Bacteroides spp. a Clostridia spp., které obvykle koexistují s aeroby.

Volba léku závisí na typu patogenu zjištěného během kultivace žluči, jeho citlivosti na antibiotika a schopnosti antibakteriálního léčiva pronikat do žluči a akumulovat se v ní. Délka antibiotické léčby je 7-10 dní. Upřednostňuje se intravenózní podávání léků. Předepisují se následující léky: amoxicilin + klavulanát, cefoperazon, cefotaxim, neftriaxon, cefuroxim. Cefalosporiny druhé a třetí generace se v případě potřeby kombinují s metronidazolem.

Alternativní možnost: ampicilin 2 g intravenózně každých 6 hodin + gentamicin intravenózně + metronidazol 500 mg intravenózně každých 6 hodin (nejúčinnější kombinace se širokým spektrem antimikrobiálního účinku). Je také možné použít ciprofloxacin (včetně kombinace s metronidazolem).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Úleva od bolesti a protizánětlivá terapie

Dále se předepisují protizánětlivé léky a v případě potřeby narkotická analgetika: diklofenak v jednorázové dávce 75 mg (analgetický účinek, prevence progrese biliární koliky);

Meperidin (narkotické analgetikum) v dávce 50-100 mg intramuskulárně nebo intravenózně každé 3-4 hodiny. Podávání morfinu není indikováno, protože zvyšuje křeč Oddiho svěrače.

Antispasmodika a anticholinergika pro symptomatickou léčbu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Chirurgická léčba akutní cholecystitidy

Chirurgická léčba akutní cholecystitidy je nejúčinnější metodou léčby výhradně cholecystitidy. Doposud neexistuje shoda ohledně načasování cholecystektomie u akutní cholecystitidy. Tradičně se po konzervativní terapii zvažuje odložená (po 6-8 týdnech) chirurgická léčba s povinným předepsáním antibiotik k úlevě od akutního zánětu. Byly však získány údaje, které ukazují, že časná (během několika dnů od začátku onemocnění) laparoskopická cholecystektomie je doprovázena stejnou četností komplikací, ale umožňuje výrazně zkrátit dobu léčby.

V první řadě by měla být u všech pacientů s akutní cholecystitidou v prvních 24–48 hodinách po stanovení diagnózy prodiskutována možnost časné cholecystektomie. Endoskopická metoda provedení operace je vhodnější (bezpečnější, levnější, krátká doba hospitalizace). Při přípravě pacienta na operaci je však třeba mít na paměti, že v důsledku různých intraoperačních okolností může vzniknout potřeba laparotomie.

U starších a senilních pacientů s leukocytózou na pozadí akutní cholecystitidy je žádoucí také časná cholecystektomie kvůli zvýšenému riziku komplikací ze strany žlučníku.

Pokud cholecystektomie není možná (například kvůli závažnému stavu pacienta), je nutné prodiskutovat možnost provedení cholecystostomie (perkutánní pod ultrazvukovou nebo CT kontrolou nebo chirurgickým přístupem) jako dočasné opatření nebo nezávislou metodu léčby.

Cholecystostomie zajišťuje odtok žluči, což pomáhá zmírnit nebo dokonce eliminovat zánětlivé jevy.

Perkutánní cholecystostomie je bezpečnou a účinnou alternativou k tradiční chirurgii u závažných stavů pacientů. Je indikována zejména u starších pacientů s komplikacemi akutní cholecystitidy. Operace se provádí pod ultrazvukovou nebo fluoroskopickou kontrolou po kontrastování žlučníku tenkou jehlou. Zavedený katétr lze použít k jednorázové evakuaci obsahu žlučníku (žluči nebo hnisu) nebo k jeho dlouhodobé drenáži. Žluč nebo hnis se odesílá na mikrobiologické vyšetření a pokračuje se v intenzivní antibiotické terapii. Obvykle dochází k rychlému zpětnému rozvoji příznaků, což umožňuje lépe připravit pacienta na plánovanou operaci. U inoperabilního pacienta lze katétr po zotavení, které je často kompletní na pozadí konzervativní terapie, odstranit.

Je nutné vzít v úvahu, že s pozitivní dynamikou závažného základního onemocnění lze akutní akalkulózní cholecystitidu zmírnit sama o sobě.

Další léčba pacienta

Po cholecystektomii je pacient sledován chirurgem a následně gastroenterologem.

Edukace pacientů

Pacientovi musí být poskytnuty úplné informace o jeho onemocnění a léčebných taktikách, informace o možném riziku vzniku život ohrožujících komplikací a zdůvodnění potřeby a rozsahu chirurgického zákroku. Informace o riziku samotného chirurgického zákroku musí být pacientovi poskytnuty předtím, než podepíše formulář informovaného souhlasu s operací.