Cholecystektomie: typy, technika a komplikace

Od svého prvního použití v roce 1882 (C. Langenbuch) až do roku 1987 zůstávala cholecystektomie jedinou účinnou metodou léčby žlučových kamenů. Technika operace v průběhu let dosáhla dokonalosti.

[ 1 ], [ 2 ]

Tradiční cholecystektomie

Tradiční cholecystektomii a výsledkům její aplikace je věnováno velké množství publikací v periodikách a známých autoritativních monografiích. Proto si jen stručně připomeneme hlavní ustanovení daného problému.

Indikace: jakákoli forma cholelitiázy vyžadující chirurgickou léčbu.

Úleva od bolesti: moderní vícesložková endotracheální anestezie.

Přístupy: horní středová laparotomie, šikmé příčné a šikmé subkostální řezy dle Kochera, Fedorova, Beavena-Herzena atd. Tím je zajištěn široký přístup k žlučníku, extrahepatálním žlučovodům, játrům, slinivce břišní, dvanáctníku. Je možné vyšetřit a palpovat téměř všechny orgány břišní dutiny a retroperitoneálního prostoru.

Celý program intraoperační revize extrahepatálních žlučovodů je proveditelný:

• vyšetření a měření vnějšího průměru společného jaterního vývodu a žlázového kanálku;
• palpace supraduodenálních a (po použití Kocherova manévru) retroduodenálních a intrapankreatických úseků žlučovodu;
• transiluminace supraduodenální části žlučovodu;
• IOHG;
• IOUS;
• choledochotomie s IOCG, vyšetření terminální části žlučovodu kalibrovanými bužičkami, cholangiomanometrie; v závislosti na konkrétní klinické situaci a z ní vyplývajících indikacích jsou možné jakékoli možnosti provedení choledochotomie;
• při použití tradičního přístupu je možné provádět kombinované (simultánní) chirurgické zákroky;
• Tradiční cholecystektomie je nejbezpečnější metodou chirurgického zákroku při výrazných zánětlivých nebo jizevnatých změnách v subhepatální oblasti, v oblasti Calotova trojúhelníku a hepatoduodenálního vazu.

Nevýhody metody:

• středně těžké chirurgické trauma vedoucí k rozvoji katabolické fáze pooperačního období, střevní parézy, zhoršené respirační funkce a omezení fyzické aktivity pacienta;
• významné trauma struktur přední břišní stěny (u některých možností přístupu dochází k narušení krevního zásobení a inervace svalů přední břišní stěny), značný počet časných a pozdních komplikací rány, zejména pooperačních ventrálních kýl;
• významná kosmetická vada;
• dlouhé období po anestezii a pooperační rehabilitace a invalidity.

Videolaparoskopická cholecystektomie

Indikace pro provedení laparoskopické cholecystektomie by se v zásadě neměly lišit od indikací pro tradiční cholecystektomii, protože cíl těchto operací je stejný: odstranění žlučníku. Použití laparoskopické cholecystektomie má však řadu omezení.

Indikace:

• chronická kalcifikovaná cholecystitida;
• cholesterolóza žlučníku, polypóza žlučníku;
• asymptomatická cholecystolitiáza;
• akutní cholecystitida (do 48 hodin od začátku onemocnění);
• chronická akalkulózní cholecystitida.

Kontraindikace:

• závažné kardiopulmonální poruchy;
• neopravitelné poruchy srážlivosti krve;
• difúzní peritonitida;
• zánětlivé změny v přední břišní stěně;
• pozdní stádia těhotenství (II-III trimestr);
• obezita ve čtvrtém stupni;
• akutní cholecystitida po 48 hodinách od začátku onemocnění;
• výrazné jizvavé zánětlivé změny v oblasti krčku žlučníku a hepatoduodenálního vazu;
• mechanická žloutenka;
• akutní pankreatitida;
• bilio-digestivní a bilio-biliární píštěle;
• rakovina žlučníku;
• předchozí operace horní části břišní dutiny.

Je třeba poznamenat, že uvedené kontraindikace jsou poměrně relativní: kontraindikace k zavedení pneumoperitonea se eliminují provedením laparoskopické cholecystektomie při nízkém nitrobřišním tlaku nebo bezplynovými technologiemi; zdokonalení chirurgických technik umožňuje poměrně bezpečné operace v případech těžkých jizevnatých a zánětlivých změn, Mirizziho syndromu, biliodigestivních píštělí. Objevuje se stále více informací o možnostech videolaparoskopických operací na žlučovodu. Zlepšení chirurgických technik a vznik nových technologií a nástrojů tak významně omezují seznam možných kontraindikací. Subjektivní faktor je velmi důležitý: chirurg sám musí učinit rozhodnutí a odpovědět si na otázku, zda je schopen a jak oprávněné je použití laparoskopické cholecystektomie v dané klinické situaci, nebo zda jsou jiné chirurgické možnosti bezpečnější?

Během laparoskopické cholecystektomie může být nutné přejít na tradiční operaci (konverze). K těmto operacím se nejčastěji uchyluje v případě detekce zánětlivého infiltrátu, hustých srůstů, vnitřních píštělí, nejasné lokalizace anatomických struktur, nemožnosti provedení choledocholitotomie, výskytu intraoperačních komplikací (poškození cév břišní stěny, krvácení z cystické tepny, perforace dutého orgánu, poškození společného jaterního vývodu a žlučovodu atd.), jejichž odstranění není možné během laparoskopické operace. Možné jsou i technické poruchy zařízení, které vyžadují přechod na tradiční operaci. Četnost konverze se pohybuje od 0,1 do 20 % (plánovaná operace - až 10 %, urgentní - až 20 %).

Prognostické faktory se zdají být mimořádně užitečné z hlediska možné konverze laparoskopické cholecystektomie na tradiční. Předpokládá se, že nejspolehlivějšími rizikovými faktory jsou akutní destruktivní cholecystitida, významné ztluštění stěn žlučníku dle ultrazvukových dat, výrazná leukocytóza a zvýšené hladiny alkalické fosfatázy. Pokud pacient nemá žádné ze čtyř uvedených rizikových kritérií (faktorů), pak je pravděpodobnost možného přechodu na tradiční chirurgický zákrok 1,5 %, ale zvyšuje se na 25 % nebo více, pokud jsou přítomny všechny výše uvedené prognosticky nepříznivé faktory.

Zároveň důkladné předoperační vyšetření, správné stanovení indikací k operaci, pečlivé zvážení možných kontraindikací v každém konkrétním případě, jakož i vysoká kvalifikace chirurgů provádějících laparoskopické zákroky, vedou k významnému snížení podílu invertovaných operací.

Anestezie je nesmírně důležitým bodem laparoskopické cholecystektomie. Používá se celková anestezie s tracheální intubací a svalovými relaxancii. Anesteziolog musí pochopit, že po celou dobu zákroku je nutná dobrá svalová relaxace a správná úroveň anestezie. Snížení hloubky neuromuskulární blokády a úrovně anestezie, výskyt nezávislých pohybů bránice, obnovení peristaltiky atd. nejen komplikuje vizuální kontrolu v operačním prostoru, ale může také způsobit vážné poškození břišních orgánů. Po tracheální intubaci je povinné zavést sondu do žaludku.

Organizace a technika provádění hlavních fází laparoskopické cholecystektomie

Seznam základních nástrojů používaných k provedení laparoskopické cholecystektomie zahrnuje:

• barevný monitor;
• světelný zdroj s automatickým a manuálním nastavením intenzity světelného toku;
• automatický insuflátor;
• elektrochirurgická jednotka;
• zařízení pro odsávání a vstřikování kapaliny.

K provedení operace se obvykle používají následující nástroje:

• trokary (obvykle čtyři);
• laparoskopické svorky („měkké“, „tvrdé“);
• nůžky;
• elektrochirurgický háček a špachtle;
• aplikátor pro aplikaci klipů.

Operační tým se skládá ze tří chirurgů (operátora a dvou asistentů) a chirurgické sestry. Je žádoucí, aby byla přítomna chirurgická sestra, která bude ovládat světelný zdroj, elektrickou jednotku, insuflátor a proplachovací systém.

Hlavní fáze operace se provádějí s hlavovým koncem stolu zvednutým o 20–25° a nakloněným doleva o 15–20". Pokud pacient leží na zádech s nohama u sebe, chirurg a kamera se nacházejí nalevo od něj. Pokud pacient leží na zádech s nohama od sebe, chirurg je umístěn na hrázní straně.

Většina operatérů používá čtyři hlavní body zavedení trokaru do břišní dutiny:

1. „pupeční“ těsně nad nebo pod pupkem;
2. „epigastrický“ 2–3 cm pod xiphoidním výběžkem podél středové čáry;
3. podél přední axilární linie 3-5 cm pod žeberním obloukem;
4. podél střední klíční čáry 2-4 cm pod pravým žeberním obloukem.

Hlavní fáze laparoskopické cholecystektomie:

• vytvoření pneumoperitonea;
• zavedení prvního a manipulačního trokaru;
• izolace cystické tepny a cystické duktu;
• ořezání a přerušení cystického vývodu a tepny;
• oddělení žlučníku od jater;
• odstranění žlučníku z břišní dutiny;
• kontrola hemo- a cholestázy, drenáž břišní dutiny.

Videolaparoskopická chirurgie umožňuje inspekci a instrumentální palpaci břišních orgánů a provedení cholecystektomie na dostatečně bezpečné úrovni. Ve vysoce kvalifikované a dobře vybavené chirurgické nemocnici je možné, pokud je to indikováno, zavést program intraoperačního vyšetření a sanitace mimojaterních žlučovodů:

• provést vyšetření a měření vnějšího průměru supraduodenální části žlučovodu;
• provést IOC;
• provádět IOUS;
• provést intraoperační revizi extrahepatálních žlučovodů a fibrocholedochoskopii přes cystický duktus, odstranění kamenů;
• provést choledochotomii, vyšetření žlučovodu a jaterních cest speciálními žlučovými balónkovými katétry a košíky, fibrocholedochoskopii, odstranění kamenů;
• provést antegrádní transduktální sfinkterotomii a balonkovou dilataci ampule.

Videolaparoskopické techniky umožňují dokončení choledochotomie s primárním sešitím vývodu, zevní drenáží nebo choledochoduodenoanastomózou. Je třeba zdůraznit, že laparoskopické operace na žlučovodu jsou proveditelné, ale zdaleka ne snadno proveditelné a nelze je považovat za všeobecně dostupné. Měly by být prováděny pouze na specializovaných odděleních.

Laparoskopická cholecystektomie si pevně vydobyla vedoucí místo v chirurgii extrahepatálních žlučovodů, přičemž počet operací v některých chirurgických týmech přesahuje několik tisíc. Zároveň je poměrně příznačné, že na téměř všech nedávných mezinárodních i ruských chirurgických fórech byly jedním z bodů programu komplikace laparoskopické cholecystektomie.

Hlavní příčiny komplikací laparoskopické cholecystektomie

Reakce těla na tenzní pneumoperitoneum:

• trombotické komplikace - flebotrombóza v dolních končetinách a pánvi s rizikem vzniku plicní embolie. Jakýkoli chirurgický zákrok vede k hyperkoagulaci, ale u laparoskopické cholecystektomie má zvýšený nitrobřišní tlak, poloha pacienta se zvednutým koncem hlavy a v některých případech i dlouhá doba trvání operace další patologický význam;
• omezení plicní exkurze v pneumoperitoneu;
• reflexní inhibice motorické funkce bránice v pooperačním období v důsledku jejího nadměrného protažení;
• negativní dopad absorbovaného oxidu uhličitého;
• snížený srdeční výdej v důsledku sníženého žilního návratu do srdce v důsledku ukládání krve v žilách dolních končetin a pánve;
• poruchy mikrocirkulace břišních orgánů v důsledku komprese během pneumoperitonea;
• poruchy portálního krevního oběhu.

Uvedené patologické reakce organismu na zvýšený nitrobřišní tlak při aplikaci karboxyperitonea během standardní LCE do 60 minut jsou vyjádřeny minimálně nebo je anesteziolog snadno koriguje. Jejich závažnost a nebezpečí se však významně zvyšují při dlouhodobé operaci. Proto by laparoskopická cholecystektomie trvající déle než dvě hodiny neměla být považována za minimálně invazivní zákrok.

Komplikace vyplývající z nutnosti zavedení pneumoperitonea lze rozdělit do dvou hlavních skupin:

• spojené s extraperitoneální injekcí plynu;
• spojené s mechanickým poškozením různých anatomických struktur.

Vdechnutí plynu do podkožní tkáně, preperitoneální, do tkáně velkého omenta nepředstavuje vážné nebezpečí. V případě náhodného propíchnutí cévy a vniknutí plynu do žilního systému může následovat masivní plynová embolie.

Mezi mechanickými poraněními jsou nejnebezpečnější poranění velkých cév a dutých orgánů. Jejich četnost při laparoskopické cholecystektomii se pohybuje od 0,14 do 2,0 %. Poranění cév přední břišní stěny a vznik hematomu nebo nitrobřišní krvácení jsou diagnostikovány během laparoskopie a nepředstavují ohrožení života pacienta; mnohem nebezpečnější je poranění aorty, duté žíly a kyčelních cév, kdy zpoždění aktivních opatření může vést k úmrtí.

Nejčastěji k těmto komplikacím dochází při zavedení prvního trokaru, méně často Veressovy jehly. V naší praxi došlo k poškození aorty při zavedení prvního trokaru u mladé pacientky, která podstoupila laparoskopické vyšetření a možnou operaci z gynekologických důvodů. Ihned po zavedení prvního trokaru bylo zjištěno masivní krvácení do dutiny břišní a anesteziolog zaznamenal kritický pokles krevního tlaku. Na sousedním operačním sále se jeden z autorů těchto řádků spolu s dalším zkušeným chirurgem připravoval na provedení další operace - to nám umožnilo téměř okamžitě provést širokou mediánní laparotomii, odhalit parietální poškození aorty a zašít ji. Pacientka se zotavila.

Specialisté vyvinuli řadu pravidel pro zavedení pneumoperitonea:

• palpační test aorty umožňuje určit polohu aorty a iliakálních tepen;
• horizontální poloha skalpelu při provádění řezu v břišní stěně nad nebo pod pupkem;
• Vereshův jehlový pružinový test;
• vakuová zkouška;
• aspirační test.

Po zavedení laparoskopu, před hlavními fázemi operace, je nutné vyšetřit břišní dutinu. Významný význam má ultrazvukové mapování adhezivního procesu v přední břišní stěně, zejména při provádění laparoskopických operací u dříve operovaných pacientů. Nejúčinnější metodou prevence je technika „otevřené“ laparocentézy.

Laparoskopická cholecystektomie je nejčastější videolaparoskopickou operací, která je podle literatury doprovázena průměrnou mírou komplikací 1–5 % a tzv. „závažnými“ komplikacemi v 0,7–2 % případů. V pracích některých autorů dosahuje počet komplikací ve skupině starších osob 23 %. Existuje řada klasifikací komplikací laparoskopické cholecystektomie a také důvodů jejich výskytu. Z našeho pohledu je nejčastější příčinou vzniku komplikací chirurgovo nadhodnocení možností metody při jejím provedení a snaha s jistotou provést operaci laparoskopicky. Krvácení během laparoskopické cholecystektomie nastává při poškození cystické tepny nebo z jaterního lůžka žlučovodu. Kromě hrozby masivní ztráty krve je krvácení z cystické tepny nebezpečné kvůli dalšímu traumatu žlučovodů při pokusu o zastavení krvácení za podmínek nedostatečného odhalení a omezené viditelnosti. Zkušený chirurg dokáže ve většině případů zvládnout krvácení z cystické tepny bez nutnosti laparotomie. Začínajícím chirurgům, stejně jako těm, u kterých selhaly pokusy o hemostázu, by mělo být doporučeno bez váhání provést širokou laparotomii.

Nejčastější možnou příčinou poškození dutých orgánů ve fázi cholecystektomie je výrazný adhezivní proces a nedodržování pravidel koagulace a vizuální kontroly při zavádění nástrojů do operačního pole. Největší nebezpečí představují tzv. „přehlédnutá“ poranění. V případě včasného odhalení rány dutého orgánu endoskopické sešití defektu nezpůsobuje velké obtíže.

Nejzávažnější komplikací laparoskopické cholecystektomie je poranění extrahepatálních žlučovodů. Tvrzení, že frekvence poranění extrahepatálních žlučovodů během LCE je 3–10krát vyšší než při tradiční chirurgii, se bohužel stalo obecně přijímaným. Někteří autoři se však domnívají, že frekvence poranění extrahepatálních žlučovodů během LCE a tradiční chirurgie je stejná. Skutečný stav věcí v této důležité otázce lze zřejmě zjistit až v důsledku dalších prospektivních multicentrických (interklinických) studií.

Byla zjištěna poměrně jasná korelace mezi počtem provedených operací a četností poranění žlučovodů. Tato skutečnost svědčí o nedostatečné kontrole nad výcvikem chirurgů pro LCE a bohužel i o nevykořenitelné praxi učení se z „vlastních“ chyb při křížení „cizího“ žlučovodu.

Nedostatek možnosti manuální revize izolovaných struktur, anatomické variace v konfiguraci žlučovodů a cév, touha po vysokorychlostní operaci, průnik tubulárních struktur před jejich úplnou identifikací - to zdaleka není úplný seznam příčin závažných komplikací.

Důvody vedoucí k rozvoji intraoperačních komplikací lze podmíněně rozdělit do tří skupin.

1. „Nebezpečná anatomie“ – různé anatomické varianty struktury extrahepatálních žlučovodů.
2. „Nebezpečné patologické změny“ – akutní cholecystitida, skleroatrofický žlučník, Mirizziho syndrom, jaterní cirhóza, zánětlivá onemocnění hepatoduodenálního vazu a dvanáctníku
3. „Nebezpečná operace“ – nesprávná trakce vedoucí k nedostatečné expozici, „slepé“ zastavení krvácení atd.

Prevence intraoperačních poranění žlučovodů je nejdůležitějším úkolem laparoskopické chirurgie, což je dáno stále rozšířenějším používáním laparoskopické cholecystektomie.

Otevřená laparoskopická cholecystektomie

V roce 1901 ruský gynekolog a chirurg Dmitrij Oskarovič Ott vyšetřil břišní orgány malým řezem v zadním poševním fornixu za použití dlouhých hákových zrcadel a hlavového reflektoru jako zdroje osvětlení. Do roku 1907 již provedl některé operace pánevních orgánů pomocí popsané techniky. Právě tento princip - malý řez v břišní stěně a vytvoření mnohem větší zóny v břišní dutině, přístupné pro adekvátní vyšetření a manipulaci - tvoří základ techniky minilaparotomie s „prvky ‚otevřené‘ laparoskopie“ podle M. I. Prudkova.

Vyvinutá sada nástrojů „Mini-Assistant“ je založena na prstencovém retraktoru, sadě vyměnitelných hákových zrcadel, osvětlovacím systému a speciálních chirurgických nástrojích. Konstrukční prvky použitých nástrojů (svorky, nůžky, pinzeta, disektor, vidlice pro vázání ligatur v hloubce rány atd.) jsou vyvinuty s ohledem na vlastnosti osy chirurgického zákroku a mají další ohyby. Pro zobrazení optických informací na monitoru je k dispozici speciální kanál (otevřená telelaparoskopie). Změnou úhlu zrcadla upevněného speciálním mechanismem je možné získat adekvátní vyšetřovací a manipulační zónu v subhepatálním prostoru s 3-5 cm dlouhým řezem v břišní stěně, dostatečnou pro provedení cholecystektomie a zákroků na vývodech.

Autoři věnovali tomuto typu chirurgických zákroků značné množství publikací, ale i tak považujeme za vhodné poskytnout podrobný popis techniky cholecystektomie.

Dlouhé úvahy o názvu chirurgické techniky podle M. I. Prudkova s využitím sady nástrojů „Mini-Assistant“ vedly k vývoji termínu MAC – cholecystektomie.

Řez přední břišní stěny se provádí vtlačením 2 příčných prstů napravo od střední čáry, počínaje od žeberního oblouku svisle dolů o délce 3-5 cm. Je třeba se vyhnout velmi malým řezům, protože to způsobuje přílišnou trakci zrcadly, což zvyšuje počet komplikací ran v pooperačním období. Kůže, podkožní tkáň, vnější a vnitřní stěna pochvy přímého svalu se preparují a samotný sval se stratifikuje podél přístupové osy na stejnou délku. Důležitá je pečlivá hemostáza. Pobřišnice se obvykle preparuje spolu se zadní stěnou pochvy přímého svalu. Důležité je vstoupit do břišní dutiny napravo od kulatého vazu jater.

Hlavní fází operace je instalace systému háček-zrcadlo a osvětlovacího systému ("otevřená" laparoskopie). Většina chyb a neuspokojivých referencí o metodě vzniká kvůli nedostatečné pozornosti věnované této fázi operace. Pokud jsou zrcadla nesprávně nainstalována, nedochází k úplné fixaci retraktoru, dostatečné vizuální kontrole a osvětlení subhepatálního prostoru, manipulace jsou obtížné a nebezpečné, chirurg začíná používat další nástroje, které nejsou součástí sady, což často končí v nejlepším případě přechodem na tradiční laparotomii.

Nejprve se instalují dva malé háčky ve směru kolmém k ose rány. Nazvěme je „pravý“ a „levý“ vzhledem k operátorovi. Hlavním úkolem těchto háků je natáhnout ránu v příčném směru a fixovat prstencový retraktor. Úhel pravého háčku by měl být zvolen tak, aby nebránil následnému vytažení žlučníku do rány. Levý háček se obvykle instaluje pod úhlem blízkým pravému úhlu. Do subhepatálního prostoru se zavádí velká ubrouska. Delší třetí háček se zavádí do dolního rohu rány v nefixovaném stavu a poté se spolu s ubrouskem instaluje do požadované polohy a fixuje. Pohyb tohoto háčku připomíná funkci ruky asistenta během standardní operace a otevírá operátorovi subhepatální prostor.

Mezi háčky se umisťují chirurgické roušky s dlouhými „ocasy“ vyrobenými z tlustých lavsanových ligatur. Roušky se zavádějí zcela do břišní dutiny a umisťují se mezi zrcadla stejně jako u TCE: vlevo - pod levý lalok jater, vlevo a dolů - pro zatažení žaludku a velkého omenta, vpravo a dolů - pro fixaci jaterního úhlu tlustého střeva a kliček tenkého střeva. Nejčastěji stačí pouze tři zrcadla a roušky mezi nimi k vytvoření dostatečného operačního prostoru, téměř zcela odděleného od zbytku břišní dutiny. Do horního rohu rány se umisťuje zrcadlo se světlovodem; zároveň funguje jako jaterní hák. V případě velkého „převislého“ pravého laloku jater je pro jeho zatažení nutné další zrcadlo.

Po správné instalaci systému háčků-zrcátek, ubrousků a světlovodu operatér jasně vidí spodní povrch pravého laloku jater, žlučník, při jeho zatažení za Hartmanův vak - hepatoduodenální vaz a dvanáctník. Fáze otevřené laparoskopie může být považována za dokončenou.

Izolace prvků Calotova trojúhelníku (cholecystektomie z krku) se od TCE liší technikou pouze nutností „vzdálené“ operace a nemožností vložení ruky do břišní dutiny. Charakteristickým rysem nástrojů je úhlové posunutí jejich pracovní části vzhledem k rukojeti, takže ruka chirurga nezakrývá operační pole.

Tyto manipulační prvky vyžadují určitou adaptaci, ale obecně je chirurgická technika mnohem blíže obvyklé TCE než LCE, což výrazně zjednodušuje proces školení chirurgů.

Základní pravidla pro provedení otevřené laparoskopické cholecystektomie:

• při izolaci prvků Calotova trojúhelníku by měla být jasně viditelná stěna společného jaterního vývodu a CBD;
• Izolované tubulární struktury nesmí být podvázány ani řezány, dokud nebudou plně identifikovány;
• Pokud do 30 minut od zahájení izolace žlučníku od zánětlivého infiltrátu nebo jizevnatých srůstů zůstanou anatomické vztahy nejasné, je vhodné přejít na tradiční cholecystektomii.

Poslední pravidlo, které autoři vypracovali na základě studie příčin komplikací a konverze, je velmi důležité. V praxi, zejména během denní doby, je vhodné pozvat ke konzultaci zkušeného chirurga a společně rozhodnout o pokračování operace nebo o nutnosti konverze.

Po izolaci cystické duktu se distálně podváže a v tomto bodě lze provést intraoperační cholangiografii přes cystický dukt, pro kterou sada obsahuje speciální kanylu.

Dále se cystický vývod přetne a jeho pahýl se zaváže dvěma ligaturami. Uzel se zaváže Vinogradovou tyčí: uzel se vytvoří mimo břišní dutinu a je spuštěn a utažen vidličkou. Technika, stejně jako samotný nástroj, nejsou pro zkušeného chirurga novinkou, protože se používají v tradiční chirurgii v obtížných situacích.

Dalším krokem je izolace, transekce a ligace cystické tepny. K ošetření pahýlu cystické tepny a cystické duktuse lze použít klipování.

Fáze oddělení žlučníku od lůžka by měla být provedena s maximální přesností. Stejně jako v klasické chirurgii je hlavní podmínkou „dostat se do vrstvy“ a postupně oddělit žlučník od dna nebo od krčku (po překročení cystického vývodu a tepny to není důležité). Zpravidla se používá disektor a nůžky s pečlivou koagulací (součástí sady je speciální elektrokoagulátor). Kvalita a bezpečnost fáze do značné míry závisí na vlastnostech elektrické jednotky.

Extrakce odstraněného žlučníku během otevřené laparoskopické cholecystektomie z minipřístupu nikdy nezpůsobuje potíže. Operace se dokončí zavedením silikonové perforované drenáže do lůžka žlučníku přes protiotvor. Rána břišní stěny se pevně sešije po vrstvách.

Indikace pro otevřenou laparoskopickou cholecystektomii:

• chronická kalcifikující cholecystitida, asymptomatická cholecystolitiáza, polypóza, cholesterolóza žlučníku;
• akutní kalcifikovaná cholecystitida;
• cholecystolitiáza, choledocholitiáza, endoskopicky nevyřešená;
• technické potíže během LHE.

Kontraindikace otevřené laparoskopické cholecystektomie:

• potřeba revize břišních orgánů;
• difúzní peritonitida;
• neopravitelné poruchy srážlivosti krve;
• cirhóza;
• rakovina žlučníku. 

Úleva od bolesti: vícesložková vyvážená anestezie s využitím umělé plicní ventilace.

Výhody otevřené laparoskopické cholecystektomie z minipřístupu:

• minimální trauma přední břišní stěny;
• dostatečný přístup ke žlučníku, společnému jaternímu vývodu a žlučníku;
• možnost provedení zákroku u pacientů, kteří již dříve podstoupili operaci břicha;
• možnost provedení chirurgického zákroku ve druhém a třetím trimestru těhotenství;
• nízká trauma operace, absence pneumoperitonea;
• významné snížení počtu časných a pozdních komplikací ran;
• absence poruch funkce vnějšího dýchání, střevní parézy, snížené potřeby analgetik, včasné obnovení motorické aktivity, rychlé obnovení pracovní kapacity;
• krátká doba zaškolení díky technologii provozu blízké tradiční;
• relativně nízké náklady na vybavení.

Minilaparotomie s prvky „otevřené“ laparoskopie, prováděná pomocí sady nástrojů „Mini-Assistant“, umožňuje vysoký stupeň spolehlivosti a bezpečnosti při provádění cholecystektomie u téměř všech klinických forem kalkulózní cholecystitidy a provádění intraoperační revize extrahepatálních žlučovodů, včetně:

• kontrola a měření vnějšího průměru OZP;
• transiluminace supraduodenální části žlučovodu;
• IOCG přes cystický vývod;
• IOUS;
• IOCG přes cystický duktus.

Pokud je to indikováno, je možná intraoperační choledochotomie a odstranění kamenů.

V případě potřeby je možné provést choledochoskopii, vyšetření terminální části žlučovodu kalibrovanými drážkami a revizi žlučovodů katétrem s nafukovací manžetou.

V případě kombinace choledocholitiázy a striktury terminálního úseku žlučovodu nebo velké dvanáctníkové papily je možné během operace provést fibroduodenoskopii a endoskopicky kontrolovanou antegrádní nebo retrográdní papilosfinkterotomii; technicky je možné uložit choledochoduodeno- a choledochoenteroanastomózu.

Choledocholitotomii lze dokončit primárním sešitím žlučovodu, drenáží dle Kehra nebo Halsteda atd. Jinými slovy, při provádění OLCE z minipřístupu lze dosáhnout adekvátní obnovy odtoku žluči v naprosté většině klinických situací.

Nahromaděné zkušenosti s operacemi s využitím výše popsané techniky umožnily autorům provádět opakované a rekonstrukční operace žlučovodů.

Více než 60 % operací z minilaparotomického přístupu bylo provedeno pro komplikované formy cholelitiázy - akutní destruktivní obstrukční cholecystitidu, choledocholitiázu, mechanickou žloutenku, biliodigestivní a biliobiliární píštěle.

Otevřená laparoskopická cholecystektomie s choledocholitotomií a následnými možnostmi dokončení choledochotomie (od primárního sutury žlučovodu až po uložení supraduodenální choledochoduodenoanastomózy) byla provedena u 17 % operovaných pacientů.

Opakované operace po dříve podstoupených cholecystektomiích (TCE nebo LCE), včetně excize zbytků krčku žlučníku s kameny, choledocholitotomie, choledochoduodenostomie, byly provedeny u 74 pacientů. Rekonstrukční operace pro jizvavé striktury hepatikocholedochu byly provedeny u 20 pacientů.

Srovnávací hodnocení okamžitých a vzdálených výsledků LCE a OLCE z minipřístupu nám umožňuje hovořit o srovnatelnosti obou chirurgických metod, a to jak z hlediska úrovně traumatu, tak i kvality života operovaných pacientů ve vzdáleném období. Metody si nejen nekonkurují, ale také se vzájemně významně doplňují: OLCE tak lze použít v případě technických obtíží během LCE a umožňuje provést operaci minimálně invazivním způsobem.

Téměř identické technické podmínky operace, s vyloučením palpace, nemožnost vyšetření celé břišní dutiny během otevřené laparoskopické cholecystektomie, podobné indikace a kontraindikace nám umožňují doporučit společný algoritmus pro předoperační vyšetření pacientů s cholelitiázou pro operace s malým přístupem.

POZNÁMKY Transluminální endoskopická chirurgie s přirozeným otvorem

Jedná se o zcela nový směr endoskopické chirurgie, kdy se zavedení flexibilního endoskopu do břišní dutiny pro provádění operací provádí přirozenými otvory s následnou viscerotomií. V experimentech na zvířatech byly použity přístupy přes žaludek, konečník, zadní poševní fornix a močový měchýř. Úplná absence nebo snížení počtu vpichů přední břišní stěny zajišťuje snížení traumatu operace a vysoký kosmetický efekt. Myšlenka použití flexibilního endoskopu pro nitrobřišní operace přirozenými otvory vznikla ze zkušeností japonských chirurgů, kteří objevili bezpečnost perforace žaludeční stěny při endoskopickém odstraňování nádorů. To vedlo k novému originálnímu konceptu transgastrického přístupu k orgánům v břišní dutině, jako jsou játra, slepé střevo, žlučník, slezina, vejcovody atd., bez řezu na přední břišní stěně. V zásadě lze přístup do břišní dutiny provádět přirozenými otvory - ústy, pochvou, konečníkem nebo močovou trubicí. V poslední době se transgastrický přístup perforací žaludeční stěny nožem-jehlou používá pro relativně jednoduché endoskopické zákroky, včetně drenáže pankreatických pseudocyst a abscesů. Kompletní odstranění nekrotické sleziny transgastrickým endoskopickým přístupem provedl Siffert v roce 2000. Kantsevoy a kol. v roce 2006 uvádějí, že první popisy chirurgických zákroků přirozenými otvory proběhly v roce 2000 během Týdne trávicích onemocnění.

Použití flexibilní endoskopie k provádění transluminálních operací přirozenými otvory má mnoho názvů, například „bezřezná chirurgie“, ale obecně přijímaným termínem je NOTES (Rattner a Kalloo 2006). Termín označuje zavedení flexibilního endoskopického zařízení přirozenými otvory, po kterém následuje viscerotomie, která zajistí přístup do břišní dutiny a provede operaci. Předpokládané výhody použití této chirurgické techniky jsou v první řadě absence jizev na břišní stěně a snížení potřeby pooperační analgezie. Techniku je možné použít u pacientů s morbidní obezitou a obstrukcí nádorem, protože přístup přes břišní stěnu je pro ně obtížný a riziko komplikací rány je velmi vysoké. Existují perspektivy pro použití v dětské chirurgii, spojené zejména s absencí poškození břišní stěny.

Na druhou stranu NOTES s sebou nese riziko mnoha komplikací spojených s obtížemi při vyšetření a manipulaci během operace na dálku, které jsou ještě výraznější než u videolaparoskopických technik.

Analýza literatury nám umožňuje říci, že i přes poměrně rozsáhlé zkušenosti s operacemi v jihoamerických zemích jsou metody stále ve fázi vývoje a relativní bezpečnost provádění operace je stále na straně laparoskopické cholecystektomie.