Absces jater

Co je jaterní absces? Jedná se o rozvoj zánětlivého procesu v jaterních tkáních až do bodu jejich nekrózy a vzniku dutiny s hnisavým obsahem. To znamená, že absces je důsledkem zánětu, který může být způsoben řadou důvodů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Podle klinických statistik je absces pravého laloku jater diagnostikován pětkrát častěji než absces levého laloku a dvakrát tolik případů je diagnostikováno při zjištění bilaterálního hnisání.

Epidemiologie jaterních abscesů dává všechny důvody k tvrzení, že hnisavé jaterní abscesy jsou nejčastějším typem viscerálního abscesu: tvoří téměř 48 % případů hnisavých abscesů břišních orgánů. Podle některých údajů se roční incidence odhaduje na 2,3–3,6 případů na 100 tisíc obyvatel; patologie se vyskytuje u mužů 2,5krát častěji než u žen.

Nejvyšší výskyt amébového jaterního abscesu na světě se vyskytuje ve východoasijských a asijsko-pacifických zemích. Podle WHO je 12 % světové populace chronicky infikováno dysenterickou amébou a může mít latentní chronický jaterní absces.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příčiny jaterní absces

Odborníci uvádějí jako nejčastější příčinu abscesu jater žlučové kameny a z nich vyplývající cholecystitidu nebo cholangitidu. Absces jater může být také důsledkem prasklého zaníceného slepého střeva, perforace žaludečního vředu nebo sigmoidálního tračníku při divertikulóze; ulcerózní kolitidy; hnisavého zánětu portální žíly; Crohnovy choroby; celkové otravy krve; cholangiokarcinomu; kolorektálního karcinomu nebo maligního nádoru slinivky břišní; hnisání jaterních cyst nebo poranění orgánů.

Hnisavý neboli hnisavý jaterní absces (kód K75.0 podle MKN-10) má vždy infekční etiologii. Patogeneze je spojena se vstupem mikrobů do jater (zejména E. coli, St. milleri, St. pyogenes, St. faecalis, Pseudomonas Spp., Clostridium welchii, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides Spp.), které migrují z primárního zánětlivého ložiska s průtokem krve ve formě septického embolu.

V játrech pokračuje rozmnožování bakterií, což vede k odumírání buněk parenchymu a nekróze jeho jednotlivých částí s tvorbou infiltrátu; poté infiltrát roztaví a vytvoří se dutina naplněná hnisem, obklopená vláknitou kapslí. V kapslích se často tvoří přepážky. Takto vznikají bakteriální jaterní abscesy.

Když stejné bakterie proniknou do jater ze žlučníku (primárního místa infekčního zánětu) extrahepatálními žlučovody, lékaři určují biliární nebo cholangiogenní jaterní abscesy. Mezi jejich příčiny patří kromě obstrukce žlučovodů v důsledku přítomnosti kamenů v nich také zúžení lumen (stenóza a striktury) žlučovodů iatrogenního původu: po chirurgických zákrocích na žlučových cestách a také po užívání léků (například steroidů nebo cytostatik).

Kromě toho mohou být příčiny jaterního abscesu spojeny s invazí parazitů (škrkavky, echinokoky nebo dysenterická améba). Zejména při postižení jater dysenterickou amébou (Entamaeba histolytica) se vyvíjí amébový jaterní absces (kód MKN-10 - A06.4) nebo extraintestinální dysenterická améba jater. K infekci dochází fekálně-orální cestou v endemických oblastech (tropy a subtropy). Améby napadají střevní sliznici a mohou se dostat do systému portální žíly a poté pronikají do jaterní tkáně, kde se transformují na trofoisomy a ucpávají jaterní kapiláry. V důsledku nekrózy hepatocytů zbavených výživy vzniká chronický jaterní absces.

Bylo zjištěno, že amébový jaterní absces se může objevit i bez předchozí anamnézy amébové kolitidy a úplavice, to znamená, že infekce se může projevit měsíce a dokonce i roky po amébové invazi.

Mnohem méně často je diagnostikován jaterní absces houbové etiologie (Candida, Aspergillus), který se vyvíjí po chemoterapii maligních novotvarů v břišních orgánech nebo leukémie - u pacientů s výrazně oslabeným imunitním systémem.

Ložisko hnisavého zánětu jaterního parenchymu je často solitární (jednotlivé), ale u některých patologií - v případě tvorby kamenů v játrech, s cholangiogenním původem ložiska infekce, s extraintestinální amebiázou - se mohou vyskytnout vícečetné jaterní abscesy.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory pro vznik jaterních abscesů patří diabetes mellitus, jaterní cirhóza, závažné onemocnění slinivky břišní, transplantace jater, rakovina, imunodeficience a věk nad 70 let.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Symptomy jaterní absces

Klinické příznaky jaterního abscesu jsou nespecifické a podobné jiným zánětlivým procesům a infekcím hepatobiliárního systému. Mezi první příznaky hnisavého jaterního abscesu patří zpravidla pyrexie (horečka nad +38,5 °C se zimnicí a nadměrným pocením v noci), letargie a celková malátnost, diskomfort a periodická bolest v pravém horním kvadrantu břicha (bolest se zesiluje tlakem), popelavý odstín pleti. Dále se vyskytuje nevolnost a zvracení, úplná ztráta chuti k jídlu a tělesné hmotnosti a výrazné zvětšení jater (často s vyčníváním do pravého podžebří).

Mezi méně časté příznaky patří kašel, dušnost nebo škytavka, které se vyskytují v důsledku podráždění bránice poškozenými játry; bolest vyzařující do pravého ramene a zad; žluté zbarvení kůže a bělima (při vývoji cholangiogenních jaterních abscesů).

Amébový jaterní absces může mít prakticky stejné příznaky, ale stává se, že jedinou stížností je buď zvýšení teploty (až do +38 °C), nebo bolest na pravé straně břicha.

[ 21 ]

Komplikace a důsledky

Pokud nebudou včas přijata vhodná lékařská opatření, následky hnisavého abscesu jater nevyhnutelně povedou k úmrtí v důsledku následných komplikací.

Komplikace této patologie jsou četné a velmi nebezpečné. V první řadě se jedná o rupturu abscesové dutiny s vylitím nekrotických mas do pleurální nebo peritoneální dutiny. Důsledkem je pleurální empyém nebo peritonitida s rizikem sepse. Průnik hnisu a jeho hromadění v prohlubni pod kopulí bránice vede k tzv. subdiafragmatickému abscesu. A vniknutí serózně-hnisavého obsahu perforovaného abscesu levého laloku jater do perikardiálního vaku může způsobit zánět vnější membrány srdce (perikarditidu), stejně jako exsudativní perikarditidu a perikardiální tamponádu.

Mezi komplikace jaterních abscesů patří zvýšený tlak v systému portální žíly jater (což může vést ke krvácení); hromadění tekutiny v břišní dutině (ascites); septická embolie plicních tepen; a absces mozkové tkáně.

Amébový jaterní absces může také prorazit bránici do pleurální dutiny a plic, což často vede ke vzniku píštělí.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika jaterní absces

Diagnóza jaterního abscesu začíná anamnézou a palpací břišních orgánů. Jsou nutné laboratorní testy, pro které se provádějí následující testy: obecné a biochemické krevní testy (včetně bilirubinu a alkalické fosfatázy), hemokultura, analýza moči.

Pokud existuje podezření na extraintestinální amebiázu (pokud se ukáže, že pacient pobýval v endemických oblastech), je nutné vyšetřit stolici na přítomnost cyst nebo trofozoitů dysenterické améby a také chování sérologických testů. A k určení typu bakterie se provádí perkutánní punkční aspirace hnisavého exsudátu.

Instrumentální diagnostika dnes rozšiřuje možnosti medicíny a kromě konvenčního rentgenového vyšetření břicha se používá cholangiografie (rentgen žlučovodů s kontrastní látkou) a splenoportografie (rentgen jaterních cév), ultrazvuk a CT.

Hlavními ultrazvukovými příznaky jaterního abscesu jsou přítomnost hypoechogenních struktur různého objemu s nízkým koeficientem útlumu ultrazvukového signálu v tkáních orgánů.

Kontrast během vyšetření umožňuje přesněji určit povahu útvarů, stanovit jejich velikost a přítomnost vnitřních přepážek. To je důležité, protože u malých abscesů (do 3 cm) s přepážkami uvnitř hnisavé dutiny se drenáž nedoporučuje.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika jaterních abscesů je velmi obtížná. Zaprvé je obtížné jasně odlišit amébové jaterní abscesy od pyogenních. A hnisavé abscesy je třeba odlišit od jaterních cyst, pleuritidy s hnisavými kapsulemi, subdiafragmatického abscesu, cholecystitidy, hepatocelulárního karcinomu nebo jaterních metastáz.

Léčba jaterní absces

Lékaři varují, že v případě jaterních abscesů není povolena ani homeopatie, ani lidové léky, ani pokusy o bylinnou léčbu.

V současné době je standardní léčbou jaterních abscesů minimálně invazivní metody v kombinaci s cílenou antimikrobiální terapií.

K odstranění hnisavého obsahu z dutiny se provádí punkční drenáž jaterního abscesu kontrolovaná ultrazvukem nebo CT. Drenážní katétry se zavádějí skrz kůži všem pacientům buď ihned po úvodní aspiraci během diagnostiky, nebo do 24 hodin od exacerbace. Délka zavedení katétrů, kterými hnis vytéká, se může pohybovat od tří dnů do týdne, což závisí na výsledcích opakované vizualizace abscesu a klinickém stavu pacientů. Z aspirovaného obsahu abscesu se kultivují patogeny zánětu. Během zavedení katétru existuje riziko šíření hnisu z abscesu s následnou bakteriemií a sepsí.

Současně se předepisují následující léky: antibiotika Amoxiclav (Amoxil, Augmentin), Clindamycin (Klimitsin, Cleocin, Dalacin C), Ceftriaxon atd. Léky se podávají intravenózně: Amoxiclav - 1000 mg každých 8 hodin; Clindamycin - 250-300 mg až 4krát denně; Ceftriaxon - 50 mg na kilogram tělesné hmotnosti. Mezi nežádoucí účinky těchto antibiotik může patřit nevolnost a průjem, kopřivka, zvýšená aktivita jaterních transamináz a hladina alkalické fosfatázy (zejména u starších pacientů).

Mezi antiprotozoální léky používané k léčbě amébového abscesu jater patří metronidazol, tinidazol a diloxanid. Metronidazol působí přímo na trofozoity E. histolytica. Pozitivní účinek má i jednorázová perorální dávka tohoto léku (2,5 g) a současná punkční drenáž abscesu jater. Metronidazol se nejčastěji používá parenterálně - ve formě prodloužených infuzí 0,5-1 g 4krát denně. Mezi nežádoucí účinky patří gastrointestinální příznaky, bolesti hlavy, povlak na jazyku, sucho v ústech a kovová chuť v ústech; někdy se objevují závratě, ataxie a parestézie, poruchy močení a alergické reakce.

Léčba jaterního abscesu houbové etiologie se provádí antifungálním antibiotikem Amfotericin B (podává se intravenózně kapačkou, dávka se vypočítává na základě tělesné hmotnosti).

Chirurgická léčba jaterního abscesu je nutná, pokud je konzervativní terapie neúčinná. A chirurgický zákrok je zpravidla nutný, pokud je absces komplikovaný. Zákrok může být proveden otevřeně nebo laparoskopicky a může zahrnovat buď otevřenou drenáž dutiny abscesu, nebo resekci (excizi) ložiska zánětu a postižených tkání.

Dieta pro jaterní absces pomáhá zmírnit průběh onemocnění, zejména dieta č. 5 podle Pevznera je velmi vhodná.

Prevence

Vzhledem k etiologii a patogenezi jaterních abscesů spočívá jejich prevence ve včasné léčbě hepatobiliárních a gastrointestinálních onemocnění a také v dodržování hygienických pravidel.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Předpověď

Podle WHO se prognóza výsledku abscesu jater za posledních 30 let výrazně zlepšila. Pokud v polovině minulého století byla úmrtnost pacientů, u kterých se vyvinul hnisavý absces jater, 60–80 %, dnes – při včasné identifikaci onemocnění a adekvátní lékařské péči – se úmrtnost pohybuje od 5 do 30 %.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]