Abdominální absces: příčiny a léčba

Abdominální absces je lokalizované nahromadění hnisu v břišní dutině nebo retroperitoneu, obklopené zanícenou tkání a pouzdrem. Léze se může nacházet v omentální burze, subhepatálním/subfrenickém prostoru, pánevní oblasti, perioperačně (v linii stehů, v lůžkách orgánů), parakolonicky atd. V podstatě se jedná o lokalizovanou formu komplikované nitrobřišní infekce, kde léčba téměř vždy vyžaduje dva pilíře: adekvátní kontrolu zdroje (drenáž/odstranění) a vhodnou antibakteriální terapii. [1]

Klinický obraz se pohybuje od mírné horečky a lokální bolesti až po těžkou sepsi s dysfunkcí orgánů. Abscesy se často vyskytují po operacích břicha (včetně apendektomie, kolorektálních zákroků, gastrointestinálních anastomóz), po perforacích dutých orgánů, při pankreatitidě nebo jako komplikace divertikulitidy. Na rozdíl od difúzní peritonitidy mají abscesy obvykle subakutnější průběh, ale s rizikem náhlého zhoršení po ruptuře. [2]

V posledních letech byly aktualizovány mezinárodní směrnice, které kladou důraz na včasnou zobrazovací diagnostiku, personalizovaný empirický výběr antibiotik na základě lokální rezistence, rutinní kultivace během drenáže, krátké kúry antibiotik po účinné kontrole zdroje a široké využití perkutánní drenáže pod kontrolou počítačové tomografie nebo ultrazvuku. [3]

Volba taktiky je určena anatomií léze (velikost, multiplicita, septace, plyn), dostupností bezpečné drenážní cesty, stavem pacienta a pravděpodobnou mikrobiologií. Chyby jsou obvykle spojeny s podceněním velikosti a složitosti odběru nebo se zpožděním při zajištění kontroly zdroje. [4]

Kód podle MKN-10 a MKN-11

Mezinárodní klasifikace nemocí, desátá revize, používá pro peritoneální absces kód K65.1 „Peritoneální absces“. Propouštěcí zpráva často specifikuje pooperační povahu (např. další kód pro procedurální komplikace), anatomickou lokalizaci a přítomnost doprovodných onemocnění. Některé národní adaptace zahrnují další specifikace pro nitrobřišní abscesy, ale základní kód je K65.1. [5]

V Mezinárodní klasifikaci nemocí, jedenáctá revize, je peritoneální absces klasifikován v sekci „Nemoci pobřišnice“: DC50.2 „Peritoneální absces“. V případě potřeby můžete etiologii/kontext (pooperační, traumatický atd.) dodatečně kódovat pomocí oficiálního prohlížeče MKN-11. [6]

Tabulka 1. Kódování peritoneálního/nitrobřišního abscesu

Klasifikátor	Kód	Jméno/Poznámka
MKN-10	K65.1	Peritoneální absces (nitrobřišní)
MKN-11	DC50.2	Peritoneální absces (s následnou koordinací podle kontextu)
[7]

Epidemiologie

Intraabdominální abscesy jsou častou příčinou opětovné hospitalizace po operaci břicha. Tvoří významnou část komplikovaných nitrobřišních infekcí ve všech chirurgických nemocnicích. Mezi nejčastější situace patří pooperační kolekce, periapendiceální a paradivertikulární abscesy a pánevní abscesy u žen po gynekologických zákrocích. [8]

V moderních studiích je perkutánní drenáž úspěšná ve více než 70–80 % případů, pokud je k dispozici bezpečný přístup a je zvolena správná technika (kombinovaná CT/ultrazvuková navigace). Relativně vysoká míra selhání je spojena s nesprávným posouzením „vícekomorové“ povahy a rozsahu plynových bublin (kapsy, septované dutiny). [9]

Úspěšnost léčby a úmrtnost úzce souvisí s rychlostí kontroly zdroje a úplností drenáže. V posledních letech se úmrtnost snížila standardizací cest podávání a používáním krátkých kúr antibiotik po adekvátní kontrole zdroje. [10]

Důvody

Hlavními příčinami jsou perforace dutých orgánů (perforované vředy, divertikulitida, anastomické netěsnosti), následky destruktivní apendicitidy, komplikace akutní pankreatitidy (infikované tekutinové útvary), poranění břicha a pooperační komplikace. V menšině případů se jedná o hematogenní infekce nebo šíření z přilehlých ložisek (játra, subfrenický prostor). [11]

Mikrobiologicky jsou nitrobřišní abscesy obvykle polymikrobiální: jedná se o enterobakterie (např. Escherichia coli ), anaeroby ( komplex Bacteroides fragilis ) a někdy i enterokoky; v nozokomiálních případech jsou přítomny i multirezistentní formy. Infikovaná pankreatická nekróza může zahrnovat také střevní gramnegativní a houbové patogeny. To ovlivňuje volbu empirické terapie. [12]

Rizikové faktory

Riziko vzniku abscesu zvyšují „špinavé“ a „kontaminované“ operace, anastomické netěsnosti, zdlouhavé operace, masivní ztráta krve, imunosuprese, cukrovka, obezita a stáří. Významné je také pozdní odeslání pacienta k lékaři pro perforaci a opožděná kontrola zdroje. [13]

Mezi mikrobiologická rizika patří léčba na jednotce intenzivní péče (JIP), předchozí širokospektrální antibakteriální terapie a kolonizace rezistentními kmeny (včetně producentů beta-laktamáz a karbapenemáz s širokým spektrem). Tato rizika se berou v úvahu při volbě počátečního empirického režimu. [14]

Tabulka 2. Rizikové faktory pro vznik nitrobřišního abscesu

Kategorie	Příklady
Chirurgický	Kontaminovaná/špinavá operace, anastomický únik
Pacient	Imunosuprese, cukrovka, obezita, stáří
Organizace pomoci	Pozdní diagnóza/opožděná kontrola zdroje
Mikrobiologie	Předchozí antibiotika, kolonizace rezistentními kmeny
[15]

Patogeneze

Tvorba abscesu je pokusem těla lokalizovat infekci: fibrin a granulační tkáň „obezděně“ zazdí infikovanou tekutinu a vytvoří kapsli. Uvnitř je hnis s vysokým bakteriálním bioobjemem a nízkou penetrací antibiotik. Systémová terapie bez evakuace obsahu proto často přináší pouze dočasný účinek. [16]

S rostoucím objemem dutiny roste i riziko bakteriemie a hrozba ruptury do otevřené břišní dutiny, což vede k peritonitidě. Septované vícekomorové abscesy se obtížněji drenují a vyžadují zavedení více katétrů nebo změnu trajektorie. Chyby v této fázi jsou hlavní příčinou perzistence a recidivy. [17]

Příznaky

Nejčastěji se pozoruje horečka, lokalizovaná nebo difúzní bolest břicha, slabost a ztráta chuti k jídlu. Příznaky jsou často subakutní: „pilovitá“ horečka, noční pocení, mírná horečka a nudlivá bolest. Pánevní abscesy se vyznačují bolestí v podbřišku, dysurií a tenezmy; subfrenické abscesy se vyznačují bolestí pod žebry, která se zesiluje s dýcháním, a bolestí ramen. [18]

Laboratorní nálezy zahrnují leukocytózu, zvýšený C-reaktivní protein a někdy anémii chronického zánětu. Vyšetření často odhalí citlivost a příznaky podráždění pobřišnice s velkými lézemi nebo rupturami. Antibiotika mohou zmírnit příznaky, ale léze přetrvává. [19]

Formy a fáze

Na základě anatomie se abscesy klasifikují jako subdiafragmatické, subhepatické, interintestinální, parakolické, pánevní, perioperační a retroperitoneální. Na základě původu se abscesy klasifikují jako perforativní (perforace/únik), pooperační a hematogenní. Na základě složitosti se abscesy klasifikují jako jednoduché a multilokulární/septální. Tyto parametry určují vhodnou léčbu. [20]

Tabulka 3. Klinické varovné signály

Znamení	Možnost komplikací
Horečka se zvyšující se bolestí a tachykardií	Sepse, zvětšení léze
Tuhost břišní stěny, břicho „jako prkno“	Průlom, peritonitida
Ostrá bolest při palpaci v projekci subbráničního/pánevního prostoru	Velký absces/rozšíření
Vysoký laktát, pokles krevního tlaku	Septický šok
[21]

Kdy navštívit lékaře

Po jakékoli operaci břicha vyhledejte okamžitě lékařskou pomoc, pokud se u vás objeví horečka, zhoršující se bolest, zimnice, zapáchající výtok z rány/odtoku nebo zhoršující se slabost. Nezakrývejte příznaky antipyretiky; je lepší podstoupit vyšetření pomocí zobrazovacích metod. [22]

U divertikulitidy, apendicitidy, zánětlivého onemocnění střev, pankreatitidy by zhoršení stavu během léčby, „vysoká“ teplota nebo návrat příznaků po 3–7 dnech měly také naznačovat absces. [23]

Diagnostika

Mezi základní testy patří kompletní krevní obraz, C-reaktivní protein/prokalcitonin, biochemie s vyšetřením renálních funkcí a elektrolytů a krevní kultury na horečku/zimnici. Zobrazovací vyšetření je však zásadní. CT s kontrastní látkou je zobrazovací metodou volby u dospělých: ukazuje zapouzdřenou kolekci s prstencovým kontrastem, hladiny tekutin a plynů, septa, přilehlý infiltrát a vztah k anastomóze. Ultrazvuk je užitečný pro screening u lůžka a pro navádění jehly u povrchových/pánevních lézí. Magnetická rezonance je alternativou u těhotných žen a v případech alergie na jodovanou kontrastní látku. [24]

Během drenáže/operace je nutné odebrat materiál na kultivaci (nejlépe ihned naočkovat do hemokulturních lahviček) – to zvyšuje diagnostickou hodnotu a umožňuje zúžení antibiotické léčby. Kontrolní CT vyšetření se provádí v případě klinické „stagnace“ nebo pochybností o dostatečnosti drenáže; rutinně se nevyžaduje. [25]

Tabulka 4. Vizualizace: Co, kdy a proč

Metoda	Co hledáme?	Kdy je to výhodnější?
Ultrazvuk	Anechoická/hypoechoická dutina, plynové ocasy, septa	Rychlý screening, pokyny k punkci
CT s kontrastní látkou	Výztuž kroužku, plyn, spojení s únikem/anastomózou, kapsy	Zlatý standard u dospělých
Magnetická rezonance	Odběry v pánvi/během těhotenství, pokud není povolena jodová kontrastní látka	Alternativa k CT
[26]

Diferenciální diagnostika

Sterilní léze naplněné tekutinou (seromy, hematomy), cysty a pseudocysty (např. slinivky břišní), shluky ascitu a infarkty orgánů s rozpadem tkáně se mohou maskovat jako abscesy. Mezi charakteristické rysy patří absence výrazného „prstencového zvýraznění“, sterilní kultury a odlišný klinický obraz. V případě pochybností je řešením punkce s mikrobiologickým vyšetřením. [27]

Je důležité odlišit absces od difúzní peritonitidy (rozptýlená bolest, volný plyn/tekutina v břišní dutině) a od neinfekční horečky po operaci. Odpověď poskytuje důkladná anamnéza (typ operace, načasování, netěsnosti), laboratorní testy a zobrazovací vyšetření. [28]

Zacházení

1) Kontrola zdroje. Klíčem k vyléčení je evakuace hnisu a odstranění příčiny. Ve většině případů je prvním krokem perkutánní drenáž pod CT/ultrazvukovou kontrolou se zavedením katétru dostatečného průměru, izolací kapes a aktivní aspirací. Tato metoda je minimálně invazivní, často se vyhýbá chirurgickému zákroku a rychle snižuje intoxikaci. Selhání jsou nejčastěji spojena s podceněním velikosti/multilacinality; někdy jsou nutné další katétry nebo změna trajektorie. [29]

Kdy je nutná okamžitá operace? V případech mnohočetných septálních lézí bez bezpečného přístupu, v kombinaci s generalizovanou peritonitidou/únikem, v případech podezření na nekrotickou tkáň, kterou nelze drénovat (např. masivní infikovaná pankreatická nekróza), nebo v případech, kdy jsou opakované pokusy o perkutánní drenáž neúčinné. V takových případech se provádí laparoskopický nebo otevřený debridement, revize anastomózy, oprava úniku a v případě potřeby resekce. [30]

2) Antibakteriální terapie. Předepisuje se ihned po klinickém podezření, ale pokud možno po odběru krve a kultivaci léze. Empirický výběr je založen na závažnosti, místě akvizice, předchozích antibiotikách a lokální rezistenci: pokrytí by mělo zahrnovat enterobakterie a anaeroby a v nemocničním prostředí by mělo být zohledněno riziko producentů beta-laktamáz a karbapenemáz s širokým spektrem. Po získání kultivací se provádí deeskalace na úzké spektrum. [31]

Jak dlouho by měla být antibiotická terapie podávána? Po adekvátní kontrole zdroje současné důkazy podporují kratší kúry (obvykle 4 dny, v závislosti na klinických nálezech) spíše než předchozí „týdenní“ režimy; pokud je kontrola zdroje neúplná, kúra se prodlužuje, dokud není dosaženo klinické a laboratorní stabilizace, s přehodnocením potřeby další drenáže/chirurgického zákroku. [32]

3) Kvalita a monitorování drenáže. Denní monitorování klinických příznaků, teploty a výdeje moči; posouzení množství/charakteru výtoku; korekce elektrolytů a nutriční podpora. Kontrolní zobrazovací vyšetření - při absenci dynamiky a při podezření na „nedostatečně kryté“ kapsy. Včasné odstranění katétru je indikováno, když je výtok minimální a dutina je uzavřená. [33]

Tabulka 5. Empirická antibakteriální terapie: doporučení*

Scénář	Možné možnosti zahájení	Komentáře
Epizoda související s komunitou bez těžké sepse	Beta-laktam/inhibitor ± metronidazol; cefalosporin 3. generace + metronidazol	Zahrňte enterobakterie a anaeroby
Hospitalizace/pooperační epizoda, riziko produkce beta-laktamáz s širokým spektrem	Piperacilin/tazobaktam nebo karbapenem	Deeskalace setím
Riziko karbapenemáz/multirezistentních	Personalizované dle místních protokolů a konzultace s identifikačními údaji	Na základě aktuálních průvodců odporem
* Léčebné režimy závisí na lokální rezistenci a individuálních faktorech; konečnou volbu provádí ošetřující tým. [34]

Tabulka 6. Žebříček kontroly zdrojů

Situace	Metoda	Výhody	Omezení
Jednoduchý, bezpečnostní okénko	Perkutánní drenáž (pod CT/ultrazvukovou kontrolou)	Minimálně invazivní, rychlé, účinné	Je to obtížné s více oddíly
Vícekomorový/bez zabezpečeného přístupu	Chirurgický debridement (laparoskopický/otevřený)	Jednorázové řešení problému	V závažných případech je nutná traumatičtější intenzivní péče
Infikovaná pankreatická nekróza	Postupná strategie: punkce → nekrosekvestrektomie	Nižší úmrtnost, postupná	Vyžaduje odborné centrum
[35]

Tabulka 7. Délka trvání antibakteriální terapie po kontrole zdroje

Scénář	Doporučení
Řízení zdroje je dostatečné, dynamika je stabilní	Krátký kurz ~4 dny
Kapsy zůstávají/neúplný odtok	Prodloužit do stabilizace a/nebo opětovného zásahu
Septický šok/imunodeficience	Individualizace podle klinických znaků a markerů
[36]

Tabulka 8. Kdy vypustit a kdy okamžitě spustit

Znamení/situace	Odvodnění	Operace
Jedna dutina, k dispozici bezpečná trajektorie	️
Vícekomorový krb, bez okna, zjevný únik obsahu		️
Selhání/recidiva po opakovaných drenážích		️
Generalizovaná peritonitida, rozlitá kontaminace		️
[37]

Prevence

Nejlepší prevencí je kvalitní chirurgická technika: spolehlivé anastomózy, prevence netěsností, pečlivá hemostáza/asistence, šetrná příprava tkáně, včasná peristaltika a nutriční podpora. Důležitá je také včasná diagnostika pooperačních netěsností na základě klinických příznaků a laboratorních markerů s rychlým přechodem k vizualizaci a drenáži. [38]

Antibiotická profylaxe během operace je přísně indikována a nenahrazuje aseptickou techniku. U divertikulitidy a apendicitidy je snížení výskytu abscesů spojeno s dodržováním moderních protokolů pro kontrolu zdrojů a krátkodobou kúrou antibiotik po adekvátním debridementu. [39]

Předpověď

Při včasné drenáži a správné deeskalaci antibiotik je prognóza příznivá: teplota se normalizuje během několika dnů a drény se odstraňují, jakmile kavita ustoupí. Opožděná kontrola zdroje, mnohočetné septální kavity, multirezistentní flóra a závažné komorbidity zhoršují výsledek. [40]

Standardizace přístupů (časná počítačová tomografie, perkutánní drenáž, krátkodobá kúra antibiotik) je spojena se sníženým počtem opakovaných hospitalizací a úmrtností. Pravidelné přehodnocení závisí na odpovědi na léčbu: pokud nezabere, často není na vině antibiotikum, ale nedostatečná drenáž. [41]

Často kladené otázky

Je možné vyléčit absces pouze antibiotiky bez drenáže?
Někdy – u velmi malých, klinicky „tichých“ kolekcí a v těžko dostupných oblastech za přísného sledování. Ve většině případů je však pro hojení nutná fyzická drenáž hnisu – perkutánní drenáž nebo chirurgický zákrok. [42]

Je vždy nutné provést kultivaci?
Ano, pokud se provádí drenáž/operace. Současné směrnice doporučují odběr materiálu z léze (nejlépe naočkovaného do lahviček pro hemokulturu) – to pomáhá zúžit léčbu a rychleji se vysadit zbytečná antibiotika. [43]

Jak dlouho by měla být drenáž ponechána na místě?
Za předpokladu, že je k dispozici dostatečná drenáž a dutina se nezhroutila. Rozhodnutí se činí na základě klinických nálezů, objemu drenáže a v případě potřeby i následných zobrazovacích vyšetření; není nutné katétr příliš utahovat. [44]

Je pravda, že léčba je nyní kratší?
Po účinné kontrole zdroje ano: cílem je ~4 dny antibakteriální terapie místo předchozích 7–14, za předpokladu dobré klinické a laboratorní dynamiky. [45]