Sepsis

Sepsa, těžká sepse a septický šok jsou zánětlivé stavy, které se vyvíjejí se zobecněnou bakteriální infekcí. Při těžké sepse a septickém šoku se pozoruje kritické snížení tkáňové perfúze. Hlavní příčinou sepsy jsou gram-negativní mikroorganismy, stafylokoky a meningokoky. Často onemocnění začíná třesavkou, horečkou, hypotenzí a oligurií. Může se vyvinout akutní multiorgánová nedostatečnost. Léčba sepse je agresivní infuzní terapie, antibiotika, podpůrná léčba, výkon kontrolní úrovně glukózy, podávání glukokortikoidů a aktivovaný protein C.

Sepsa je od starověku známá jako "hniloba" (Avicenna).

V současné době v rámci sepse zahrnovat komplikace hnisavého procesu, zánětlivé komplikace chirurgických zákroků a traumatické poranění, ve kterých závažnost systémových projevů je přímo úměrná výskytu zánětlivého procesu nebo plochy léze, tj existuje přímá korelace mezi reakcí makroorganismu a zaměřením infekce.

Sepse se vyznačuje trvalou nebo pravidelnou mikroorganismů vstupují krev z hnisavé zaměření, mikrobiálního nebo tkáně intoxikace s vývojem těžkým kombinovaným poruchy orgánů a často tvoří v různých orgánech a tkáních, nové vzplanutí hnisavou zánětu.

Charakteristickým znakem sepsy je ztráta schopnosti těla odrážet patogeny mimo infekční zaměření.

Počet pacientů se sepsí se v posledních letech zvýšil o 4 až 6krát.

Úmrtnost při sepse zůstává vysoká a je 20-69%.

[1], [2], [3],

Co způsobuje sepse?

Ve většině případů je septický šok způsoben nozokomiálními gramnegativními tyčinkami nebo grampozitivními koky, často u pacientů s poruchami imunitního systému a chronickými nemocemi. Zřídka se jedná o Candida nebo jiné houby. Jedinečná forma šoku způsobená stafylokokovými a streptokokovými toxiny se nazývá toxický šok.

Septický šok je častější v neonatologii, u pacientů starších 35 let a těhotných. Předisponujícími faktory jsou diabetes, cirhóza, leukopenie, zejména onkologické onemocnění nebo cytotoxické léky; přítomnost umělých materiálů používaných pro invazivní diagnostické nebo terapeutické postupy, včetně endotracheálních zkumavek, cévních a močových katétrů, drenážních trubiček apod .; předchozí léčbu antibiotiky nebo glukokortikoidy. Zdrojem infekce mohou být plicní a močové, biliární a gastrointestinální trakt.

Patofyziologická sepse

Patogeneze sepsy není plně pochopena. Bakterie nebo jejich součásti (například toxin) příčinou tkáně aktivace makrofágů s produkcí prozánětlivých mediátorů, včetně tumor nekrotizujícího faktoru (TNF) a interleukin 1 (IL-1). Tyto cytokiny podporují aktivaci endotelu, zvyšují porozitu cévní stěny a extravazace neutrofilů a makrofágů jsou aktivovány současně a protivosvertyvaniya koagulační systém na povrchu poškozených endoteliálních mikrotrombů jsou vytvořeny, skládající se z destiček a fibrinu. Kromě toho, cytokiny přispívají k uvolňování velkého množství jiných mediátorů, zahrnujících leukotrieny, lipoxygenázy, histamin, bradykinin, serotonin, a IL-2. Působí proti zánětlivé mediátory, jako jsou IL-4 a IL-10, jako výsledek aktivace mechanismu zpětné vazby.

V počáteční fázi expandují tepny a arterioly, snižuje se periferní arteriální rezistence; srdeční výkon se zpravidla zvyšuje. Tento stav je popsán jako "teplý šok". Později se může snížit srdeční výkon, klesá krevní tlak (na pozadí stejné nebo zvýšené periferní rezistence) a objevují se charakteristické známky šoku.

Se zvýšeným srdečním výkonem způsobují vasoaktivní mediátory posun krevního oběhu okolo kapilár (efekt redistribuce). Zhoršení mikrocirkulace v důsledku posunu krve a tvorby mikrotrombu vede k poklesu dodávky kyslíku a živin, porušení odstranění oxidu uhličitého a metabolických produktů. Snížená perfúze způsobuje dysfunkci a někdy poškození jednoho nebo více orgánů, včetně ledvin, plic, jater, mozku a srdce.

Koagulopatie se vyvine v důsledku intravaskulární koagulace se spotřebou většiny koagulačních faktorů, navíc se může vyvinout akutní fibrinolýza.

Sepsa - příčiny a patogeneze

Symptomy sepsy

Při sepse se obvykle pozoruje horečka, tachykardie a tachypnoe; BP zůstává normální. Existují náznaky generalizovaného infekčního procesu. Se vznikem závažné sepse nebo septického šoku může být první příznak porušení duševního stavu. BP obvykle klesá, kůže se stává paradoxně teplou, objeví se oliguria (méně než 0,5 ml / kg / h). Později jsou končetiny chladné a bledé s periferní cyanózou a mramorováním, pak se objeví známky poškození orgánů.

Sepsa - příznaky

Klasifikace sepsy

Klasifikace sepsy je založena na závažnosti jejího průběhu.

Sepsa je generalizovaná infekce doprovázená reakcí těla, která se nazývá syndrom systémové zánětlivé reakce (SSR). SSRM je akutní zánětlivá reakce se systémovými projevy způsobenými uvolněním mnoha endogenních zánětlivých mediátorů do krevního řečiště. SSRM se může také vyvinout při pankreatitidě a trauma, včetně popálenin. Diagnostika SSER je založena na přítomnosti dvou nebo více následujících kritérií:

• Teplota> 38 ° C nebo <36 ° C
• Srdeční frekvence> 90 úderů za minutu
• Respirační rychlost> 20krát / min nebo Ra-CO2 32 mm Hg. Art.
• Počet leukocytů je> 12 000 buněk / μl nebo <4000 buněk / μl nebo> 10% nezralých forem.

Sepsa v USA

Kategorie	Počet případů	Úmrtnost (%)	Počet úmrtí za rok
Sepsis	400 000	15. Místo	60 000
Závažná sepse	300 000	20	60 000
Septický šok	200 000	45	90 000

V současné době se tato kritéria považují za dodatečná, ale nejsou dostatečně přesná, aby byla diagnostikována.

Závažná sepsa je sepsa, která je doprovázena známkami porážky alespoň jednoho orgánu. Kardiovaskulární selhání se projevuje hypotenzí, respiračním selháním - hypoxemií, ledvinami - oligurií a hematologickými poruchami - koagulopatií.

Septický šok je závažná sepsa s hypoperfuzií orgánů a hypotenzí, jejíž korekce není dosažena v reakci na počáteční podpůrnou látku.

Historicky byly a jsou v praxi používány následující klasifikace.

1. V závislosti na základní příčině rozlišujte:
   • primární nebo kryptogenní sepse (velmi vzácné), kdy příčina sepse zůstává neznámá (nenajdeme vstupní bránu a purulentní zaostření);
   • sekundární sepse, její příčina - přítomnost jakéhokoli purulentního zaměření; V závislosti na vstupní bráně infekce se vyskytuje gynekologická, chirurgická, urologická, traumatologická, odontogenní sepse atd .; chirurgická sepse je závažné běžné onemocnění, které se vyskytuje na pozadí stávajících místních ložisek infekce a vyžaduje chirurgickou léčbu a celkovou intenzivní léčbu.
2. Podle druhu proudu rozlišují:
   • fulminantní - vyvíjí se během 1-3 dnů po infekci (je nutné rozlišit bleskovou sepse od septického šoku - komplikace, která se může vyskytnout v jakékoli formě a trvání purulentního procesu);
   • akutní - se rozvíjí do 4 dnů až 2 měsíce od zavedení infekce;
   • subakutní - od 2 do 6 měsíců;
   • chronická sepse.

Někteří autoři identifikovat další a recidivující sepse, vyznačující se tím, že mění období exacerbace (když jsou všechny příznaky významně zvýšený) a období remise (pokud to není možné identifikovat nápadné symptomy).

3. V závislosti na vlastnostech klinického obrazu se rozlišují tyto formy sepsy:
   • septicemie (sepse bez metastáz);
   • septicopatie (sepse s metastázami).

Podle klasifikace mezinárodní smírčí konference (1991) rozlišuje hnisavou resorpční horečku (sepsu) a akutní stafylokokovou septicopaemii.

V naší zemi nebyla klasifikace sepsy, navrhovaná mezinárodní smírčí konferencí z roku 1991, řádně uznávána, zřejmě kvůli terminologickým problémům. V současné době používáme častěji následující výrazy.

"První, často se vyskytující možnost je sepsa jako komplikace chirurgické infekce, když" horší lokálně (v purulentním zaměření), tím horší je celkový stav pacienta. "

V této situaci sepsa v podstatě odráží určitý stupeň závažnosti stavu pacienta. V takových případech by při stanovení diagnózy měla být sepsa zabývat vhodným místem: například pankreatická nekróza, retroperitoneální flegmon, sepse. Tento postup určuje diagnostickou a terapeutickou taktiku - prioritou nejsou pokusy o imunomodulaci a mimotělní detoxikaci, ale o adekvátní drenáž purulentního zaměření.

Druhá možnost - sepse jako vzácná onemocnění - septicopaemie, kdy rozhodujícím kritériem je vznik metastatických pyremií. Pak se ve formulaci diagnózy za slovo „sepse“ by se měla řídit označení primární místě infekce, a následně převést místa piemicheskih (sekundární) septického ohnisek. "

[4], [5], [6],

Diagnostika sepsy

Diagnóza sepse je dána pacientům s přítomností SSRS nebo dysfunkce orgánů na pozadí generalizovaného infekčního procesu. U pacientů s příznaky systemické zánětlivé reakce, je třeba se zaměřit na nalezení zdroj infekce se historie, fyzikální a laboratorní vyšetření, včetně moči (zejména v případě, že je močový katetr), krve a dalších fyziologických tekutinách. Vážná sepsa v krvi zvýšila hladinu prokalinginu a C-reaktivního proteinu.

Kromě toho je nutné vyloučit další příčiny šoku (hypovolemie, infarkt myokardu). I při absenci infarktu myokardu může hypoperfuzie vést ke změnám v EKG podle typu ischémie.

Je nutné provést obecný krevní test (OAK), arteriální krevní plyny, rentgenové vyšetření hrudníku, stanovení krevních elektrolytů, laktát nebo sublingvální PCO2, jaterní funkce. Na počátku septického šoku může počet leukocytů klesnout pod 4000 / μl a počet nezralých forem neutrofilů se zvyšuje na 20%. Po 1-4 hodinách se situace mění a zpravidla dochází k významnému zvýšení celkového počtu buněk větší než 15 000 / Mkl a nezralých forem neutrofilů více než 80% (s převahou mladých forem). Včasné snížení počtu krevních destiček pod 50 000 / μl.

Poruchy časného dýchání ve formě hyperventilace s respirační alkalózou (nízké PaCO2 a zvýšení arteriálního pH) zaměřené na částečnou kompenzaci laktátové acidózy. S nárůstem šoku se zvyšuje metabolická acidóza. Ranní respirační selhání vede k hypoxémii s PaO2 menším než 70 mm Hg. Art. Na roentgenogramu hrudníku mohou být difúzní infiltrační stíny. U dusíku a kreatininu v krvi se obvykle zvyšuje v důsledku selhání ledvin. Bilirubin a transaminázy mohou být zvýšeny i při absenci příznaků selhání jater.

Až 50% pacientů s těžkou sepsí mají relativní nedostatečnost nadledvin (normální nebo mírně zvýšené hladiny kortizolu, které nebyly dále výrazně zvýšily v reakci na stres nebo podávání exogenního ACTH). Nadledvinová funkce může být stanovena sérovým kortizolem v 8:00; je míra méně než 5 mg / dl považována za nedostatečnou. Na druhé straně může být kortizol měřen před a po injekci 250 ug syntetického ACTH; nárůst menší než 9 μg / dl se považuje za nedostatečný. Většina odborníků doporučuje předepisovat substituční léčbu glukokortikoidy bez provedení laboratorního testu. Obvykle, těžká sepse a septický šok aplikován glukokortikoidy substituční terapie: 100 mg ve vodě rozpustného hydrokortizonu po 8 hodinách na 2-4 dny.

Hemodynamická měření za použití plicní arteriální katétr může být nutné, pokud je typ šok zůstává neznámý nebo vyžadují velké objemy infuze (více než 4-5 litry krystaloidu 6-8 hodin). Na rozdíl od hypovolemického septického šoku je charakterizován normálním nebo zvýšeným srdečním výkonem se sníženou periferní cévní rezistencí. Odchylky v centrálním žilním tlaku (CVP) nebo tlaku v plicním klínu (DZLA) jsou nepravděpodobné, což je obvykle pozorováno při hypovolemickém nebo kardiogenním šoku. Echokardiografie může být užitečná při posuzování funkce srdce.

Sepsa - diagnostika

[7], [8]

Léčba sepsy

Celková mortalita při septickém šoku je snížena a činí v průměru 40% (od 10 do 90%). Nepříznivý výsledek je nejčastěji spojen s omezenou schopností iniciovat časný nástup intenzivní péče (do 6 hodin) kvůli problémům spojeným s diagnózou sepse. Se závažnou laktátovou acidózou a dekompenzovanou metabolickou acidózou, zvláště v kombinaci s selháním více orgánů, septický šok je s největší pravděpodobností nevratný a vede k úmrtí.

Léčba pacientů se septickým šokem se obvykle provádí v jednotce intenzivní péče. Vyžadují neustálé monitorování krevního tlaku, centrální žilní tlak, pulzní oxymetrie, pravidelné studium arteriálních krevních plynů, hladiny glukózy v krvi, lactataemia, krevních elektrolytů, funkce ledvin a případně pod jazykem PCO ₂. Výdej moči - lepší indikátor renální perfuze, jeho měření se obvykle provádí za použití konstantní katetrizaci močového měchýře.

Infuze fyziologického roztoku by měla být provedena, dokud se CVP nezvýší na 8 mm Hg. Art. (10 cm H2O) nebo DZLA až 12-15 mm Hg. Art. Oligurie s hypotenzí není kontraindikací pro aktivní infuzní terapii. Podává injekcí v objemu kapaliny může podstatně větší než objem cirkulující krve (CBV) a až do 10 litrů za 4-12 hodin. Ppcw nebo echokardiografie umožňuje identifikovat dysfunkce levé komory nebo počáteční fázi vývoje plicní edém v důsledku přetížení tekutiny.

Pokud hypotenze přetrvává poté, co CVP a DZLA dosáhly cíle, je dopamin spojen, aby zvýšil krevní tlak na nejméně 60 mm Hg. Art. Pokud požadovaná dávka dopaminu přesahuje 20 mcg / kg / min, měl by být přidán další vasopressor (obvykle norepinefrin). Je třeba připomenout, že vazokonstrischiya způsobené vysokými dávkami dopaminu a noradrenalinu, zvyšuje riziko orgánové hypoperfuze, acidózy, a kromě toho, že není prokázáno, že užívání těchto látek zlepšuje výsledky u pacientů s septického šoku.

Kyslík je dodáván přes masku nebo nosní kanylu. Potřeba endotracheální intubace a mechanické ventilace plic může nastat při vývoji respiračního selhání.

Parenterální podávání antibiotik začíná po krvi, další biologické tekutiny a obsah poranění se provádí pro zbarvení na Gram a pro setí. Rychlý nástup empirické terapie je velmi důležitý a může zachránit život pacienta. Výběr antibiotika je založen na informacích o pravděpodobném zdroji infekce, klinických datech, charakteristikách mikroflóry v oddělení, na citlivosti na antibiotika získanou při lokálním sledování cirkulující flóry.

Když neznámý budič jeden z empirické léčby zahrnuje použití gentamicinu nebo tobramycin 5,1 mg / kg intravenózně jednou denně 1 v kombinaci s cefalosporin třetí generace (cefotaxim 2 g 6-8 h nebo ceftriaxon 1 2 g za den, pokud pravděpodobné činidlo je Pseudomonas - ceftazidim 2 g intravenózně po 8 hodinách). Kombinace ceftazidimu a ciprofloxacinu je možná. Monoterapie maximálních terapeutických dávkách ceftazidim (2 g intravenózně každých 8 hodin) nebo imipenem (1 g intravenózně během 6 hodin), je možné, ale nedoporučuje.

Vakomocin by měl být použit, pokud mohou být infekční látky rezistentní vůči stafylokokům nebo enterokokům. S břišním zdrojem infekce je předepsána účinná látka proti anaerobům (metronidazol). Po obdržení výsledků očkování a citlivosti může být nutná korekce antibakteriální léčby. Použití antibiotik pokračuje několik dní po odstranění šoku a vyblednutí infekčního procesu.

Abscesy musí být odčerpány a chirurgicky odstraněny nekrotické tkáně (například intestinální infarkt, gangrenózní žlučník, abscesy dělohy). Zhoršení stavu pacienta na pozadí antibakteriální léčby je příležitostí k hledání nehygienického purulentního zaměření.

Normalizace glykémie a její přísná kontrola zlepšují výsledky u kriticky nemocných pacientů, a to i u pacientů, kteří nemají diabetes mellitus. Prodloužení infúze intravenózního inzulínu (1-4 U / h jednoduchého inzulínu) by mělo poskytnout glykemii na úrovni 80-110 mg% (4,4-6,1 mmol / l). Tato technika zahrnuje časté stanovení (tj. Každých 1-4 hodin) hladiny glukózy v plazmě.

Léčba glukokortikoidy poskytuje pozitivní výsledky. Často se používá náhradní léčby, spíše než farmakologických dávek glukokortikoidů. Jeden z protokolů doporučuje hydrokortizon 50 mg intravenózně každých 6 hodin s přídavkem 50 ug dovnitř fludrokortison 1 x denně po dobu hemodynamické nestability a tři dny po stabilizaci hemodynamiky.

Aktivovaný protein C (drotrekogin-a) - rekombinantní lék s fibrinolytické a protizánětlivým účinkem na začátku aplikace v léčbě těžké sepse a septický šok jsou účinné, ale pouze u pacientů s vysokým rizikem úmrtí, závažnost, která byla hodnocena na stupnici APASHEII> 25 bodů. Dávka je 24 ug / kg / h, je aplikován jako kontinuální infúze po dobu 96 hodin. Jako hlavní komplikací pomocí tento lék je krvácení, je kontraindikován u pacientů, kteří utrpěli předchozí (méně než 3 měsíce před) hemoragickou mrtvici, operaci míchy a mozku (méně než 2 měsíci), závažná poranění s rizikem krvácení, a pacienti s nádory CNS. Poměr posouzení rizika a požadovaném účinku a u pacientů s rizikem těžké krvácení (např, trombocytopenie, v poslední době převedena krvácení do gastrointestinálního traktu a dalších střev dostávají heparin, aspirin a další anti-koagulanty).

Dalšími oblastmi léčby těžké sepse jsou boj proti hypertermii a včasnému léčení selhání ledvin (např. Prodloužená veno-venózní hemofiltrace).

Klinické studie monoklonálních protilátek k lipidu zlomek endotoxin z gram-negativních bakterií, antileukotrienes, protilátky proti faktoru nekrosy nádorů ukázala jejich účinnost.

Sepsa - léčba