Sepse - diagnostika

Navrhuje se stanovit diagnózu „sepse“ za přítomnosti dvou nebo více příznaků systémové zánětlivé reakce s prokázaným infekčním procesem (včetně ověřené bakteriemie).

Diagnóza „těžké sepse“ se navrhuje stanovit v případě selhání orgánů u pacienta se sepsí.

Sepse je diagnostikována na základě dohodnutých kritérií, která tvoří základ škály SOFA (Sepsis oriented failure assessment) – tabulka 23-3.

Septický šok se obecně chápe jako pokles krevního tlaku pod 90 mm Hg u pacienta s klinickými příznaky sepse, a to i přes adekvátní doplnění objemu cirkulující krve a plazmy. Rozhodnutí Konsenzuální konference doporučila nepoužívat termíny, které nemají specifickou sémantickou nálož, jako například „septikémie“, „syndrom sepse“, „refrakterní septický šok“.

V některých případech, kdy neexistuje jistota o přítomnosti infekčního ložiska (pankreatická nekróza, nitrobřišní absces, nekrotizující infekce měkkých tkání atd.), může být prokalcitoninový test významnou pomocí při diagnostice sepse. Podle řady studií se dnes vyznačuje nejvyšší citlivostí a specificitou, přičemž v tomto parametru významně překračuje tak rozšířený ukazatel, jako je C-reaktivní protein. Použití semikvantitativní metody pro stanovení hladiny prokalcitoninu by se podle řady odborníků mělo stát rutinní studií v klinické praxi v případech, kdy existují pochybnosti o přítomnosti infekčního ložiska.

Kvalita vyšetření hraje rozhodující roli při volbě adekvátního rozsahu chirurgického zákroku a výsledku onemocnění.

Hlavními klinickými příznaky sepse u gynekologických pacientů jsou přítomnost hnisavého ložiska v kombinaci s následujícími příznaky: hypertermie, zimnice, změny barvy kůže, vyrážky a trofické změny, silná slabost, změny funkcí nervového systému, dysfunkce gastrointestinálního traktu, přítomnost selhání více orgánů (respirační, kardiovaskulární, renální a jaterní).

Neexistují žádná laboratorní kritéria specifická pro sepsi. Laboratorní diagnostika sepse je založena na datech, která odrážejí skutečnost závažného zánětu a stupně multiorgánového selhání.

Produkce červených krvinek je u sepse snížena. Anémie u sepse je pozorována ve všech případech, přičemž 45 % pacientů má hladinu hemoglobinu pod 80 g/l.

Sepse je charakterizována neutrofilní leukocytózou s posunem doleva, v některých případech může být pozorována leukemoidní reakce s počtem leukocytů až 50-100 tisíc a vyšším. Morfologické změny neutrofilů v sepsi zahrnují toxickou granularitu, výskyt Dohleho tělísek a vakuolizaci. Trombocytopenie v sepsi se vyskytuje v 56 % případů, lymfopenie - v 81,2 %.

Stupeň intoxikace se odráží v indexu intoxikace leukocytů (LII), který se vypočítá podle vzorce:

LII = (S+2P+ZYu+4Mi)(Pl-1) / (Mo+Li) (E+1)

Kde S jsou segmentované neutrofily, P jsou páskové neutrofily, Y jsou mladé leukocyty, Mi jsou meloocyty, Pl jsou plazmatické buňky, Mo jsou monocyty, Li jsou lymfocyty a E jsou eosinofily.

LII se normálně rovná přibližně 1. Zvýšení indexu na 2–3 naznačuje omezení zánětlivého procesu, zvýšení na 4–9 naznačuje významnou bakteriální složku endogenní intoxikace.

Leukopenie s vysokým LII je špatným prognostickým znakem u pacientů se septickým šokem.

Stanovení parametrů acidobazické rovnováhy (ABB), a zejména hladiny laktátu, umožňuje určit stádium a závažnost septického šoku. Předpokládá se, že pacienti v raných stádiích septického šoku jsou charakterizováni kompenzovanou nebo subkompenzovanou metabolickou acidózou na pozadí hypokapnie a vysoké hladiny laktátu (1,5-2 mmol/l a vyšší). V pozdních stádiích šoku se metabolická acidóza stává nekompenzovanou a může překročit 10 mmol/l z hlediska deficitu bází. Hladina laktacidémie dosahuje kritických limitů (3-4 mmol/l) a je kritériem pro reverzibilitu septického šoku. Závažnost acidózy do značné míry koreluje s prognózou.

Přestože se porucha agregačních vlastností krve v té či oné míře vyvíjí u všech pacientů se sepsí, frekvence syndromu diseminované intravaskulární koagulace je pouze 11 %. Parametry hemostázy u pacientů se septickým šokem zpravidla naznačují přítomnost chronické, subakutní nebo akutní formy DIC syndromu. Subakutní a akutní formy u pacientů se septickým šokem jsou charakterizovány těžkou trombocytopenií (méně než 50-109 ^g /l), hypofibrinogenemií (méně než 1,5 t/l), zvýšenou spotřebou antitrombinu a plazminogenu, prudkým zvýšením obsahu fibrinu a derivátů fibrinogenu, zvýšením chronometrického ukazatele tromboelastogramu, doby srážení krve a snížením strukturálního ukazatele tromboelastogramu.

U chronického DIC syndromu se zaznamenává středně těžká trombocytopenie (méně než 150-109 ^g /l), hyperfibrinogenémie, zvýšená spotřeba antitrombinu III a hyperaktivita hemostázového systému (snížení chronometrického ukazatele a zvýšení strukturálního ukazatele na tromboelastogramu).

Stanovení koncentrací elektrolytů v séru, hladin bílkovin, močoviny, kreatininu a jaterních testů pomáhá určit funkci nejdůležitějších parenchymálních orgánů - jater a ledvin.

Pacienti se sepsí se vyznačují výraznou hypoproteinémií. Hypoproteinémie nižší než 60 g/l je tak pozorována u 81,2–85 % pacientů.

Přestože absence pozitivních dat z hemokultury nevylučuje diagnózu u pacientů s klinickým obrazem sepse, pacienti se sepsí musí podstoupit mikrobiologické vyšetření. Testování podléhá krev, moč, výtok z cervikálního kanálu, výtok z ran nebo píštělí, stejně jako materiál získaný intraoperačně přímo z hnisavého ložiska. Významný význam má nejen identifikace detekovaných mikroorganismů (virulence), ale také jejich kvantitativní hodnocení (stupeň kontaminace), ačkoli výsledky těchto studií se vzhledem k délce jejich provádění často posuzují retrospektivně.

Bakteriologické potvrzení bakteriémie je složité a vyžaduje splnění určitých podmínek. Pro detekci bakteriémie se hemokultura provádí nejlépe buď co nejdříve po nástupu horečky nebo zimnice, nebo 1 hodinu před očekávaným zvýšením teploty, nejlépe před zahájením antibiotické terapie. Je vhodné provést 2 až 4 odběry krve v intervalech alespoň 20 minut, protože zvýšení frekvence kultivací zvyšuje pravděpodobnost izolace patogena. Krev se odebírá z periferní žíly (ne z podklíčkového katétru). Zpravidla se doporučuje odebrat 10-20 ml krve do 2 lahviček pro aerobní a anaerobní inkubaci po dobu 7 dnů při každém odběru, u dětí do 12 let - 1-5 ml.

Instrumentální diagnostika sepse (ultrazvuk, radiologie, včetně CT; MRI) je zaměřena na objasnění závažnosti a šíření hnisavých lézí v primárním ložisku a také na identifikaci možných sekundárních hnisavých (metastatických) ložisek.

V současné době se pro objektivní posouzení závažnosti stavu pacientů se sepsí, adekvátnosti terapie a prognózy používá stupnice APACHE II. Studie provedené u pacientů s abdominální chirurgickou sepsí prokázaly téměř přímou závislost úmrtnosti na závažnosti stavu (součet bodů na stupnici APACHE II). Při součtu menším než 10 bodů na této stupnici tedy nedošlo k žádným fatálním výsledkům. Při součtu bodů od 11 do 15 byla úmrtnost 25 %, při součtu 16 až 20 bodů byla úmrtnost 34 %; u pacientů se součtem bodů od 21 do 25 byla úmrtnost 41 %, při součtu bodů od 26 do 33 dosáhla úmrtnost 58,9 %; při součtu bodů nad 30 byla nejvyšší - 82,25 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]