Chirurgická léčba sepse

Vzhledem k závažnosti a multiorgánovému poškození u pacientů se sepsí a zejména septickým šokem, včetně dekompenzace kardiovaskulárního a respiračního systému, by měla být léčba těchto pacientů prováděna na specializovaných odděleních, která disponují všemi metodami diagnostiky, monitorování a léčby, včetně metod mimotělní detoxikace. Pokud není možné pacienty na tato oddělení převézt, měla by být léčba prováděna na oddělení nebo jednotce intenzivní péče. Povinnou podmínkou je dostupnost operačního sálu.

Léčba sepse by měla být konzervativní i chirurgická, nutně zahrnující obě složky. I dodnes se lékaři mýlí ohledně vhodnosti a rozsahu chirurgického zákroku u sepse a zejména septického šoku. To spočívá především v odmítnutí operace nebo omezení rozsahu chirurgického zákroku z důvodu vážného stavu pacientů a obavy, že pacienti „operaci nepřežijí“. V nejlepším případě se s tímto přístupem provádějí paliativní intervence, ve zbytku se léčba omezuje na energickou konzervativní terapii, především antibakteriální.

Otázka radikálního odstranění nebo sanace primárního hnisavého ložiska u pacientek se sepsí (stejně jako případných pyemických ložisek) se však celosvětově již nediskutuje. Výsledek onemocnění, tj. život pacientky, tak často závisí na důkladnosti a radikalitě chirurgické složky léčby gynekologické sepse (exstirpace dělohy u hysterogenní formy sepse, odstranění tuboovariálních abscesů, vyprázdnění extragenitálních abscesů, odstranění hnisavě-nekrotické tkáně pánevní tkáně u parametritidy, adekvátní excize okrajů hnisavé rány s otevřením všech kapes a netěsností při infekci rány), jakož i na adekvátní drenáži.

Chirurgická taktika

V současné době se obecně uznává, že chirurgická taktika u sepse a dokonce i septického šoku by měla být aktivní a adekvátní sanitační chirurgická složka léčby je klíčem k přežití těchto pacientů. Je nutné si uvědomit, že paliativní intervence u pacientů s generalizovanou infekcí situaci nejen nezachraňují, ale často ji zhoršují.

Pokusy o kyretáž děložní dutiny u pacientek s hysterogenní sepsí jsou přísně kontraindikovány, protože prakticky připravují pacientky o již tak nevýznamné šance na život. Odstranění placentární tkáně, vajíčka a hnisavě nekrotického endometria u pacientek s generalizovanou infekcí (sepsí) nedává smysl a může katastrofálně zhoršit stav pacientky v důsledku rozvoje septického šoku, zejména pokud je vstup do dělohy prováděn při nízkém krevním tlaku nebo v době kyretáže se „prevence“ septického šoku provádí intravenózním podáním antibakteriálních látek, které podporují masivní lýzu mikroorganismů.

Včasná hysterektomie - odstranění aktivní primární léze, z níž se toxiny a infikované emboly ve velkém množství dostávají do krve - je životně důležitá a ani těžký stav pacientky (s výjimkou atonálního) není překážkou, protože je to jediná, i když ne zaručená, šance, jak se vyhnout fatálnímu výsledku.

U fulminantních a akutních forem hysterogenní sepse (přímo související s porodem, potraty) jsou všechny pacientky po předoperační přípravě a zotavení ze šoku indikovány k hysterektomii.

Operace by se neměla odkládat, nejlepších výsledků (přežití) dosahují pacientky operované v prvních 12 hodinách po přijetí. Adekvátním objemem chirurgického zákroku je exstirpace dělohy pomocí sond, sanace a drenáž dutiny břišní. Prognosticky příznivé je odstranění primárního zdroje infekce „en bloc“, kdy je děloha odstraněna spolu s infikovaným plodem, placentou nebo zbytky placentární tkáně (v případě, že již došlo k potratu nebo porodu).

Průběh pooperačního období a často i přežití závisí na technickém provedení operace, zejména na povaze krevní ztráty, spolehlivosti hemostázy a dostatečnosti drenáže. Získání času lze zajistit pouze přítomností dobře koordinovaného, vysoce kvalifikovaného operačního týmu, a nikoli spěchem, který je doprovázen nedbalou hemostázou a dalšími chirurgickými vadami.

Vlastnosti chirurgického zákroku u těchto pacientů:

• Doporučuje se použít pouze laparotomii v dolní střední čáře.
• Během operace je nutná důkladná revize nejen pánevních orgánů a dutiny břišní, ale i retroperitoneálního prostoru, zejména pokud jsou intraoperační nálezy objemem a závažností nesrovnatelné s klinickým obrazem a nesouhlasí s předběžným předoperačním závěrem. V takových případech je logické věnovat pozornost hledání skutečného zdroje, kterým může být například destruktivní pankreatitida.
• Chyby, které nepochybně zhoršují stav pacientky, jsou: naříznutí dělohy a odstranění plodu a placenty během operace, stejně jako fixace dělohy ostrými nástroji, které pronikají do dutiny (vývrtka, svorky typu Muso). Tyto manipulace usnadňují technické provedení operace zmenšením velikosti dělohy, ale v tomto případě, zejména v prvním případě, se do krve navíc dostává velké množství tromboplastinů a hnisavých embolů, což může způsobit prudké zhoršení stavu až po septický šok a smrt pacientky.
• Je vhodné použít techniku odstranění děložního „bloku“, pro kterou je v případě velké dělohy nutné rozšířit řez přední břišní stěny.
• Děloha se před všemi manipulacemi fixuje dvěma dlouhými Kocherovými svorkami umístěnými na děložních žebrech. Svorky zabraňují vnikání toxinů do krve, plní hemostatickou funkci a lze je dodatečně svázat a použít jako „držák“.
• Je vhodné aplikovat svorky na vazy tak, aby jejich konce byly v avaskulárních zónách, což je zvláště důležité v přítomnosti velkých žilních, někdy i křečových plexů; ztráta krve je v tomto případě minimální.
• Velká pozornost by měla být věnována důkladnosti hemostázy. Operace prováděné v hypokoagulační fázi DIC syndromu jsou doprovázeny zvýšeným krvácením a tvorbou hematomů, často jsou prodloužené kvůli nutnosti další hemostázy. Pokud dojde ke krvácení v parametriu, pokud krvácející céva není viditelná, je třeba dosáhnout dočasné hemostázy stisknutím nebo aplikací měkkých svorek. Po palpaci a v některých případech vizuální revizi močovodu se céva podváže. Obvykle postačuje podvázání děložních cév a jednotlivých cév v parametriu.
• V některých případech, při probíhajícím krvácení, je vhodnější a bezpečnější podvázat vnitřní iliakální tepnu na odpovídající straně. K tomu je nutné široce otevřít parametrium, abychom se mohli orientovat v topografii retroperitoneálního prostoru. Je třeba si uvědomit, že podvázání vnitřní iliakální tepny je zodpovědným opatřením a mělo by se k němu uchýlit pouze v případě krajní nutnosti, protože tato oblast obsahuje životně důležité struktury, jako jsou hlavní cévy pánve - společné, zevní a vnitřní iliakální tepny a odpovídající žíly, z nichž největší nebezpečí pro manipulaci představuje vnitřní iliakální žíla, jejíž boční stěna přiléhá k zadní a boční stěně vnitřní iliakální tepny a zadní je po celé své délce úzce spojena s pánevním periostem (proto při poranění žíly jsou pokusy o její podvázání vždy neúspěšné). Pro zachování trofiky tkání (především močového měchýře a hýžďové oblasti) je výhodnější podvázat vnitřní iliakální tepnu co nejníže od místa, kde se odděluje od hlavního kmene, tj. pod místem, kde se od něj odděluje horní vezikální tepna. Pokud to z jakéhokoli důvodu není možné, provádí se ligace ihned po oddělení vnitřní iliakální tepny od společné tepny. Je nutné palpačně a vizuálně znovu ověřit, že se liguje vnitřní iliakální tepna, a nikoli zevní nebo společná tepna (takové případy byly v praxi popsány). V pochybných situacích, stejně jako při nedostatku zkušeností s prováděním takové manipulace, by měl být k operaci přizván specialista cévní chirurgie. Je vhodné preparovat fasciální vrstvu (pouzdro) kryjící cévu preparačními nůžkami, tangenciálně zavést příslušnou Deschampsovu jehlu pod cévu a dvakrát ji podvázat silným nevstřebatelným ligaturou, aniž by se překřížila. Je důležité si uvědomit, že močovod se nachází také v oblasti operace, obvykle fixován k zadnímu cípu širokého vazu, ale někdy (hematomy, manipulace v parametriu) leží volně v parametriu. Aby se zabránilo poranění močovodu, nepostradatelným pravidlem při ligaci vnitřní iliakální tepny by měla být nejen palpace, ale i vizuální kontrola, protože velké žíly při stlačení mohou vydávat příznak „cvaknutí“ podobný tomu, co vydává močovod při palpaci.
• Je extrémně vzácné, že je účinná pouze bilaterální ligace vnitřních iliakálních tepen, což nepochybně zhoršuje podmínky reparace, ale je jediným prostředkem k záchraně pacienta.
• Absence kapilárního krvácení během operace je nepříznivým znakem (spasmus a trombóza periferních cév). Po prakticky bezkrevní operaci může v tomto případě dojít ke krvácení, které často vyžaduje relaparotomii, dodatečnou hemostázu a drenáž. Chirurg by si měl uvědomit, že i při technicky nejspolehlivější operaci u septických pacientek může následně dojít k nitrobřišnímu krvácení a krvácení z rány spojenému s progresí DIC syndromu a rozvojem hypokoagulace. Pro kontrolu možného nitrobřišního krvácení u těchto pacientek je vždy nutné, i při minimální ztrátě krve, ponechat vaginální dóm otevřený a vyhnout se častým slepým stehům na kůži a aponeuróze, což umožní včasné rozpoznání rozsáhlých subaponeurotických hematomů. Operace je zakončena sanací a drenáží břišní dutiny. V pooperačním období se provádí APD po dobu 1-3 dnů, což umožňuje snížit intoxikaci a odstranit exsudát z břišní dutiny. Při pozdních příjmech pacientek (subakutní průběh hysterogenní sepse, chronická sepse), kdy se snižuje role primárního ložiska, je chirurgická léčba indikována v následujících případech:
  • přítomnost hnisavého procesu v přívěscích nebo tkáni malé pánve;
  • detekce hnisu nebo krve při punkci z břišní dutiny;
  • podezření na starou perforaci dělohy;
  • přítomnost progresivního akutního selhání ledvin, které se nezmírňuje léčbou;
  • aktivní hnisavý proces v primárním ohnisku;
  • výskyt známek peritoneálního podráždění.

Projevy sepse nebo septického šoku u pacientů s hnisavými zánětlivými formacemi pánevních orgánů jakékoli závažnosti nebo lokalizace slouží jako zásadní indikace pro chirurgickou léčbu.

Vývoj sepse u pacientů s hnisavými zánětlivými onemocněními pánevních orgánů je zpravidla způsoben extrémně prodlouženou (po mnoho měsíců a někdy i několik let) konzervativní léčbou, často s opakovanými paliativními intervencemi.

Chirurgická léčba po diagnóze sepse by neměla být odkládána, protože s hnisavým ložiskem, které zůstává v těle, může být průběh onemocnění kdykoli komplikován septickým šokem, je možný prudký postup selhání více orgánů při sepsi a také výskyt tromboembolických komplikací. Kterákoli z těchto komplikací sepse je plná fatálních následků.

Pacientům se sepsí je předepsáno rychlé vyšetření, zaměřené především na objasnění stupně a formy víceorgánového selhání, identifikaci extragenitálních a pyemických hnisavých ložisek a také komplexní léčba, která je zároveň předoperační přípravou. Zpravidla se se zahájením intenzivní léčby stav pacienta zlepšuje. Tuto dobu je vhodné využít k chirurgické léčbě.

Při rozvoji septického šoku se po krátké, ale intenzivní předoperační přípravě, zahrnující všechny patogenetické aspekty ovlivnění šoku a vyvedení pacienta ze šoku, zahajuje chirurgická léčba.

Konzervativní léčba pacientů se sepsí spočívá v intenzivní terapii, patogeneticky ovlivňující hlavní škodlivé faktory.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]