Protokol o léčbě sepse

Léčba sepse byla relevantní po celou dobu studia tohoto patologického stavu. Počet metod používaných k její léčbě je obrovský. To lze částečně vysvětlit heterogenní povahou septického procesu.

K zásadním změnám v léčebných metodách došlo po přijetí dohodnutých definic sepse, těžké sepse a septického šoku. To umožnilo různým výzkumníkům mluvit stejným jazykem a používat stejné koncepty a termíny. Druhým nejdůležitějším faktorem bylo zavedení principů medicíny založené na důkazech do klinické praxe. Tyto dvě okolnosti umožnily vypracovat doporučení pro léčbu sepse založená na důkazech, publikovaná v roce 2003 a nazvaná Barcelonská deklarace. Oznámila vytvoření mezinárodního programu známého jako Kampaň za přežití sepse.

Navrhovaná metodologická doporučení vycházejí z analýzy výsledků klinických studií provedených odborníky z 11 předních světových asociací specialistů a rozdělených podle úrovně důkazů.

V souladu s metodickými doporučeními se navrhují následující aktivity.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Mikrobiologický výzkum

Všechny vzorky pro mikrobiologické vyšetření se odebírají ihned po přijetí pacienta, před zahájením antibakteriální léčby. Pro vyšetření je nutné odebrat alespoň dva vzorky krve. Jeden vzorek krve se odebírá punkcí periferní žíly a druhý - z centrálního žilního katétru (pokud byl zaveden dříve). K mikrobiologickému vyšetření se také odesílají vzorky fyziologických tekutin (moč, pokud je zaveden močový katétr nebo existují závažné důvody k vyloučení možnosti infekce močových cest), bronchiální sekret, výtok z rány a další vzorky v souladu s klinickým obrazem základní patologie.

Primární intenzivní péče

Cílem je dosáhnout následujících hodnot parametrů v prvních 6 hodinách intenzivní léčby (činnosti se zahajují ihned po diagnóze):

• CVP 8–12 mm Hg;
• průměrný krevní tlak >65 mmHg;
• množství vyloučené moči je >0,5 ml/(kg h);
• saturace smíšené žilní krve >70 %.

Pokud transfuze různých infuzních médií nedosáhne zvýšení centrálního žilního tlaku a úrovně saturace smíšené žilní krve na uvedené hodnoty, doporučuje se následující:

• transfuze červených krvinek, dokud hladina hematokritu nedosáhne 30 %;
• infuze dobutaminu v dávce 20 mcg/kg za minutu.

Zavedení stanoveného souboru opatření nám umožňuje snížit úmrtnost ze 49,2 na 33,3 %.

Antibakteriální léčba

Léčba širokospektrými antibiotiky začíná během první hodiny po stanovení diagnózy. Výběr antibakteriálního léku je založen na datech vyšetření pacienta s posouzením pravděpodobného patogenu a s přihlédnutím k údajům lokálního monitorování mikroflóry nemocnice (oddělení).

V závislosti na výsledcích mikrobiologických studií se po 48–72 hodinách reviduje režim používaných antibakteriálních léků, aby se zvolila užší a cílenější léčba.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kontrola zdroje infekce

Každý pacient se známkami těžké sepse by měl být pečlivě vyšetřen, aby se identifikoval zdroj infekčního procesu a provedla vhodná opatření ke kontrole zdroje, která zahrnují tři skupiny chirurgických zákroků:

1. Drenáž abscesové dutiny. Absces vzniká v důsledku zánětlivé kaskády a tvorby fibrinové kapsle obklopující tekutý substrát sestávající z nekrotické tkáně, polymorfonukleárních leukocytů a mikroorganismů, který je lékařům dobře známý jako hnis. Drenáž abscesu je povinným léčebným postupem, ale technika jejího provedení prochází určitým vývojem. Hlavním trendem v posledních letech je drenáž abscesu pomocí ultrazvukového zařízení nebo CT, stejně jako endovideochirurgické zákroky. Použití moderní navigační technologie významně snižuje riziko chirurgického zákroku díky sníženému traumatu tkání.
2. Sekundární chirurgická léčba (nekrektomie). Odstranění nekrotických tkání zapojených do infekčního procesu je jedním z hlavních úkolů při dosahování kontroly zdroje. Pouze provedením úplné chirurgické léčby lze dosáhnout kontroly nad lokálním infekčním procesem a v důsledku toho snížit závažnost systémové reakce. Navzdory skutečnosti, že projevy následků „cytokinové bouře“ mohou být výrazné a někdy určují nepříznivý výsledek, měla by být chirurgická intervence k odstranění nekrotických infikovaných tkání považována za prioritní úkol. Otázka rozsahu nekrektomie při absenci infekčního procesu v devitalizovaných tkáních zůstává nejasná. Rozšíření rozsahu chirurgického zákroku je kontraindikováno při absenci vymezení.
3. Odstranění cizích těles, která podporují (iniciují) infekční proces. V moderní rekonstrukční a náhradní chirurgii se široce používají různé implantáty: umělé srdeční chlopně, kardiostimulátory, endoprotézy, kovové konstrukce, zubní implantáty atd. Bylo prokázáno, že přítomnost cizího tělesa významně snižuje kritický mikrobiální počet potřebný pro rozvoj infekčního procesu. Na povrchu cizích těles řada mikroorganismů tvoří biofilmy (kolonie některých druhů stafylokoků), které výrazně snižují účinnost antibiotik. Indikace pro odstranění těchto cizích těles zapojených do probíhajícího infekčního procesu musí být formulovány s ohledem jak na pozitivní stránku chirurgického zákroku (eliminace zdroje infekce), tak na negativní - trauma opakované operace (například k odstranění některých typů kardiostimulátorů je nutná operace na otevřeném srdci) a nedostatek protetické funkce (někdy, například při endokarditidě umělých chlopní, jsou takové manipulace život ohrožující).

Provedené studie, založené na principech medicíny založené na důkazech, naznačují, že algoritmus pro léčbu dvou forem chirurgických infekcí lze považovat za osvědčený.

Bylo prokázáno, že provedení chirurgického zákroku u nekrotizující fasciitidy 24 hodin a déle po stanovení diagnózy snižuje mortalitu na 70 % a provedení chirurgického zákroku do 24 hodin snižuje mortalitu na 13 %. Zásadně důležitým bodem je nutnost stabilizace hemodynamických parametrů (nikoli normalizace!). Je třeba poznamenat, že chirurgický zákrok k odstranění nekrózní zóny patří k resuscitačním opatřením a čím dříve je operace provedena, tím větší jsou šance pacienta. Chirurgické zákroky provedené v pozdním období za přítomnosti komplexního obrazu DIC a multiorgánového selhání nevedly ke snížení mortality.

Bylo také prokázáno, že včasná operace těžké pankreatické nekrózy nezlepšuje výsledky léčby. Indikace k operaci jsou formulovány do konce druhého týdne od začátku onemocnění (s výjimkou obstrukční pankreatické nekrózy, obstrukce žlučovodu jakékoli geneze v oblasti Vaterovy papily) při absenci známek infekce žlázy. Standardem v diagnostice infekčního procesu v nekrotických tkáních pankreatu se staly dvě metody. První je biopsie tenkou jehlou pod ultrazvukovou nebo CT kontrolou s následným Gramovým barvením. Druhou metodou, která se stává stále rozšířenější a má důkazní základnu, je dynamické hodnocení hladiny prokalcitoninu. Tato semikvantitativní metoda je poměrně jednoduchá a pravděpodobně v blízké budoucnosti zaujme důstojné místo v praktické práci chirurgických nemocnic. V současné době si nárokuje titul „zlatý standard“ díky své vysoké specificitě a citlivosti, nízké traumatu (stačí 1 ml séra nebo plazmy) a vysoké reprezentativnosti.

Mezi hlavní oblasti léčby sepse a septického šoku, které získaly důkazní základnu a jsou odráženy v dokumentech „Hnutí za efektivní léčbu sepse“, patří:

• infuzní léčba;
• užívání vazopresorů;
• inotropní léčba;
• užívání nízkých dávek steroidů;
• použití rekombinantního aktivovaného proteinu C;
• transfuzní léčba;
• algoritmus pro mechanickou ventilaci u syndromu akutního poranění plic/syndromu respirační tísně dospělých (ALIS/ARDS);
• protokol pro sedaci a analgezii u pacientů s těžkou sepsí;
• protokol pro kontrolu glykémie;
• protokol pro léčbu akutního selhání ledvin;
• protokol pro použití bikarbonátu;
• prevence hluboké žilní trombózy;
• prevence stresových vředů;
• závěr.

Na konci 20. století byly jako holistický systém prezentovány tři problémy, které byly po staletí pro klinické lékaře, a zejména chirurgy, neřešitelným úkolem a které zmařily mnoho brilantních operací různých onemocnění, ran a úrazů – zánět, infekce a sepse. Moderní představy o patogenezi zánětu nám umožňují tvrdit, že tato reakce je stejná pro všechny typy poškození a navíc je nezbytná pro obnovu organismu po operaci nebo úrazu. To bylo jasně prokázáno četnými experimenty, ve kterých byla zánětlivá reakce na drobné poranění měkkých tkání u experimentálního zvířete nějakým způsobem vypnuta. Pokud v kontrolní skupině byli všichni subjekty schopni sami překonat následky poranění, pak v experimentální skupině všechna zvířata uhynula.

V moderních představách o infekčním procesu stále neexistuje konečná jasnost. Pronikání mikroorganismů do ranného kanálu vede k mikrobiální kontaminaci, ale četné studie během Velké vlastenecké války, různých lokálních konfliktů a zkušenosti chirurgů v době míru dokazují, že mikroflóra kontaminující ránu, kolonizující ji (vegetující v ráně) a způsobující infekční proces jsou tři různé pojmy. Pouze ultravysoké dávky mikroorganismů, kdy jejich počet přesahuje 106 ^na 1 g tkáně, vstupující do rány během experimentální infekce nebo například v klinické praxi s poraněními levé poloviny tlustého střeva, jsou schopny okamžitě překonat ochranné bariéry makroorganismu. Naštěstí jsou takové případy v praxi extrémně vzácné. Potřeba rozlišovat mikrobiální kontaminaci, mikroflóru rány a mikroflóru způsobující infekční proces by měla být obzvláště jasně pochopena při analýze dat mikrobiologické studie výtoku z rány, stejně jako při analýze příčin vzniku infekčních komplikací.

V moderním přístupu k chápání patogeneze sepse je definována jako systémová zánětlivá reakce na infekční proces. Tato interpretace v řadě případů způsobuje nejednoznačnou reakci. Ve skutečnosti je každé poranění doprovázeno zánětem na lokální i systémové úrovni (známky systémového zánětu).

Zánět je nezbytnou součástí reparativní regenerace, bez níž je proces hojení nemožný. Nicméně podle všech kánonů moderní interpretace sepse musí být považována za patologický proces, se kterým je třeba bojovat. Tuto kolizi dobře chápou všichni přední specialisté na sepsi, a proto byl v roce 2001 učiněn pokus o vývoj nového přístupu k léčbě sepse, který by v podstatě navazoval a rozvíjel teorie R. Bona. Tento přístup byl nazván „koncept PIRO“ (PIRO - predispozice, infekce, reakce, výsledek). Písmeno P označuje predispozici (genetické faktory, předchozí chronická onemocnění atd.), I - infekci (typ mikroorganismů, lokalizace procesu atd.), R - výsledek (výsledek procesu) a O - reakci (povaha reakce různých tělesných systémů na infekci). Taková interpretace se zdá být velmi slibná, ale složitost, heterogenita procesu a extrémní šíře klinických projevů dosud neumožnily sjednotit a formalizovat tyto znaky. Vzhledem k omezením interpretace navržené R. Bonem je široce používána na základě dvou myšlenek.

Zaprvé, těžká sepse je nepochybně výsledkem interakce mikroorganismů a makroorganismu, která vedla k narušení funkcí jednoho nebo více hlavních systémů podpory života, což uznávají všichni vědci studující tento problém.

Za druhé, jednoduchost a pohodlí přístupu používaného při diagnostice těžké sepse (kritéria systémové zánětlivé reakce, infekčního procesu, kritéria pro diagnostiku orgánových poruch) umožňuje identifikovat víceméně homogenní skupiny pacientů.

Použití tohoto přístupu umožnilo zbavit se takových nejednoznačně definovaných pojmů, jako jsou „septikémie“, „septikopyémie“, „chroniosepse“ a „refrakterní septický šok“.

Nejdůležitějšími úspěchy v praktické implementaci přístupu k pochopení sepse navrženého R. Bonem bylo získání objektivních údajů o epidemiologii sepse, které poprvé ukázaly, že četnost těžké sepse převyšuje četnost infarktu myokardu a že úmrtnost u těžké sepse převyšuje úmrtnost na infarkt myokardu.

Neméně důležitým, a možná ještě důležitějším praktickým výsledkem implementace tohoto přístupu byl vývoj vědecky podložených metod léčby těžké sepse na základě principů klinické epidemiologie a medicíny založené na důkazech. Barcelonská deklarace, která objektivně definovala algoritmy pro léčbu pacientů s těžkou sepsí, umožnila do značné míry neutralizovat četné spekulace o použití různých metod léčby sepse. Zejména mnoho navrhovaných metod imunokorekce, které jsou v domácí lékařské praxi extrémně široce používány, nebylo potvrzeno. Jedinou metodou, která získala teoretické opodstatnění pro imunokorekci sepse, je pasivní imunosubstituční terapie. Klinické studie odhalily

• protichůdné údaje při použití IgG, které neumožňují doporučit g
• jeho přípravy na tyto účely. Jediný, který obdržel důkazní základnu
• metoda - použití obohacených imunoglobulinů obsahujících IgG, IgM, IgA.

Použití metod extrakorporální hemokorekce (hemodialýza nebo kontinuální hemofiltrace) široce používaných v Rusku je indikováno pouze při léčbě akutního selhání ledvin.

Údaje z Barcelonské deklarace o snížení úmrtnosti u těžké sepse o 25 % během 5 let v důsledku implementace léčebných principů, které získaly důkazní základnu, jsou povzbudivé. Úsilí specialistů by mělo být zaměřeno na zlepšení účinnosti léčby této extrémně těžké kategorie pacientů. Dnes je to možné za předpokladu, že se úsilí vědců různých specializací spojí na základě rozhodnutí Konsenzuální konference a teorie patogeneze sepse vyvinuté na jejich základě. Zároveň stále existuje mnoho nevyřešených otázek týkajících se včasné diagnostiky a monitorování sepse, možnosti její včasné a účinné predikce.

Jedním z důležitých směrů pro rozvoj pozitivních trendů v léčbě těžké sepse je imunofyziologický přístup, zaměřený na interakci geneticky podmíněných mediátorů individuální systémové zánětlivé odpovědi.

Nemluvíme o matematicky ověřené rovnováze prozánětlivých a kompenzačních protizánětlivých cytokinů, ale o interakci mediátorů v jediném procesu, které vykonávají stimulační, inhibiční, ligandové, adjuvantní a někdy i určující účinky. Zde je možná vhodné připomenout úsudek zděděný z minulého století, že život je „symfonie v podání orchestru mediátorových nástrojů“. Každý z nástrojů v partituře má svou vlastní hudební část a společně vytvářejí synchronní polyfonní zvuk. Pak se zrodí zázrak, který spojuje kreativitu skladatele, kreativní interpretaci dirigenta a kreativní individuální vnímání posluchače. Systémová zánětlivá reakce dostává vyvrcholení „symfonie života“, její apoteózu. Možná takové obrazné srovnání usnadní pochopení imunofyziologie individuálního systémového infekčního zánětu na jedné straně a patogeneze sepse na straně druhé.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]