Protokol léčby sepse

Léčba sepsy byla významná po celou dobu studia tohoto patologického stavu. Počet způsobů léčby je obrovský. Částečně to lze vysvětlit heterogenní povahou septického procesu.

Rozhodující posuny v léčbě se objevily po konzistentní definici sepsy, těžké sepsy a septického šoku. To umožnilo různým výzkumníkům mluvit stejným jazykem pomocí stejných pojmů a pojmů. Druhým nejdůležitějším faktorem bylo zavedení principů medicíny založené na důkazech do klinické praxe. Dvě z těchto okolností umožnily vytvořit vědecky založená doporučení pro léčbu sepse, publikovaná v roce 2003 a nazvaná "Barcelonská deklarace". Oznámil zavedení mezinárodního programu nazvaného "Hnutí za účinnou léčbu sepse" (Survive sepsis campaign).

Navrhované metodické doporučení vycházejí z analýzy výsledků klinických studií prováděných odborníky z 11 předních světových profesních sdružení a distribuovaných podle úrovně jejich důkazů

V souladu s pokyny jsou navrženy následující činnosti.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Mikrobiologické vyšetření

Všechny vzorky pro mikrobiologické vyšetření se odeberou okamžitě po přijetí pacienta před začátkem antibiotické léčby. Měly by být odebrány nejméně dva vzorky krve. Tak odběr krevních vzorků punkcí periferních žil, a druhá - centrální žilní katétr (pokud již k dispozici). Mikrobiologické studie rovněž zaslala vzorky tělních tekutin (moč, pokud nastavíte močový katetr, nebo je dobrý důvod k vyloučení pravděpodobnost infekce močového systému), tajemství bronchiálního stromu, hojení vypouštění a dalších vzorků v souladu s klinickým obrazem vedoucí patologie.

Primární intenzivní péče

Zaměřuje se na dosažení v prvních 6 hodinách intenzivní léčby (akce se začnou provádět ihned po diagnóze) následujících hodnot parametrů:

• CVP 8-12 mmHg;
• průměr BP> 65 mmHg;
• množství výstupu moči> 0,5 ml / (kghh);
• saturace smíšené žilní krve> 70%.

Pokud transfúze různých infúzních médií nedosáhne zvýšení hodnoty CVP a úrovně nasycení smíšené žilní krve na uvedené hodnoty, doporučuje se:

• transfúze erytromasy na úroveň hematokritu rovnající se 30%;
• infuze dobutaminu v dávce 20 mcg / kg za minutu.

Zavedení tohoto souboru opatření umožňuje snížit letalitu z 49,2 na 33,3%.

Antibakteriální léčba

Léčba širokospektrými antibiotiky se zahajuje během první hodiny po diagnóze. Výběr antibakteriálního léčivého přípravku je založen na vyšetřovacích datech pacienta s posouzením pravděpodobného patogenu a při zohlednění údajů místního sledování mikroflóry nemocnice (oddělení).

V závislosti na výsledcích mikrobiologických studií získaných po 48 až 72 hodinách je revidován plán používaných antibakteriálních léků, aby se zvolila užší a cílenější léčba.

[13], [14], [15], [16], [17],

Kontrola zdroje infekce

Každý pacient se známkami závažné sepse by měl být pečlivě vyšetřen, aby zjistil zdroj infekčního procesu a provedl vhodná opatření ke kontrole zdrojů, zahrnující tři skupiny chirurgických zákroků:

1. Odvodnění dutiny abscesu. Absces je tvořena uvedením zánětlivé kaskády a vytvoření fibrinové kapsle obklopuje fluidní substrát se skládá z nekrotické tkáně a mikroorganismů polymorfonukleárních leukocytů a jsou dobře známé lékařům je hnis. Drenáž abscesu - povinný postup při léčení, ale její postup podstoupit určitý vývoj. Hlavním trendem v posledních letech je drenáž abscesu pomocí ultrazvuku nebo CT vyšetření, jakož i prostřednictvím endovideosurgical intervencí. Použití moderních navigačních technologií významně snižuje riziko chirurgického zákroku kvůli snížení traumatu tkáně.
2. Sekundární chirurgická léčba (nekrotomie). Odstranění nekrotických změněných tkání, které se podílejí na infekčním procesu, je jedním z hlavních úkolů při získávání kontroly nad zdrojem. Pouze po provedení úplné chirurgické léčby je možné dosáhnout kontroly nad lokálním infekčním procesem a následně snížit závažnost systémové reakce. Navzdory skutečnosti, že projevy účinků "cytokinové bouře" mohou být do značné míry exprimovány a někdy se jedná o nepříznivý výsledek, je třeba považovat operaci k odstranění nekrotických infikovaných tkání za prioritní úkol. Otázka zůstává nejasná o rozsahu necrektomie v nepřítomnosti infekčního procesu v devitalizovaných tkáních. Rozšíření rozsahu operativního zásahu je kontraindikováno v případě, že nedojde k vymezení.
3. Odstranění cizích těles, které podporují (iniciují) infekční proces. V moderní rekonstrukční chirurgii a nahrazení jsou široce používány různé implantáty umělé srdeční chlopně, kardiostimulátory, stenty, kov, zubní implantáty, atd Je prokázáno, že v přítomnosti cizího tělesa do značné míry sníží mikrobiální kritické požadovaný počet pro rozvoj infekčního procesu .. Na povrchu cizích těles tvoří řadu mikrobiálních biofilmu (kolonie některých druhů stafylokoků), které výrazně snižují účinnost antibiotik. Indikace pro odstranění cizích těles zapojených do tohoto infekčního procesu, musí být formulovány s ohledem jak na pozitivní stranu operace (odstranění zdroje infekce) a negativní - reoperace zranění (tak, aby se odstranily určité typy stimulátorů vyžaduje otevřené operaci srdce), a přemostěné nedostatek funkce (někdy, jako například umělých chlopní, endokarditidy, takovéto manipulace jsou život ohrožující).

Vykonané studie založené na principu medicíny založené na důkazech naznačují, že algoritmus pro léčbu dvou forem chirurgických infekcí lze považovat za osvědčený.

Je prokázáno, že vede provoz s nekrotizující fasciitis po 24 hodin nebo více po diagnóze dává snížení mortality na 70%, a provoz až 24 hodin - snížení úmrtnosti na 13%. Důležitým bodem je nutnost stabilizace hemodynamických indikátorů (ne normalizace!). Je třeba poznamenat, že chirurgické odstranění nekrotické oblasti se vztahuje k resuscitaci a operace předtím provedena, tím větší je pravděpodobnost pacienta. Chirurgické zákroky prováděné na konci období, v přítomnosti DIC nasazena vzoru a mnohočetného selhání orgánů nevede ke snížení úmrtnosti.

Rovněž je prokázáno, že časná operace s těžkou pankreatickou nekrózou nevede ke zlepšení výsledků léčby. Indikace pro operaci jsou formulovány na konci druhého týdne nástupu (výjimky - obstrukční forma pancreatonecrosis ucpání choledoch jakéhokoli původu v Vater bradavky) v nepřítomnosti infekce prostaty. Dvě metody se staly standardy v diagnostice infekčního procesu v nekrotických tkáních pankreatu. První je tenká jehlicová biopsie pod dohledem ultrazvuku nebo CT s následným Gramovým zbarvením. Druhá metoda, která se stává stále rozšířenější a má důkazový základ, je dynamické hodnocení úrovně procalcitoninu. Tato semikvantitativní metoda je poměrně jednoduchá a pravděpodobně se v blízké budoucnosti stane hodným místem pro praktickou práci chirurgických nemocnic. V současné době se předstírá, že je "zlatým standardem" kvůli vysoké specifičnosti a citlivosti, nízkému traumatismu (postačuje 1 ml séra nebo plazmy) a vysokou reprezentativnost.

Hlavní oblasti léčby sepse a septického šoku, které získaly důkazní bázi a které se odrážejí v dokumentech "Pohyb účinného léčení sepse", zahrnují:

• infuzní léčba;
• použití vasopresorů;
• inotropní léčba;
• použití malých dávek steroidů;
• použití rekombinantně aktivovaného proteinu C;
• transfuzní léčba;
• ALV algoritmus pro akutní poranění plic / syndrom respirační tísně u dospělých (SAD / ARDS);
• protokol sedace a analgezie u pacientů s těžkou sepsí;
• protokol glykemické kontroly;
• protokol léčby artritidy;
• protokol pro použití bikarbonátu;
• prevence hluboké žilní trombózy;
• prevence stresových vředů;
• závěr.

Na konci století XX. Tři otázky po staletí neřešitelný problém pro kliniky, a zejména chirurgové, neguje mnoho skvělých operací při různých onemocněních, rány a zranění, - záněty, infekce a sepse - byly prezentovány jako integrovaný systém. Moderní pohledy na patogenezi zánětu naznačuje, že odpověď na všechny druhy škod na jednoho a navíc je potřeba zotavení po operacích nebo poranění. To je zcela jasně prokázáno řadou experimentů, ve kterých tak či onak odříznutých zánětlivou odpověď na menší poškození měkkých tkání na pokusných zvířatech. Jestliže v kontrolní skupině byly všechny subjekty schopny samostatně překonat následky zranění, pak v pokusné skupině zemřely všechna zvířata.

V moderních představách o infekčním procesu stále ještě není konečná jasnost. Vniknutí mikroorganismů do rány kanálu vede k mikrobiální kontaminaci, ale četné studie v průběhu druhé světové války, různé místní konflikty, zkušenost míru časových chirurgové tvrdí, že mikroflóry, kontaminovat ránu, kolonizovat jej (vegetans v ráně) a způsobuje infekční proces - tři odlišná koncepty. Pouze velmi vysoké dávky mikroorganismů, kdy jejich počet je vyšší než 10 ⁶ na 1 g tkáně, které spadají do rány při pokusné infekci nebo, například, v klinické praxi v ran levé polovině tlustého střeva, může okamžitě překonat ochranné bariéry mikroorganismu. Naštěstí se takové případy zřídka vyskytují v praxi. Potřeba diferenciaci mikrobiální kontaminace, navinutých mikroflóry a mikroflóry, způsobené infekčním procesem by měla být zvláště jasně vědomi při analýze dat o mikrobiologických studií ránu, jakož i analýzy příčin infekčních komplikací.

S moderním přístupem k porozumění patogenezi sepse je definován jako systémová zánětlivá reakce na infekční proces. Tato interpretace způsobuje v mnoha případech dvojznačnou reakci. Ve skutečnosti je každá léze doprovázena zánětem na lokální a systémové úrovni (známky systémového zánětu).

Zánět je základní součástí regenerační regenerace, bez níž není hojivý proces možný. Nicméně, podle všech kánonů moderní léčby sepse, musí být považován za patologický proces, který musí být potlačen. Tento konflikt je dobře pochopena všemi předními odborníky v sepsi, a tak v roce 2001 byl učiněn pokus vytvořit nový přístup k léčbě sepse, v zásadě pokračovat a rozvíjet teorii R. Bona. Tento přístup se nazývá "koncept PIRO" (PIRO - výsledek reakce na infekci předispozicí). Písmeno P označuje predispozice (genetické faktory způsobující chronických onemocnění, atd), a - infekce (typ mikroorganismů, proces lokalizace a podobně), P - výsledek (začíná proces) a O - odezva (charakter odezvy různých systémů organismus pro infekci). Tato interpretace se zdá velmi slibná, avšak složitost, heterogenita procesu a extrémní šíře klinických projevů neumožnila dosud sjednotit a formalizovat tyto rysy. Při rozpoznávání všech omezení interpretace navrhované R. Bonem se široce používá na základě dvou konceptů.

Za prvé, samozřejmě, těžká sepse - výsledek vzájemného působení mikroorganismů a mikroorganismus, který způsobil narušení jednoho nebo více větších život podpůrných systémů, které jsou uznávány všemi vědců zapojených do tohoto problému.

Za druhé, jednoduchost a vhodnost přístupu používaného při diagnostice závažné sepse (kritéria systémové zánětlivé reakce, infekční proces, kritéria diagnostiky poruch orgánů) umožňují izolovat více či méně homogenní skupiny pacientů.

Tento přístup umožnil, aby data, zbavit se těchto nejednoznačně definované jako „otrava krve“, „pyosepticemia“, „hroniosepsis“, „žáruvzdorného septického šoku.“

Nejdůležitější úspěchy při praktickém uplatňování přístupu k pochopení sepse, navržené R. Bong, bylo získat objektivní údaje o epidemiologii sepse, poprvé ukazují, že výskyt těžké sepse převyšuje výskyt infarktu myokardu a mortalitu v těžké sepsi překročí úmrtnost po infarktu myokardu.

Stejně tak, a možná ještě důležitější, praktickým výsledkem implementace tohoto přístupu byl rozvoj vědecky založených metod léčby těžké sepse na základě principů klinické epidemiologie a medicíny založené na důkazech. Barcelonská deklarace, která objektivně určila léčebné algoritmy pro pacienty s těžkou sepsí, značně pomohla vyvážit četné spekulace o použití různých metod pro léčbu sepse. Takže zejména mnoho z navrhovaných metod imunokorce, které jsou extrémně široce používány v ruské lékařské praxi, nebylo potvrzeno. Jedinou metodou, která obdržela teoretické zdůvodnění imunokorce při sepse, je pasivní imuno-substituční léčba. Byly odhaleny provedené klinické studie

• nekonzistentní údaje při použití IgG, což nám nedovoluje doporučit g
• jeho přípravy pro tyto účely. Jediný, kdo obdržel důkazní základnu
• metoda - použití obohacených imunoglobulinů obsahující IgG, IgM, IgA.

Použití extrakorporálních metod hemokorce (hemodialýza nebo pokračující hemofiltrace), rozšířené v Rusku, bylo prokázáno pouze při léčbě akutního selhání ledvin.

Barcelonská deklarace o snížení úmrtnosti při těžké sepse o 25% v průběhu 5 let v důsledku zavedení principů léčby založených na důkazech je povzbudivá. Snaha specialistů by měla být zaměřena na zlepšení účinnosti léčby této extrémně těžké kategorie pacientů. Dnes je to možné, pokud se na základě rozhodnutí o dohodovací konferenci a teorie patogeneze sepse rozvinou na jejich základě snahy vědců různých specialit. Existuje však ještě mnoho nevyřešených otázek týkajících se včasné diagnostiky a monitorování sepsy, možnosti jejích předčasných a účinných předpovědí.

Jako jeden z důležitých oblastí pozitivní trendy v léčbě těžké sepse je možno uvést immunofiziologichesky orientované interakce přístup geneticky podmíněné jednotlivé mediátorů systémové zánětlivé odpovědi.

Není to matematicky ověřena rovnováha prozánětlivých a kompenzačních protizánětlivých cytokinů, a o spolupráci v jediném procesu mediátorů vodivých stimulující inhibiční ligantnoe, adjuvans a někdy i určující akci. Zde, snad je vhodné připomenout dědí z minulého století, je rozhodnutí, že život - „symfonie, který vykonává nástroje mediátorů orchestr“ je Každý nástroj ve skóre má svou vlastní hudební část a společně vytvářejí synchronní polyfonní zvuk. Pak se rodí zázrak, který kombinuje tvůrčí začátek skladatele, tvůrčí interpretaci dirigenta a tvůrčí individuální vnímání posluchače. Systémová zánětlivá reakce je dána kulminující části "symfonie života", její apoteózy. Možná, že tato přirovnat usnadnění pochopení immunophysiology individuální systémové infekčního zánětu, na jedné straně, a patogeneze sepse - na straně druhé.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],