Novorozenecká septikémie

Sepse u novorozenců je generalizovaná forma hnisavého zánětlivého onemocnění způsobeného oportunní bakteriální mikroflórou, jejíž patogeneze je spojena s dysfunkcí imunitního systému (zejména fagocytárního) s rozvojem nedostatečné systémové zánětlivé odpovědi (SIR) v reakci na primární septické ložisko.

Systémová zánětlivá reakce je obecná biologická nespecifická imunocytologická reakce organismu v reakci na působení poškozujícího endogenního nebo exogenního faktoru. V případě infekce dochází k SIR v reakci na primární hnisavě-zánětlivé ložisko. SIR se vyznačuje rychlým zvýšením produkce prozánětlivých (ve větší míře) a protizánětlivých (v menší míře) cytokinů, neadekvátních působení poškozujícího faktoru, což indukuje apoptózu a nekrózu, což způsobuje škodlivý účinek SIR na organismus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologie novorozenecké sepse

V domácí literatuře neexistují spolehlivé údaje o četnosti infekce u novorozenců, což je z velké části způsobeno absencí obecně uznávaných diagnostických kritérií pro diagnózu. Podle zahraničních údajů je četnost septických stavů u novorozenců 0,1–0,8 %. Zvláštní kontingent pacientů tvoří děti na jednotkách intenzivní péče (JIP) a také předčasně narození novorozenci, u kterých je četnost vzniku tohoto onemocnění v průměru 14 %.

Ve struktuře novorozenecké úmrtnosti tvoří septické stavy průměrně 4–5 na 1000 živě narozených dětí. Úmrtnost na krevní infekce je také poměrně stabilní a dosahuje 30–40 %.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Co způsobuje neonatální sepsi?

Septický stav je způsoben výhradně oportunní mikroflórou. V některých případech, například u imunodeficience novorozence, může být infekce krve součástí generalizované smíšené infekce - virově-bakteriální, bakteriálně-plísňové atd.

Příčinou tohoto onemocnění u dětí může být více než 40 oportunních mikroorganismů, ale nejčastěji je krevní infekce způsobena streptokoky, stafylokoky, E. coli, Klebsiellou a dalšími gramnegativními bakteriemi a anaerobními bakteriemi.

Etiologická struktura novorozenecké sepse závisí na době infekce plodu a novorozence.

Časný (vrozený) neonatální septický stav je nejčastěji způsoben grampozitivními koky S. agalacticae patřícími do streptokoků skupiny B. Tento patogen může být příčinou prenatální a intranazální infekce plodu;

Nejpravděpodobnější etiologie časné neonatální sepse v závislosti na době infekce plodu a novorozence

Doba infekce	Pravděpodobný původce
Prenatální období	S. agalacticae E. coli (vzácné)
Intranatální období	S. agalacticae E. coli S. aureus
Poporodní období	S. aureus a epidermidis, E. coli, Klebsiella spp., S. pyogenes

E. coli a další členové čeledi střevních gramnegativních bacilů způsobují infekci plodu mnohem méně často.

Pozdní neonatální sepse novorozence se obvykle vyskytuje v důsledku postnatální infekce. Hlavními patogeny jsou E. coli, S. aureus a Klebsiella pneumoniae; streptokoky skupiny B jsou vzácné. Význam streptokoků skupiny A, pseudomonas a enterokoků roste.

Struktura gramnegativních patogenů tohoto onemocnění, které tvoří asi 40 %, prošla v posledních 10 letech určitými změnami. Vzrostla role Pseudomonas spp., Klebsiella spp. a Enterobacter spp. Tyto patogeny zpravidla způsobují krevní infekce u pacientů na jednotkách intenzivní péče na umělé plicní ventilaci a parenterální výživě a u chirurgických pacientů.

Etiologická struktura postnatální morbidity je významně ovlivněna lokalizací primárního septického ložiska. Například v etiologii umbilikálního typu infekce hrají hlavní roli stafylokoky a E. coli a v etiologii kožních a rinokonjunktiválních septických stavů stafylokoky a ß-hemolytické streptokoky skupiny A. Spektrum patogenů nozokomiální infekce závisí také na vstupní bráně infekce. Například u katetrizační septické infekce hrají dominantní roli stafylokoky nebo smíšená generalizovaná infekce způsobená asociací stafylokoků s houbami rodu Candida. U břišní nozokomiální infekce jsou často izolovány enterobakterie a anaeroby.

Nejpravděpodobnější patogeny neonatální sepse v závislosti na umístění primárního zdroje infekce

Lokalizace primární léze	Nejpravděpodobnější patogeny
Pupeční rána	S. aureus et epidermidis E. coli
Plíce	K. pneumoniae S. aureus et epidermidis Ps. aeruginosa (s umělou plicní ventilací) Acinetobacter spp. (s umělou plicní ventilací)
Střeva	Enterobacteriaceae spp. Enterobacter spp.
Dutina břišní (po chirurgických zákrocích)	Enterobacteriaceae spp. Enterococcus spp. Ps. aeruginosa Anaeroby
Kůže, rhinokonjunktivální oblast	S. epidermidis a aureus, S. pyogenes a viridans
Orofarynx a nosohltan, střední ucho	S. epidermidis a aureus, S. pyogenes a viridans, E. coli
Močové cesty	E. coli a další druhy z čeledi Enterobacteriaceae Enterococcus spp.
Žilní řečiště (po použití intravenózního katétru)	S. aureus a epidermidis

Etiologie generalizovaných infekcí u imunokompromitovaných pacientů (včetně hluboce nezralých novorozenců) má také řadu specifik a závisí na povaze imunosuprese (získané dysfunkce imunitního systému, sekundární imunodeficience, imunosuprese vyvolaná léky, vrozená, dědičná nebo získaná neutropenie, primární imunodeficience a HIV infekce). Ne vždy je infekce vyvíjející se na takovém pozadí neonatální sepsí.

Patogeneze neonatální sepse

Spouštěcím momentem onemocnění je přítomnost primárního hnisavého ložiska na pozadí počátečního selhání protiinfekční ochrany. V této situaci masivní mikrobiální osetí, přesahující možnosti antimikrobiální ochrany, vede k průniku infekčního agens do systémového krevního oběhu pacienta (bakterémie).

Nejpravděpodobnější původci generalizovaných infekcí u imunodeficiencí u kojenců

Povaha imunodeficience	Nejpravděpodobnější patogeny
Sekundární imunitní dysfunkce, včetně dysfunkcí spojených s gestační nezralostí	Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. S. pyogenes Houby rodu Candida
Imunosuprese vyvolaná léky	Cytomegalovirus, Enterobacteriaceae spp., S. Aureus, Houby rodu Aspergillus a Candida
Neutropenie	S. aureus E. coli houby Candida
AIDS	Oportunní mikroflóra (plísně, mykobakterie, cytomegalovirus atd.)
Primární imunodeficience	Enterobacterioceae spp. S. aureus et epidermidis Hemolytické streptokoky skupiny A

Bakteriémie, antigenemie a toxemie spouštějí kaskádu obranných systémů těla - SVR, která zahrnuje imunitní systém a mediátory, proteiny akutní fáze, koagulační a antikoagulační systém krve, kinin-kallekriinový systém, systém komplementu atd. Neutrofilní granulocyty hrají důležitou roli v systémové reakci dítěte na infekci pronikající do krevního oběhu a určují adekvátnost fungování dalších buněk a systémů těla. Neutrofilní granulocyty mají vysoký efektorový potenciál a reagují téměř okamžitě na změny v tkáních a buňkách těla, jsou schopny rychle změnit metabolismus v reakci na jakýkoli stimulační účinek, až po rozvoj "respiračního vzplanutí" a sekreční degranulaci s uvolňováním baktericidních enzymů, které generují toxické kyslíkové radikály. Tyto buňky syntetizují nejen zánětlivé mediátory, složky koagulačního a fibrinolytického systému, ale také biologicky aktivní látky, které stimulují růst buněk. Neutrofilní granulocyty jsou schopny interagovat s kaskádou zánětlivých humorálních systémů těla. Stupeň baktericidní aktivity a cytotoxicity také do značné míry závisí na aktivitě neutrofilních granulocytů. Kationtové peptidy těchto buněk („peptidová antibiotika“, defensiny) mají baktericidní, fungicidní a antivirovou aktivitu.

Kromě výše uvedeného fungují neutrofily jako fagocyty. Význam fagocytózy prováděné neutrofily a makrofágy se výrazně liší - pravou fagocytózu provádějí makrofágy. Neutrofilní fagocytóza, ačkoli je intenzivnější než u mononukleárních buněk, je způsobena jinými biochemickými procesy, protože jejich úkol je odlišný. Hlavní funkcí neutrofilů je iniciovat zánětlivou reakci. Biologicky aktivní látky vylučované neutrofilními granulocyty mají prozánětlivé zaměření; mezi nimi jsou cytokiny, které působí v ohniscích akutního zánětu (IL-8, IL-1, faktor nekrózy nádorů, faktor stimulující kolonie granulocytů a makrofágů a faktor stimulující kolonie granulocytů) a ty, které se podílejí na regulaci chronického zánětu (IL-6, γ-interferon, transformující růstový faktor). Neutrofily syntetizují širokou škálu povrchových adhezivních molekul, s jejichž pomocí interagují s buňkami cévního endotelu, imunitního systému, tkání a orgánů. V důsledku adheze se mění citlivost samotných neutrofilů na cytokiny a další mediátory, což jim umožňuje adekvátně reagovat na změny v tkáních a orgánech. Cytotoxicita neutrofilů je výrazně vyšší než u zabíječských lymfoidních buněk (T-lymfocytů) a přirozených zabíječů (NK-buňek). Faktory cytotoxicity neutrofilů jsou zaměřeny na jaderné struktury cílových buněk, strukturní prvky genetického aparátu absorbovaného objektu a destrukci genomu pomocí faktorů indukujících apoptózu (AIF). Buňky podstupující apoptózu se stávají objekty fagocytózy a jsou rychle zničeny.

Neutrofily aktivně fagocytují mikroorganismy, nestarají se o jejich skutečné trávení a uvolňují značné množství FIA do mezibuněčného prostoru, aby co nejrychleji poškodily genetický aparát patogenních mikroorganismů. Vliv uvolnění obsahu neutrofilních granulí na zánětlivé procesy je obrovský. Obsah neutrofilních granulí indukuje agregaci krevních destiček, uvolňování histaminu, serotoninu, proteáz, derivátů kyseliny arachidonové, aktivátorů krevní srážlivosti, komplementového systému, kinin-kallekreinového systému atd. FIA neutrofilů je destruktivní pro jakékoli buňky, protože způsobuje destrukci nukleoproteinových komplexů genomu.

V podmínkách infekčního procesu tedy neutrofily iniciují SVR, podílejí se na prezentaci antigenu patogenu a aktivují specifickou imunitní odpověď těla. Při nadměrné aktivaci neutrofilů se jejich cytotoxický účinek neomezuje pouze na cizí buňky, ale projevuje se i ve vztahu k vlastním buňkám a tkáním těla.

Nadměrná SVR je základem hyperaktivace hypotalamo-hypofyzárně-adrenálního systému, který normálně zajišťuje adekvátní reakci organismu na stres. Aktivace tohoto systému vede k uvolňování ACTH a zvýšení hladiny kortizolu v krvi. Nadměrná aktivace hypotalamo-hypofyzárně-adrenálního systému u septického šoku, fulminantního průběhu tohoto onemocnění, vede k nedostatečné reakci na uvolňování ACTH. Spolu s tím je významně snížena funkční aktivita štítné žlázy, což je spojeno se zpomalením oxidačního metabolismu, což omezuje adaptační schopnosti organismu novorozence. U těžkých septických stavů (fulminantní průběh, septický šok) se u některých pacientů snižuje obsah somatotropního hormonu (STH). Nízký obsah STH v podmínkách bazální hyperkortizolemie přispívá k rychlému rozvoji nekrotických procesů (STH inhibuje zánětlivý proces).

Dalším projevem nedostatečné SVR je nekontrolovaná aktivace systému srážení krve, která za podmínek rostoucího útlumu fibrinolýzy nevyhnutelně vede k trombocytopatii a konzumní koagulopatii.

SVR, vyvolaná nadměrnou aktivací neutrofilů v periferní krvi, aktivací systému hypotalamus-hypofýza-nadledviny a hemostázovým systémem, je tedy základem vzniku multiorgánového selhání, které vede k hlubokým poruchám homeostázy, někdy neslučitelným se životem.

Pro mononukleární buňky jsou neutrofily pomocnými buňkami. Hlavní úlohou monocytů a makrofágů je pravá fagocytóza s následným důkladným trávením částic cílových buněk, samotných neutrofilů a dendritu zánětlivých buněk, napůl zničeného neutrofily. Fagocytóza prováděná makrofágy pomáhá zklidňovat zánětlivé procesy a hojit poškozené tkáně.

Vznik mediátorové odpovědi na bakteriální infekci, který je základem syndromu SVR, je geneticky kontrolovaný proces zahrnující buněčné receptory, které rozpoznávají různé struktury mikrobiálního původu a indukují expresi nespecifických faktorů rezistence.

Syndrom SVR je základem progresivní orgánové dysfunkce, v některých případech dosahující úrovně orgánového selhání. Patogeneze septického stavu je charakterizována rychlým rozvojem polyorgánového selhání a hlubokými poruchami homeostázy. Jedním z příznaků poruchy homeostázy při infekci krve je výrazná proliferace oportunní mikroflóry, která vytváří předpoklady pro vznik nových infekčních ložisek a další translokaci infekčního agens do systémového krevního oběhu. V současné době je populární koncepce, že poruchy homeostázy jsou spojeny se vstupem endotoxinu nebo lipopolysacharidového komplexu endotoxinu gramnegativních bakterií do krve, které energicky kolonizují horní části tenkého střeva za podmínek tkáňové hypoxie. Endotoxin významně zvyšuje SVR, vyvolává poruchy homeostázy a hypotenzi refrakterní na léčbu. Vstup antigenů do krevního oběhu vede k dezorganizaci SVR - mediátorovému chaosu. Antigenní přetížení je příčinou výrazné imunosuprese v podmínkách bakteriémie a poruch mikrocirkulace, což přispívá k tvorbě metastatických hnisavých ložisek, která podporují SVR, toxinémii a antigenémii. Dezorganizace SVR je základem pro rozvoj septického šoku.

Příznaky neonatální sepse

Příznaky novorozenecké sepse, bez ohledu na formu (septikémie nebo septikopyémie), jsou charakterizovány závažností celkového stavu novorozence. Vyjadřují se poruchy termoregulace (u donošených morfofunkčně zralých novorozenců - horečka, u předčasně narozených dětí s nízkou porodní hmotností, na zhoršeném premorbidním pozadí - progresivní hypotermie), je narušen funkční stav centrálního nervového systému (progresivní deprese). Charakteristický je špinavě bledý nebo šedavý odstín kůže se žloutenkou a krvácením, oblasti sklerózy. Je vyjádřeno mramorování kůže, možná je akrocyanóza. Žloutenka se objevuje brzy a rychle se zhoršuje. Často se rozvíjí syndrom celkového edému. Charakteristický je sklon ke spontánnímu krvácení. Rysy obličeje jsou často zostřené.

Respirační selhání se vyvíjí bez zánětlivých změn na rentgenovém snímku, často dochází k poškození srdce typem toxické kardiopatie, doprovázené rozvojem akutního srdečního selhání. Charakteristické je zvětšení sleziny a jater, nadýmání, výrazná žilní síť na přední břišní stěně, regurgitace, zvracení a nechutenství, často se pozoruje dysfunkce gastrointestinálního traktu až po střevní parézu. Typicky nedochází k přibývání na váze, dochází ke vzniku hypotrofie.

Předčasně narozené děti mají typický subakutní průběh tohoto onemocnění ve formě syndromu respirační tísně (dušnost s obdobími bradypnoe nebo apnoe), bradykardie, poruchy sacího reflexu a sklonu k hypotermii. Uvedené příznaky novorozenecké sepse odrážejí různé stupně vývoje polyorgánového selhání. Nejtypičtější syndromy polyorgánového selhání při krevních infekcích, jakož i změny pro ně charakteristické, zjištěné laboratorními a instrumentálními vyšetřovacími metodami, jsou uvedeny v tabulce.

Primární septické ložisko

Jak je uvedeno výše, při studiu klinického obrazu onemocnění v pozdní neonatální sepsi je ve většině případů možné detekovat primární septické ložisko.

Po zavedení primární chirurgické léčby pupečního pahýlu se výskyt omphalitidy snížil; v současné době se tato onemocnění vyskytují maximálně u třetiny případů. Na tomto pozadí se výrazně zvýšil výskyt plicních (až 20-25 %) a střevních septických stavů (nejméně 20 %). Jiné lokalizace primárního ložiska jsou mnohem méně časté a nepřesahují 2-6 %. V některých případech nelze určit vstupní bod infekce. To je zvláště charakteristické pro děti s nízkým gestačním věkem, u kterých jsou alterační procesy slabě vyjádřeny.

Klinická a laboratorní kritéria orgánového selhání v septických podmínkách (Balk R. et al., 2001, s úpravami)

Lokalizace léze	Klinická kritéria	Laboratorní indikátory
Dýchací systém	Tachypnoe, ortopnoe, cyanóza, mechanická ventilace s pozitivním endexspiračním tlakem (PEEP) nebo bez něj	PaO2 SaO2 Změny acidobazické rovnováhy
Ledviny	Oligurie, anurie, edémový syndrom	Zvýšené hladiny kreatininu a močoviny
Játra	Zvětšená játra, žloutenka	Hyperbilirubinemie (u novorozenců v důsledku zvýšení nepřímé frakce). Zvýšené hladiny AST, ALT, LDH. Hypoproteinémie
Kardiovaskulární systém	Tachykardie, hypotenze, zvětšení srdečních okrajů, sklon k bradykardii, potřeba hemodynamické podpory	Změna centrálního žilního tlaku, tlaku v zaklínění plicní tepny. Snížená ejekční frakce. Snížený srdeční výdej.
Hemostázový systém	Krvácení, nekróza	Trombocytopenie. Prodloužení protrombinového času nebo APTT. Příznaky DIC syndromu
Gastrointestinální trakt	Střevní paréza, zvracení, regurgitace, abnormální stolice, neschopnost přijímat enterální výživu	Dysbióza
Endokrinní systém	Adrenální insuficience, hypotyreóza	Snížené hladiny kortizolu. Snížené hladiny trijodtyroninu a tyroxinu při normálních hladinách hormonu stimulujícího štítnou žlázu.
Imunitní systém	Splenomegalie, náhodná involuce brzlíku, nozokomiální infekce	Leukocytóza, leukopenie, lymfopenie. Index neutrofilů (NI) >0,3. Zvýšený C-reaktivní protein. Porucha subpopulačního poměru lymfocytů. Porucha trávicí funkce fagocytů. Dysimunoglobulinémie.
Nervový systém	Útlum nebo excitace funkcí CNS, křeče	Zvýšené hladiny bílkovin v mozkomíšním moku s normální cytózou. Zvýšený tlak mozkomíšního moku.

Septikémie

Septikémie je klinicky charakterizována rozvojem toxikózy a selhání více orgánů na pozadí primárního hnisavého zánětlivého ložiska. Vrozená časná septikémie je charakterizována přítomností izolovaných příznaků infekční toxikózy a selhání orgánů při absenci primárního hnisavého ložiska.

Septikopiemie

Septikopiemie je charakterizována vývojem jednoho nebo více ložisek, která určují charakteristiky klinického obrazu a průběhu onemocnění. Mezi metastatickými ložisky novorozenecké sepse je na prvním místě meningitida (více než polovina případů), na druhém a třetím místě osteomyelitida a abscesující pneumonie. Jiné lokalizace pyemických ložisek (abscesy jater a ledvin, septická artritida, mediastinitida, panoftalmitida, flegmóna žaludeční stěny, střev atd.) jsou mnohem méně časté a dohromady tvoří ne více než 10 % všech případů novorozenecké sepse.

Septický šok

Septický šok je podle různých autorů pozorován u 10–15 % novorozeneckých sepsí, se stejnou frekvencí u sepse a septikopyémie. V 80–85 % případů se septický šok vyvíjí v septickém stavu způsobeném gramnegativními bacily. Koková etiologie onemocnění méně často vede k rozvoji šoku. Výjimkou jsou streptokoky skupiny B a enterokoky (70–80 %). Úmrtnost při rozvoji septického šoku je více než 40 %.

Klinický obraz septického šoku u novorozenců je charakterizován rychlým, někdy katastrofickým, zhoršováním stavu, progresivní hypotermií, bledou kůží, potlačením nepodmíněných reflexů, tachykardií a bradykardií, zhoršující se dušností při absenci infiltrativních změn na rentgenových snímcích hrudníku, krvácením z míst injekce, petechiální vyrážkou nebo krvácením ze sliznic, pastózou nebo edémem tkání. Exikóza je možná na pozadí edému tkání a orgánů, zejména parenchymatózních.

Nejcharakterističtějším příznakem je narůstající arteriální hypotenze, refrakterní na podávání adrenomimetik. Šok je také charakterizován rozvojem syndromu diseminované intravaskulární koagulace (DIC) s trombocytopenií a konzumní koagulopatií a depresí fibrinolýzy. Spolu s krvácením se rychle tvoří mnohočetné nekrózy, včetně stěn tenkého střeva, kortikálních částí ledvin, myokardu, mozku a dalších orgánů, což určuje závažnost stavu pacienta.

Šok je doprovázen těžkou hormonální dysfunkcí v podobě hyperkortizolemie, poklesu koncentrace hormonů štítné žlázy, tyreostimulačních a somatotropních hormonů hypofýzy a hyperinzulinismu. Šok způsobuje výrazné poruchy téměř ve všech kaskádových mechanismech regulace homeostázy, včetně systémové mediátorové reakce organismu, která nabývá charakteru „mediátorového chaosu“.

Průběh a výsledky neonatální sepse

Neonatální sepse je klasifikována jako acyklické infekční onemocnění; bez léčby nebo s nedostatečnou terapií toto onemocnění téměř vždy vede k úmrtí.

Rozvoj septického šoku na začátku onemocnění může vést k bleskově rychlému průběhu septického stavu s katastrofickým zhoršením stavu, selháním více orgánů a příznaky DIC syndromu. K fatálnímu konci dochází do 3-5 dnů od onemocnění. Sepse u novorozenců probíhá bleskově přibližně v 15 % případů, u chirurgických pacientů a s nozokomiální infekcí krve dosahuje výskyt této formy 20-25 %.

V krevním vzorci se při fulminantním průběhu tohoto onemocnění projevuje tendence k leukopenii, posun leukocytárního vzorce doleva, zvýšení indexu neutrofilů (NI), absolutní lymfopenie, trombocytopenie, aneozinofilie, monocytóza. Uvedené změny jsou typické pro těžkou SVR.

Pokud na začátku onemocnění nedojde k septickému šoku nebo byl zastaven, dochází k akutnímu průběhu onemocnění, jehož trvání je až 8 týdnů. Tato varianta průběhu tohoto onemocnění je pozorována v 80 % případů. Fatální výsledek může nastat ve 3. až 4. týdnu onemocnění v důsledku těžkého selhání více orgánů neslučitelného se životem.

Období akutních projevů infekčního procesu je až 14 dní, poté nastává reparační období, které se vyznačuje odezněním příznaků toxikózy, postupným obnovením funkční aktivity jednotlivých orgánů a systémů a sanací metastatických ložisek. Přetrvává splenomegalie, bledá kůže, labilita funkcí centrálního a autonomního nervového systému, dysbakterióza kůže a sliznic a deficit tělesné hmotnosti až do hypotrofie I.-III. stupně.

Během tohoto období, charakterizovaného snížením odolnosti organismu, existuje vysoké riziko superinfekce bakteriální, plísňové nebo virové etiologie. Zdrojem superinfekce je často rychlé přemnožení střevní mikroflóry dítěte; možná je i nozokomiální infekce.

Hematologický obraz v akutním období septického stavu: výrazná leukocytóza (méně často - normální hodnoty nebo leukopenie), posun leukocytárního vzorce doleva, zvýšení NI. Možná trombocytopenie, eozinopenie, lymfopenie, sklon k monocytóze.

Během reparačního období se rozvíjí redistribuční anémie a středně těžká monocytóza. Neutrofilii ve třetině případů nahrazuje neutropenie. Charakteristický je sklon k eozinofilii. V periferní krvi lze nalézt bazofily a plazmatické buňky.

Klasifikace neonatální sepse

V současné době neexistuje obecně uznávaná klinická klasifikace novorozenecké sepse. Poslední klinická klasifikace tohoto onemocnění přijatá v Rusku byla publikována před více než 15 lety a nesplňuje moderní požadavky. Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize (MKN-10), která určuje kód diagnózy pro statistiku, identifikuje „bakteriální sepsi novorozence“, kód P36.

Na rozdíl od kódovací klasifikace je při sestavování klinické klasifikace onemocnění nutné zohlednit dobu a podmínky výskytu krevní infekce - rozvinuté před narozením dítěte, po narození; lokalizaci vstupní brány a/nebo primárního septického ložiska, klinické znaky onemocnění. Tyto parametry charakterizují etiologické spektrum onemocnění, objem a povahu terapeutických, preventivních a protiepidemických opatření. Právě tyto parametry je vhodné použít při klasifikaci novorozenecké sepse.

Podle doby vývoje:

• raný novorozenecký vývoj;
• pozdní neonatální.

Podle lokalizace vstupní brány (primární septické ložisko):

• pupeční;
• plicní;
• kožní;
• nosohltanu;
• rhinokonjunktivální;
• otogenní;
• urogenní;
• břišní;
• katetrizace;
• další.

Podle klinické formy:

• sepse; septikopiemie.

Přítomností příznaků selhání více orgánů:

• septický šok;
• akutní plicní selhání;
• akutní srdeční selhání;
• akutní selhání ledvin;
• akutní střevní obstrukce;
• akutní adrenální insuficience;
• mozkový edém;
• sekundární imunitní dysfunkce;

DIC syndrom.

V případě prenatální nebo intranatální infekce plodu s klinickou manifestací onemocnění v prvních 6 dnech života dítěte se obvykle hovoří o časné sepsi novorozenců. Jejími znaky jsou: intrauterinní infekce, absence primárního infekčního ložiska a převaha klinické formy bez metastatických pyemických ložisek (septikémie).

Pokud se novorozenecká sepse klinicky projeví 6.–7. den života a později, je zvykem hovořit o pozdním novorozeneckém septickém stavu. Jeho zvláštností je postnatální infekce. V tomto případě je obvykle přítomen primární zdroj infekce a onemocnění ve 2/3 případů probíhá jako septikopyémie.

Výše uvedená klinická klasifikace septických stavů u novorozenců úzce souvisí se spektrem nejpravděpodobnějších patogenů, jejichž znalost je mimořádně důležitá pro racionální volbu primární antibakteriální terapie. Spektrum možných patogenů se liší v závislosti na lokalizaci vstupní brány infekce, v souvislosti s čímž je vhodné tento parametr uvést v klinické diagnóze krevní infekce. Lokalizace vstupní brány má určitý epidemiologický význam a je důležitá pro vývoj protiepidemických a preventivních opatření. Rozlišují se umbilikální, kožní, otogenní, nosohltanové, urogenitální, katetrizační, plicní, abdominální a další, méně časté typy infekcí.

Septikémie je klinická forma tohoto onemocnění, charakterizovaná přítomností mikrobů a/nebo jejich toxinů v krevním řečišti na pozadí výrazných symptomů infekční toxikózy, ale bez tvorby pyemických ložisek. Morfologicky a histologicky lze detekovat známky mikrobiálního poškození a myelózy parenchymatózních orgánů.

Septikopyémie je klinická forma krevní infekce charakterizovaná přítomností jednoho nebo více pyemických, metastatických, hnisavých zánětlivých ložisek. Kritériem pro septikopyémii je uniformita patogenu izolovaného z ložisek zánětu a krve pacienta.

Syndromy orgánového selhání určují závažnost a výsledek onemocnění a vyžadují specifickou léčbu, a proto je vhodné je také zdůraznit v klinické diagnóze. Mezi nimi si vzhledem k závažnosti prognózy zaslouží zvláštní pozornost symptomatický komplex septického (infekčně-toxického) šoku.

Septický šok je rozvoj progresivní arteriální hypotenze, která není spojena s hypovolemií v kontextu infekčního onemocnění. Navzdory svému názvu se septický šok nepovažuje za prediktor infekce krve – tento stav se může vyskytnout i u jiných závažných infekčních onemocnění (peritonitida, meningitida, pneumonie, enterokolitida).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnóza neonatální sepse

Diagnóza novorozenecké sepse se skládá z několika fází. V první řadě je nutné stanovit nebo předpokládat diagnózu septického stavu. Druhou fází je etiologická diagnóza onemocnění. Třetí fází je posouzení dysfunkcí orgánů a systémů, posunů v homeostáze.

První úroveň diagnostiky je nejobtížnější - navzdory mnohaletému studiu krevních infekcí stále neexistují v pediatrické praxi obecně uznávaná klinická a laboratorní diagnostická kritéria, která by splňovala požadavky medicíny založené na důkazech. Jedním z důvodů je absence primárního infekčního ložiska u pacienta; je lokalizováno v těle matky nebo v placentě. Kromě toho se výrazné známky SVR u dětí vyskytují u mnoha závažných onemocnění neinfekční (syndrom respirační tísně, hereditární aminoacidurie atd.) a infekční (nekrotická enterokolitida novorozenců, flegmóna, meningitida atd.) povahy.

Na základě moderních konceptů diagnostiky tohoto onemocnění by se mělo onemocnění u novorozence předpokládat v prvních 6 dnech života, pokud má těžkou infekční toxikózu a příznaky SVR:

• prodloužená (více než 3 dny) horečka (>37,5 °C) nebo progresivní hypotermie (<36,2 °C);
• hyperleukocytóza v prvních 1-2 dnech života >30x109 ^, 3.-6. den života - > ^20x109, u dětí starších 7 dnů života - >15x109 ^/ l NEBO leukopenie <4x109 ^/ l, NI >0,2-0,3, trombocytopenie <100x109 ^/ l;
• zvýšení obsahu C-reaktivního proteinu v krevním séru o více než 6 mg/l;
• zvýšení obsahu prokalcitoninu v krevním séru o více než 2 ng/ml;
• zvýšení obsahu IL-8 v krevním séru o více než 100 pg/ml.

Přítomnost alespoň tří z výše uvedených příznaků je silným důvodem k předpokladu diagnózy krevní infekce a okamžitému předepsání empirické antibakteriální terapie a provedení nezbytných léčebných opatření.

U novorozenců starších 6 dnů by měla být diagnóza septického stavu předpokládána při přítomnosti primárního infekčního a zánětlivého ložiska (spojeného s prostředím) a alespoň tří z uvedených příznaků SVR. Vzhledem k tomu, že diagnóza infekce krve má stále klinický status, je vhodné ji retrospektivně potvrdit nebo vyvrátit do 5 až 7 dnů. Absence souvislosti mezi klinickými příznaky SVR a infekcí hovoří proti diagnóze „sepse novorozenců“ a vyžaduje další diagnostické hledání.

Diagnóza septického stavu je s jistotou stanovena v přítomnosti primárního infekčního a zánětlivého ložiska nebo metastatických hnisavých ložisek s patogenem izolovaným z krve, za předpokladu, že jsou přítomny alespoň tři známky SVR.

Bakteriémie se nepovažuje za diagnostický příznak tohoto onemocnění; tento stav lze pozorovat u jakéhokoli infekčního onemocnění bakteriálního původu. Stanovení bakteriémie je důležité pro určení etiologie a zdůvodnění racionální antibakteriální léčby (druhá fáze diagnostiky). Spolu se studiem hemokultury zahrnuje etiologická diagnóza neonatální sepse mikrobiologické vyšetření výtoku z primárních a metastatických ložisek.

Mikrobiologické vyšetření lokusů, které jsou v kontaktu s prostředím (spojivka, sliznice nosní a ústní dutiny, kůže, moč, stolice) a nejsou zapojeny do primárního hnisavého zánětlivého ložiska, nelze použít k stanovení etiologické diagnózy septického stavu. Zároveň je mikrobiologické vyšetření těchto prostředí indikováno k posouzení stupně a povahy dysbakteriózy - jednoho z stálých společníků infekce krve v důsledku snížení imunologické reaktivity těla pacienta (třetí fáze diagnózy). Výše jsou uvedeny hlavní klinické, laboratorní a instrumentální charakteristiky multiorgánového selhání doprovázejícího neonatální sepsi a určujícího její výsledek. Monitorování těchto ukazatelů je nezbytné pro organizaci adekvátní léčby pacientů.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diferenciální diagnostika novorozenecké sepse

Diferenciální diagnostika novorozenecké sepse by měla být prováděna se závažnými hnisavými zánětlivými lokalizovanými onemocněními (hnisavá peritonitida, hnisavá mediastinitida, hnisavá destruktivní pneumonie, hnisavá meningitida, hnisavá hematogenní osteomyelitida, nekrotická enterokolitida novorozenců), která se také vyskytují se známkami SVR. Na rozdíl od tohoto onemocnění se tato onemocnění vyznačují úzkým vztahem mezi přítomností hnisavého ložiska a výraznými známkami SVR, jakož i úlevou od těchto příznaků brzy po sanaci ložiska. Hlavní směry léčby a principy antibakteriální terapie krevních infekcí a závažných hnisavých zánětlivých onemocnění bakteriálního původu jsou nicméně totožné.

Sepsi u novorozenců je nutné odlišit od generalizovaných (septických) forem bakteriálních infekcí způsobených patogenními agens (salmonelová septikémie a septikopyémie, diseminovaná tuberkulóza atd.). Správná diagnóza těchto onemocnění určuje povahu a rozsah protiepidemických opatření, jmenování specifické antibakteriální terapie. Základem diferenciální diagnózy je epidemiologická anamnéza a údaje z bakteriologických a sérologických studií materiálů odebraných od pacienta.

Při provádění diferenciální diagnostiky tohoto onemocnění a vrozených generalizovaných forem virových infekcí (cytomegalovirus, herpes, enterovirus atd.) potvrzení těchto infekcí odůvodňuje specifickou antivirovou a imunokorekční léčbu, která omezuje použití antibiotik. Za tímto účelem se provádí imunocytologické vyšetření metodou polymerázové řetězové reakce (PCR) krve, mozkomíšního moku a moči, sérologické testy.

Sepse u novorozenců by měla být odlišena od generalizovaných mykóz, především kandidózy, mnohem méně často od aspergilózy, aby se odůvodnilo předepsání antimykotik, omezení nebo zrušení antibiotik a objasnila se taktika imunokorekční léčby. Diferenciální diagnostika je založena na výsledcích mikroskopického a mykologického (výsev na Sabouraudovo médium) vyšetření krve, mozkomíšního moku a výtoku z pyemických ložisek.

U novorozenců je třeba sepsi odlišit od dědičné patologie metabolismu aminokyselin, doprovázené všemi známkami SVR, ale nevyžadující antibakteriální terapii. V případě dědičných vad metabolismu aminokyselin se stav novorozence brzy po narození rychle zhoršuje, dochází k dušnosti, plicně-srdeční insuficienci, útlumu centrálního nervového systému, hypotermii, leukopenii, trombocytopenii, progredující anémii. Charakteristickým znakem poruchy metabolismu aminokyselin je přetrvávající intenzivní metabolická acidóza, možný je výskyt výrazného zápachu od pacienta. Nelze vyloučit bakteriémii, která svědčí o těžké dysbakterióze a snížené odolnosti organismu. Hlavní metodou diferenciální diagnostiky je biochemický krevní test (detekce patologické acidémie) v kombinaci s neléčitelnou metabolickou acidózou.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Léčba neonatální sepse

Léčba neonatální sepse by měla zahrnovat následující souběžná opatření:

1. etiologická terapie - vliv na původce onemocnění, včetně lokální léčby zaměřené na sanaci primárních a metastatických ložisek, systémové antibakteriální léčby a korekce poruch biocenózy kůže a sliznic;
2. patogenetická terapie - účinek na tělo pacienta, včetně léčby zaměřené na nápravu poruch homeostázy, včetně imunitních reakcí.

Etiologická léčba neonatální sepse

Antibakteriální léčba je kardinální metodou etiologické léčby septického stavu. Při podezření na neonatální sepsi se v naprosté většině případů antibiotika předepisují empiricky, na základě předpokladu nejpravděpodobnějšího spektra možných infekčních agens u daného pacienta.

Obecná ustanovení pro volbu antibakteriální terapie:

1. Výběr léků na začátku léčby (před objasněním etiologie onemocnění) se provádí v závislosti na době výskytu (vrozený, postnatální), podmínkách výskytu (ambulantní, nemocniční - na terapeutickém nebo chirurgickém oddělení, jednotce intenzivní péče) a lokalizaci primárního septického ložiska.
2. Antibiotika ve formě kombinace antibakteriálních léčiv s baktericidním typem účinku, aktivních proti potenciálním patogenům tohoto onemocnění (princip deeskalace), jsou považována za léky volby v empirické terapii. Po objasnění povahy mikroflóry a její citlivosti se antibakteriální léčba upraví změnou léku, přechodem na monoterapii nebo léky s úzkým spektrem účinku.
3. Při výběru antibiotik by měla být dána přednost systémovým lékům, které pronikají biologickými bariérami těla a vytvářejí dostatečnou terapeutickou koncentraci v mozkomíšním moku, mozkové hmotě a dalších tkáních (kosti, plíce atd.).
4. Ve všech případech je vhodné předepsat nejméně toxická antibiotika s přihlédnutím k povaze orgánových poruch a vyhnout se prudkému zvýšení koncentrace endotoxinu v krvi, což snižuje riziko šoku.
5. Výhodné jsou léky, které lze podávat intravenózně.

Empirický antibakteriální léčebný program pro neonatální sepsi

Charakteristika septického stavu	Léky volby	Alternativní léky
Brzy	Ampicilin + aminoglykosidy	Cefalosporiny třetí generace + aminoglykosidy
Pupeční	Aminopeniciliny nebo oxacilin + aminoglykosidy. Cefalosporiny III. generace (ceftriaxon, cefotaxim) + aminoglykosidy	Karbapenemy. Glykopeptidy. Linezolid
Kožní, nosohltanové	Aminopeniciliny + aminoglykosidy. Cefalosporiny II. generace + aminoglykosidy	Glykopeptidy. Linezolid
Rhinofaryngeální, otogenní	Cefalosporiny III. generace (ceftriaxon, cefotaxim) + aminoglykosidy	Glykopeptidy. Linezolid
Střevní	Cefalosporiny III. a IV. generace + aminoglykosidy. Aminopeniciliny chráněné inhibitory + aminoglykosidy	Karbapenemy. Aminoglykosidy
Urogenní	Cefalosporiny III. a IV. generace. Aminoglykosidy	Karbapenemy
Iatrogenní břišní	Cefalosporiny třetí generace (ceftazidim, cefoperazon/sulbaktam) + aminoglykosidy. Karboxyciny chráněné inhibitory + aminoglykosidy	Karbapenemy. Metronidazol
Na pozadí neutropenie	Cefalosporiny třetí generace + aminoglykosidy. Glykopeptidy	Karbapenemy. Glykopeptidy
Na pozadí imunosuprese vyvolané léky	Cefalosporiny III. nebo IV. generace + aminoglykosidy. Glykopeptidy	Karbapenemy. Linezolid. Karboxapeniciliny chráněné inhibitory
Iatrogenní plicní katetrizace (spojená s umělou ventilací)	Cefalosporiny třetí generace s antipseudomonálním účinkem + aminoglykosidy. Karboxociliny chráněné inhibitory + aminoglykosidy. Glykopeptidy + aminoglykosamidy. Cefalosporiny třetí generace (ceftazidim, cefoperazon/sulbaktam) + aminoglykosidy. Karboxociliny chráněné inhibitory + aminoglykosidy	Karbapenemy. Linezolid. Glykopeptidy. Metronidazol. Linkosamidy

Dosud neexistuje univerzální antimikrobiální lék, léková kombinace ani léčebný režim, který by vyléčil jakéhokoli novorozence se stejnou účinností. Existují pouze doporučené schéma pro výběr antibakteriálních léků. Racionální volba léků v každém konkrétním případě závisí na individuálních charakteristikách pacienta, regionálních údajích o nejpravděpodobnějších patogenech a jejich citlivosti na antibiotika.

Pozorování nemocného dítěte během antibakteriální léčby zahrnuje následující parametry:

• posouzení celkové účinnosti antibakteriální terapie;
• posouzení účinnosti léčby primárních a metastatických ložisek, vyhledávání nově vznikajících hnisavých ložisek;
• sledování vlivu antibiotické terapie na biocenózu nejdůležitějších lokusů těla a její korekce;
• kontrola možných toxických a nežádoucích účinků, jejich prevence a léčba.

Antibakteriální terapie je považována za účinnou, pokud vede ke stabilizaci nebo zlepšení stavu pacienta do 48 hodin.

Léčba je považována za neúčinnou, pokud do 48 hodin vede ke zhoršení stavu a selhání orgánů; neúčinnost terapie je základem pro přechod na alternativní léčebný režim.

U novorozenecké sepse způsobené gramnegativní mikroflórou může účinná antibiotická terapie zhoršit stav pacienta v důsledku uvolňování endotoxinu z umírajících bakterií. V tomto ohledu by při výběru antibiotik měla být dána přednost lékům, které nezpůsobují významné uvolňování endotoxinu do krevního oběhu. Antibakteriální léčba se provádí na pozadí adekvátní detoxikace, včetně infuzní terapie a intravenózního podávání imunoglobulinu obohaceného (pentaglobin).

Doba trvání úspěšné antibakteriální terapie je nejméně 3-4 týdny, s výjimkou aminoglykosidů, jejichž délka léčby by neměla překročit 10 dní. Průběh léčby stejným lékem, pokud je dostatečně účinný, může dosáhnout 3 týdnů.

Za základ pro vysazení antibakteriálních léků by měla být považována sanace primárních a pyemických ložisek, absence nových metastatických ložisek, zmírnění příznaků akutní SVR, přetrvávající přírůstek hmotnosti, normalizace leukocytárního složení periferní krve a počtu krevních destiček.

K úplnému obnovení funkcí orgánů a systémů, vymizení bledosti, splenomegalie a anémie dochází mnohem později (ne dříve než 4-6 týdnů od zahájení léčby). Tyto klinické příznaky samy o sobě nevyžadují předepisování antibakteriálních léků, nutná je pouze regenerační léčba.

Vzhledem k potřebě dlouhodobé intenzivní antibakteriální terapie a významné roli dysbakteriózy v patogenezi novorozenecké sepse je vhodné kombinovat antibakteriální léčbu s „doprovodnou terapií“. Ta zahrnuje současné podávání probiotik (bifidumbacterin, lactobacterin, linex) a antimykotika flukonazolu (diflucan, forcan) v dávce 5-7 mg/(kg x den) v 1 dávce. Nízká terapeutická a profylaktická účinnost nystatinu a jeho extrémně nízká biologická dostupnost neumožňují jeho doporučení k prevenci kandidózy u novorozenců. Ketokonazol (nizoral) se nedoporučuje pro děti do 7 let.

Spolu s probiotiky a antimykotiky je důležité organizovat hygienická opatření (hygienická úprava kůže a viditelných sliznic, koupání) a správnou výživu, aby se zabránilo dysbakterióze. Bezpodmínečně je indikováno krmení mateřským mlékem (kojení, podávání mateřského mléka z lahvičky nebo podávání mléka sondou, v závislosti na stavu dítěte). Při absenci mateřského mléka se používají upravené směsi pro výživu dítěte, obohacené o bifidobakterie (kysaná mléčná směs „Agusha“, „kysané mléko NAN“, acidofilní směs „Malutka“). Je třeba mít na paměti, že u dětí s těžkou acidózou kysané mléčné směsi často vyvolávají regurgitaci. V tomto případě je vhodné používat čerstvé upravené směsi obohacené o prebiotika, s nízkým obsahem laktózy, připravené na syrovátce (Nutrilon Comfort, Nutrilon Low-Lactose, AL-110 atd.). U předčasně narozených dětí s agalakcií u matky se používají speciální upravené směsi pro předčasně narozené děti (Alprem, Nenatal, Fresopre atd.).

Sanace primárních septických a pyemických ložisek, a to i chirurgickým zákrokem, je povinnou součástí etiotropní léčby novorozenecké sepse.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Patogenetická léčba neonatální sepse

Patogenetická terapie neonatální sepse zahrnuje následující hlavní oblasti:

• imunokorekce;
• detoxikace;
• obnovení vodní a elektrolytové rovnováhy, acidobazické rovnováhy;
• protišoková terapie;
• obnovení funkcí hlavních orgánů a systémů těla.

Imunokorekční terapie

Arzenál metod a prostředků imunokorekce používaných v současnosti k léčbě novorozenecké sepse je poměrně rozsáhlý. Mezi „agresivní“ metody patří parciální výměnná transfuze, hemosorpce a plazmaferéza. Používají se pouze v extrémně závažných případech fulminantní novorozenecké sepse s plnohodnotným klinickým obrazem septického šoku a bezprostřední hrozbou úmrtí. Uvedené metody umožňují snížit stupeň endotoxinémie, snížit antigenní zátěž imunokompetentních a fagocytujících krevních buněk a doplnit obsah opsoninů a imunoglobulinů v krvi.

U novorozenecké sepse doprovázené absolutní neutropenií, stejně jako při zvýšení indexu neutrofilů nad 0,5, se za účelem imunokorekce používá transfuze suspenze leukocytů nebo leukocytového koncentrátu v dávce 20 ml/kg tělesné hmotnosti dítěte každých 12 hodin, dokud koncentrace leukocytů v periferní krvi nedosáhne 4-5x10 ⁹ /l. Tato léčebná metoda je odůvodněna klíčovým významem neutrofilů v patogenezi SVR u novorozenecké sepse.

V současné době se místo transfuzí leukocytární suspenze stále častěji předepisují rekombinantní faktory stimulující kolonie granulocytů nebo granulocytů a makrofágů. Léky se předepisují v dávce 5 μg/kg tělesné hmotnosti pacienta po dobu 5–7 dnů. Je třeba mít na paměti, že terapeutický účinek způsobený zvýšením počtu leukocytů v periferní krvi se projeví do 3.–4. dne léčby, a proto je při fulminantním průběhu tohoto onemocnění vhodnější transfuze leukocytární suspenze. Kombinované použití těchto metod je možné. Použití rekombinantního faktoru stimulujícího kolonie granulocytů významně zvyšuje míru přežití pacientů.

Velké naděje se vkládají do využití polyklonálních protilátkových přípravků. V této oblasti zaujímají imunoglobuliny pro intravenózní podání vedoucí postavení. Použití imunoglobulinů u dětí je patogeneticky opodstatněné. Koncentrace IgM a IgA v novorozeneckém období je nízká a zvyšuje se až po 3 týdnech života. Tento stav se nazývá fyziologická hypogamaglobulinemie novorozenců; u předčasně narozených dětí je hypogamaglobulinemie ještě výraznější.

V podmínkách těžkého infekčního procesu bakteriální etiologie se fyziologická hypogamaglobulinémie u kojence prudce zhoršuje, což může vést k rozvoji těžkého generalizovaného infekčního procesu. Současný účinek bakteriální antigenémie a toxémie zhoršuje intoxikaci a vede k narušení normálních mezibuněčných interakcí v imunitní odpovědi, což je zhoršeno polyorgánovým selháním.

Pro maximální účinnost antiinfekční terapie u septických stavů je nejvhodnější kombinovat antibakteriální terapii s intravenózním imunoglobulinem. U kojenců, zejména předčasně narozených, je vhodné podávat lék, dokud hladina v krvi nedosáhne alespoň 500-800 mg%. Doporučená denní dávka je 500-800 mg/kg tělesné hmotnosti a délka podávání je 3-6 dní. Imunoglobulin by měl být podán co nejdříve, ihned po stanovení infekční diagnózy, v dostatečném objemu. Předepisování intravenózního imunoglobulinu ve 3.-5. týdnu onemocnění je neúčinné.

Pro intravenózní podání se používají standardní imunoglobuliny (přípravky normálního dárcovského Ig): sandoglobin, alfaglobin, endobulin C/D4, intraglobin, oktagam, domácí imunoglobulin pro intravenózní podání atd. Jejich mechanismus účinku a klinický účinek jsou přibližně stejné.

Obzvláště účinné jsou imunoglobulinové přípravky obohacené IgM. V Rusku jsou zastoupeny jedním přípravkem - pentaglobinem (Biotest Pharma, Německo). Obsahuje 12 % IgM (6 mg). Přítomnost IgM v pentaglobinu (první imunoglobulin vytvořený v reakci na antigenní stimulaci a nesoucí protilátky proti endotoxinu a kapsulárním antigenům gramnegativních bakterií) činí přípravek mimořádně účinným. IgM navíc fixuje komplement lépe než jiné třídy Ig a zlepšuje opsonizaci (přípravu bakterií k fagocytóze). Intravenózní podání pentaglobinu je doprovázeno spolehlivým zvýšením obsahu IgM 3. až 5. den po podání.

Detoxikační terapie, korekce elektrolytových poruch a acidobazické rovnováhy

Detoxikace je povinnou součástí patogenetické léčby akutního období novorozenecké sepse. Nejčastěji se provádí intravenózní kapková infuze čerstvé zmrazené plazmy a roztoků glukózy a soli. Čerstvá zmrazená plazma zásobuje tělo dítěte antitrombinem III, jehož koncentrace u novorozenecké sepse významně klesá, což je základem deprese fibrinolýzy a rozvoje DIC syndromu. Při výpočtu objemu infuzátu se používají standardní doporučení, která zohledňují gestační zralost dítěte, jeho věk, tělesnou hmotnost, přítomnost dehydratačního nebo edémového syndromu, horečku, zvracení, průjem a objem enterální výživy.

Jiné metody detoxikace (hemosorpce, parciální výměnná transfuze, plazmaferéza) se používají striktně podle zvláštních indikací (bleskový tok) s odpovídající technickou podporou.

Infuzní terapie umožňuje doplnit objem cirkulující krve, upravit elektrolytové poruchy a zlepšit hemoreologické vlastnosti krve. K tomuto účelu se používají roztoky reopolyglucinu, dopaminu, komplaminu, draslíku, vápníku a hořčíku.

K úpravě acidobazické rovnováhy je indikována adekvátní kyslíková terapie, jejíž intenzita a způsob závisí na stavu pacienta (od podávání zvlhčeného a ohřátého kyslíku maskou nebo nosními katétry až po mechanickou ventilaci).

V některých případech (neschopnost krmení) se infuzní terapie kombinuje s parenterální výživou kojence, včetně roztoků aminokyselin v infuzi.

Pro maximální úsporu energie během akutního období klinických projevů toxikózy při septickém stavu, septickém šoku, je vhodné udržovat dítě v inkubátoru při teplotě alespoň 30 °C a vlhkosti alespoň 60 %.

Korekce životních funkcí se provádí pod monitorovací kontrolou, včetně:

• hodnocení parametrů acidobazické rovnováhy, pO2;
• stanovení koncentrace hemoglobinu, hematokritu;
• stanovení obsahu glukózy, kreatininu (močoviny), draslíku, sodíku, vápníku, hořčíku a v případě potřeby bilirubinu, aktivity transamináz a dalších ukazatelů;
• měření krevního tlaku, elektrokardiogram.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Protišoková terapie

Septický šok je nejzávažnějším příznakem neonatální sepse s úmrtností přesahující 50 %. Hlavními patogenetickými složkami šoku jsou intenzivní prozánětlivý SVR, který v pozdní fázi šoku přechází do stádia „mediátorového chaosu“; extrémní napětí adaptivní reakce hypotalamo-hypofyzárně-adrenálního systému s následným selháním adaptačních mechanismů, příznaky latentní nebo zjevné adrenální insuficience, hypofunkce štítné žlázy, dysregulace hypofýzy a rozvoj DIC syndromu až po srážlivost krve v důsledku trombocytopatie a konzumní koagulopatie. Septický šok vždy doprovází těžké multiorgánové selhání. Léčba šoku zahrnuje tři hlavní oblasti:

• intravenózní podávání imunoglobulinů (nejlépe imunoglobulinů obohacených IgM), které snižuje koncentraci v krvi a syntézu prozánětlivých cytokinů buňkami;
• zavedení nízkých dávek glukokortikoidů, které umožňuje úlevu od latentní adrenální insuficience a aktivaci rezervní kapacity hypotalamo-hypofyzárně-adrenálního systému;
• korekce hemostázy, včetně denních transfuzí čerstvé zmrazené plazmy, podávání heparinu sodného v dávce 50-100 mg/kg tělesné hmotnosti.

Kromě výše uvedených oblastí zahrnuje léčebný režim septického šoku i podporu funkcí životně důležitých orgánů a systémů.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Rekonstruktivní léčba neonatální sepse

Rekonvalescenční terapie začíná s vymizením příznaků infekční toxikózy. Během tohoto období jsou děti extrémně náchylné k superinfekci, existuje vysoké riziko aktivace střevní mikroflóry a rozvoje intenzivní dysbakteriózy. V tomto ohledu se věnuje velká pozornost správnosti hygienického režimu a racionalitě krmení dítěte.

Během období rekonvalescence je vhodné organizovat společný pobyt dítěte s matkou, izolovat ho od ostatních pacientů oddělení, zajistit přísné dodržování hygienického režimu, korekci střevní biocenózy, předepsat antimykotika (v případě potřeby) a umožnit kojení. Je vhodné provádět metabolickou terapii zaměřenou na obnovení oxidačních intracelulárních procesů a udržení anabolické orientace metabolismu. K tomuto účelu se používají vitamínové komplexy, esenciální aminokyseliny a enzymy.

Pokud je novorozenecká sepse doprovázena závažnými poruchami imunity potvrzenými laboratorními testy, je indikována imunoterapie. Během období rekonvalescence lze v závislosti na povaze poruch imunity předepsat likopid, azoximer a interferony. Zvláštní pozornost je věnována obnovení funkční aktivity jednotlivých orgánů a systémů.