Interintestinální a subdiafragmatické abscesy

V podstatě se omezené formy hnisavého zánětu pobřišnice vztahují k extragenitálním ložiskům hnisavého zánětu.

[ 1 ], [ 2 ]

Příčiny interintestinálních abscesů

U pacientek s hnisavými útvary děložních přívěsků, zejména s dlouhodobým recidivujícím průběhem, se mohou při další aktivaci (exacerbaci) procesu objevit mikroperforace. Ve vzácných případech se vyvíjí difúzní peritonitida (podle našich údajů ne více než 1,9 % všech perforací). Častěji je hnisavý proces omezený, což je dáno řadou důvodů: za prvé, enormní absorpční, exsudativní a plastické vlastnosti pobřišnice, schopné neutralizovat některé mikroorganismy; za druhé, ztrátou fibrinu a rozvojem srůstů a za třetí, „hygienickou“ rolí omenta, které kromě baktericidní a fagocytární plní i „limitující“ funkce.

[ 3 ]

Příznaky interintestinálních abscesů

1. Pacientky mají anamnézu a všechny klinické příznaky hnisavého zánětu pánevních orgánů, ale je nutné si uvědomit, že během remise hnisavého infiltrativního procesu a zejména při použití paliativních drenážních operací mohou být palpační údaje během gynekologického vyšetření nedostatečné, což vůbec neznamená, že je vyloučena gynekologická povaha interintestinálního abscesu. V takových případech je pro stanovení geneze onemocnění klíčový důkladný sběr anamnézy.
2. Ve fázi remise se interintestinální abscesy vyznačují slabostí, sklonem k zácpě a příznaky prodloužené hnisavé chronické intoxikace.
3. V akutním stádiu pacienty obtěžuje bolest lokalizovaná převážně v mezogastrických částech břišní dutiny a doprovázená přechodnou střevní parézou nebo částečnou střevní neprůchodností, dále zvýšení teploty a další jevy hnisavé intoxikace.

Při gynekologickém vyšetření se u pacientek obvykle zjistí jeden konglomerát zabírající malou pánev a část břišní dutiny. Velikost konglomerátu může dosáhnout průměru 25-30 cm. Při vyšetření se určuje omezená pohyblivost nebo častěji úplná nehybnost útvaru, absence jasných kontur, nerovnoměrná konzistence (od husté po tvrdoelastickou) a jeho citlivost. Během exacerbace se velikost infiltrátu zvětšuje a objevuje se ostrá lokální bolest.

Příznaky subfrenického abscesu

1. Pacienti mají v anamnéze a všechny klinické příznaky komplikovaného hnisavého zánětlivého procesu v pánevní dutině.
2. U pacientů s jednostrannými hnisavými tuboovariálními útvary přívěsků se na postižené straně vždy tvoří subdiafragmatický absces.
3. Zde se objevují bolesti na hrudi, způsobené reaktivní pleuritidou. Intenzita bolesti se liší, nejčastěji má tažný charakter, vyzařuje do krku, lopatky, oblasti ramen a zesiluje se s nádechem a pohybem.
4. V případě subdiafragmatického abscesu je pacient nucen zaujmout polohu na zádech nebo na boku (na postižené straně) se zvednutou horní částí těla.
5. Charakteristickým rysem je Duchenneův příznak neboli syndrom paradoxního dýchání, kdy se břišní stěna v epigastrické oblasti při nádechu vtahuje dovnitř a při výdechu vyčnívá.
6. Při hlubokém nádechu pacienti pociťují bolest v oblasti žeberního oblouku (IX, X, XI žebra) a také stahování mezižeberních prostor v těchto oblastech (Littenův příznak).
7. V některých případech se bolest objevuje v krku - v oblasti projekce bráničního nervu (Mussiho příznak).

Diagnostika interintestinálních abscesů

Během echografie mají břišní infiltráty bez tvorby abscesu následující echografické charakteristiky: echopozitivní útvary nepravidelného tvaru bez čiré kapsule se sníženou echogenicitou ve vztahu k okolním tkáním v důsledku zvýšené hydrofilnosti; v infiltrátech lze identifikovat střevní kličky, patologické hnisavé útvary různých lokalizací a cizí tělesa.

Během abscise se struktura samotných infiltrátů stává heterogenní (na pozadí hlavních echopozitivních struktur se určuje jedna nebo více cystických útvarů s čirou kapslí a heterogenním tekutým obsahem, odrážejícím akumulaci hnisavého exsudátu).

Echografické příznaky interintestinálních abscesů jsou přítomností zapouzdřených echonegativních útvarů s echopozitivní kapslí a tekutým heterogenním obsahem v odpovídající projekci (oblast střevních kliček).

CG a NMR jsou vysoce informativní diagnostické metody, které by měly být použity ve složitých případech. Informativnost CT pro jeden interintestinální absces je 94,4 %, pro více abscesů - 94,7 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnóza subfrenického abscesu

Echografickým kritériem subdiafragmatického abscesu je přítomnost zapouzdřeného echonegativního útvaru s echopozitivní kapslí a tekutým heterogenním obsahem, lokalizovaným v odpovídající projekci (subdiafragmatická oblast). V břišní dutině je pozorován rozsáhlý adhezivní proces, další identifikace hnisavých útvarů přívěsků napomáhá diferenciální diagnostice.

Rentgenové vyšetření má pro stanovení správné diagnózy zásadní význam. V přítomnosti subdiafragmatického abscesu je odhalena vysoká poloha bránice a je zaznamenána úplná nehybnost brániční kopule na postižené straně. V některých případech je pozorován paradoxní pohyb bránice: při hlubokém nádechu se zvedá a při výdechu klesá. Někdy, když je pacient ve vzpřímené poloze, lze pod bránicí detekovat plynovou bublinu různé velikosti, která se nachází nad horizontální hladinou tekutiny. Když žena změní polohu nebo se ohne na stranu, horizontální hladina tekutiny se zachovává. V případě levostranné lokalizace je rentgenová diagnostika subdiafragmatického abscesu obtížnější kvůli přítomnosti plynové bubliny v žaludku. V těchto případech je vhodné provést vyšetření s velkým množstvím síranu barnatého podávaného perorálně.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Vlastnosti provádění operací pro interintestinální abscesy

1. Je vhodné rozšířit řez přední břišní stěny.
2. Srůsty mezi kličkami tenkého střeva je nutné oddělovat pouze ostrými prostředky, v takovém případě se abscesy vyprázdní. Je nutná důkladná revize stěn abscesové dutiny, tj. stanovení stupně destruktivních změn střevní stěny a jejího mezenteria.
3. Drobné defekty serózní a svalové vrstvy střeva se eliminují aplikací sbíhajících se serózně-serózních nebo serózně-svalových stehů v příčném směru s vikrylem č. 000 na atraumatickou střevní jehlu. V případě rozsáhlého defektu nebo úplné destrukce střevní stěny, včetně sliznice, je indikována resekce střeva ve zdravých oblastech s aplikací anastomózy side-to-side nebo end-to-side.
4. Pro prevenci střevní obstrukce, zlepšení podmínek pro evakuaci a reparaci a v případě rozsáhlých srůstů mezi kličkami tenkého střeva by měla být na konci operace provedena transnasální intubace tenkého střeva sondou. V případě resekce střeva je tento zákrok se zavedením sondy za oblast anastomózy povinný.
5. Kromě transvaginální drenáže se pro provedení APD zavádějí transabdominálně přes protilehlé otvory v mezogastrických oblastech další drény o průměru 8 mm.
6. Pro regulaci motorické funkce střeva v pooperačním období se používá dlouhodobá epidurální anestezie.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Charakteristiky provádění operací u pacientů s subdiafragmatickými abscesy

1. Je vhodné dále rozšířit řez přední břišní stěny.
2. Pro úplné odstranění abscesu je nutné provést nejen palpaci, ale i důkladnou vizuální revizi subdiafragmatického prostoru.
3. Kromě transvaginálního přístupu se k provedení APD zavádí i transabdominální drenáž na postižené straně přes protilehlé otvory v mezo- a epigastrické oblasti.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]