Intraperitoneální abscesy.

Abscesy se mohou tvořit v kterékoli části břišní dutiny a retroperitonea. Intraperitoneální abscesy jsou převážně důsledkem chirurgického zákroku, traumatu nebo určitých stavů, které způsobují infekci břišní dutiny a zánět, zejména v případech peritonitidy nebo perforací. Mezi příznaky intraperitoneálních abscesů patří malátnost, horečka a bolest břicha. Diagnóza se stanoví pomocí CT. Léčba intraperitoneálních abscesů zahrnuje drenáž abscesu otevřenou nebo perkutánní metodou. Antibiotická terapie se používá jako metoda druhé volby.

[ 1 ], [ 2 ]

Co způsobuje nitrobřišní abscesy?

Intraperitoneální abscesy se dělí na intraperitoneální, retroperitoneální a viscerální. Většina nitrobřišních abscesů vzniká perforací dutých orgánů nebo maligními nádory tlustého střeva. Jiné vznikají šířením infekce nebo zánětu u řady onemocnění, jako je apendicitida, divertikulitida, Crohnova choroba, pankreatitida, zánětlivé onemocnění pánve a další příčiny generalizované peritonitidy. Abdominální chirurgie, zejména trávicího nebo žlučových cest, je významným rizikovým faktorem: peritoneum se může kontaminovat během nebo po zákroku za podmínek, jako je anastomický únik. Traumatická poranění břicha – zejména tržné rány a hematomy jater, slinivky břišní, sleziny a střeva – vedou ke vzniku abscesů bez ohledu na to, zda k operaci došlo.

Infekce obvykle postihuje normální střevní mikroflóru, která je komplexní směsí anaerobních a aerobních bakterií. Nejčastěji izolovanými organismy jsou aerobní gramnegativní bacily (např. Escherichia coli a Klebsiella ) a anaeroby (zejména Bacteroides fragilis).

Neodvodněné abscesy se mohou rozšířit do sousedních struktur, erodovat sousední cévy (způsobit krvácení nebo trombózu), prasknout do peritoneální dutiny nebo střevního lumen, případně tvořit vnější píštěle. Subdiafragmatické abscesy mohou prasknout do hrudní dutiny a způsobit empyém, plicní absces nebo zápal plic. Absces sleziny je vzácnou příčinou přetrvávající bakteriémie u endokarditidy i přes chronickou vhodnou antibiotickou terapii.

Příznaky nitrobřišních abscesů

Intraperitoneální abscesy se mohou vytvořit do 1 týdne od perforace nebo těžké peritonitidy, zatímco pooperační abscesy se netvoří dříve než 2–3 týdny po operaci a často i několik měsíců. Ačkoli se projevy liší, většina abscesů je doprovázena horečkou a břišním diskomfortem, od minimálních až po těžké (obvykle v oblasti abscesu). Může se rozvinout paralytický ileus, generalizovaný nebo lokalizovaný. Časté jsou nevolnost, anorexie a úbytek hmotnosti.

Abscesy Douglasova vaku, pokud se nacházejí v blízkosti tlustého střeva, mohou způsobit průjem; pokud se nacházejí v blízkosti močového měchýře, mohou způsobit časté a bolestivé močení.

Subfrenické abscesy mohou způsobovat hrudní příznaky, jako je neproduktivní kašel, bolest na hrudi, dušnost a bolest ramen. Může být slyšet praskání nebo pleurální tření. Tupý poklep a snížené dechové zvuky jsou charakteristické pro bazilární atelektázu, pneumonii nebo pleurální výpotek.

Častá je bolest při palpaci v oblasti abscesu. Velké abscesy lze palpovat jako objemový útvar.

Diagnostika intraperitoneálních abscesů

CT břicha a pánve s orálním kontrastem je hlavní diagnostickou metodou pro podezření na absces. Jiná zobrazovací vyšetření mohou ukázat specifické změny; prostý rentgen břicha může ukázat plyn v abscesu, posunutí sousedních orgánů, hustotu tkáně reprezentující absces nebo ztrátu stínu psoas. Abscesy v blízkosti bránice mohou způsobit změny v rentgenovém obraze hrudníku, jako je pleurální výpotek na straně abscesu, vysoké postavení a nehybnost bránice na jedné straně, infiltrace dolního laloku a atelektáza.

Měl by být proveden kompletní krevní obraz a hemokultura na sterilitu. Většina pacientů má leukocytózu a anémii.

^{Radionuklidové skenování s leukocyty značenými In -111} může být občas informativní při identifikaci nitrobřišních abscesů.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Léčba intraperitoneálních abscesů

Všechny nitrobřišní abscesy vyžadují drenáž, buď perkutánní drenáží, nebo otevřenou drenáží. Drenážní trubicí (prováděnou pod CT nebo ultrazvukovou kontrolou) lze provést za následujících podmínek: je přítomna abscesní dutina; drenážní trakt nekříží střevo ani nekontaminuje orgány, pohrudnici ani pobřišnici; zdroj kontaminace je lokalizován; hnis je dostatečně tekutý, aby mohl být odveden drenážní trubicí.

Antibiotika nejsou primární léčbou, ale pomáhají předcházet hematogennímu šíření infekce a měla by být podávána před zákrokem a po něm. Léčba intraperitoneálních abscesů vyžaduje léky účinné proti střevní flóře, jako je kombinace aminoglykosidu (gentamicin 1,5 mg/kg každých 8 hodin) a metronidazolu 500 mg každých 8 hodin. Vhodná je také monoterapie cefotetanem 2 g každých 12 hodin. U pacientů dříve léčených antibiotiky nebo u pacientů s nozokomiální infekcí by měly být podávány léky účinné proti perzistentním aerobním gramnegativním bacilům (např. Pseudomonas ) a anaerobům.

Nutriční podpora enterální výživou je důležitá. Pokud enterální výživa není možná, měla by být co nejdříve podána parenterální výživa.

Jaká je prognóza intraperitoneálních abscesů?

Intraabdominální abscesy mají úmrtnost 10–40 %. Výsledek závisí spíše na primárním onemocnění pacienta, povaze poranění a kvalitě lékařské péče než na specifických vlastnostech a lokalizaci abscesu.