Cavernózní a fibrous-kavernózní plicní tuberkulóza

Při relativně příznivém toku tuberkulózy se infiltrace a čerstvé ohniská někdy rychle rozptýlí, ale dutina rozpadu v plicní tkáni může být zachována, vymezena a transformována do jeskyně. V podmínkách specifické chemoterapie se tento proces stal mnohem častějším a kavernózní tuberkulóza byla izolována v samostatné klinické formě. Tuberkulární jeskyně je dutina vytvořená v zóně tuberkulární léze, oddělené od sousední plicní tkáně třívrstvou stěnou.

Po vzniku kaverny ztrácí původní forma tuberkulózy své typické projevy a tuberkulární proces, který zůstává aktivní, získává nové rysy. Důležitým rysem kavernózní tuberkulózy je považován za omezený a reverzibilní morfologické změny se projevují v podobě tenkostěnného dutiny bez označeného infiltrativní, fokální a fibrotických změn v plicní tkáni sousedící.

Jeskyně je stálým zdrojem infekce a ohrožuje postup tuberkulózy s její transformací na fibro-kavernózní plicní tuberkulózu. Vývoj fibro-kavernózní tuberkulózy lze zabránit včasným jmenováním a důsledným zaváděním souboru odpovídajících lékařských opatření.

Pro fibrocavernous tuberkulózy vyznačuje přítomností jedné nebo více dutin, vytvořených s dobře vrstvy fibrotických stěnách, vyjádřený a polymorfní kontaktní fibrotické změny v plicní tkáni.

U fibro-kavernózní tuberkulózy je typický zvlněný, obvykle progresivní kurz. Současně závažná specifická léze plicní tkáně s hrubou fibrózou omezuje možnosti účinného terapeutického vlivu na patologický proces.

Existují tři hlavní varianty fibrous-kavernózní tuberkulózy:

• omezené a relativně stabilní;
• postupuje:
• komplikované.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologie kavernózní a fibrous-kavernózní plicní tuberkulózy

Cavernózní a fibrous-kavernózní tuberkulóza plic je způsobena hlavně dospělými. U dětí s primárními formami tuberkulózy: primární tuberkulózní komplex a tuberkulóza intratorakálních lymfatických uzlin - vzácně se objevuje tvorba kavern.

Kavitální a fibrous-kavernózní tuberkulóza je diagnostikována u 3% nově diagnostikovaných pacientů (z toho kavernózní není větší než 0,4%). Mezi pacienty pozorovanými pro aktivní tuberkulózu v dispenzarech se objevuje asi 1% kavernózní tuberkulózy, fibro-kavernózní tuberkulóza se vyskytuje u 8-10%.

Tuberkulóza fibrous-kavernózní a její komplikace jsou hlavní příčinou úmrtí pacientů s plicní tuberkulózou. Mezi pacienty, kteří zemřeli na tuberkulózu, byla fibro-kavernózní tuberkulóza na 80%.

[6], [7], [8]

Patogeneze kavernózní a fibrous-kavernózní plicní tuberkulózy

Rozpuštění plicní tkáně s následnou tvorbou dutiny je možné s progresí jakékoli formy plicní tuberkulózy. To je usnadněno snížením celkové a imunologické odolnosti proti další senzitizaci. Masivní superinfekce, připojení různých onemocnění, rezistence mykobakterií na léky.

Zhoršená imunita a nevyhnutelné zvýšení počtu bakteriální populace jsou v tomto případě doprovázeny zvýšenou exudací, vývojem mikrocirkulačních poruch a poškozením systému povrchově aktivních látek. Zničené buněčné elementy tvoří kazovité hmoty plnící alveoly. Pod působením proteolytických enzymů uvolňovaných leukocyty se hmoty kazu roztaví a podrobí se částečné resorpci makrofágy. Při odmítání kazovitých hmot přes odvodňovací bronchus se vytvoří pneumonogenní dutina rozpadu. V jiných případech může destruktivní proces začít s porážkou průdušek a rozvojem panbronchitidy s následnou destrukcí sousední plicní tkáně a vznikem bronchogenní dutiny rozpadu. Dalším způsobem vzniku bronchogenní dutiny je penetrace patogenu do dříve vytvořené bronchiektázy.

Dutina rozpadu je bezprostředně obklopena širokou vrstvou kaseo-nekrotických hmot. Mimo to, granulace tuberkulózy, tvořené převážně epitelioidními a obrovskými buňkami, se k nim drží. Časem se tvoří kolagénová vlákna ve vnější části granulační vrstvy, která tvoří tenkou vláknitou vrstvu s nerovnoměrnou strukturou. V důsledku toho se kolem dutiny objevuje třívrstvá stěna, charakteristická pro dutinu. Vnitřní vrstva stěny tvoří kazetově-nekrotické hmoty, střední je tvořena granulačním tkanivem, vnější je koncentricky uspořádanými vláknitými vlákny. Tvorba stěny dutiny obvykle trvá několik měsíců. Výjimky jsou důsledkem odmítnutí kaso-nekrotických hmot od zapouzdřeného zaměření (tuberkulóza). V tomto případě se objeví dutina s třívrstvou stěnou, ve které již existuje již vytvořená vláknitá vrstva.

Čerstvá (raná, ostrá) jeskyně má kulatý nebo oválný tvar, je obklopena malou změnou plicní tkáně bez významných zánětlivých a fibrotických změn. Taková dutina je typická pro kavernózní tuberkulózu plic.

V závislosti na povaze a specifickém mechanismu tvorby jsou izolovány proteolytické, sekvestrační, alteratívní a ateromatózní kaverny. V případech, kdy se v centru pneumonického zaměření začíná tavení hmoty kazu a postupně se rozprostírá na obvod, je diagnostikována proteolytická dutina. Tavení kazovitých hmot v okrajových oblastech s náběhem směrem ke středu kazetového ostření je známkou uzavírací dutiny. Při roztavení kazetových hmot v uzavřených ložiskách vznikají ateromatózní dutiny. Někdy je hlavní příčinou rozpadu poruchy mikrocirkulace a výživy tkání v zóně tuberkulární léze, následované nekrózou jednotlivých míst. Takový mechanismus tvorby je charakteristický pro změnu dutiny.

V souvislosti s tvorbou jeskyně se tuberkulární zánět zpravidla rozšíří na sliznici odvodňovacího bronchu. Tuberkulární granulace zúžila lumen a ztěžovala pohyb vzduchu z dutiny. Výsledkem je, že jeho objem může výrazně vzrůst a jeskyně se "zuří." Zhoršení bronchiální drenáže komplikuje evakuaci obsahu dutiny, zvyšuje zánětlivou odpověď a celkovou intoxikaci.

Na pozadí léčby jsou možné následující možnosti involuce čerstvé jeskyně:

• odmítnutí kaseo-nekrotických hmot, přeměna granulační vrstvy na vláknitý a hojení dutiny s tvorbou jizev. Jedná se o nejdokonalejší variantu hojení jeskyní;
• vyplnění dutiny granulační tkání a lymfy, které se částečně rozpouštějí a pak klíčí s pojivovou tkání. Výsledkem je zaměření nebo zaměření;
• při eradikaci zánětu tuberkulózy v odtokovém průduchu a při jeho obskurním zničení se vzduch z dutiny absorbuje a spadne. Podmínky jsou vytvořeny pro opravné procesy a vytváření zaměření nebo zaměření v místě jeskyně;
• se zachováním normální struktury a funkce odtokového bronchu dochází k postupné epitelizaci vnitřní stěny dutiny. Avšak epitelium, které vyrůstá ven z průdušku, nevyrovná vždy jeskyni zcela. Tato možnost hojení není zcela spolehlivá;
• je možné kombinovat různé způsoby involuce dutiny.

S progresí kavernózní tuberkulózy kaseózního-nekrotických zánětu přesahuje stěny dutiny, lymphangitis a rozvoj sýrový endobronchitis v perikavitarnoy zóně vytvoří nový specifický zánět ložiska. Bronchogenní šíření mykobakterií určuje tvorbu tuberkulárních ložisek a ohnisek v dříve nedotčených částech plic. Vláknitá vrstva stěny kaverny se postupně stává tlustší a hustší, vláknité změny se rozvíjejí v sousední plicní tkáni. Stěna dutiny je deformována, tvar dutiny je nepravidelný.

V průběhu času se vnější vláknitá vrstva stěny dutiny stává tlustým a spojitým. Vnitřní povrch stěny dutiny je často nerovný, v dutině může být přítomno malé množství slizovitého obsahu s drobnými kazovitými hmotami. Taková jeskyně se nazývá vláknitá nebo stará. Jeho tvorba svědčí o transformaci kavernózní tuberkulózy na fibro-kavernózní tuberkulózu plic.

Za prvé, tuberkulóza fibrous-kavernózní může mít poměrně omezený rozsah a nevykazuje jasnou tendenci k progresi (omezená a relativně stabilní tuberkulóza fibrous-kavernózní). V budoucnu se velikost vláknité dutiny zvětšuje, rozdělení mezi těsně umístěnými jeskyněmi je zničeno a mnohokamerické, často tvoří obrovské tuberkulární kaverny. V septa, která odděluje dutinu, jsou krevní cévy a jejich zničení často vede k plicnímu krvácení. Centra bronchogenního naočkování v plicích mají tendenci se sloučit do ložisek s postupnou tvorbou nových kavern. Časem se ve stěnách jeskyní, plicní tkáně a pleury objevují těžké destruktivní, fibrózní a degenerativní změny, které jsou nezvratné. V důsledku deformace a zničení průdušek se vytvářejí válcovité a krevní bronchiektázy, které jsou často naplněny purulentním obsahem. Větve plicní tepny úzce a částečně zničí a průdušnice se rozšiřují, zejména v blízkosti stěn jeskyní. Tato klinická forma je označována jako běžná progresivní fibrous-kavernózní plicní tuberkulóza. V této formě se často vyskytuje empyém pleury a tuberkulárních lézí jiných orgánů, zejména sputogenní tuberkulózy hrtanu nebo střeva. Tuberkulózní tuberkulóza může být doprovázena amyloidózou ledvin, jater, sleziny. Složitý průběh fibrous-kavernózní tuberkulózy s vývojem případové pneumonie často vede k smrtelnému výsledku.

Symptomy kavernózní a fibrous-kavernózní plicní tuberkulózy

Cavernózní tuberkulóza plic se pravděpodobně vyvíjí na pozadí nedostatečně úspěšné léčby jiných forem tuberkulózy. Pacienti mohou být rušeni kašlem s malým množstvím sliznice sliznice: někdy zaznamenávají zvýšené únavu, sníženou chuť k jídlu, nestabilní náladu. Takové stížnosti jsou často aktualizovány se značným trváním předchozí léčby a velkým množstvím léků. U pacientů s nově diagnostikovanou kavernózní tuberkulózou jsou stížnosti zpravidla chybějící. Při perkuse hrudi nad oblastí dutiny lze určit zkrácení bzučivého zvuku v důsledku zhutnění pleury a plicní tkáně kolem dutiny. Po vykašlávání a hlubokém vdechnutí postižené oblasti se někdy vyskytne několik mokrých a suchých skvrn. U většiny pacientů jsou jeskyně "hloupé", tj. Nejsou detekovány pomocí fyzikálních metod šetření.

U pacientů s fibro-kavernózní plicní tuberkulózy je charakterizován příznaky intoxikace, kašel, někdy ve směsi s krví, dušnost. Mohou rozpoznat deformaci hrudníku, mediastinální orgány přeorientují na porážku, otevřené a různorodé příznaky stetoakusticheskuyu. Závažnost klinických projevů fibrocavernous tuberculosis vln se liší v závislosti na fázi tuberkulózy proces: četnosti stížností během akutních a poměrně uspokojivého stavu během krátkodobých remisí.

Přiměřená léčba fibro-kavernózní tuberkulózy u většiny pacientů přispívá ke stabilizaci a delimitaci léze. V důsledku dlouhodobé léčby se snižuje nebezpečí zánětu, granulační vrstva se částečně dezinfikuje, tuberkulární ložiska se rozpouštějí. Taková dynamika je častěji pozorována při omezené fibro-kavernózní tuberkulóze.

Röntgenový obraz kavernózní a fibrous-kavernózní plicní tuberkulózy

Když X-ray tuberkulózními více dutin nalézt v horních oblastech plic, kde lokalizovaných kolapsu dutin v mnoha klinických forem předcházejících vývoj kavernózní tuberkulózu. Nejinformativnější metodou pro diagnostiku dutiny a doprovodných změn v plicích je CT.

Při kavernózní tuberkulóze se obvykle objevuje jedna jeskyně s kulatým tvarem o průměru nejvýše 4 cm. Tloušťka stěny dutiny je 2-3 mm. Vnitřní obrys stěny je čirý, vnější je častěji nerovnoměrné a rozmazané, zejména s perzistujícím perifokálním zánětem. Při vytváření jeskyně z ohniskové tuberkulózy nebo tuberkulomu jsou změny v okolní plicní tkáni nevýznamné. Stíny vláknitých jizev a ohnisek se častěji objevují kolem jeskyní, které se vyvinuly z infiltrační nebo rozptýlené plicní tuberkulózy. Žaludeční dutina má nepravidelný tvar s prameny kořene plic a pleury.

Při Fibro-kavernózní plicní tuberkulóza rentgenový snímek je rozmanitá a závisí na počáteční forma tuberkulózy, trvání nemoci, výskytu lézí a jeho funkcí. Jeden nebo několik prstenců ve tvaru prstence, fibrózní pokles postižených částí plic, polymorfní fokální stíny bronchogenní kolonizace. Průměr kruhových stínů se liší od 2-4 cm do velikosti lehké frakce, jejíž tvar může být kulatý, ale častěji je nesprávné nebo polycyklický (pro slučování více dutin). Obrys vnitřního obrysu stěny dutiny je ostrý, vnější obrys na pozadí zhutněné plicní tkáně je méně jasný. Někdy v kavernách lumenu zjistěte sekvestraci nebo hladinu kapaliny.

V lokalizaci jámy v dolních částech plic se nacházejí polymorfní ložiska a ložiska bronchogenní kolonizace. V zóně léze je lokální nebo difuzní vláknitá těsnost s plochami se zvýšenou průhledností. Pokles objemu postižené plíce vede k posunu mediastinálních orgánů směrem k lézi. Intercostální prostory jsou úzké, klenba bránice stoupá. Ve středních a spodních částech obou plíců jsou viditelné ohniska bronchogenního očkování, které při postupu se mění na ohnisky a kavity.

Při bilaterální fibro-kavernózní tuberkulóze, tvořené z hematogenní diseminované jeskyně, a fibrotické změny jsou lokalizovány v horních částech plic, spíše symetricky. V dolních částech se zvýší průhlednost plicních polí.

Při léčbě tuberkulózy fibrocavernous považován za pozitivní změny resorpce a kontaktní infiltrativní změny v plicích, čímž se snižuje tloušťku stěny dutiny. Obvykle však zůstávají kaverny a jsou dobře vizualizovány rentgenovými a CT.

Léčba tuberkulózy

• Chemoterapie pro tuberkulózu
• Anti-TB léky
• Umělý pneumotorax
• Pneumoperitoneum
• Chirurgické metody léčby tuberkulózy
• Léčba extrapulmonární tuberkulózy
• Patogenetická léčba tuberkulózy
• Imunoterapie při léčbě tuberkulózy
• Fyzikální metody léčby tuberkulózy
• Metody extrakorporální hemokorce v tuberkulóze
• Prevence tuberkulózy (očkování BCG)
• Chemoprofylaxe tuberkulózy
• Sanitární a sociální prevence tuberkulózy