Pneumoperitoneum

Umělé pneumoperitoneum je zavedení plynu do břišní dutiny za účelem omezení pohyblivosti bránice.

Ve ftizeologii se metoda používá k léčbě plicní tuberkulózy, ve ftizeochirurgii k dočasné korekci objemu pleurální dutiny po rozsáhlé resekci plic.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikace pro pneumoperitoneum

Hlavní indikace pro použití umělého pneumoperitonea (podle I.A. Shakleina):

• Infiltrativní tuberkulóza plic s lézí lokalizovanou pod úrovní klíční kosti;
• diseminovaná subakutní tuberkulóza;
• pneumonická fáze primární plicní tuberkulózy;
• fibro-kavernózní tuberkulóza s kořenovou lokalizací dutin;
• plicní krvácení.

Někdy se používá umělé pneumoperitoneum v kombinaci s jednostranným umělým pneumotoraxem jako alternativa k frenické alkoholizaci.

Umělé pneumoperitoneum zesiluje účinek chemoterapeutik, zvyšuje frekvenci uzavírání dutin elastickými stěnami, zejména ve středních a dolních částech plic, urychluje resorpci rozsáhlých infiltračně-pneumonických změn, aspirační pneumonie. V kombinaci se specifickou chemoterapií je tato metoda účinná při zánětu plicního laloku, hematogenně-diseminovaném procesu, kavernózní tuberkulóze (bez ohledu na lokalizaci dutiny). Tato verze kolapsové terapie se používá, když je chemoterapie neúčinná v důsledku lékové intolerance nebo lékové rezistence mycobacterium tuberculosis.

Příprava na pneumoperitoneum

Umělé pneumoperitoneum se aplikuje na lačný žaludek. Před zavedením plynu do břišní dutiny musí pacient vyprázdnit močový měchýř.

Mechanismy terapeutického účinku umělého pneumoperitonea

Mechanické - snížení elastického napětí plic a částečná konvergence stěn dutiny.

Neuroreflexní - snížený tonus elastických a hladkých svalových prvků plic. To přispívá.

• redistribuce mikrocirkulace;
• rozvoj relativní hypoxie, která inhibuje růst Mycobacterium tuberculosis;
• rozvoj lymfostázy a zpomalení absorpce toxinů.

Vzduch zavedený do břišní dutiny zabraňuje zánětu tuberkulózy omezením pohybů bránice, snížením objemu plicní tkáně a snížením elastického napětí plic. Zvednutí bránice o 2 cm zmenší objem plic přibližně o 700 ml. Za optimální se považuje zvednutí kopule bránice do úrovně 4. žebra. Zavedení plynu do břišní dutiny vyvolává viscero-viscerální reflex; kolaps plic, elevace bránice, zvýšené žebrovo-brániční dýchání, zvýšený průtok lymfy, zlepšení krevního oběhu, zvýšení oxidačních procesů, arterializace krve.

Pneumoperitoneální technika

Používá se jehla pro vytvoření umělého pneumotoraxu nebo delší (6-10 cm) jehla. Pacient se položí na záda; pod spodní části hrudníku se umístí polštář. Kůže břicha se ošetří 5% alkoholovým roztokem jódu nebo 70% roztokem etylalkoholu. Břišní stěna se propíchne dva příčné prsty pod a vlevo od pupku podél vnějšího okraje přímého břišního svalu, jehla se očistí trnem. Vzduch se do břišní dutiny zavádí jehlou připojenou k přístroji pro vytvoření umělého pneumotoraxu.

Na rozdíl od umělého pneumotoraxu při zavedení pneumoperitonea manometr neregistruje kolísání tlaku. Pouze v okamžiku zavedení plynu do břišní dutiny jsou zaznamenány malé pozitivní kolísání, hodnota tlaku kolísá od +2 do +10 cm H2O. Ukazatele správné polohy jehly: volný průtok vzduchu do břišní dutiny, výskyt charakteristického perkusního zvuku (tympanitida v místě jaterní tuposti), rychlé vyrovnání hladiny tekutiny v manometru po ukončení průtoku plynu do břišní dutiny.

Během první insuflace se podává 400–500 ml plynu, po 24 hodinách – 400–500 ml, po 3–4 dnech (v závislosti na rychlosti absorpce vzduchu) – 600–700 ml, méně často – 800 ml. Následně se insuflace provádějí jednou za 7–10 dní. Někdy se podává až 1000 ml plynu.

Když je tělo ve svislé poloze, plyn se pohybuje do horní břišní dutiny, zvedá bránici a tlačí játra, žaludek a slezinu směrem dolů. Pro dosažení terapeutického účinku stačí zvednout kopuli bránice k předním částem IV-V žeber.

Kontraindikace k pneumoperitoneu

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Obecné kontraindikace:

• extrémní stupeň vyčerpání (slabost přední břišní stěny, přítomnost kýl);
• souběžná onemocnění břišních orgánů;
• předchozí operace břišních orgánů;
• závažná souběžná onemocnění;
• respirační selhání II.-III. stupně.

Zvláštní kontraindikace:

• běžné formy fibrokavernózní nebo cirhotické plicní tuberkulózy:
• subpleurální lokalizace dutin nad úrovní třetího žebra;
• kaseózní pneumonie.

Komplikace pneumoperitonea

• poškození střevní stěny (až 1 %);
• subkutánní nebo mediastinální emfyzém (3–5 %);
• vývoj srůstů v břišní dutině (30-40 %);
• pneumoperitonitida (2–8 %);
• vzduchová embolie (až 0,01 %).

Léčba pneumoperitoneem v kombinaci s antituberkulózními léky trvá 6–12 měsíců. Eliminace pneumoperitonea obvykle probíhá bez obtíží: dávky podávaného plynu se postupně snižují a během 2–3 týdnů se plynová bublina zcela vstřebá.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]