Hemofilie: příčiny, symptomy, diagnóza, léčba

Hemofilie je obvykle vrozené onemocnění způsobené nedostatkem faktorů VIII nebo IX. Závažnost deficience faktoru určuje pravděpodobnost vývoje a závažnost krvácení. Krvácení do měkkých tkání nebo kloubů se obvykle rozvíjí během několika hodin po traumatu. Diagnóza je podezřelá u pacientů s prodloužením částečného tromboplastinového času, normálním protrombinovým časem a hladinou krevních destiček a je potvrzena stanovením obsahu jednotlivých faktorů. Léčba spočívá v nahrazení faktoru deficitu, pokud je podezření na akutní krvácení, potvrzeno nebo se může vyvinout (například před operací).

[1], [2]

Příčiny hemofilie

Hemofilie A (VIII nedostatek faktor), která je diagnostikována u 80% pacientů, a hemofilie B (deficience faktoru IX) mají stejné klinické projevy, poruchy screeningových testů a spojen s dědičnosti X-spojený. Je nutné určit obsah jednotlivých koagulačních faktorů pro rozdíl těchto onemocnění.

Hemofilie je vrozené onemocnění, je výsledkem mutací, delecí nebo inverzí genu faktoru VIII nebo IX. Protože tyto geny jsou lokalizovány v chromozomu X, hemofilie postihuje hlavně pouze muže. Dcery, které trpí hemofilií mužů, jsou povinnými nositeli, ale synové jsou zdraví. Každý z synů nosiče hemofilního genu má 50% riziko hemofilie a každá z dcer má 50% riziko, že se stane nosičem hemofilního genu.

K zajištění normální hemostázy je zapotřebí více než 30% úrovně faktorů VIII a IX. Většina pacientů s hemofilií má úroveň těchto faktorů nižší než 5%. Nosiče obvykle mají úroveň faktoru přibližně 50%; Občas náhodná inaktivace normálního X chromozomu během počátečního embryonálního období vede k tomu, že nosič s hodnotou faktoru VIII a IX nižší než 30%.

Velký počet pacientů s hemofilií, kteří dostávali léčbu plazmatickým koncentrátem na počátku 80. Let, byli infikováni HIV kvůli virové kontaminaci faktorových koncentrátů. U jednotlivých pacientů se na pozadí HIV infekce vyskytuje imunitní trombocytopenie, která může zvýšit krvácení.

[3],

Symptomy hemofilie

Pacienti s hemofilií označen krvácení v tkáni (např., Hemartrózy, hematom svalová, retroperitoneální krvácení), krvácení začátek po zranění mohou být zpožděny. Bolest často doprovází vývoj krvácení, někdy předchází manifestaci dalších příznaků krvácení. Chronická recidivující hemartróza může vést k rozvoji synovitidy a artropatie. Dokonce i malá rána do hlavy může způsobit intrakraniální krvácení. Krvácení do kořene jazyka může způsobit život ohrožující kompresi dýchacích cest.

Těžkou hemofilií (na úrovni faktoru VIII nebo faktoru IX je menší než 1% normální hodnoty) vede k závažným krvácením po celý život, která se začíná projevovat brzy po narození (např, vedoucí hematom po porodu nebo závažným krvácením po obřízku). Hemofilie mírné závažnosti (hladina faktorů od 1 do 5% normálu) se obvykle projevuje krvácením po drobných úrazech. U mírné hemofilie (faktorové hladiny 5 až 25%) může dojít k intenzivnímu krvácení po operaci nebo po odstranění zubů.

[4], [5], [6]

Diagnostika hemofilie

U pacientů s opakujícím se krvácením, nevysvětlitelnou hemartrózou nebo rozšířeným TTV je podezření na hemofilií. Pokud máte podezření na hemofilii, musíte určit počet krevních destiček a hodnoty faktorů VIII a IX. U pacientů s hemofilií dochází ke zvýšení TTV, avšak PI test a počet krevních destiček jsou normální. Stanovení úrovně faktorů VIII a IX určuje typ a závažnost hemofilie. Vzhledem k tomu, hladiny faktoru VIII může být snížen, když von Willebrandova choroba (VWD), je nezbytné určit aktivitu von Willebrandův faktor (vWF), antigen a obsah multimery vWF u pacientů s nově diagnostikovanou s hemofilií, a to zejména v případě, že nemoc je mírné a rodinná anamnéza indikuje ztrátu jak u mužů , a ženy. Určení, zda je žena platí nosič hemofilie A nebo B, je někdy možné měřením hladiny faktorů VIII a IX. PCR analýza DNA obsahující faktor VIII genu k dispozici ve specializovaných centrech a mohou být použity pro diagnostiku nosičů hemofilie A a pro prenatální diagnostiku hemofilie A ve vzorcích choriových klků epitelu v 12. Týdnu nebo amniocentéza v 16. Týdnu. Při tomto postupu je riziko vzniku chybného výsledku 0,5 až 1%.

Po časté faktoru VIII substituční terapii v 15-35% z zjištěných u pacientů s hemofilií A izoantitela (aloprotilátek) na faktor VIII, které inhibují aktivitu dalších infúze faktoru VIII. Pacient by měl být prováděn screening na přítomnost izoantitel (například tím, že se stanoví rozsah zkrácení HTP okamžitě po smíchání stejných objemů plasmy pacientů a normální plazmy a pak opakováním testu po 1 h inkubace směsi), zejména před zákrokem, vyžadují substituční terapii. V přítomnosti izoantitel nutné pro zjištění jeho titr měřením stupně inhibice faktoru VIII v sérii ředění plazmy pacienta.

[7], [8]

Léčba hemofilie

Pokud se vyskytnou příznaky krvácení, léčba by měla být zahájena ihned, a to ještě před ukončením diagnostických testů. Například léčba za přítomnosti bolesti hlavy, která indikuje možnou přítomnost intrakraniálního krvácení, by měla být zahájena před provedením CT vyšetření.

Nahrazení faktoru deficitu je základem terapie. U hemofilie A by měla být hladina faktoru VIII zvýšena na 30%, aby se zabránilo krvácení během extrakce zubu nebo zastavování nástupu intraartikulárního krvácení; až 50% v případě příznaků krvácení do velkého kloubního nebo intramuskulárního krvácení; až do 100% před velkým chirurgickým zákrokem nebo intrakraniálním, intrakardiálním nebo život ohrožujícím krvácením.

Opakované transfúze 50% počáteční dávky by měly být podány 8 až 12 hodin, aby se úroveň faktoru udržovala nad 50% během 7-10 dnů po velkých chirurgických zákrocích nebo život ohrožujících krvácení. Každá zavedená jednotka / kg faktoru VIII zvyšuje hladinu faktoru VIII v krvi přibližně o 2%. Proto, aby se zvýšila hladina od 0 do 50%, je nutné zavést přibližně 25 U / kg faktoru VIII.

Faktor VIII může být podáván jako koncentrát čištěného faktoru VIII, který se připravuje z krve mnoha dárců. Lék je vystavena virové inaktivace, které však nelze odstranit parvoviru a hepatitidy A. Rekombinantní faktor VIII je bez virů, ale má vysokou cenu a zvýšenou tendenci způsobovat tvorbu izoantitel. Obvykle je výhodné, dokud se pacient nestane séropozitivním pro HIV nebo viru hepatitidy B nebo C.

V hemofilii B může být faktor IX podáván jako purifikovaný nebo rekombinantní virus inaktivovaný produkt každých 24 hodin. Požadovaná počáteční a podpůrná úroveň je podobná hladině hemofilie A; avšak k dosažení stejné úrovně by dávka faktoru IX měla být vyšší než u hemofilie A, protože faktor IX je menší než faktor VIII a má na rozdíl od faktoru VIII výraznou extravaskulární distribuci.

Čerstvě zmrzlá plazma obsahuje faktory VIII a IX. Nicméně, pokud není potřeba výměny plazmy, celá plazma obvykle není předepsána pacientům s těžkou hemofilií ke zvýšení hladin faktorů VIII a IX, aby se kontrolovalo krvácení. Čerstvě zmrazená plazma by měla být předepsána, pokud je nutná okamžitá substituční léčba bez přítomnosti koncentrovaného faktoru nebo pokud není příčina koagulopatie přesně stanovena.

Při vývoji inhibitoru faktoru VIII pro léčbu je lepší použít rekombinantní faktor Vila v následných podáních (90 μg / kg).

Pro léčbu lze použít desmopresin nebo antifibrinolytické léky. Jak je popsáno u onemocnění von Willebrandova, desmopresin může dočasně zvýšit hladinu faktoru VIII. Pro terapeutické použití by měla být předem hodnocena odpověď pacienta na předepisování desmopresinu. Droga je používána po menších poraněních nebo před některými typy péče o zuby, kdy lze vyloučit substituční terapii. Desmopresin by měl být používán pouze u pacientů s hemofilií A (bazální hladina faktoru VIII> 5%), které mají dobrou odpověď na podávání léku.

Antifibrinolytik (e-aminokapronová kyselina, v rozmezí od 2,5 do 4 g orálně 4 krát denně po dobu 1 týdne nebo kyselina tranexamová je v rozmezí od 1,0 až 1,5 g 3 nebo 4 krát denně po dobu 1 týdne) určen k prevenci krvácení po extrakci zubu nebo při traumatu do sliznice v orofaryngeální zóně (například ruptura jazyka).

Prevence

Pacienti s hemofilií by se měli vyvarovat užívání aspirinu a nesteroidních protizánětlivých léků, které snižují funkci krevních destiček méně než aspirin. Inhibitory COX-2 Nový mají nízkou antiagregační aktivitu a a způsobuje menší erozi gastrointestinálního traktu než aspirin a další nesteroidní protizánětlivé léky, a může být použit s opatrností hemofilií. Je nutná pravidelná kontrola zubů, protože je žádoucí vyhnout se zubům a dalším zubním chirurgickým zákrokům. Léky by měly být podávány orálně nebo intravenózně, protože intramuskulární injekce mohou způsobit hematomy. Pacienti s hemofilií by měli být očkováni proti hepatitidě B.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]