Hodnocení stavu vědomí

Při vyšetření pacienta s jakýmikoli poruchami vědomí je nejprve nutné posoudit adekvátnost stavu vitálních funkcí (respiračních a kardiovaskulárních) a pokud se objeví známky jejich poškození, přijmout neodkladná vhodná opatření. Věnujte pozornost hloubce, frekvenci, rytmu dýchání, frekvenci a rytmu srdečních kontrakcí, pulznímu napětí a krevnímu tlaku.

Vyšetření pacienta s poruchou vědomí se provádí podle obecných zásad, ale vzhledem k omezenému kontaktu s pacientem nebo jeho nedostatku má vyšetření řadu zvláštností.

Anamnéza

Při shromažďování anamnézy od příbuzných nebo svědků vývoje onemocnění je nutné zjistit, zda pacient měl nějaká předchozí onemocnění a stížnosti (nedávné trauma mozku, bolesti hlavy, závratě, chronická somatická nebo duševní onemocnění v anamnéze). Je nutné zjistit, zda postižený užíval nějaké léky. Je nutné zjistit, jaké příznaky bezprostředně předcházely změně vědomí, jaká je rychlost vývoje onemocnění. Náhlý rychlý rozvoj kómatu bez předchozích faktorů u mladých lidí často naznačuje intoxikaci drogami nebo subarachnoidální krvácení. U starších lidí je takový vývoj typický pro krvácení nebo infarkt mozkového kmene.

[ 1 ], [ 2 ]

Inspekce

Při obecném vyšetření se pozornost věnuje přítomnosti známek traumatu hlavy, těla a končetin, kousnutí jazyka, známkám celkového onemocnění (barva, turgor a teplota kůže, nutriční stav, vyrážky na kůži a sliznicích, otoky atd.), zápachu z úst, stopám po injekcích.

Při provádění neurologického vyšetření je třeba věnovat zvláštní pozornost následujícím skupinám symptomů.

Poloha pacienta. Je nutné si všimnout zaklonění hlavy, které naznačuje výrazný meningeální syndrom ( meningitida, subarachnoidální krvácení), asymetrie končetin podél osy těla ( hemiparéza ), polohy paží a nohou ve stavu flexe a/nebo extenze (dekortikace, decerebrace). Věnujte pozornost přítomnosti záchvatů (projev epileptického syndromu, intoxikace při eklampsii, urémii), hormetonie (ukazující na bilaterální poškození mediálních struktur diencefalonu, typické pro intraventrikulární krvácení), fibrilárních záškubů v různých svalových skupinách (poruchy elektrolytů), hyperkineze, mimovolních automatických pohybů (jako je počítání mincí, chůze atd.), chaotické motorické excitace (hypoxie), pohybů jako je setřásání, odstrkování imaginárních předmětů (halucinace) atd.

Řečový kontakt a jeho znaky. Řeč pacienta se může lišit od detailní, srozumitelné až po úplnou absenci. Pokud je možný rozhovor s pacientem, hodnotí se jeho orientace v místě, čase, osobní situaci, tempo, koherence a srozumitelnost řeči. Je nutné věnovat pozornost obsahu řeči ( delirium, halucinace). Je třeba mít na paměti, že poruchy řeči mohou být lokálním příznakem poškození řečových center dominantní hemisféry ( afázie ), mozečku (skenovaná řeč), jader IX, X a XII párů hlavových nervů v mozkovém kmeni (porucha fonace, dysartrie ). V těchto případech je nelze použít k charakterizaci stavu vědomí.

Plnění instrukcí a hodnocení motorických reakcí. Za přítomnosti řečového kontaktu se hodnotí provádění motorických instrukcí: správnost, rychlost zařazení do úkolu, tempo provedení, vyčerpání.

Pokud pacient nedodržuje pokyny, hodnotí se motorická reakce na bolestivý podnět. Za nejlepší reakci se považuje taková, při které pacient lokalizuje bolest a provádí koordinované pohyby k eliminaci podnětu. Odtahová reakce je méně diferencovaná. Motorická reakce ve formě tonického natažení v paži nebo noze, často globálního charakteru s postižením obou stran, by měla být rozpoznána jako patologická. Absence jakékoli motorické reakce na bolest je prognosticky nepříznivá.

Stav reflexní sféry. Posuzuje se stav fyziologických reflexů (zvýšení, potlačení, absence) a jejich disociace podél osy těla. Zaznamenává se přítomnost patologických, uchopovacích a ochranných reflexů, reflexů orálního automatismu. Posouzení reflexní sféry poskytuje důležité informace o lokalizaci, úrovni poškození mozku a stupni potlačení jeho funkcí.

Otevírání očí v reakci na zvuk nebo bolest je jedním z nejdůležitějších znaků diferenciální diagnostiky stavu bdělosti. Pokud nedojde k žádné reakci na otevření očí, stav se považuje za komatózní. Je třeba vzít v úvahu, že v některých případech může být neschopnost otevřít oči způsobena zvláštními důvody, například bilaterálním výrazným otokem očních víček, lokálním poškozením jader okulomotorických nervů v mozkovém kmeni. Někdy pacient leží v bezvědomí s otevřenýma očima (bdělé kóma), což může být způsobeno stavem tonusu odpovídajících svalů. Pro tyto pacienty je typická absence mrkacího reflexu a mimovolní mrkání. V takových situacích je nutné se spoléhat na další kardinální příznaky, které odlišují komatózní stavy, především na verbální kontakt.

Poloha a pohyby očních bulv jsou velmi důležité pro určení stupně poškození mozku a rozlišení organických a metabolických lézí. Za přítomnosti řečového kontaktu se hodnotí volní pohyby očí, přičemž se věnuje pozornost pohledu vzhůru, objemu pohledu do stran a kompatibilitě očních pohybů. Při absenci kontaktu se zkoumají reflexní pohyby očí: reflexní pohled vzhůru, přítomnost okulocefalických a vestibulocefalických reflexů. U supratentoriálních výběžků lze pozorovat deviaci očních bulv směrem k lézi (poškození protichůdných polí). Jednostranná ptóza a divergentní strabismus naznačují poškození okulomotorického nervu, které je v kombinaci s progresivním útlumem vědomí typické pro rozvoj tentoriální hernie. Pro organické poškození na úrovni středního mozku jsou typické: vertikální rozestup očních bulv (Magendieho příznak), abdukce očních bulv směrem dolů (Parinaudův příznak), konvergentní nebo divergentní strabismus, diagonální nebo rotační mono- nebo binokulární spontánní nystagmus. Při poškození na úrovni mozkového kmene lze pozorovat plovoucí a spastické souběžné a vícesměrné pohyby očních bulv, spontánní binokulární nebo monokulární horizontální nebo vertikální nystagmus. Při normálním okulocefalickém reflexu způsobuje rychlé pasivní otočení hlavy vychýlení očí opačným směrem s rychlým návratem do původního stavu. V patologii může být tato reakce neúplná nebo chybějící. Okulovestibulární reakce spočívá ve výskytu nystagmu směrem k dráždivému činidlu při výplachu zevního zvukovodu ledovou vodou. Mění se stejným způsobem jako okulocefalický reflex. Okulocefalické a okulovestibulární reakce jsou vysoce informativní pro predikci výsledku onemocnění. Jejich absence je prognosticky nepříznivá a nejčastěji naznačuje ireverzibilitu kómatu. Je třeba si uvědomit, že okulocefalický reflex se nezkoumá v případě poranění krční páteře nebo podezření na něj.

Stav zornic a jejich reakce na světlo. Je nutné věnovat pozornost bilaterálnímu zúžení zornic (může indikovat poškození pretektální oblasti a pontu, typické pro urémii, intoxikaci alkoholem, užívání omamných látek). Výskyt anizokorie může být jedním z prvních projevů tentoriální hernie. Bilaterální dilatace zornic indikuje poškození na úrovni středního mozku. Je také typická pro užívání anticholinergik (např. atropin). Je nesmírně důležité vyšetřit reakci zornic na světlo. Bilaterální absence pupilárních reakcí v kombinaci s dilatací zornic (fixní mydriáza) je extrémně nepříznivým prognostickým znakem.

Při zkoumání rohovkových reflexů je třeba se zaměřit na nejlepší reakci, protože její jednostranná absence může být způsobena poruchou citlivosti rohovky v rámci poruch vodivé citlivosti, a nikoli poškozením kmene.

Instrumentální a laboratorní výzkum

Vzhledem k současné dostupnosti neurozobrazovacích metod je CT nebo MRI při vyšetření pacienta s poruchou vědomí povinné a to v co nejkratším čase. Vyšetření také umožňují rychle potvrdit nebo vyloučit přítomnost strukturálních změn v mozku, což je velmi důležité, zejména v diferenciální diagnostice poruch vědomí neznámé etiologie. Při přítomnosti strukturálních změn v mozku pomáhají výsledky CT a MRI určit taktiku léčby pacienta (konzervativní nebo chirurgickou). Při absenci CT a MRI je nutné provést kraniografii a spondylografii krční páteře k vyloučení poškození kostí lebky a krku, stejně jako EchoES. Pokud je pacient přijat brzy s podezřením na ischemickou cévní mozkovou příhodu a speciální vyšetřovací metody nejsou k dispozici (CT perfuze, difuzní metody v MRI), jsou nutná opakovaná vyšetření, a to vzhledem k načasování vzniku ischemického ložiska.

Před zahájením léčby je nutné neprodleně provést laboratorní vyšetření, která stanoví alespoň následující parametry: hladinu glukózy v krvi, elektrolyty, močovinu, osmolaritu krve, obsah hemoglobinu a složení krevních plynů. Za druhé, v závislosti na výsledcích CT a/nebo MRI, se provádějí testy na přítomnost sedativ a toxických látek v krvi a moči, jaterní testy, testy štítné žlázy, nadledvin, krevního srážlivosti, hemokultury při podezření na septický stav atd. Při podezření na neuroinfekci je nutné provést lumbálnípunkci (po vyloučení městnavých plotének zrakového nervu oftalmoskopií ) se studiem složení mozkomíšního moku, obsahu glukózy, bakterioskopickým a bakteriologickým vyšetřením.

Důležitým vyšetřením pacienta v bezvědomí je EEG. Pomáhá rozlišit organické, metabolické a psychogenní kóma a také umožňuje charakterizovat stupeň deprese a rozpadu mozkových funkcí. EEG má mimořádný význam při určování mozkové smrti. Určitou pomoc při určování funkčního stavu mozku poskytuje studium evokovaných potenciálů pro různé typy stimulace.

Typy stavů vědomí

Rozlišují se následující typy stavů vědomí:

1. jasné vědomí;
2. nejasné vědomí, při kterém je pacient, ačkoli inteligentní, odpovídá na otázky se zpožděním a není dostatečně orientovaný v okolním prostředí;
3. strnulost - necitlivost; po probuzení z tohoto stavu odpovídá na otázky nedostatečně inteligentně;
4. stupor - otupělost; pacient reaguje na okolí, ale reakce je epizodická, zdaleka ne adekvátní a pacient nedokáže souvisle vysvětlit, co se s ním stalo nebo děje;
5. stav bezvědomí - kóma (útlum vědomí, často s uvolněním svalů).

Porucha vědomí může záviset na různých patologických procesech v centrálním nervovém systému, včetně těch spojených s poruchami mozkového oběhu, které se nejčastěji vyskytují u starších lidí s dynamickými poruchami oběhu v důsledku cévního spasmu, ale mohou být spojeny s přetrvávajícími anatomickými poruchami ve formě krvácení nebo mozkové ischemie. V některých případech může být vědomí zachováno, ale mohou být vyjádřeny poruchy řeči. S infekčními mozkovými lézemi, včetně meningitidy, se může vyvinout soporózní stav.

Poruchy vědomí, včetně komatózních stavů, se vyskytují častěji při významných posunech v homeostázovém systému, což vede k těžkému poškození vnitřních orgánů. Obvykle se ve všech případech takové endogenní otravy vyskytují některé z respiračních poruch (Cheyne-Stokesovo dýchání, Kussmaulovo dýchání atd.). Nejčastější jsou uremické, jaterní, diabetické (a jeho varianty) a hypoglykemické kóma.

Uremické kóma v důsledku terminálního selhání ledvin a v souvislosti s retencí primárně dusíkatých odpadních látek v těle se vyvíjí postupně na pozadí dalších příznaků obvykle pokročilého poškození ledvin (anémie, hyperkalemie, acidóza); méně často se vyskytuje při akutním selhání ledvin.

Jaterní kóma se u těžkého poškození jater může vyvinout poměrně rychle. Obvykle mu předcházejí duševní změny, které lze považovat za náhodné jevy odrážející charakterové rysy pacienta (nervozita, inverze spánku).

Diabetická (acidotická) kóma se může vyvinout poměrně rychle na pozadí uspokojivého zdravotního stavu, i když se často vyskytuje výrazná žízeň s uvolněním velkého množství moči, o které si pacienti sami nemyslí, že by o tom lékaři řekli, což je doprovázeno suchou kůží.

Hypoglykemické kóma se může u diabetu mellitus objevit v důsledku léčby inzulínem. Přestože diabetici dobře znají pocit hladu - předchůdce tohoto stavu, kóma se může vyvinout i náhle (na ulici, v dopravě). V tomto případě je důležité pokusit se najít pacientovu "Knihu diabetika", která uvádí dávku podávaného inzulínu. Jedním z jasných znaků tohoto kómatu, který jej odlišuje od diabetického, je výrazná vlhkost kůže.

Alkoholové kóma není tak vzácné. V tomto případě je možné z úst cítit zápach alkoholu.

Záchvaty krátkodobé ztráty vědomí jsou poměrně časté. Po ukončení tohoto stavu se uspokojivý nebo dobrý zdravotní stav poměrně rychle vrací. Většina těchto záchvatů je spojena s dočasným snížením průtoku krve mozkem nebo méně často s epilepsií.

Pokles mozkové cirkulace se může vyvinout, když jsou aktivovány různé mechanismy.

Jednoduché (vazovagální) mdloby jsou založeny na reflexních reakcích, které zpomalují srdeční činnost a zároveň rozšiřují cévy, zejména v kosterních svalech. To může mít za následek náhlý pokles krevního tlaku. Důležitý je zřejmě stav receptorů levé komory, které by měly být aktivovány při významném snížení jejího systolického výdeje. Zvýšený sympatický tonus (který zvyšuje komorovou kontrakci) v kombinaci se sníženým plnicím tlakem komor (v důsledku krvácení nebo dehydratace) vede obzvláště často ke ztrátě vědomí. Bolest, strach, vzrušení, davy lidí v dusné místnosti jsou velmi častými faktory, které mdloby vyvolávají. Ztráta vědomí se obvykle vyskytuje ve stoje, vzácně vsedě a zejména vleže. K mdlobám nedochází při cvičení, ale může k nim dojít po velké fyzické námaze. Před mdlobami mnozí často pociťují slabost, nevolnost, pocení, pocit horka nebo zimnici. Pacient jako by klesl k zemi, vypadá bledě. Vědomí se obvykle ztrácí nejdéle na minutu.

Ortostatická synkopa se často vyskytuje při přechodu z lehu do stoje v důsledku poruchy vazomotorického reflexu, často při užívání různých léků, například během aktivní léčby arteriální hypertenze. Ortostatická hypotenze se vyskytuje u starších pacientů, zejména s cévním poškozením autonomního nervového systému, což je obzvláště časté při dlouhodobém odpočinku na lůžku.

Mdloby spojené s pohyby hlavy (otáčením) mohou být způsobeny zvýšenou citlivostí receptorů karotického sinu nebo zhoršeným vertebrobasilárním průtokem krve, což se potvrzuje výskytem bradykardie při krátkodobém tlaku na karotický sinus; vertebrobasilární insuficience je často doprovázena závratěmi nebo diplopií (dvojitým viděním).

Mdloby během záchvatu kašle jsou někdy pozorovány u chronické bronchitidy u obézních, pletorických pacientů, kteří zneužívají alkohol a kouří. Někdy je to také usnadněno hyperventilací, která způsobuje periferní vazodilataci a mozkovou vazokonstrikci.

Valsalvův manévr (namáhání se zavřenou hlasivkovou štěrbinou), někdy používaný jako funkční test v kardiologii a pneumologii, může snížit srdeční výdej natolik, že vede k synkopě. Synkopa při fyzické námaze se může objevit u pacientů s těžkým srdečním onemocněním s obstrukcí (zablokovaným) výhozem krve z levé komory ( aortální stenóza ).

Synkopální ataky se vyskytují při různých poruchách srdečního rytmu, což vede ke snížení srdečního výdeje a narušení krevního zásobení mozku, zejména u starších pacientů. Povaha těchto ataků se objasňuje dlouhodobým elektrokardiografickým pozorováním ( Holterovo monitorování ).

Epileptické záchvaty jsou další důležitou příčinou krátkodobé ztráty vědomí v důsledku poruch elektrických procesů v mozkových neuronech. Tyto poruchy se vyskytují v omezené oblasti mozku nebo jsou rozsáhlé. Méně často se vyskytují během horečky nebo menstruace v reakci na záblesk světla nebo hlasitý zvuk. Záchvat grand mal se vyznačuje náhlým nástupem a rozvojem křečí. Oči zůstávají otevřené a nakloněné na jednu stranu, nohy jsou rovné a obličej je plný krve. Náhlý pád může způsobit poranění hlavy. Časté je mimovolní močení a kousání do jazyka.

Při mírném záchvatu (petit mal) je ztráta vědomí velmi krátkodobá, pacient se zdá být několik sekund nepřítomný, takové záchvaty se mohou opakovat denně. Někdy u epilepsie vědomí zcela nezmizí, i když jsou možné zrakové halucinace, po nichž následuje úplná ztráta vědomí. Většina pacientů si nepamatuje, co se s nimi během záchvatu stalo.

Někdy se takové záchvaty u lidí s epilepsií v rodině, které začaly v dětství, mohou opakovat po mnoho let, což naznačuje absenci ložiska organického poškození v mozku. Záchvaty, které začaly v dospělosti, mohou být spojeny s růstem mozkového nádoru. Výskyt bolestí hlavy a dalších ložiskových mozkových symptomů tyto předpoklady potvrzuje.

Záchvaty vyskytující se ráno na lačný žaludek nebo po delším hladovění naznačují nádor vylučující inzulín (epizody závisí na hypoglykémii). Epileptoidní záchvaty mohou být vyvolány některými léky, zejména v období jejich rychlého vysazení (některá sedativa a hypnotika).

Epileptické záchvaty někdy napodobují narkolepsii a katalepsii. Narkolepsie je charakterizována záchvaty, při kterých pacient pociťuje neodolatelnou touhu po spánku. Katalepsie je charakterizována záchvatem silné slabosti, při kterém může pacient upadnout, aniž by ztratil vědomí.

Hysterické záchvaty jsou někdy doprovázeny zamlžením vědomí a projevy, jako je močová inkontinence a kousání jazyka. Není však patrná odchylka očí na jednu stranu, zvýšená krevní náplň a cyanóza obličeje (jako u epilepsie). Hysterické záchvaty se častěji vyskytují v přítomnosti jiných lidí. Pohyby končetin jsou obvykle koordinované a často agresivně namířené proti okolním lidem.

Záchvaty se ztrátou vědomí tedy mohou být spojeny s různými příčinami, vyvolány různými faktory a jejich povaha je rozpoznána v důsledku identifikace a analýzy symptomů, které je doprovázejí.