Posouzení stavu vědomí

Při vyšetřování pacienta s poruchami vědomí je třeba nejdříve zhodnotit přiměřenost stavu životních funkcí (respirační a kardiovaskulární) a přijmout okamžitá vhodná opatření, pokud dojde k známkám jejich porušení. Věnujte pozornost hloubce, frekvenci, rytmu dýchání, frekvenci a rytmu srdečních tepů, intenzitě pulzu, množství krevního tlaku.

Vyšetření pacienta s porušením vědomí se provádí podle obecných zásad, ale kvůli omezenému kontaktu s pacientem nebo nedostatečnému kontaktu má průzkum řadu vlastností.

Anamnéza

Při sběru historii od příbuzných nebo svědci onemocnění je zjistit, zda pacient všechny předchozí nemoci a stížnosti (nedávná zranění hlavy, bolesti hlavy, závratě, chronické fyzické nebo duševní choroby v historii). Je nutné zjistit, zda oběť užívala nějaké léky. Je třeba stanovit, jaké příznaky bezprostředně předcházely změně vědomí, jaká je rychlost vývoje onemocnění. Náhlý rychlý rozvoj kómatu bez jakýchkoliv předcházejících faktorů mladý často zvýhodňuje drogové opojení nebo  subarachnoidální krvácení. U starších pacientů je tento vývoj typický pro krvácení nebo infarkt mozku.

[1], [2]

Inspekce

V Obecně platí, že pozorovací věnovat pozornost příznaky poranění hlavy, trupu a končetin, jazyka kousnutí charakteristiky obecně onemocnění (zbarvení a turgor teploty kůže, stav napájení, vyrážky na kůži a sliznicích, otoky, atd.), Dech ústa, stopy injekcí.

Při provádění neurologického vyšetření je třeba věnovat zvláštní pozornost následujícím skupinám symptomů.

postavení pacienta. Je třeba poznamenat, házení hlavy, což ukazuje na výrazný meningeální syndrom ( meningitis, subarachnoidální krvácení), asymetrie končetin osy polohy těla ( hemiparéza ), pozice rukou a nohou ve stavu flexe a / nebo rozšíření (loupání, decerebration). Dávejte pozor na přítomnost záchvatů (projev epileptického syndromu, intoxikaci eklampsie, urémie) gormetonii (důkaz bilaterálních lézí mediálních struktur mezimozku, které jsou typické pro intraventrikulární krvácení), fibrilárních škubání v různých skupinách svalů (poruchy elektrolytů), hyperkineze, mimovolních automatické pohyby (počítání typu mince pryč a jiní.). Chaotické motoru excitace (hypoxie), pohyby třese off-druhu odpadu, imaginární odpuzování objektů (halucinace) a další.

Kontakt řeči a jeho funkce. Řeč pacienta se může lišit od rozšířené, srozumitelné až po úplnou nepřítomnost. Pokud je to možné, mluvit s pacientem zhodnotit svou orientaci na čase, místě, osobní situaci, tempo, soudržnosti a srozumitelnost řeči. Je třeba věnovat pozornost obsahu řeči ( delirium, halucinace). Je třeba mít na paměti, že zhoršení řeči může být místní příznakem lézí dominantních polokoule řečových center ( afázie ), mozeček (Scanning řeč) jádra IX, X a XII párů hlavových nervů v mozkovém kmeni (porušení fonace, dysartrie ). V těchto případech nelze použít k charakterizaci stavu vědomí.

Realizace pokynů a vyhodnocení motorických reakcí. Při přítomnosti řeči se vyhodnocuje provedení pokynů k motoru: správnost, míra začlenění do úkolu, rychlost provádění, vyčerpání.

Pokud se pacient nedodržuje pokynů, vyhodnoťte reakci motoru na podráždění bolesti. Nejlepší reakcí je reakce, při níž lokalizuje bolest a provádí koordinované pohyby, aby se podnět vyloučil. Reakce stažení je méně diferencovaná. Patologická reakce by měla být rozpoznána jako tonická prodloužení v oblasti paže nebo nohy, často s globální povahou za účasti obou stran. Absence jakékoliv motorické reakce na bolest je prognosticky nepříznivá.

Stav reflexní sféry. Vyhodnoťte stav fyziologických reflexů (nárůst, deprese, nepřítomnost) a jejich oddělení podél osy těla. Označte přítomnost patologických, uchopovacích a defenzivních reflexů, reflexů orálního automatismu. Hodnocení reflexní sféry dává důležité informace o lokalizaci, úrovni poškození mozku, stupni útlaku jeho funkcí.

Otevření očí, aby se ozvalo nebo bolest, je jedním z nejdůležitějších příznaků diferenciální diagnózy stavu bdění. Pokud reakce otevírání očí chybí, je tento stav považován za komatu. Je třeba mít na paměti, že v některých případech je otevírání očí způsobeno zvláštními příčinami, například dvoustranným výrazným edémem víček, lokálním poškozením jádra okulomotorických nervů v mozkovém kmeni. Někdy pacient v bezvědomí spočívá v otevřených očích (vzhůru v kómatu), což může být způsobeno stavem tónu odpovídajících svalů. U těchto pacientů je typická nepřítomnost blikajícího reflexu a nedobrovolného blikání. V takových situacích je třeba se spoléhat na jiné hlavní příznaky, které rozlišují podmínky komatu, především pro verbální kontakt.

Poloha a pohyb bulvy jsou pro stanovení úrovně poškození mozku a diferenciace a organické metabolické léze velmi důležité. V přítomnosti kontaktu řeči hodnotí volních pohybů oka věnovat pozornost dívat vzhůru, objem zraku stranu, když přátelský pohyby očí. V nepřítomnosti kontaktní reflexu zkoumal očních pohybů: až zrak reflexu, a přítomnost okulotsefalicheskogo vestibulotsefalicheskogo reflexy. Když supratentoriálních procesy lze pozorovat odchylky bulvy ke krbu (porazit adversivnyh pole). Jednostranné ptóza a exotropia ukazují léze na okulomotorického nervu, která, v kombinaci s progresivní potlačení vědomí typické pro tentorial výhřezu. U organických lézí na úrovni středního mozku typické raznostoyanie bulvy svisle (Magendie symptomů), únosu bulvy dolů (příznak Parinaud), konvergentní nebo divergentní šilhání, diagonální nebo mono- nebo binokulární rotační spontánní nystagmus. S porážkou na úrovni trupu lze pozorovat plovoucí a diskontinuální přátelský a multi-směrový pohyb bulvy, spontánní binokulární nebo monokulární horizontální nebo vertikální nystagmus. V normálním okulotsefalicheskom rychlou přelomu pasivní reflexní hlavy způsobuje odchylku očí na opačné straně s rychlým návratem do původního stavu. V patologii této reakce mohou být neúplné nebo chybí. Okulovestibulyarnaya reakce je vzhled nystagmus směrem stimulu v zavlažovacím zevního zvukovodu s ledovou vodou. To se mění stejně jako okulotsefalichesky reflex. Okulotsefalicheskie a okulovestibulyarnye reakce vysokoinformativnogo pro predikci výsledek nemoci. Jejich nedostatek prognosticky nepříznivá a často označuje nevratné koma. Je třeba připomenout, že okulotsefalichesky reflex není testována na poranění míchy, nebo podezření na to.

Stav žáků a jejich reakce na světlo. Je nutné věnovat pozornost bilaterálním smrštění zornice (může to znamenat léze pretectal plochu a most je typický uremia, intoxikace alkoholem, užívání drog). Vzhled anisokorie může být jedním z prvních projevů tentorického klínu. Bilaterální dilatace žáků indikuje poškození na úrovni středního mozku. Je také typické pro použití anticholinergik (např. Atropin). Je nesmírně důležité zkoumat reakci žáků na světlo. Bilaterální nepřítomnost pupilárních reakcí v kombinaci s dilatací žáků (fixní mydriáza) je velmi nepříznivým prognostickým znakem.

Při zkoumání rohovkových reflexů je třeba řídit lepší reakci, protože jednostranný nedostatek může být způsoben narušením citlivosti rohovky v rámci poruch vodivosti a nikoliv poškozením kmene.

Instrumentální a laboratorní studie

Díky moderní dostupnosti metod neuroimagingu je CT nebo MRI povinné vyšetření pacienta s porušením vědomí a co nejdříve. Studie také umožní rychle potvrdit nebo vyloučit přítomnost strukturálních změn v mozku, což je velmi důležité, a to zejména v diferenciální diagnostice poruch vědomí nejasné etiologie. Za přítomnosti strukturálních změn v mozku mohou výsledky CT a MRI určit taktiku řízení pacienta (konzervativní nebo chirurgické). V nepřítomnosti CT a MRI je třeba provést craniography spondylography a krční páteře, aby nedošlo k poškození kostí lebky a krku, stejně jako EhoES. S počátkem pacienta příjezdu podezřením na ischemickou cévní mozkovou příhodou a nedostupnosti speciálních vyšetřovacích metod (CT-prokrvení a difúzních technik používajících MRI) vyžaduje opakované měření, data splatnosti formace ischemické léze.

Naléhavá potřeba provést před ošetřením laboratorních testů se stanovením alespoň následující parametry: obsah glukózy v krvi, elektrolyty, močoviny, osmolarity obsahu krevního hemoglobinu, krevní plyn. Za druhé, v závislosti na výsledcích CT a / nebo MRI provedena studie na přítomnost sedativních a toxických látek v krvi a moči, jaterních testů, štítné žlázy, nadledvinek, koagulaci krve, krevní kultur pro podezření na septický stav a další. Podezření neuroinfekce na potřebu provedení lumbální punkce (po odstranění stagnující očního disku s oftalmoskopie ) pro studium složení CSF, stanovení glukózy, stěr mikroskopie a bakteriologických výzkumu.

Důležitou studií pacienta v bezvědomí je EEG. Pomáhá rozlišovat organickou, metabolickou a psychogenní kóma a také umožňuje charakterizovat stupeň útlaku a rozpad mozkové práce. EEG má mimořádný význam při detekci smrti mozku. Některá pomoc při určování funkčního stavu mozku je poskytována studiem evokovaných potenciálů u různých druhů stimulace.

Typy stavů vědomí

 Rozlišujte následující typy vědomí:

1. jasné vědomí;
2. nejasné vědomí, v němž pacient, byť přiměřený, ale se zpožděním při zodpovězení otázek, není v prostředí dostatečně orientován;
3. stupor - stupor; když opustíte tento stav, otázky neodpovídají rozumně;
4. sopor - stupor; pacient reaguje na okolního pacienta, ale reakce je epizodická, je zjevně nepřiměřená, je koherentní vysvětlit, co se stalo nebo se s ním děje, pacient nemůže;
5. bezvědomí - koma (deprese vědomí, často se svalovou relaxací).

Zmatek může záviset na celé řadě chorobných procesů v centrálním nervovém systému, včetně těch, které souvisejí s poruchou mozku oběhu, který se obvykle vyskytuje u starších lidí s dynamickým poruchy krevního oběhu v důsledku vaskulárního spasmu, ale může být spojena s přetrvávající anatomických abnormalit v podobě krvácení nebo ischemie mozek. V řadě případů vědomí může být zachována, ale tam jsou vyslovovány porucha řeči. Soporous stav se může vyvinout u infekčních poškození mozku, včetně meningitidy.

Poruchy vědomí, včetně kómatu, se vyskytují častěji s významnými změnami v systému homeostázy, což vede k vážnému poškození vnitřních orgánů. Obvykle se u všech případů takovéto endogenní otravy objevují některé nebo jiné respirační poruchy (respirace Cheyne-Stokes, Kussmaul atd.). Nejčastějšími jsou uremická, hepatická, diabetická (a její odrůdy), hypoglykemická kóma.

Uremický bezvědomí v důsledku terminální renální insuficience, a v souvislosti se zpožděním v těle především dusíkaté odpady se vyvíjí pomalu, ve srovnání s jinými označeními obvykle mnohem-pryč poškození ledvin (anémie, hyperkalémii, acidóza), vzácně se vyskytuje u akutního selhání ledvin.

Jaterní kóma s těžkým poškozením jater se může vyvíjet poměrně rychle. Obvykle jsou předcházeny změnami v psychice, které lze považovat za náhodné jevy, které odrážejí charakteristické rysy pacienta (nervozita, inverze spánku).

Diabetická (acidotickou) kóma může vyvinout poměrně rychle na pozadí uspokojivém zdravotním stavu, ale často tam je výrazná žízeň s uvolněním velkého množství moči, protože samotní pacienti netuší, abyste svého lékaře, doprovázenou suchou pokožku.

Hypoglykemická kóma se může vyskytnout u diabetes mellitus v důsledku léčby inzulínem. Ačkoli lidé s diabetem dobře vědí pocit hladu - předchůdce tohoto stavu, ale může se vyvíjet a najednou (na ulici, ve vozidle). Pak je důležité pokusit se najít pacienta "Diabetes Book", který označuje dávku podávaného inzulínu. Jeden z jasných znaků této kóma, která ji odlišuje od diabetika, je výrazná vlhkost pokožky.

Není tak vzácné, že existuje alkoholický kóma. S ní zjistíte vůni alkoholu z úst.

Docela často dochází k útokům krátkodobé ztráty vědomí. Po ukončení tohoto stavu se uspokojivé nebo dobré zdraví vrátí dostatečně rychle. Většina těchto záchvatů je spojena s dočasným snížením průtoku mozku nebo, zřídka, s epilepsií.

Snížení cerebrálního oběhu se může rozvíjet se zahrnutím různých mechanismů.

V srdci jednoduché (vasovagální) synkopy leží reflexní reakce, které vedou ke zpomalení srdce a současně k vazodilataci, zejména v kosterním svalstvu. Výsledkem je náhlý pokles krevního tlaku. Zjevně je důležitý stav receptorů levé komory, který by měl být aktivován s výrazným snížením systolického vylučování. Zvýšení sympatického tónu (které zvyšuje komorovou kontrakci) v kombinaci se sníženým komorovým tlakem (jako důsledek krvácení nebo dehydratace) zvláště často vede ke ztrátě vědomí. Bolest, strach, vzrušení, hromadění lidí ve vyčerpaném pokoji velmi často způsobují mdloby. Ztráta vědomí se obvykle vyskytuje ve stojící poloze, jen zřídka sedí a hlavně leží. Synkopa se nevyskytuje během cvičení, ale může se to stát po velkém fyzickém stresu. Před mdloby často mnozí často projevují slabost, nevolnost, pocení, pocit tepla nebo zimnice. Pacient se zdá, že se usadil na zemi, vypadá bledě. Vědomí obvykle chybí více než minutu.

Ortostatická synkopa se často vyskytuje, když jde z náchylné polohy na stojící pozici v důsledku poruchy vazomotorických reflexů, často při podávání různých léků, například při aktivní léčbě hypertenze. Ortostatická hypotenze se vyskytuje u starších pacientů, zejména u vaskulárních lézí autonomního nervového systému, což je zvláště časté při prodloužení dodržování odpočinku v lůžku.

Synkopy spojené s pohyby (otáčení) hlavy, je v důsledku zvýšené citlivosti karotického sinu receptory nebo porušení toku vertebrobazilární krve, o čemž svědčí výskytem bradykardie v krátkodobého tlaku na krční sinu; Vertebrobasilarní nedostatečnost je často doprovázena závratě nebo diplopií (dvojité vidění).

U pacientů s plnou krví s obezitou, které zneužívají alkohol a kouří, se někdy pozoruje mdloby s kašlem. Důvodem je také hyperventilace, která způsobuje periferní vazodilataci a cerebrální vazokonstrikci.

Příjem (vzorek) z Valsalvových (namáhání s uzavřeným glottis) se někdy používají jako funkční test v kardiologii a pneumologii, takže může snížit srdeční výkon, což má za následek mdloby. Mdloby během cvičení může být u pacientů se závažným srdečním onemocněním s obtížemi (obstrukce) katapultáže krve z levé komory ( aortální stenóza ).

Synkopy se objevují s různými poruchami srdečního rytmu, což vede k poklesu srdečního výdeje a k porušenému přívodu krve do mozku, zejména u starších pacientů. Povaha těchto záchvatů je vylepšena prodlouženým elektrokardiografickým pozorováním ( monitorování Holterem ).

Epileptické záchvaty jsou další důležitou příčinou krátkodobé ztráty vědomí v důsledku poruch elektrických procesů v mozkových neuronech. Tyto poruchy se vyskytují v omezené oblasti mozku nebo jsou časté. Méně často se vyskytují během období horečky nebo menstruace v reakci na záblesk světla nebo ostrý hluk. S velkým útokem (grand mal) charakterizovaným náhlým nástupem, vývojem záchvatů. Zároveň zůstávají oči otevřené a zkosené v jednom směru, nohy jsou narovnány, obličej je plnokrevný. Náhlá pád může způsobit poškození hlavy. Často dochází k nedobrovolnému močení a kousání jazyka.

S malým fit (petit mal), ztráta vědomí je velmi krátkodobá, pacient vypadá, jako by na několika sekundách chyběl, takové záchvaty se mohou opakovat denně. Někdy, s epilepsií, vědomí zcela nezmizí, i když jsou možné vizuální halucinace, doprovázené následnou úplnou ztrátou vědomí. Většina pacientů si nepamatuje, co se s nimi stalo během záchvatu.

Někdy se takové záchvaty u osob s epilepsií v rodině začínají jako dítě opakovat po mnoho let, což naznačuje nepřítomnost organické léze v mozku. Záchvaty, které začaly v dospělosti, mohou být spojeny s růstem nádoru na mozku. Vzhled bolestí hlavy, další fokální cerebrální symptomatologie potvrzuje tyto předpoklady.

Záchvaty, které se vyskytují ráno na prázdném žaludku nebo po prodlouženém půstu, umožňují podezření, že nádor vylučuje inzulín (epizody závisí na hypoglykémii). Epileptoidní záchvaty mohou být vyvolány určitými léky, zvláště při jejich rychlém zrušení (některé sedativy a hypnotika).

Epileptické záchvaty někdy napodobují narkolepsii a katalepsii. Narkolepsie se vyznačuje záchvaty, kdy pacient pocítí ohromnou touhu spát. Katalepsie se vyznačuje silnou slabostí, ze které může pacient spadnout bez ztráty vědomí.

Útoky hysterii jsou někdy doprovázeny výpadkem vědomí a takovými projevy jako inkontinence moči a kousání jazyka. Neexistuje však odchylka oka v jednom směru a zvýšené plnění krve a cyanóza obličeje (jako u epilepsie). Útoky hysterie se vyskytují častěji za přítomnosti jiných lidí. Hnutí končetin je obvykle koordinována a často agresivně zaměřena proti okolním lidem.

Takže útoky se ztrátou vědomí mohou být spojeny s různými příčinami, jsou vyvolávány různými faktory a jejich povaha je uznána jako výsledek identifikace a analýzy jejich doprovodných symptomů.