Léze okohybného (III) nervu (n. oculomotorius)

Lokální diagnostika poškození okulomotorického nervu je možná na následujících pěti úrovních:

1. Jaderný komplex okulomotorického nervu a jeho kořen v mozkovém kmeni.
2. Nervový kmen v subarachnoidálním prostoru.
3. Kavernózní sinus.
4. Horní orbitální štěrbina.
5. Oční důlek.

Jednostranná léze na úrovni jaderného komplexu nebo kořene třetího nervu v mozkovém kmeni

Léze celého jádra třetího nervu	Ipsilaterální - úplná paralýza třetího nervu Kontralaterálně - ptóza a paréza m. rectus superior
Poškození jednoho jádra jaderného komplexu	Izolovaná paralýza jakéhokoli svalu (například m. rectus inferior)
Izolovaná léze jádra pro m. levator	Izolovaná bilaterální ptóza
Paramediální mesencefalická léze	Plus-minus syndrom (ipsilaterální ptóza a kontralaterální retrakce víčka)
Izolovaná léze kořene třetího nervu	Izolovaná částečná nebo úplná obrna třetího nervu s (nebo bez) postižení inervace zornice
Léze kořene třetího nervu, červeného jádra a horního mozečkového pedunku	Ipsilaterální obrna třetího nervu s kontralaterální ataxií a tremorem (Claudeův syndrom)
Léze kořene třetího nervu a vodičů v mozkových stopkách	Ipsilaterální obrna třetího nervu a kontralaterální hemiparéza (Weberův syndrom)
Léze kořene třetího nervu červeného jádra, substantia nigra a subthalamické oblasti	Obrna ipsilaterálního III. nervu a kontralaterální choreiformní pohyby (Benediktův syndrom - strongenedikt)

Léze kmene třetího nervu v subarachnoidálním prostoru

Dochází k úplné paralýze svalů inervovaných třetím nervem s (nebo bez) postižení dalších hlavových nervů; pohyby oční bulvy nahoru a dolů jsou nemožné.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Poškození třetího nervu v kavernózním sinu

Dochází k paralýze svalů inervovaných III. nervem (s bolestí nebo bez bolesti), s (nebo bez) kombinovaného poškození IV. a VI. nervu (oftalmoplegie) a první větve V. nervu s Hornerovým syndromem na stejné straně.

Léze třetího nervu v horní orbitální štěrbině

Je pozorována paralýza svalů inervovaných III. nervem s (nebo bez) postižení IV., VI. a první větve V. nervu, často exoftalmus.

Léze třetího nervu v očnici

Je pozorována paralýza svalů inervovaných třetím nervem. Pokud je postižen zrakový nerv, rozvíjí se snížení zrakové ostrosti. Možný je exoftalmus a chemóza.

Možné příčiny poškození třetího nervu

Polyneuropatie a mononeuropatie (diabetes mellitus atd.), aneurysmata, nádory, tuberkulom, mozkové infarkty, encefalitida, demyelinizační onemocnění, meningitida, trauma, uskřinutí temporálního laloku ve foramen tentorium, Tolosa-Huntův syndrom, trombóza sinusu, karotido-kavernózní píštěl, arteriovenózní malformace, oftalmologický herpes, orbitální pseudotumor, apoplexie hypofýzy, „nervová mrtvice“, syfilis, vrozená nervová hypoplazie, oftalmologická migréna, vaskulitida, sarkoidóza, infekční mononukleóza a další virové infekce, postvakcinační neuropatie a další onemocnění. Neznámá příčina izolované obrny třetího nervu – asi 30 % všech případů.

Nemoci simulující poškození třetího nervu: tyreotoxikóza, myastenie, internukleární oftalmoplegie, souběžný strabismus, progresivní externí oftalmoplegie.

Příznaky poškození levého třetího hlavového nervu

• Slabost levátoru se projevuje úplnou ptózou, v důsledku čehož diplopie často chybí.
• Nepůvodně nepůsobící laterální přímý sval abdukuje oko do primární polohy.
• Neporušený horní šikmý sval kloubní způsobuje v klidu introzi oka, která se zhoršuje s pohledem směrem dolů.
• Normální abdukce, protože laterální přímý sval je neporušený.
• Slabost vnitřního přímého svalu omezuje addukci.
• Slabost horního přímého svalu a dolního šikmého svalu omezuje elevaci.
• Slabost dolního přímého svalu omezuje sestup.
• Poškození parasympatických vláken způsobuje rozšíření zornic se zhoršenou akomodací.

Aberantní regenerace může být komplikací aneurysmatu a akutních traumatických, nikoli však vaskulárních lézí třetího hlavového nervu. To se vysvětluje skutečností, že endoneurální pochva, která může být poškozena traumatickými a kompresními lézemi, zůstává u vaskulární patologie neporušená. Bizarní poruchy oční motility, jako je zvednutí horního víčka při pokusu o addukci nebo depozici oka (pseudo-Gracieův fenomén), jsou spojeny s abnormálním růstem axonů, které reinervují nevhodné svaly. Možné jsou i poruchy zornic.

Příčiny izolovaného poškození třetího páru hlavových nervů

1. Idiopatická léze: příčina je neznámá ve 25 % případů.
2. Cévní onemocnění, jako je hypertenze a diabetes, jsou nejčastějšími příčinami lézí třetího hlavového nervu bez abnormalit zornic, proto by všem pacientům měl být měřen krevní tlak, hladina glukózy a provedeny testy moči. Většina případů spontánně odezní do 6 měsíců. Diabetické léze třetího hlavového nervu jsou často doprovázeny periorbitální bolestí a někdy jsou prvním projevem diabetu, takže přítomnost bolesti nepomáhá rozlišit aneurysmatické a diabetické léze třetího hlavového nervu.
3. Trauma, přímé i sekundární k subdurálnímu hematomu s hákovým zaklíněním, je častou příčinou. Léze třetího páru hlavových nervů po drobném poranění hlavy bez ztráty vědomí by však měla lékaře upozornit na možnost bazálního intrakraniálního tumoru způsobujícího napětí na nervový kmen.
4. Aneurysma zadní komunikující tepny v místě jejího spojení s vnitřní karotickou tepnou je velmi důležitou příčinou izolovaného bolestivého poškození třetího páru hlavových nervů s poruchami zornic.
5. Mezi další méně časté příčiny patří nádory, syfilis a vaskulitida u kolagenóz.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Léčba poškození třetího páru hlavových nervů

Neoperační léčba zahrnuje použití Fresnelových hranolů, pokud je úhel odchylky malý, unilaterální okluzi k odstranění diplopie (pokud je ptóza částečná nebo klesající) a injekci CI boiulinum toxinu do intaktního laterálního přímého svalu, aby se zabránilo jeho kontraktuře, dokud se odchylka nezmenší nebo nestabilizuje.

Chirurgická léčba, stejně jako u jiných lézí okulomotorického nervu, by měla být zvažována až po ukončení spontánního zlepšení, obvykle ne dříve než 6 měsíců od začátku onemocnění.