Lumbální punkce

Lumbální punkce (lumbální punkce, punkce subarachnoidálního prostoru míchy, spinální punkce, lumbální punkce) je vpich jehly do subarachnoidálního prostoru míchy pro diagnostické nebo terapeutické účely.

Lumbální punkce je jednou z široce používaných vyšetřovacích metod v neurologii. V některých případech (infekční onemocnění centrálního nervového systému, subarachnoidální krvácení) je diagnóza zcela založena na výsledcích lumbální punkce. Její data doplňují klinický obraz a potvrzují diagnózu u polyneuropatií, roztroušené sklerózy a neuroleukémie. Je třeba poznamenat, že široké zavedení neurozobrazovacích technik výrazně snížilo počet diagnostických lumbálních punkcí. Punkci lze někdy použít k terapeutickým účelům k intrathekálnímu podávání antibiotik a chemoterapeutik, a také ke snížení intrakraniálního tlaku u benigní intrakraniální hypertenze a normotenzního hydrocefalu.

Celkový objem mozkomíšního moku u dospělých je asi 120 ml. Pokud hovoříme o odběru malých objemů (od 10 do 20 ml) pro diagnostické účely, je třeba mít na paměti, že denní objem sekrece je 500 ml. K úplné obnově mozkomíšního moku tedy dochází 5krát denně.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikace postupu

Lumbální punkce se provádí z diagnostických nebo terapeutických důvodů.

• Pro diagnostické účely se provádí punkce mozkomíšního moku. Při analýze mozkomíšního moku se stanoví barva, průhlednost a buněčné složení. Je možné studovat biochemické složení mozkomíšního moku, provádět mikrobiologické testy, včetně jeho výsevu na speciální média. Během lumbální punkce se měří tlak mozkomíšního moku a pomocí kompresních testů se vyšetřuje průchodnost subarachnoidálního prostoru míchy.
• Pro terapeutické účely se provádí lumbální punkce k odstranění mozkomíšního moku a normalizaci cirkulace mozkomíšního moku, ke kontrole stavů spojených s komunikujícím hydrocefalem, k dezinfekci mozkomíšního moku při meningitidě různých etiologií a k podávání léků (antibiotika, antiseptika, cytostatika).

Existují absolutní a relativní indikace pro lumbální punkci.

• Absolutní indikace: podezření na infekci CNS ( meningitida, encefalitida, ventrikulitida), onkologické léze mozkových a míšních membrán, normotenzní hydrocefalus; diagnostika úniku mozkomíšního moku a detekce likvorových píštělí zavedením barviv, fluorescenčních a rentgenkontrastních látek do subarachnoidálního prostoru; diagnostika subarachnoidálního krvácení, pokud CT není možné.
• Relativní indikace: horečka neznámého původu u dětí mladších 2 let, septická cévní embolie, demyelinizační procesy, zánětlivé polyneuropatie, paraneoplastické syndromy, systémový lupus erythematodes atd.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Technika lumbální punkce

Lumbální punkci lze provést v poloze pacienta vleže nebo vsedě. Druhá poloha se dnes používá zřídka. Obvykle se punkce provádí v poloze pacienta vleže na boku s hlavou nakloněnou dopředu a nohama pokrčenýma v kyčelních a kolenních kloubech. Míchní kužel se u zdravého dospělého obvykle nachází mezi středními částmi obratlů L1 _a L2 _. Durální vak obvykle končí na úrovni S2 _. Čára spojující hřebeny kyčelních kostí protíná trnový výběžek obratle L4 _nebo prostor mezi trnovými výběžky obratlů L4 _a L5 ₍ Jacobiho linie).

U dospělých se lumbální punkce obvykle provádí v prostoru L3-L4 _; u _dětí by se zákrok měl provádět přes prostor L4-L5 _. Kůže _v oblasti vpichu se ošetří antiseptickým roztokem a následně se provede lokální anestezie podáním anestetika intradermálně, subkutánně a podél vpichu. Speciální jehla s trnem se používá k vpichu subarachnoidálního prostoru v sagitální rovině rovnoběžně s trnovými výběžky (pod mírným úhlem). Zkosení jehly by mělo být orientováno rovnoběžně s dlouhou osou těla. K kostní obstrukci obvykle dochází při odchýlení od středové čáry. Často se při průchodu jehly žlutými vazy a tvrdou plenou mozkovou tkání objeví pocit selhání. Pokud takový orientační bod neexistuje, lze polohu jehly zkontrolovat výskytem mozkomíšního moku v pavilonu jehly; k tomu je nutné trn pravidelně odstraňovat. Pokud se během zavádění jehly objeví typická radikulární bolest, je třeba zákrok okamžitě zastavit, jehlu vytáhnout do dostatečné vzdálenosti a punkci provést s jehlou mírně nakloněnou směrem ke kontralaterální noze. Pokud jehla dosedá na tělo obratle, je třeba ji vytáhnout o 0,5-1 cm. Někdy může lumen jehly zakrývat kořen míchy, v takovém případě může pomoci mírné pootočení jehly kolem její osy a její vytažení o 2-3 mm. Někdy, i když jehla vstoupí do durálního vaku, není možné získat mozkomíšní mok kvůli těžké hypotenzi mozkomíšního moku. V tomto případě pomáhá zvednutí hlavového konce, pacienta lze požádat o zakašlání a lze použít kompresní testy. Při vícenásobných punkcích (zejména po chemoterapii ) se v místě vpichu vyvine hrubý adhezivní proces. Pokud i přes dodržení všech pravidel není možné dosáhnout vzhledu mozkomíšního moku, je vhodné pokusit se o punkci na jiné úrovni. Mezi vzácné důvody nemožnosti provedení lumbální punkce patří nádor páteřního kanálu a pokročilý hnisavý proces.

Měření tlaku mozkomíšního moku a kompresní testy

Ihned po objevení mozkomíšního moku v pavilonu jehly je možné změřit tlak v subarachnoidálním prostoru připojením plastové hadičky nebo speciálního systému k jehle. Pacient by měl být během měření tlaku co nejvíce uvolněný. Normální tlak tekutiny vsedě je 300 mm H2O, vleže - 100-200 mm H2O. Nepřímo lze hladinu tlaku odhadnout rychlostí odtoku mozkomíšního moku (60 kapek za minutu konvenčně odpovídá normálnímu tlaku). Tlak se zvyšuje při zánětlivých procesech mozkových plen a cévních plexů, zhoršeném odtoku tekutiny v důsledku zvýšeného tlaku v žilním systému (žilní kongesce). Liquodynamické testy se používají k určení průchodnosti subarachnoidálních prostorů.

• Queckenstedtův test. Po stanovení počátečního tlaku mozkomíšního moku se krční žíly stlačí po dobu maximálně 10 sekund. V tomto případě se tlak obvykle zvýší v průměru o 10-20 cm H2O a vrátí se k normálu 10 sekund po ukončení komprese.
• Během Stukeyho testu se břicho stlačí pěstí v oblasti pupku po dobu 10 sekund, čímž se vytvoří přetížení v systému dolní duté žíly, kudy proudí krev z hrudní a lumbosakrální části míchy, a epidurálních žil. Normálně se tlak také zvyšuje, ale pomaleji a ne tak výrazně jako při Queckenstedtově testu.

Krev v mozkomíšním moku

Krev v mozkomíšním moku je nejtypičtější pro subarachnoidální krvácení. V některých případech může dojít k poškození cévy během lumbální punkce a v mozkomíšním moku se objeví příměs „cestující krve“. V případě intenzivního krvácení a pokud není možné získat mozkomíšní mok, je nutné změnit směr nebo punkci provést na jiné úrovni. Při odběru mozkomíšního moku s krví je třeba provést diferenciální diagnostiku mezi subarachnoidálním krvácením a příměsí „cestující krve“. Za tímto účelem se mozkomíšní mok odebírá do tří zkumavek. V případě subarachnoidálního krvácení je mozkomíšní mok ve všech třech zkumavkách zbarven téměř stejně. V případě traumatické punkce se mozkomíšní mok od první do třetí zkumavky postupně vyčiří. Další metodou je vyhodnocení barvy supernatantu: žlutý mozkomíšní mok (xantochromní) je spolehlivým znakem krvácení. Xanthochromie se objevuje během 2–4 hodin po subarachnoidálním krvácení (důsledek degradace hemoglobinu z rozbitých červených krvinek). Malé subarachnoidální krvácení může být obtížné vizuálně odlišit od zánětlivých změn, v takovém případě je třeba vyčkat na výsledky laboratorních testů. Vzácně může být xanthochromie důsledkem hyperbilirubinémie.

Kontraindikace k postupu

V přítomnosti volumetrického útvaru mozku, okluzivního hydrocefalu, známek těžkého mozkového edému a intrakraniální hypertenze existuje riziko axiálního zaklínění během lumbální punkce, jeho pravděpodobnost se zvyšuje při použití silných jehel a odebrání velkého množství mozkomíšního moku. Za těchto podmínek se lumbální punkce provádí pouze v případech krajní nutnosti a množství odebraného mozkomíšního moku by mělo být minimální. Pokud se během punkce objeví příznaky zaklínění (v současnosti extrémně vzácná situace), doporučuje se urgentní endolumbální podání potřebného množství tekutiny. Další kontraindikace lumbální punkce nejsou považovány za tak absolutní. Patří mezi ně infekční procesy v lumbosakrální oblasti, poruchy srážlivosti krve, užívání antikoagulancií a antiagregačních látek (riziko epidurálního nebo subdurálního krvácení se sekundární kompresí míchy). Opatrnost při provádění lumbální punkce (odběr minimálního množství mozkomíšního moku) je nutná, pokud existuje podezření na krvácení z rupturovaného aneurysmatu mozkových cév (riziko opakované ruptury) a blokády subarachnoidálního prostoru míchy (riziko vzniku nebo zhoršení neurologického deficitu).

[ 9 ]

Normální výkon

Pro standardní studii se mozkomíšní mok odebírá do tří zkumavek: pro obecnou, biochemickou a mikrobiologickou analýzu.

Standardní klinická analýza mozkomíšního moku zahrnuje stanovení hustoty, pH, barvy a průhlednosti mozkomíšního moku před a po centrifugaci, stanovení celkové cytózy (obvykle ne více než 5 buněk na 1 μl), stanovení obsahu bílkovin. V závislosti na potřebách a možnostech laboratoře se vyšetřuje také počet lymfocytů, eosinofilů, neutrofilů, makrofágů, alterovaných buněk, polyblastů, plazmatických buněk, arachnoendoteliálních buněk, epidermálních buněk, granulárních kuliček a nádorových buněk.

Relativní hustota mozkomíšního moku je normálně 1,005-1,008, je zvýšená při zánětlivých procesech, snížená při nadměrné tvorbě tekutiny. Normální pH je 7,35-7,8, snižuje se při meningitidě, encefalitidě, paralýze, zvýšené paralýze (před léčbou), syfilisu mozku, epilepsii a chronickém alkoholismu.

Žluté zbarvení mozkomíšního moku je možné při vysokém obsahu bílkovin, v případě předchozího subarachnoidálního krvácení a hyperbilirubinemie. V případě metastáz melanomu ažloutenky může být mozkomíšní mok tmavý. Významná neutrofilní cytóza je charakteristická pro bakteriální infekci, lymfocytární - pro virová a chronická onemocnění. Eozinofily jsou charakteristické pro parazitární onemocnění. Při 200-300 leukocytech v 1 μl se mozkomíšní mok zakalí. Pro rozlišení leukocytózy způsobené subarachnoidálním krvácením je nutné spočítat leukocyty, s přihlédnutím k tomu, že v krvi je přibližně 1 leukocyt na 700 erytrocytů. Obsah bílkovin normálně nepřesahuje 0,45 g/l a zvyšuje se při meningitidě, encefalitidě, nádorech míchy a mozku, různých formách hydrocefalu, blokádě subarachnoidálního prostoru míchy, karcinomatóze, neurosyfilidě, GBS, zánětlivých onemocněních. Významnou roli hrají i koloidní reakce - Langeova reakce („zlatá reakce“), koloidní mastixová reakce, Takata-Arova reakce atd.

Během biochemické analýzy mozkomíšního moku se hodnotí obsah glukózy (normálně v rozmezí 2,2–3,9 mmol/l) a laktátu (normálně v rozmezí 1,1–2,4 mmol/l). Hodnocení by mělo být provedeno s ohledem na to, že obsah glukózy v mozkomíšním moku závisí na koncentraci glukózy v krvi (40–60 % této hodnoty). Snížení obsahu glukózy je častým příznakem meningitidy různé etiologie (obvykle bakteriálního původu, včetně tuberkulózy), zvýšení koncentrace glukózy v mozkomíšním moku je možné při ischemické a hemoragické cévní mozkové příhodě.

Snížený obsah chloridů v mozkomíšním moku je charakteristický pro meningitidu, zejména tuberkulózu, neurosyfilis a brucelózu, a zvýšený obsah je charakteristický pro mozkové nádory, mozkové abscesy a echinokokózu.

V mikrobiologické laboratoři lze nátěr nebo sediment mozkomíšního moku obarvit v závislosti na předpokládané etiologii patogena: podle Grama - při podezření na bakteriální infekci, na acidorezistentní mikroorganismy - při podezření na tuberkulózu, indickým tušem - při podezření na plísňovou infekci. Kultivace mozkomíšního moku se provádějí na speciálních médiích, včetně médií absorbujících antibiotika (v případě masivní antibiotické terapie).

Existuje velké množství testů pro identifikaci specifických onemocnění, jako je Wassermanova reakce, RIF a RIBT k vyloučení neurosyfilis, testy na různé antigeny pro typizaci nádorových antigenů, stanovení protilátek proti různým virům atd. Během bakteriologického vyšetření je možné identifikovat meningokoky, pneumokoky, Haemophilus influenzae, streptokoky, stafylokoky, listerie a Mycobacterium tuberculosis. Bakteriologické vyšetření mozkomíšního moku je zaměřeno na identifikaci patogenů různých infekcí: kokové skupiny (meningo-, pneumo-, stafylo- a streptokoky) u meningitidy a mozkových abscesů, bledého treponému - u neurosyfilis, Mycobacterium tuberculosis - u tuberkulózní meningitidy, toxoplazmy - u toxoplazmózy, cysticerkózních vezikul - u cysticerkózy. Virologické vyšetření mozkomíšního moku je zaměřeno na stanovení virové etiologie onemocnění (některé formy encefalitidy).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Komplikace po postupu

Celkové riziko komplikací se odhaduje na 0,1–0,5 %. Mezi možné komplikace patří následující.

• Axiální klínování:
  • akutní zaklínění během punkce při podmínkách intrakraniální hypertenze;
  • chronické zaklínění v důsledku opakovaných lumbálních punkcí;
• Meningismus.
• Infekční komplikace.
• Bolesti hlavy obvykle odezní, když si lehnete.
• Hemoragické komplikace, obvykle spojené s poruchami srážlivosti krve.
• Epidermoidní cysty v důsledku použití nekvalitních jehel nebo jehel bez mandrinu.
• Poškození kořenů (možný rozvoj syndromu přetrvávající bolesti).
• Poškození meziobratlové ploténky s tvorbou výhřezu disku.

Zavedení kontrastních látek, anestetik, chemoterapeutik a antibakteriálních látek do subarachnoidálního prostoru může způsobit meningeální reakci. Ta se vyznačuje zvýšením cytózy na 1000 buněk během prvního dne, zvýšením obsahu bílkovin s normálním obsahem glukózy a sterilním očkováním. Tato reakce obvykle rychle ustoupí, ale ve vzácných případech může vést k arachnoiditidě, radikulitidě nebo myelitidě.

[ 15 ]

Péče o proceduru

Po lumbální punkci je obvyklé zůstat na lůžku po dobu 2–3 hodin, aby se zabránilo postpunkčnímu syndromu způsobenému pokračujícím únikem mozkomíšního moku defektem v tvrdé pleně mozkové.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]