Hemoragická mrtvice

Hemoragická mrtvice je typ mrtvice, ke které dochází při prasknutí tepny uvnitř mozku, což způsobuje krvácení do mozkové tkáně. Termín „hemoragická mrtvice“ se však v klinické praxi obecně používá k označení intracerebrálního krvácení způsobeného nejčastějšími cerebrovaskulárními onemocněními: hypertenzí, aterosklerózou a amyloidní angiopatií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Hemoragická mrtvice tvoří 8–15 % všech mrtvic.

Polyetiologie hemoragické cévní mozkové příhody určuje možnost jejího vzniku v jakémkoli věku, včetně dětství, nicméně pokud vezmeme v úvahu nejčastější etiologické faktory, mozkové krvácení se nejčastěji vyskytuje ve věku 50-70 let.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Příčiny hemoragická mrtvice

Příčinou hemoragické cévní mozkové příhody je únik krve za cévní řečiště do mozkové hmoty, komor nebo pod mozkové membrány. Hemoragické cévní mozkové příhody tvoří až 15 % všech cévních mozkových příhod.

Příčinou mohou být různá onemocnění a patologické stavy: arteriální hypertenze různého původu, amyloidní angiopatie, aneurysmata a cévní malformace centrálního nervového systému, onemocnění krve (erytrémie, trombofilie), vaskulitida, systémová onemocnění pojivové tkáně. Krvácení se může objevit během léčby antikoagulancii a fibrinolytiky, stejně jako při zneužívání jiných drog (například amfetaminu, kokainu).

Nejčastějšími příčinami jsou hypertenze a amyloidní angiopatie.

Příčiny hemoragické mrtvice jsou následující:

• U 60–70 % pacientů je příčinou arteriální hypertenze.
• Ve 20 % případů - arteriální aneurysma nebo arteriovenózní malformace.
• Přibližně 8–10 % tvoří různé cévní léze způsobené aterosklerózou.
• Spontánní krvácení do subarachnoidálního prostoru je v 70-80 % případů způsobeno rupturami arteriálních aneurysmat (AA), v 5-10 % - arteriovenózními malformacemi (AVM).
• Poruchy systému srážení krve a užívání antikoagulancií jsou velmi vzácnými příčinami subarachnoidálního krvácení (SAH).
• V 15 % případů zůstává zdroj krvácení neznámý.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogeneze

Patogeneze hemoragické cévní mozkové příhody je spojena s rupturou tepny uvnitř mozku a krvácením do mozkové tkáně. K tomu může dojít v důsledku několika hlavních mechanismů:

1. Aneurysmata: Aneurysmata jsou uzlovitá rozšíření tepen uvnitř mozku. S růstem aneurysmatu se stěny tepen ztenčují a ztrácejí stabilitu. Když aneurysma praskne, dochází k úniku krve do mozkové tkáně.
2. Arteriovenózní malformace (AVM): AVM jsou abnormální spojení mezi tepnami a žilami v mozku. AVM mají neobvyklou strukturu, která může být slabší než u normálních tepen a žil. Když AVM praskne, způsobí krvácení do mozku.
3. Hypertenze (vysoký krevní tlak): Vysoký krevní tlak může oslabit stěny tepen v mozku, čímž je činí náchylnějšími k prasknutí.
4. Trauma: Trauma hlavy může poškodit tepny nebo žíly v mozku, což může způsobit krvácení.

Symptomy hemoragická mrtvice

Klinický obraz intracerebrálního krvácení je poměrně typický. Hemoragická cévní mozková příhoda má akutní náhlý nástup, často na pozadí vysokého krevního tlaku. Charakteristické jsou silné bolesti hlavy, závratě, nevolnost a zvracení, rychlý rozvoj ložiskových příznaků, následovaný progresivním snižováním úrovně bdělosti - od mírného stuporu až po komatózní stav. Snížení vědomí může předcházet krátké období psychomotorické agitace. Subkortikální krvácení může začít epileptiformním záchvatem.

Fokální neurologické příznaky hemoragické cévní mozkové příhody závisí na lokalizaci hematomu. Typickými fokálními příznaky, s ohledem na nejčastější lokalizaci intracerebrálních hematomů, jsou hemiparéza, poruchy řeči a citlivosti, frontální příznaky ve formě zhoršení paměti, kritiky, chování.

Závažnost stavu pacienta bezprostředně po krvácení a v následujících dnech závisí především na závažnosti celkových mozkových a dislokačních symptomů, které jsou zase určeny objemem intracerebrálního hematomu a jeho lokalizací. V případě rozsáhlých krvácení a krvácení hluboké lokalizace se v klinickém obraze rychle objevují sekundární symptomy mozkového kmene způsobené dislokací mozku. Krvácení do mozkového kmene a rozsáhlé mozečkové hematomy se vyznačují rychlým zhoršením vědomí a životních funkcí. Nejzávažnější jsou krvácení s průnikem do ventrikulárního systému. Vyznačují se výskytem hormetických záchvatů, hypertermií, meningeálními příznaky, rychlým útlumem vědomí a rozvojem symptomů mozkového kmene.

Závažnost ložiskových příznaků u parenchymatózních krvácení závisí především na lokalizaci hematomu. Malé hematomy v oblasti vnitřního pouzdra mohou vést k mnohem závažnějšímu ložiskovému syndromu než větší hematomy lokalizované ve funkčně méně významných částech mozku.

Průběh hemoragické mrtvice

Nejzávažnějším obdobím krvácení, zejména u rozsáhlých hematomů, jsou první 2–3 týdny onemocnění. Závažnost stavu pacienta v této fázi je způsobena jak samotným hematomem, tak narůstajícím mozkovým edémem v prvních dnech onemocnění, který se projevuje rozvojem a progresí celkových mozkových a dislokačních symptomů. Edém a dislokace mozku se stávají hlavní příčinou úmrtí pacientů v akutním období onemocnění. Pro toto období je také typické přidání nebo dekompenzace dříve existujících somatických komplikací (pneumonie, dysfunkce jater a ledvin, diabetes mellitus atd.). Vzhledem k nehybnosti pacienta představuje v této fázi onemocnění velké nebezpečí plicní embolie. Do konce 2.–3. týdne onemocnění začínají u přeživších pacientů celkové mozkové symptomy ustupovat a do popředí se dostávají důsledky ložiskového poškození mozku, které následně určují stupeň invalidity pacienta.

Formuláře

Intrakraniální krvácení se v závislosti na místě rozlité krve dělí na intracerebrální (parenchymatózní), subarachnoidní, ventrikulární a smíšené (parenchymatózně-ventrikulární, subarachnoidno-parenchymatózní, subarachnoidno-parenchymatózně-ventrikulární atd.). Typ krvácení do značné míry závisí na etiologickém faktoru.

Intracerebrální hematomy

Kódy MKN-10

I61.0-I61.9. Intracerebrální krvácení.

Kromě etiologie se intracerebrální hematomy dělí podle lokalizace a objemu. V naprosté většině případů (až 90 %) jsou hematomy lokalizovány v supratentoriálních částech mozku. Rozlišují se lobární, laterální, mediální a smíšené intracerebrální hematomy.

• Lobární krvácení jsou taková, při kterých krev nepřesahuje kůru a bílou hmotu odpovídajícího laloku nebo laloků mozku.
• Krvácení do subkortikálních jader (mimo vnitřní pouzdro) se obvykle označuje jako laterální mrtvice a krvácení do thalamu jako mediální mrtvice (uvnitř vnitřního pouzdra).
• V praxi se nejčastěji setkáváme se smíšenými intracerebrálními hematomy, kdy se krev šíří v rámci několika anatomických struktur.

Hematomy zadní lebeční jámy tvoří asi 10 % všech intracerebrálních hematomů. Nejčastěji se nacházejí v mozečku, méně často v mozkovém kmeni, kde je jejich „oblíbenou“ lokalizací most.

Krvácení v mediálních částech mozkových hemisfér, stejně jako hematomy zadní lebeční jamky, jsou v přibližně 30 % případů doprovázeny průnikem krve do ventrikulárního systému.

Objem intracerebrálních hematomů u hemoragické cévní mozkové příhody se může značně lišit - od několika mililitrů do 100 ml a více. Existují různé způsoby, jak určit objem hematomu. Nejjednodušší z nich je vypočítat objem na základě CT dat pomocí následujícího vzorce: maximální výška x maximální délka x maximální šířka: 2. Rozložení hematomů podle objemu je velmi libovolné. Je obvyklé dělit hematomy na malé (do 20 ml), střední (20-50 ml) a velké (>50 ml). Malé, střední a velké hematomy se vyskytují přibližně se stejnou četností.

Hemoragická mrtvice může mít několik forem, včetně následujících:

1. Intracerebrální krvácení (ICH): Toto je nejčastější forma hemoragické mrtvice. ICH vzniká, když tepna uvnitř mozku praskne, což způsobí únik krve do okolní mozkové tkáně. To může způsobit poškození mozkové tkáně v oblasti krvácení.
2. Subarachnoidální krvácení (SAH): K SAH dochází, když krev proniká do prostoru mezi povrchem mozku a jeho vnitřní výstelkou, nazývanou arachnoideální membrána. Nejčastěji je způsobeno prasklým aneurysmatem, ale může být způsobeno i jinými příčinami. SAH je obvykle doprovázeno silnou bolestí hlavy a může způsobit záchvaty.
3. Subdurální krvácení: Tato forma hemoragické mrtvice je charakterizována krvácením pod dura mater, což je membrána mezi mozkem a vnitřkem lebky. Často je spojena s poraněním hlavy a může mít pomalý nástup příznaků.
4. Epidurální krvácení: Epidurální krvácení nastává, když se krev hromadí mezi lebkou a tvrdou plenou. Je také spojeno s traumatem a může vést ke kompresi mozkových struktur, což vyžaduje urgentní chirurgický zákrok.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikace a důsledky

Hemoragická mrtvice může mít závažné komplikace a následky. Mezi ně patří:

1. Zhoršená funkce mozku: Hemoragická mrtvice způsobuje poškození mozkové tkáně v oblasti krvácení. To může způsobit zhoršení motorických funkcí, senzorických funkcí, koordinace a řečových dovedností.
2. Záchvaty: V některých případech může hemoragická mrtvice způsobit záchvaty (epileptické záchvaty), které stav pacienta dále zhoršují.
3. Paralýza: Krvácení do mozku může vést k paralýze poloviny těla (hemiparéza) nebo jedné strany těla (hemiplegie), v závislosti na tom, která část mozku je poškozena.
4. Ztráta vědomí: Hemoragická mrtvice může způsobit ztrátu vědomí a kóma, což může vyžadovat podporu ventilátoru a intenzivní péči.
5. Infekce: Po mrtvici, zejména pokud je pacient v nemocnici nebo podstupuje dlouhodobou rehabilitaci, se mohou rozvinout infekce, jako je zápal plic nebo infekce močových cest.
6. Srdeční komplikace: Hemoragická mrtvice může ovlivnit srdce a vést k srdečním arytmiím, nízkému krevnímu tlaku a dalším srdečním komplikacím.
7. Dlouhodobé invalidizující následky: Mnoho pacientů, kteří přežijí hemoragickou cévní mozkovou příhodu, má dlouhodobé následky, jako je ztráta schopnosti pečovat o sebe, postižení a snížená kvalita života.
8. Recidivy: Lidé, kteří prodělali hemoragickou mrtvici, mohou být vystaveni riziku dalších mrtvic, zejména pokud nepodniknou kroky ke kontrole rizikových faktorů, jako je hypertenze nebo ateroskleróza.

Diagnostika hemoragická mrtvice

Diagnostika hemoragické cévní mozkové příhody zahrnuje řadu metod a postupů zaměřených na určení přítomnosti cévní mozkové příhody, určení jejího typu a posouzení rozsahu poškození. Je důležité poznamenat, že rychlá a přesná diagnóza hemoragické cévní mozkové příhody je klíčová pro výběr vhodné léčby. Hlavní metody diagnostiky hemoragické cévní mozkové příhody jsou uvedeny níže:

1. Klinické vyšetření: Lékař začíná vyšetřením pacienta a posouzením jeho symptomů. Mezi charakteristické příznaky hemoragické mrtvice může patřit silná bolest hlavy, zvracení, záchvaty, snížená úroveň vědomí a příznaky spojené s vysokým krevním tlakem a srdečními problémy.
2. Pedagogické studie: K vizualizaci mozku a detekci krvácení lze provést následující pedagogické studie:

• Počítačová tomografie (CT) hlavy: Umožňuje detekovat přítomnost krvácení a určit jeho lokalizaci.
• Magnetická rezonance (MRI) hlavy: Poskytuje detailnější snímky mozku a krvácení.

Hlavní diagnostickou metodou akutní cévní mozkové příhody je CT nebo MRI. Tyto metody umožňují rozlišit typ cévní mozkové příhody, určit lokalizaci a objem intracerebrálního hematomu, stupeň souběžného edému a dislokace mozku, přítomnost a prevalenci ventrikulárního krvácení. Vyšetření by mělo být provedeno co nejdříve, protože jeho výsledky do značné míry určují taktiku léčby a managementu pacienta. Opakovaná CT vyšetření jsou také nezbytná pro sledování vývoje hematomu a stavu mozkové tkáně v dynamice. To je zvláště důležité pro včasnou korekci farmakoterapie. Vyhodnocení CT dat zpravidla nepředstavuje potíže bez ohledu na dobu uplynulou od nástupu onemocnění. Interpretace MRI dat se zdá být složitější, což je způsobeno změnou MP signálu v závislosti na vývoji hematomu. Nejčastější chybnou diagnózou je „intracerebrální tumor s krvácením“.

• Digitální angiografie: Vyšetření, které využívá rentgenkontrastní látku k vizualizaci krevních cév v mozku a identifikaci zdroje krvácení.

3. Krevní test: Provádí se za účelem měření hladiny krevních destiček, stavu koagulace a dalších parametrů, které mohou souviset s hemoragickou mrtvicí.
4. Lumbální punkce (spinální punkce): V některých případech může být nutná k vyloučení dalších možných příčin příznaků.
5. Elektrokardiografie (EKG): Vyšetření srdeční aktivity k posouzení srdeční funkce a detekci arytmií.
6. Další testy: Dalšími dalšími testy může být echokardiografie (ultrazvuk srdce), která může být užitečná při identifikaci zdrojů embolií (krevních sraženin) způsobujících hemoragickou mrtvici.

[ 23 ]

Diferenciální diagnostika

Hemoragickou cévní mozkovou příhodu je třeba odlišovat především od ischemické cévní mozkové příhody, která tvoří až 80–85 % všech cévních mozkových příhod. Je nutné stanovit přesnou diagnózu, aby bylo možné co nejdříve zahájit vhodnou terapii. Diferenciální diagnostika založená na klinických datech není vždy možná, proto je vhodnější hospitalizovat pacienty s diagnózou cévní mozkové příhody v nemocnicích vybavených CT nebo MRI zařízeními.

Ischemická cévní mozková příhoda se vyznačuje pomalejším zhoršováním celkových mozkových symptomů, absencí meningeálních symptomů a v některých případech přítomností prekurzorů ve formě přechodných cévních mozkových příhod a srdeční arytmie v anamnéze. Mozkomíšní mok odebraný lumbální punkcí má při ischemické cévní mozkové příhodě normální složení, ale při hemoragické cévní mozkové příhodě může obsahovat krev. Je třeba zdůraznit, že pokud je pacient v celkově závažném stavu, je lepší lumbální punkci neprovádět nebo ji provádět s velkou opatrností, protože odebrání mozkomíšního moku může způsobit dislokaci mozku.

Intracerebrální hematomy hypertenzní geneze je nutné také odlišit od hematomů jiné etiologie, stejně jako od krvácení do ischemického ložiska nebo nádoru. Velký význam má anamnéza onemocnění, věk pacienta a lokalizace hematomu v mozkové hmotě.

V případě krvácení z aneuryzmatu mají hematomy typickou lokalizaci - mediobazální části čelního laloku v případě aneuryzmat přední mozkové/přední komunikující tepny a bazální části čelního a spánkového laloku přiléhající k Sylviově štěrbině v případě aneuryzmat vnitřní karotidy nebo střední mozkové tepny. MRI může také zobrazit samotné aneuryzma nebo patologické cévy arteriovenózní malformace.

Pokud existuje podezření na rupturované aneurysma nebo arteriovenózní malformaci, což může být primárně indikováno nízkým věkem pacienta, je nutné angiografické vyšetření.

[ 24 ], [ 25 ]

Léčba hemoragická mrtvice

Léčba pacientů s intracerebrálním hematomem může být konzervativní a chirurgická.

Otázka léčebné taktiky musí být rozhodnuta na základě výsledků komplexního klinického a instrumentálního vyšetření pacienta a povinné konzultace s neurochirurgem.

Léčba hemoragické mrtvice léky

Zásady konzervativní léčby pacientů s intracerebrálními hematomy odpovídají obecným zásadám léčby pacientů s jakýmkoli typem cévní mozkové příhody. Opatření k léčbě pacienta s podezřením na intracerebrální hematom by měla být zahájena v přednemocniční fázi, kde by měla být nejprve posouzena adekvátnost zevního dýchání a kardiovaskulární aktivita. Intubace s napojením na umělou plicní ventilaci je nutná, pokud jsou přítomny známky respiračního selhání. Největší význam pro korekci stavu kardiovaskulárního systému má normalizace arteriálního tlaku: u pacientů s hemoragickou cévní mozkovou příhodou je zpravidla prudce zvýšený.

V nemocnici by měla být i nadále prováděna opatření k zajištění dostatečného vnějšího dýchání a okysličení krve, normalizaci funkcí kardiovaskulárního systému a udržení rovnováhy vody a elektrolytů. Nejdůležitějším opatřením je terapie zaměřená na snížení mozkového edému. Doporučuje se užívání hemostatických léků a léků snižujících propustnost cévní stěny. Je nutná prevence tromboembolie. Pečlivá péče o pacienta má velký význam.

Při korekci arteriálního tlaku je třeba se vyvarovat jeho prudkého a významného poklesu, protože to může vést ke snížení perfuzního tlaku, zejména při intrakraniální hypertenzi. Doporučuje se udržovat průměrný arteriální tlak na úrovni 130 mm Hg. Ke snížení intrakraniálního tlaku se používají osmodiuretika v kombinaci se saluretiky za předpokladu, že se krevní elektrolyty monitorují alespoň 2krát denně, barbituráty, intravenózní podávání koloidních roztoků. Použití glukokortikoidů je neúčinné. Léčba léky musí být prováděna za podmínek sledování hlavních ukazatelů charakterizujících stav cerebrovaskulárního systému a vitálních funkcí. Rozsah monitorování závisí na závažnosti stavu pacienta.

Při léčbě pacienta s intracerebrálním hematomem je nutné vzít v úvahu, že hypertenze vede k poškození nejen cévního systému mozku, ale i dalších orgánů a systémů. Pacienti s hypertenzí mají často různá souběžná onemocnění (diabetes mellitus, ateroskleróza, obezita), proto se pacienti s intracerebrálním hematomem vyznačují rychlým přidáváním různých somatických komplikací.

Chirurgická léčba hemoragické mrtvice

Rozhodnutí o indikacích chirurgického zákroku u intracerebrálního hematomu závisí na mnoha faktorech, z nichž nejdůležitější jsou objem, lokalizace rozlité krve a stav pacienta. Navzdory četným studiím o vhodnosti chirurgické léčby intracerebrálních hematomů neexistuje v této otázce shoda. Randomizované studie neprokázaly výhody té či oné metody. Nerandomizované studie ukazují na účinnost chirurgického zákroku za určitých podmínek a u určitých skupin pacientů.

Při zdůvodňování operace je hlavním cílem zachránit pacientovi život, proto se většina zákroků provádí bezprostředně po krvácení. V některých případech lze hematomy odstranit, aby se účinněji eliminovaly ložiskové neurologické poruchy. Takové operace lze oddálit.

Srovnávací analýza výsledků konzervativní a chirurgické léčby ukázala, že u supratentoriálních hematomů do objemu 30 ml je chirurgická léčba nevhodná bez ohledu na lokalizaci hematomu, protože malé hematomy zřídka způsobují vitální poruchy. U hematomů nad 60 ml je výsledek konzervativní léčby obecně horší. U pacientů se středně objemovými hematomy (30-60 ml) je nejobtížnější stanovit indikace k operaci a zvolit metodu chirurgického zákroku. V těchto případech jsou prognosticky významné stupeň poruchy vědomí, závažnost dislokačních příznaků, lokalizace hematomu, závažnost perifokálního mozkového edému a přítomnost souběžného ventrikulárního krvácení. Komatózní stav, zejména s výrazným poškozením kmenových funkcí, je považován za kontraindikaci k operaci, protože úmrtnost při pokusu o operaci těchto pacientů dosahuje 100 %. Lokalizace hematomů v hlubokých strukturách je nepříznivá.

V případě cerebelárních hematomů jsou indikace k operaci širší, protože hematomy v této lokalizaci mohou vést k rychlému narušení životních funkcí.

Chirurgické zákroky zaměřené na odstranění intracerebrálního hematomu jsou tedy indikovány především u pacientů s lobárními nebo laterálními hematomy o objemu větším než 50 ml, stejně jako u pacientů s mozečkovými hematomy.

Volba chirurgické metody závisí především na lokalizaci a velikosti hematomu. Lobární a laterální hematomy se nejlépe odstraňují přímo. V posledních letech se hojně používá i punkčně-aspirační metoda s lokální fibrinolýzou. U mediálních a smíšených cévních mozkových příhod je stereotaktické odstranění hematomů považováno za šetrnější. Při stereotaktickém odstranění se však častěji vyskytují recidivy krvácení, protože během operace nelze provést pečlivou hemostázu.

Kromě odstranění hematomu může být u hemoragické cévní mozkové příhody nutná ventrikulární drenáž. Zevní ventrikulární drenáž je indikována v případech masivního ventrikulárního krvácení, okluzivního hydropsu u pacientů s mozečkovými hematomy a ke kontrole intrakraniálního tlaku.

Prevence

Nepříznivé výsledky hemoragické cévní mozkové příhody opět zdůrazňují důležitost prevence onemocnění. Hlavními opatřeními v tomto směru je co nejvčasnější identifikace a systematická adekvátní medikamentózní léčba pacientů trpících hypertenzí, která umožňuje snížit riziko cévní mozkové příhody o 40–50 %, a také eliminace rizikových faktorů hypertenze a cévní mozkové příhody: kouření, pití velkých dávek alkoholu, cukrovka, hypercholesterolémie.

Předpověď

Prognóza hemoragické cévní mozkové příhody je obecně nepříznivá. Celková úmrtnost dosahuje 60-70 %, po odstranění intracerebrálních hematomů - asi 50 %. Hlavními příčinami úmrtí u operovaných i neoperovaných pacientů jsou narůstající otok a dislokace mozku (30-40 %). Druhou nejčastější příčinou je opakované krvácení (10-20 %). Asi 2/3 pacientů, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu, zůstávají invalidní. Za hlavní faktory určující výsledek onemocnění se považují objem hematomu, souběžný průlom krve do mozkových komor, lokalizace hematomu v mozkovém kmeni, předchozí užívání antikoagulancií, předchozí srdeční onemocnění, vysoký věk.

Seznam známých učebnic neurologie, které by mohly být užitečné:

1. „Adamsovy a Viktorovy principy neurologie“ od Mortona S. Dighta, Martina Samuela a Allana H. Ropera.
2. „Bradleyho a Daroffova neurologie v klinické praxi“ od Roberta B. Daroffa, Josepha J. Fencheaua, Josepha B. Janga a Richarda B. Rosenbluma.
3. „Harrisonovy principy interního lékařství“ od Dennise L. Kaspera, Anthonyho S. Fauciho, Josepha Loscalza a kol. (rozsáhlá učebnice interního lékařství, včetně částí o neurologii).
4. „Neurologie: Národní lékařská série pro nezávislé studium“ od Mortona D. Dighta.
5. „Neurologie pro ne-neurology“ od Waltera R. Billingse.
6. „Principy neurologie“ od Raymonda D. Adamse, Maurice V. Victora.
7. „Neurologie: Učebnice Queen Square“ od Garretta Fitzgeralda, Michaela P. Bleasdalea, Roba Phillipse a dalších.

Reference

Gusev, EI Neurologie: národní vedení: ve 2 svazcích / ed. EI Guseva, AN Konovalova, VI Skvortsova. - 2. vydání, přepracované a doplňkové - Moskva: GEOTAR-Media, 2021