Biochemická analýza likvoru

Poměr počtu buněčných elementů a proteinů má pro diagnostiku zásadní význam.

Stanovení množství bílkovin v likéru

Normálně mozkomíšní mok obsahuje 0,1-0,3 g/l bílkovin, zejména albuminu. U neuroinfekcí a jiných patologických procesů se množství bílkovin zvyšuje se zvýšenou propustností hematocerebrospinální bariéry v důsledku jejich vstupu z krevní plazmy. U virových neuroinfekcí může obsah bílkovin dosáhnout 0,6-1,5 g/l, u bakteriálních infekcí - 3,0-6,0 g/l a v pozdějších stádiích - až 16-20 g/l. Složení bílkovin se mění. U bakteriální meningitidy se v mozkomíšním moku objevují globuliny a dokonce i fibrinogen. U tuberkulózní meningitidy se v mozkomíšním moku po 24 hodinách stání v chladničce objeví síť tenkých fibrinových vláken a u pneumokokové meningitidy se vytvoří hustá fibrinová sraženina.

U virové meningitidy je v raných stádiích bakteriální meningitidy pozorován prudký nárůst počtu buněk s normálním obsahem bílkovin - disociace buněk a bílkovin. U virové encefalitidy, nádorů, subarachnoidálního krvácení je možné významné zvýšení koncentrace bílkovin s normální cytózou nebo drobnou pleocytózou - disociace bílkovin a buněk.

Koncentrace bílkovin v mozkomíšním moku se zvyšuje s porušením BBB, pomalou reabsorpcí nebo zvýšenou lokální syntézou imunoglobulinů (Ig). K porušení BBB může dojít v důsledku zánětu, ischemie, traumatu nebo neovaskularizace nádoru. Normální koncentrace bílkovin v lumbální cisterně nepřesahuje 0,45 g/l a je nejvyšší ve srovnání s jinými částmi subarachnoidálního prostoru. Obsah bílkovin v mozkomíšním moku se úměrně zvyšuje se vzdáleností od místa jeho syntézy a dosahuje až 0,1 g/l v mozkových komorách, až 0,3 g/l v bazální cisterně mozku a až 0,45 g/l v lumbální cisterně.

Významné zvýšení obsahu bílkovin je charakteristické pro Guillain-Barréův syndrom (od 3. týdne onemocnění) a CIDP. Obzvláště vysoká koncentrace bílkovin je typická pro nádory míchy. Nádory dolních částí páteřního kanálu jsou často doprovázeny syndromem mozkomíšního moku Froelich Nonne: mozkomíšní mok je xanthochromní, po odtoku ve zkumavce koaguluje a obsah bílkovin v něm se zvyšuje 10–20krát.

Elektroforéza a imunoelektroforéza se používají ke kvalitativní a kvantitativní analýze proteinů mozkomíšního moku. Normálně tvoří asi 70 % albumin a asi 12 % γ-globuliny. Proteiny v mozkomíšním moku pocházejí z krevní plazmy selektivním transportem nebo jsou syntetizovány v samotném subarachnoidálním prostoru. Proto může ke zvýšení koncentrace proteinů v tekutině dojít jak v důsledku celkového porušení imunologického stavu v organismu, tak v důsledku zvýšené lokální syntézy. Zvýšení koncentrace γ-globulinů (hypergamaglobulinrahie) při normálním obsahu celkových proteinů je charakteristické především pro roztroušenou sklerózu. Pokud je v mozkomíšním moku zjištěno zvýšení imunoglobulinů, je nutné zkontrolovat jejich hladinu v krevním séru. Zvýšení Ig lze pozorovat i při normálním obsahu celkových proteinů v tekutině. Zvýšení IgG je tedy detekováno u roztroušené sklerózy a akutní polyradikuloneuropatie a někdy i u intrakraniálních nádorů a různých zánětlivých onemocnění centrálního nervového systému, včetně encefalitidy, meningitidy, subakutní sklerotizující panencefalitidy atd.

Polyklonální Ig tvoří během elektroforézy jeden difúzní pás. Monoklonální Ig tvoří samostatné odlišné pásy v oblasti ukládání γ-globulinů. Vzhledem k tomu, že se předpokládá, že každý klon B-lymfocytů produkuje specifický Ig, skupina odlišných pásů (oligoklonálních pásů), které se objevují během elektroforézy, odráží přítomnost oligoklonálních Ig syntetizovaných určitými klony lymfocytů v mozkomíšním moku. Skutečnost, že Ig je syntetizován specificky v CNS, je potvrzena absencí oligoklonálních pásů během elektroforézy krevního séra. Detekce oligoklonálních pásů je velmi důležitá pro diagnostiku roztroušené sklerózy, protože 70 % pacientů s klinicky spolehlivou diagnózou roztroušené sklerózy má oligoklonální pásy během elektroforézy mozkomíšního moku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Stanovení množství glukózy v likvoru

Hematolikvorová bariéra je pro glukózu semipermeabilní, takže její obsah v mozkomíšním moku je v průměru 50 % obsahu v krvi a pohybuje se v rozmezí 2,2–3,3 mmol/l. Vzhledem ke zvýšené permeabilitě hematolikvorové bariéry při aseptických zánětlivých procesech se množství glukózy zvyšuje na 3,5–5,0 mmol/l a u virové serózní meningitidy a encefalitidy zůstává v rozmezí 2,5–4,5 mmol/l. U bakteriální meningitidy je hladina glukózy během prvního dne v normálním rozmezí nebo zvýšená. Následně, v důsledku spotřeby glukózy mikrobiální flórou a neutrofily, hladina glukózy stabilně klesá, až zcela zmizí, což svědčí o dlouhé historii patologického procesu. Testování hladiny glukózy je důležité pro posouzení účinnosti léčby bakteriální meningitidy. Při účinné antibakteriální terapii se hladina glukózy normalizuje po 2–3 dnech, a pokud nedojde k žádnému účinku, zůstává snížená nebo se ještě více snižuje.

Mezi dalšími výzkumnými metodami, které se v současné době zavádějí do praxe jako diferenciálně diagnostické expresní testy, se doporučuje stanovení hladiny laktátu a pH mozkomíšního moku. Normálně je obsah laktátu 1,2-2,2 mmol/l, u bakteriální meningitidy se jeho hladina zvyšuje 3-10krát nebo vícekrát. Normálně má mozkomíšní mok mírně zásaditou reakci, pH 7,35-7,40, u bakteriální meningitidy hladina pH klesá na 7,0-7,1.

Koncentrace glukózy klesá s tím, jak mozkomíšní mok cirkuluje z mozkových komor do lumbální cisterny. Za normálních okolností je poměr mezi koncentrací glukózy v tekutině lumbální cisterny a v krevní plazmě nejméně 0,6. Je však třeba mít na paměti, že poměr koncentrace glukózy v mozkomíšním moku ke koncentraci v plazmě se může po jídle po určitou dobu (přibližně 2 hodiny) snižovat. Při velmi vysokých hladinách glukózy v krvi (nad 25 mmol/l) jsou membránové transportéry glukózy zcela nasyceny, a proto může být její relativní koncentrace v tekutině nižší, než se teoreticky očekává. Normální hladina glukózy v mozkomíšním moku se zvýšenou hladinou v krvi může naznačovat zvýšené využití glukózy v subarachnoidálním prostoru. Nízké hladiny glukózy v mozkomíšním moku lze pozorovat při hypoglykémii, ale poměr mozkomíšního moku a plazmy zůstává nezměněn. Mnohem častěji se hypoglykorachie, tj. nízký obsah glukózy v subtekálním prostoru, vyskytuje v důsledku poruchy aktivního membránového transportu, která je doprovázena snížením poměru mozkomíšního moku a plazmy. To je pozorováno u mnoha zánětlivých procesů v mozkových plenách. Nízké hladiny glukózy jsou tedy způsobeny akutní bakteriální, tuberkulózní, mykotickou a karcinomatózní meningitidou. Méně výrazný pokles koncentrace glukózy je často pozorován u sarkoidózy mozkových plen, parazitárních infekcí (cysticerkóza a trichinóza) a meningitidy způsobené chemickými faktory. U virové meningitidy (příušnice, herpes, lymfocytární choriomeningitida) hladina glukózy mírně klesá a často zůstává normální. Subarachnoidální krvácení také způsobuje hypoglykorachii, jejíž mechanismus zůstává nejasný. Pokles koncentrace glukózy v mozkomíšním moku může přetrvávat 2–3 týdny po normalizaci cytózy u akutní meningitidy.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]