Hernie disku (kýla) a bolest zad

Herniace disku je prolaps centrální hmoty disku přes okolní prstenec. Bolest se objevuje, když protruze disku způsobí trauma a zánět sousedních tkání (např. zadního podélného vazu). Když se disk setká s blízkým míšním kořenem, rozvíjí se radikulopatie s parestézií a svalovou slabostí v inervační zóně poškozeného kořene. Diagnostika zahrnuje povinné CT nebo MRI (informativnější metoda). Léčba v mírných případech spočívá v předepsání NSAID (např. diklofenak, lornoxicam) a dalších analgetik (tizanidin, baklofen, tramadol), pokud je to nutné. Klid na lůžku (dlouhodobý) je indikován jen zřídka. S progresí neurologického deficitu, neléčitelnou bolestí nebo dysfunkcí svěrače může být nutný urgentní chirurgický zákrok (diskektomie, laminektomie).

Obratle jsou vzájemně spojeny chrupavčitou meziobratlovou ploténkou, která se skládá z vnějšího fibrozního prstence a vnitřního nucleus pulposus. Degenerativní změny (po traumatu nebo bez něj) způsobují vyboulení nebo protržení nucleus pulposus fibrozním prstencem v lumbosakrální nebo krční oblasti. Jádro je posunuto dozadu nebo dozadu a laterálně do extradurálního prostoru. Radikulopatie nastává, když herniace stlačuje nebo dráždí nervový kořen. Zadní protruze může stlačovat míchu nebo cauda equina, zejména při vrozeném zúžení páteřního kanálu (spinální stenóza). V bederní oblasti více než 80 % herniací disku stlačuje nervové kořeny L5 nebo S1, zatímco v krční oblasti jsou nejčastěji postiženy kořeny C6 a C7. Herniace disku často nezpůsobuje žádné příznaky a je nálezem na MRI páteře a míchy.

Diskogenní bolest je mnohem méně častá než myogenní bolest, ale není neobvyklá. Existuje pro to několik důvodů: vaskularizace meziobratlových plotének se během ontogeneze snižuje, již na konci první dekády života se na fibrozním prstenci krčních meziobratlových plotének tvoří slzy a na konci druhé dekády života začíná progresivní dehydratace koloidního jádra. V budoucnu je možná ruptura fibrozního prstence se ztrátou fragmentů pulpózního jádra do páteřního kanálu.

Diskogenní bolest má své vlastní klinické rysy. Prvním charakteristickým znakem je zvýšení bolesti při pohybu, snížení v klidu. To je nejzřetelněji patrné u patologií bederní ploténky. S pokračující chůzí (pohyby) pacient zaznamenává progresivní zvýšení bolesti, lokalizované častěji podél středové čáry nebo s drobnou lateralizací, výskyt skoliózy (nebo zhoršení stávající skoliózy). Povaha bolesti je tlačící, praskající. Pokud je však při protruzi bederních plotének optimální horizontální poloha, pak pacienti s cervikální diskogenní bolestí často pociťují zvýšení bolesti vleže, což je nutí spát v polosedě.

Charakteristickým znakem může být také sklerotomická iradiace bolesti. Sklerotomická bolest, kterou pacienti popisují jako hlubokou, praskavou, lokalizovanou v kosti, je často příčinou diagnostických chyb. V počáteční fázi protruze disku, kdy chybí klinické příznaky radikulární komprese a pacient si stěžuje na bolest v lopatce, rameni nebo holenní kosti, lékaři často zapomínají na možnost sklerotomické bolesti, která má zdroj v páteřním kanálu, a soustředí pozornost a manipulace na oblast promítané bolesti.

Změny v konfiguraci páteře a vynucené držení těla jsou častým příznakem diskogenní bolesti. V bederní oblasti se jedná o skoliózu, která se zhoršuje při předklánění; v krční oblasti o vynucenou polohu hlavy a krku. Významné omezení pohyblivosti páteře v důsledku silné bolesti v jedné či druhé oblasti častěji indikuje patologii disku než jiných struktur páteřně pohybového segmentu. Charakteristickými znaky skutečné protruze disku jsou také lokální bolestivost a zvýšená bolest při palpaci trnového výběžku nebo perkusi páteřně pohybového segmentu.

Jedním z důležitých diferenciálně-diagnostických kritérií pro diskogenní konflikt v páteřním kanálu (radikuloischemie) je dobrý účinek aminofylinu (10 ml 2,4% roztoku intravenózně pomalu nebo kapačkou).

Jedinou metodou, která umožňuje posoudit stav disku, je magnetická rezonance (MRI), proto by v případě bolesti zad měla být MRI povinnou součástí standardního vyšetření. Kromě velikosti výčnělku umožňuje MRI také posoudit závažnost perifokálních změn v páteřním kanálu a provést diferenciální diagnostiku s novotvary v páteřním kanálu.

Patogeneze diskogenní bolesti se neliší od patogeneze jiných somatogenních bolestí. Ruptura fibrozního prstence s protruzí nucleus pulposus je doprovázena traumatickým poraněním zadního podélného vazu nebo jeho rupturou (jasně definovanou na MRI). Podráždění mechanociceptorů a výskyt aseptického zánětu způsobují zahájení nociceptivního toku z oblasti protruze disku. Pokud se hernie disku dostane do konfliktu s míšními nervy, kořenem (kořínky), pak se k somatogenní bolesti připojuje neuropatická bolest. Za přítomnosti příznaků "prolapsu" projevujících se odpovídajícími senzorickými nebo motorickými poruchami není diagnóza komprese kořene obtížná. Obtíže nastávají při absenci těchto příznaků. "Radikulární" bolest zpravidla vyzařuje podél odpovídajícího dermatomu nebo sklerotomu. Úder na kořen je zpravidla doprovázen reflexní svalově-tonickou reakcí, která často odvádí myšlenky lékaře od páteřního kanálu k periferii. Komprese krčních kořenů je tedy často komplikována výrazným křečem scalenových svalů, kompresí bederního svalu - piriformis. A tyto svalově-tonické syndromy mohou dominovat klinickému obrazu po delší či menší dobu. Optimální metodou instrumentální diagnostiky radikulární patologie by měla být elektromyografie, která bohužel dosud v každodenní klinické praxi nenašla dostatečné rozšíření.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnostika a léčba výhřezu disku

Je nutné MRI (informativnější) nebo CT klinicky postižené oblasti páteře. Elektromyografie může pomoci objasnit postižený kořen. Vzhledem k tomu, že asymptomatické výhřezy disku jsou poměrně časté, měl by lékař před zvážením invazivních zákroků pečlivě porovnat výsledky MRI vyšetření s klinickými údaji.

Protože se více než 95 % pacientů s výhřezy disku zotaví bez chirurgického zákroku do 3 měsíců, měla by být léčba konzervativní, pokud neurologický deficit není progresivní nebo závažný. Těžká nebo intenzivní fyzická aktivita je kontraindikována, ale lehká aktivita (např. zvedání 2 až 4 kg) může být povolena, pokud je tolerována. Dlouhodobý klid na lůžku je kontraindikován. V případě potřeby lze k úlevě od bolesti použít NSAID (např. diklofenak, lornoxicam) a další adjuvantní analgetika (např. tizanidin nebo tramalol). Pokud lumbální radikulopatie vede k přetrvávajícím nebo závažným objektivním neurologickým deficitům (svalová slabost, poruchy citlivosti) nebo k silné, neléčitelné radikulární bolesti, lze zvážit invazivní léčbu. Mikrodiscektomie a laminektomie s chirurgickým odstraněním výhřezového materiálu jsou obvykle léčbou volby. Rozpuštění výhřezového materiálu lokální injekcí chemopapinu se nedoporučuje. Akutní komprese míchy nebo cauda equina (např. způsobující retenci moči nebo inkontinenci) vyžaduje okamžitou neurochirurgickou konzultaci.

U cervikální radikulopatie je nutná urgentní chirurgická dekomprese, pokud se objeví příznaky komprese (mícha); nebo je chirurgická metoda zvolena, pokud je konzervativní léčba neúčinná.

[ 3 ], [ 4 ]

Mýty o léčbě diskogenní bolesti

„Výhřez ploténky lze zmenšit“. Extrémně nebezpečný omyl. (který někteří lékaři pěstují vědomě či nevědomě. Ještě na konci 80. let minulého století provedl profesor V. N. Ševaga ve Lvově sérii klinických experimentů s přímou digitální „redukcí“ výhřezu ploténky během neurochirurgické operace. Navzdory úplné relaxaci pacienta (anestezie, svalové relaxancia), vytvoření trakce pro horní a dolní konec těla, k redukci výhřezu ploténky nedošlo. O tom informoval na kongresech vertebroneurologů. Mylný názor však stále přetrvává. V lepším případě se k „redukci“ kýly používají trakční metody, v nejhorším případě manipulace na ploténce.

„Výhřez ploténky se dá rozpustit.“ Pokusy o lýzu výhřezu ploténky pomocí proteolytických enzymů (papain) byly učiněny ve druhé polovině minulého století zástupci novokuzněcké a kazaňské vertebroneurologické školy. Všechny však skončily neúspěchem. Člověk, který jednou viděl meziobratlovou ploténku, pochopí, že proteolytický enzym zavedený k lýze výhřezu musí nejprve lýzovat veškerý zbývající obsah páteřního kanálu a teprve poté výhřez ploténky. Komerční pokusy o dosažení nemožného však pokračují.