Fibromyalgie - bolest svalů v zádech bez spouštěcích zón

Fibromyalgický syndrom je charakterizován rozsáhlou muskuloskeletální bolestí a zvýšenou citlivostí v mnoha oblastech nazývaných „citlivé body“. Nedávno byl identifikován jako samostatná klinická entita a lze jej přesně diagnostikovat na základě jeho charakteristických rysů.

Prevalence fibromyalgického syndromu je podle KP White et al. (1999) 3,3 % (4,9 % ženské populace a 1,6 % mužské populace). Většina pacientů jsou ženy (85–90 %) ve věku 40 až 60 let. Podle FDA postihuje fibromyalgický syndrom ve Spojených státech amerických 3 až 6 milionů lidí. Mezi příznaky, kromě rozsáhlé bolesti a pocitu ztuhlosti, patří:

Příznaky	Četnost výskytu (průměrná %)
Muskuloskeletální systém:
Bolest na mnoha místech	100
Pocit ztuhlosti	78
"Nemoc je všude"	64
Pocit otoku měkkých tkání	47
Nemuskuloskeletální:
Hlavně denní únava	86
Ranní únava	78
Poruchy spánku (nespavost)	65
Parestézie	54
Související příznaky:
Sebedefinovaná úzkost	62
Bolest hlavy	53
Dysmenorea	43
Syndrom dráždivého tračníku	40
Syndrom neklidných nohou	31
Sebedefinovaná deprese	34
Suché příznaky	15
Raynaudův fenomén	13
Syndrom ženské uretry	12

Pacienti popisují bolest jako přítomnou „všude“, včetně všech končetin, páteře a hrudní stěny. Zvýšená únava během dne je často hlavním příznakem u téměř 90 % pacientů, stejný počet si stěžuje na ranní únavu, která naznačuje špatnou kvalitu spánku. Přestože je přítomen pocit otoku a necitlivosti, neexistují žádné objektivní známky tohoto jevu.

Příznaky se často zhoršují únavou, zraněním, fyzickou námahou, chladným a vlhkým počasím, nedostatkem spánku a duševní únavou. Pravidelné cvičení, teplé a suché počasí, dostatek spánku, každodenní procházky a duševní relaxace však stav mnoha pacientů zlepšují.

Objektivní vyšetření neodhalí viditelný otok kloubu ani neurologické příznaky. Klouby však mohou být citlivé na palpaci a pohyby v nich jsou mírně omezené v důsledku bolesti. Nejcharakterističtějším příznakem fibromyalgie je přítomnost citlivých bodů určité lokalizace.

Palpace citlivých bodů se provádí silou asi 4 kg. Pro tento účel je optimální použít tensalgimetr. Pokud není k dispozici, úder se vyvíjí silou potřebnou k zbělání nehtu (jako při tlaku na tvrdý povrch). Palpace se provádí špičkou jednoho z prvních tří prstů, dle uvážení vyšetřujícího. Nejprve se vyvíjí jemný úder (tlak) na zadní stranu předloktí (tak, aby pacient cítil pouze tlak), poté se vyvíjí intenzivní úder v projekci laterálního epikondylu humeru, dokud se neobjeví bolest, aby pacient mohl rozlišit tlak a bolest. Kritériem pro detekci citlivého bodu je středně silná nebo silná bolest, kterou pacient v místě palpace pociťuje. Ačkoli se palpace 18 bodů může omezit na stanovení diagnózy, je třeba mít na paměti, že pacient s fibromyalgií může být citlivý na tlak v mnoha dalších oblastech, včetně kloubních a periartikulárních tkání. Malý počet pacientů může mít bolest v celém těle, dokonce i na dotek.

Kritéria Americké revmatologické akademie pro diagnostiku fibromyalgie jsou založena na přítomnosti rozsáhlé bolesti a přítomnosti 11 citlivých bodů z 18 testovaných.

Kritéria Americké revmatologické akademie pro diagnózu fibromyalgie

Příznaky	Vysvětlení
Anamnéza rozsáhlé bolesti	Bolest v levé a pravé polovině těla, bolest nad a pod pasem je považována za rozšířenou. Také axiální bolest (krční páteř nebo přední část hrudníku nebo hrudní páteř nebo bolest dolní části zad).
Bolest v nejméně 11 z 18 citlivých bodů při digitální palpaci	Bolest při digitální palpaci by měla být přítomna alespoň v 11 z následujících 18 citlivých bodů: Týlní: v úchytech suboccipitálních svalů na každé straně Dolní krční oblast: na přední straně mezipříčných prostorů 5, 6, 7 krčních obratlů na každé straně Trapézový sval: uprostřed horního okraje na každé straně Supraspinatus musculus: v místě úponu, nad lopatkovým trnem na mediálním okraji na každé straně Druhé žebro: v oblasti druhého kostochondrálního spojení, bezprostředně laterálně od tohoto spojení na horní ploše na každé straně Laterální epikondyl humeru: 2 cm distálně od epikondylu na každé straně Hýždě: v horním vnějším kvadrantu v předním svalovém záhybu na každé straně Velký trochanter: za trochanterickým výčnělkem na každé straně Koleno: v oblasti mediálního tukového polštáře, proximálně od kloubní linie na každé straně

Rozsáhlá bolest musí trvat alespoň 3 měsíce. Digitální palpace by měla být prováděna střední silou přibližně 4 kg. Aby bylo citlivé místo považováno za „pozitivní“, musí pacient považovat palpaci za bolestivou. Citlivé místo by nemělo být považováno za bolestivé.

Koexistence jiných revmatologických onemocnění s fibromyalgií není neobvyklá a nevylučuje ji. Fibromyalgie není sekundární k těmto onemocněním, protože uspokojivá léčba souběžně existujícího onemocnění (jako je revmatoidní artritida nebo hypotyreóza) významně nemění příznaky ani počet citlivých bodů přítomných u fibromyalgie. Někteří pacienti nemusí mít 11 citlivých bodů nebo rozsáhlou bolest jako určující kritérium, ale mohou mít jiné charakteristické rysy fibromyalgie. Tito pacienti by měli být léčeni jako pacienti s fibromyalgií.

Absence svalové patologie a známky globální hyperalgezie u fibromyalgie se vysvětlují patologií centrálních nociceptivních struktur, včetně abnormálního zpracování senzorických informací.

Diagnostikovat fibromyalgii pomocí kritérií Americké revmatologické akademie není obtížné. Je důležité si uvědomit, že podobné příznaky se mohou vyskytnout i u jiných onemocnění.

Diferenciální diagnostika fibromyalgie

Skupiny onemocnění	Příklady
Autoimunitní/zánětlivá onemocnění	Temporální arteritida, polymyositida, revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes, suchý syndrom, revmatická polymyalgie
Nemoci pohybového aparátu	Výhřez ploténky, Arnoldův-Chiariho syndrom, spinální stenóza, posturální poruchy, asymetrie dolních končetin, osteoartróza, syndrom myogenní bolesti
Psychiatrická onemocnění	Situační stres, úzkost, deprese, posttraumatická stresová porucha
Infekční choroby	Lymská borelióza, hepatitida C
Léčivé příčiny	Statiny
Endokrinní onemocnění	Hypotyreóza, hypoadrenální syndrom, hypopituitarismus, nedostatek vitaminu D, hyperparatyreóza, mitochondriální onemocnění
Nemoci nervového systému	Roztroušená skleróza, polyneuropatie
Poruchy spánku	Neobnovující spánek, specifické poruchy spánku včetně periodických pohybů končetin, spánková apnoe, narkolepsie

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Taktiky pro léčbu pacientů s fibromyalgií

Léčba pacientů s fibromyalgií je multimodální. Nejdůležitějšími aspekty jsou pozitivní a soucitný přístup, který začíná již při prvním kontaktu s pacientem při jeho vstupu do vyšetřovny; pevná důvěra v diagnózu; a edukace pacienta. Edukace pacienta zahrnuje srozumitelné vysvětlení v současnosti známých fyziologických mechanismů, diskusi o zhoršujících faktorech (např. nespavost, nedostatek fyzické aktivity, úzkost, psychický stres, pracovní faktory a pravidelné používání končetiny při monotónní práci) a ujištění, že se nejedná o zánětlivé ani maligní onemocnění. Zkušenosti ukazují, že použití termínu „mírné onemocnění“ pacienta často uráží a pociťuje silné nepohodlí a neustálou bolest. Je třeba projevit chápavý přístup.

Je důležité mít na paměti psychologické faktory, zejména u pacientů s obsedantně-kompulzivní poruchou, chronickým stresem nebo depresí. Pouze malá část pacientů potřebuje konzultaci s psychiatrem. Nejúčinnější se ukázal multidisciplinární přístup, který zahrnuje kognitivně behaviorální terapii, fyzioterapii, cvičení fyzické zdatnosti pro všechny pacienty s různými příznaky, bez ohledu na jejich psychický stav.

Pozitivní a nepopiratelný vliv pravidelné fyzické aktivity (fitness program) byl prokázán. Je třeba mít na paměti, že pacienti se silnou bolestí nebo únavou musí začít pomalu s několika minutami a postupně prodlužovat dobu tréninku. Vhodnější formou fyzické aktivity jsou chůze na čerstvém vzduchu a pro některé pacienty plavání. Studie s 24 pacienty s fibromyalgií a 48 kontrolními subjekty ukázala, že fibromyalgie je rizikovým faktorem osteoporózy.

Pro pacienty s fibromyalgií je důležitá normalizace spánku, čehož se dosahuje vyloučením alkoholu a produktů obsahujících kofein před spaním, užíváním tricyklických antidepresiv. Zolpidem v dávce 5-10 mg před spaním má příznivý vliv na spánek. U syndromu neklidných nohou je nejvhodnější klonazepam v dávce 0,5 mg večer nebo před spaním.

Nefarmakologické metody, včetně biofeedbacku, hypnoterapie a elektroakupunktury, jsou také účinné u fibromyalgie.

Pregabalin je schválen Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) k léčbě fibromyalgie. Doporučení je založeno na výsledcích kontrolované, dvojitě zaslepené studie s 1800 pacienty užívajícími pregabalin v dávce 300–450 mg denně. Studie prokázaly snížení bolesti po užívání pregabalinu, ale mechanismus tohoto účinku není znám.

Léky pro léčbu SFM (Podell RN, 2007)

Třída/lék	Úroveň důkazů
Tricyklická antidepresiva Amnitriptin Cyklobenzapril	A A
Antagonisté serotoninových receptorů podtypu 3 (5HT3) Tropisetron Odanseteron	A V
Antagonisté NMDA receptorů Ketamin (k intravenóznímu podání) Dextromethorfan	A S
Analogy růstového hormonu Injekční růstový hormon Pyridostigmin	V V
Inhibitory zpětného vychytávání norepinefrinu/serotoninu Duloxetin Milnacipran Venflaxin	V V S
Antikonvulziva/agonisté GABA Pregabalin Gabapentin Oxybutyrát sodný	V S V
Opioidy Tramadol Narkotická analgetika	V S
Anestetika Lidokain (intravenózní)	V
Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu	V
Nesteroidní protizánětlivé léky a inhibitory COX-2	S
Agonisté dopaminu Pramipexol Bupropion	V S
Paracetamol/Tylenol	S
Léky k léčbě spasticity Tizanidin Baklofen	S S

Lokální injekce do citlivých míst s 1% lidokainem v množství přibližně 0,75 ml nebo směsí 1% lidokainu (0,05 ml) a triamcinolon diacetátu (0,25 ml) je často účinná jako doplňková terapie. Omezený počet (1 až 4) nejvíce symptomatických míst se pomalu injikuje jehlou o průměru 27 gauge. Pacient je požádán, aby na injikovaná místa po dobu 24–48 hodin nezatěžoval. Také se mu doporučuje na několik hodin přikládat led, aby se zabránilo zánětu po injekci.

Léčba pacientů s fibromyalgií je pracné umění a vyžaduje individuální přístup. Během celého průběhu terapie, pokud je účinek neuspokojivý, je vhodné měnit dávky léků, jejich kombinace s nelékovými metodami, aby se pro každého pacienta vytvořil individuální léčebný režim.

Spoušťové body kůže

Kožní spoušťové zóny jsou známé již dlouhou dobu a používají se pro segmentální diagnostiku a léčbu v akupunktuře. V oblasti kožních spoušťových zón dochází ke změnám morfologických, elektrických a mechanických vlastností kůže. Empiricky byly jako účinné pro eliminaci kožních spoušťových zón stanoveny metody mechanoterapie (masáž, tlak), teplotní účinky, akupunktura, destruktivní metody (disekce). Moderní manuální medicína věnuje diagnostice a léčbě kožních spoušťových zón značný prostor a do popředí klade metody mechanoterapie (rolování, ohýbání, protahování).

Výsledky našich studií ukázaly, že kožní spouštěcí zóny mohou vykazovat známky primární a sekundární hyperalgezie. Změny probíhající v kožních spouštěcích zónách způsobují dysfunkci mechanorecepčního aparátu, konkrétně Pacinových tělísek. To se pravděpodobně vysvětluje morfologickými změnami, které lze vizuálně zjistit v klinické praxi (změna turgoru, mramorování). U primární hyperalgezie dochází k výraznějším funkčním poruchám mechanorecepčního aparátu.

Léčba kožních spoušťových zón je možná metodami manuální medicíny nazývanými „strečing“ a „natahování“. Dobře je popsaly A. Kobesova a K. Levit (2000). Lékař natáhne kožní spoušťové zóny k prvnímu prahu odporu a touto silou je drží, přičemž čeká na uvolnění tkáně. Metoda je vysoce účinná, ale vyžaduje značnou časovou investici až 10 minut na jednu kožní spoušťovou zónu a opakované sezení.

Metoda irigace chladivem navržená J. Trawellem a D. Simonsem také pomáhá redukovat kožní spouštěcí zóny, ale je náročná na práci, protože po irigaci chladivem je nutné aplikovat horký mokrý obklad a provádět opakované ošetření.

Vysoké účinnosti léčby kožních spouštěcích zón s minimální časovou náročností lze dosáhnout použitím transdermálního terapeutického systému s 5% lidokainovým gelem. O pozitivním účinku lokálních anestetik (novokain) psal velký A. V. Višnevskij. V současné době je potvrzena polymodálnost pozitivního účinku lokálních anestetik.

Manuální metody léčby by měly být považovány za vysoce nákladné z hlediska času stráveného na pacienta. Alternativou může být použití lokálních anestetik ve formě gelu nebo masti.