Fibromyalgie - bolesti svalů v zadní části bez spouštěcích zón

Syndrom fibromyalgie se vyznačuje rozšířenou bolestivostí pohybového aparátu a zvýšenou bolestivostí v mnoha místech nazývaných "citlivé body". Nedávno je rozdělena do samostatné klinické nosologie a může být přesně diagnostikována na základě charakteristických rysů.

Prevalence syndromu fibromyalgie, podle KPWhite a kol. (1999) je 3,3% (4,9% ženské populace a 1,6% mužské populace). Většina pacientů jsou ženy (85 - 90%) ve věku od 40 do 60 let. Podle FDA ve Spojených státech amerických syndrom fibromyalgie postihuje 3 až 6 milionů lidí. Mezi příznaky, kromě běžné bolesti a pocitu tuhosti, jsou uvedeny následující:

Symptomy	Frekvence výskytu (v průměru%)
Muskuloskeletální:
Bolest na mnoha místech	100
Pocit tuhého	78
"Bolesti všude"	64
Pocit edému měkké tkáně	47
Svalová kostra:
Většinou denní únavu	86
Ranní únava	78
Poruchy spánku (nespavost)	65
Parestézie	54
Přidružené příznaky:
Samostatně definovaná úzkost	62
Bolesti hlavy	53
Dysmenorea	43
Syndrom dráždivého střeva	40
Syndrom neklidných nohou	31
Self-určená deprese	34
Suché příznaky	15. Místo
Reynaudův jev	13. Místo
Ženské urethrální syndrom	12.

Bolest popisuje pacienti jako všude, včetně všech končetin, hřbetu a hrudní stěny. Zvýšená únavnost během dne je často hlavním příznakem u téměř 90% pacientů, stejné množství si stěžuje na ranní únavu, což naznačuje nízkou kvalitu spánku. Navzdory přítomnosti pocitu otoku a necitlivosti neexistují žádné objektivní známky.

Symptomy jsou často zhoršeny únavou, traumatem, fyzickou námahou, chladným a mokrým počasím, nedostatkem spánku a duševním nadměrným zpracováním. Zároveň pravidelné cvičení, teplé a suché počasí, plný spánek, každodenní procházky a duševní relaxace zlepšují stav mnoha pacientů.

Při objektivní prohlídce není viditelný otok kloubní nebo neurologické symptomatologie odhalen. Ale v palpacích mohou být klouby citlivé a pohyby v nich jsou mírně omezené kvůli bolesti. Nejcharakterističtější symptom fibromyalgie je přítomnost citlivých bodů určité lokalizace.

Hmatání citlivých bodů se provádí s úsilím přibližně 4 kg. Optimální pro tento účel použijte tenzometr. Při nepřítomnosti je tento účinek silou nezbytnou k tomu, aby byl hřebík bílý (jako při lisování na tvrdém povrchu). Palpace se provádí na špičce jednoho z prvních tří prstů podle uvážení vyšetřovatele. Za prvé, mírný účinek (pressura) je na zadní ploše předloktí (pacient cítil jen tlak), pak produkují intenzivní účinek na výstupku boční epicondyle humeru až bolest, takže může být pacient diferencované tlak a bolesti. Kritériem pro detekci citlivého bodu je mírná nebo silná bolest, kterou pacient trpí v místě palpace. Ačkoli diagnóza může se omezit palpací 18 bodů, je třeba si uvědomit, že pacient s fibromyalgií, může být citlivý na tlak v mnoha jiných oblastech, včetně kloubních a periartikulárních tkání. Malý počet pacientů může mít bolesti všude, dokonce i na dotek.

Kritéria Americké vysoké školy reumatologie pro diagnostiku fibromyalgie jsou založeny na přítomnosti rozšířené bolesti a přítomnosti 11 citlivých bodů z 18 subjektů.

Kritéria pro Americkou vysokou školou pro diagnostiku fibromyalgie

Symptomy	Vysvětlení
Anamnesticky zjistitelná rozšířená bolest	Rozsáhlá je považována za bolest, přítomnou v levé a pravé polovině kmene, bolesti nad a pod pasem. Navíc axiální bolest (cervikální páteř nebo přední část hrudníku nebo hrudní páteře nebo bolest v dolní části zad).
Bolest v nejméně 11 z 18 senzorických bodů v palpaci prstů	Bolest s palpací prstů by měla být přítomna v nejméně 11 z následujících 18 senzorických bodů: Hrudník: na místech, kde jsou podkapitální svaly na každé straně Dolní cervikální oblast: na přední straně mezikransverzních prostorů 5, 6, 7 krční obratle na každé straně Trapezius: Uprostřed horního okraje na každé straně Svalové svaly: v bodě připojení, nad šupinovitým awnem, na střední okraji na každé straně Druhé žebro: v oblasti druhého pobřežního chrupavky, okamžitě postranní k tomuto přechodu na horní ploše na každé straně Boční epikondyle ramene: 2 cm distálně k epikondylu na každé straně Hýždě: v horním vnějším kvadrantu předního svalového záhybu na každé straně Velký pliv: za oštěpem na každé straně Koleno: v oblasti mediální tukové podložky, proximální ke spojovací lince na každé straně

Široce rozšířená bolest by měla být přítomna nejméně po dobu 3 měsíců. Palpatelná palpace by měla být provedena s průměrnou pevností přibližně 4 kg. Aby byl citlivý bod považován za "pozitivní", měl by pacient uvažovat o tom, že palpace je bolestivá. Smyslový bod by neměl být považován za bolestivý.

Současná přítomnost jiných revmatologických onemocnění s fibromyalgií se často vyskytuje a nevylučuje ji. Fibromyalgie není sekundární k tyto nemoci uspokojivé léčení průvodních onemocnění (jako je revmatoidní artritida nebo hypotyreózy) se mírně mění, nebo příznaky k dispozici počet bodů bolesti fibromyalgie. Někteří pacienti nemusí mít jako kritické kritérium 11 citlivých bodů nebo rozšířenou bolest, ale mohou existovat i jiné charakteristické znaky fibromyalgie. Tito pacienti by měli být léčeni jako pacienti trpící fibromyalgií.

Absence svalové patologie a údajů o globální hyperalgézi ve fibromyalgii jsou vysvětlena patologií centrálních nociceptivních struktur, včetně abnormálního zpracování senzorických informací.

Není těžké diagnostikovat fibromyalgii pomocí kritérií American College of Rheumatology. Je třeba si uvědomit, že podobné příznaky mohou nastat u jiných nemocí.

Diferenciální diagnostika fibromyalgie

Skupiny chorob	Příklady
Autoimunitní / zánětlivá onemocnění	Časové tepny, polymyositida, revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes, suchý syndrom, revmatická polymyalgie
Nemoci svalového a kosterního systému	Herniated disk, Arnold-Chiariho syndrom, stenóza páteřního kanálu, posturální poruchy, asymetrie dolních končetin, osteoartritida, syndrom myogenní bolesti
Psychiatrické nemoci	Situační stres, úzkost, deprese. Posttraumatické stresové poruchy
: Infekční nemoci	Lyme nemoc, hepatitida C
Lékařské důvody	Statiny
Endokrinní onemocnění	Hypothyroidismus, hypoadrenální syndrom, hypopituitarismus, nedostatek vitaminu D, hyperparatyreóza, mitochondriální onemocnění
Nemoci nervového systému	Roztroušená skleróza, polyneuropatie
Poruchy spánku	Nezdravující spánek, specifické poruchy spánku, včetně pravidelných pohybů končetin, spánkové apnoe, narkolepsie

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Taktika léčby pacientů s fibromyalgií

Pacienti s fibromyalgií jsou multimodální. Nejdůležitějšími aspekty jsou pozitivní a sympatický postoj, který začíná prvním kontaktem s pacientem, jakmile vstoupí do vyšetřovací místnosti; silná důvěra v diagnózu; a výchovu pacienta. Poučení pacienta zahrnuje přístupné vysvětlení dosud známých fyziologických mechanismů, diskusi o přitěžující faktory (např, nespavost, nedostatek fyzické aktivity, úzkost, psychické zátěži, lidský faktor a na pravidelné užívání končetin v monotónní práce), který potvrzuje, že choroba je zánětlivé nebo maligní . Zkušenosti ukazují, že použití takového termínu jako "snadné formy onemocnění" často pobouří pacienta, který pocítí silné onemocnění a stálou bolest. Je nutné prokázat porozumění.

Je důležité mít na paměti psychologické faktory, zejména u pacientů s obsedantní neurózou, ve stavu chronického stresu nebo deprese. Jen malá část pacientů potřebuje konzultaci s psychiatry. Největší účinnost prokázala multidisciplinárního přístupu, který zahrnuje kognitivně behaviorální terapie, fyzikální terapie, fyzická zdatnost uprazh Pancéřování pro všechny pacienty s různými symptomy bez ohledu na jejich psychický stav.

Prokázal pozitivní nepochybný účinek pravidelné fyzické aktivity (fitness program). Je třeba si uvědomit, že pacienti s těžkou bolestí nebo únavou potřebují pomalý start s několika minutami a postupný nárůst tréninku. Chůze pod širým nebem a pro některé pacienty je plavání vhodnější formou cvičení. Studie 24 pacientů s fibromyalgií a 48 kontrolních vzorků prokázala, že fibromyalgie je rizikovým faktorem pro vznik osteoporózy.

U pacientů s fibromyalgií je důležitá normalizace spánku, která je dosažena odstraněním alkoholu a produktů obsahujících kofein před lůžkem za použití tricyklických antidepresiv. Příznivě ovlivňuje spánek Zolpidemu v dávce 5-10 mg před spaním. Klonazepam v dávce 0,5 mg večer nebo před spaním je nejvhodnější u syndromu neklidných nohou.

Nefarmakologické formy, včetně BOS, hypnoterapie a elektroakupunktury, jsou také účinné při fibromyalgii.

Pregabalin je doporučován agenturou FDA jako lék na léčbu fibromyalgie. Doporučení vycházejí z výsledků kontrolované dvojitě slepé studie u 1800 pacientů užívajících pregabalin v dávce 300-450 mg denně. Studie ukázaly snížení bolesti po podání pregabalinu, nicméně mechanismus tohoto účinku není znám.

Léky na léčbu SPS (Podell RN, 2007)

Třída / příprava	Úroveň důkazů
Tricyklické antidepresiva Amntiriptilin Cyclobenzapril	A A
Antagonisté 3 subtypů serotoninových receptorů (5HTZ) Tropisetron Odanseteron	A V
Antagonisty receptoru NMDA Ketamin (pro intravenózní podání) Dextromethorphan	A C
Analogy růstového hormonu Injekce růstového hormonu Pyridostigmin	V V
Inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu / serotoninu Duloxetin Milnacipran Venflaxin	V V C
Antikonvulziva / agonisté GABA Pregabalin Gabapentin Hydroxybutyrát sodný	V C V
Opioidy Tramadol Narkotické analgetikum	V C
Anestetika Lidokain (intravenózní)	V
Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu	V
Nesteroidní protizánětlivé léky a inhibitory COX-2	C
Agonista dofamina Pramipexol Bupropion	V C
Acetaminofen / Thylenol	C
Léčiva pro léčbu spasticity Tizanidin Baclofen	C C

Lokální injekce citlivé body 1% lidokainu 0,75 ml nebo 1% lidokainem (0,05 ml) a triamcinolon-diacetát (0J25 ml) je často účinná adjuvantní terapie. Omezené množství (1 až 4) nejvíce symptomatických míst se vstřikuje pomalu pomocí jehly o velikosti 27 mm. Pacient je požádán, aby nevstřelil místo na vstřikování po dobu 24-48 hodin. Rovněž je doporučeno používat několik hodin ledu, aby se předešlo zánětu po injekci.

Curation pacientů s fibromyalgie je pracné umění a vyžaduje individuální přístup. Během celého průběhu léčby, je-li účinek neuspokojivý, je vhodné dávky léků měnit a kombinovat s metodami bez léků, aby se vyvinul pacient-specifický režim léčby onemocnění.

Zóny spouštění pokožky

Kožní spouštěcí zóny jsou již dlouho známy a byly použity pro segmentální diagnostiku a léčbu akupunktury. V oblasti kožních spouštěcích zón dochází ke změnám v morfologických, elektrických a mechanických vlastnostech kůže. Empiricky byly metody mechanoterapie (masáž, natlakování), teplotní účinky, akupunktura, destruktivní metody (disekce) účinné pro odstranění zón spouštění pokožky. Moderní manuální medicína přiděluje významné místo diagnostice a léčbě kožních spouštěcích zón, přičemž v popředí představují metody mechanoterapie (válcování, ohýbání, protahování).

Výsledky našich studií ukázaly, že kůže spouštěcí body mohou mít příznaky primární a sekundární hyperalgézie, změny, které se vyskytují v oblasti kůže spouště, což způsobuje dysfunkci mechanoreception zařízení a to, Pacinian krvinky. To je pravděpodobně způsobeno morfologickými změnami, které lze vizuálně stanovit na klinice (změna turgoru, mottlu). Při primární hyperalgézii jsou výraznější funkční poruchy mechanoreceptorového aparátu.

Léčba kožních spouštěcích zón je možná s manuálními technikami léčení, nazývanými "strečink" a "strečink". Jsou dobře popsány A. Kobesovou a K.Lewitem (2000). Lékař roztahuje oblasti spouštění pokožky na první prahovou hodnotu odporu a udržuje ji s touto námahou a čeká na uvolnění tkáně. Tato technika je vysoce účinná, ale trvá značné množství času až 10 minut na zónu spouštění pokožky a opakované zasedání.

Metoda J.Trawell, D.Simons, metoda chlazení s chladným činidlem také pomáhá snížit zóny spouštění pokožky, ale je časově náročná, protože Po zavlažování je třeba chladicí kapalinu aplikovat s horkým vlhkým stlačením a opakovaným ošetřením.

Vysoká účinnost léčby kožních spouštěcích zón s minimálním časovým výdejem může být dosažena použitím transdermálního terapeutického systému s 5% lidokainovým gelem. Další velký AV Višnevský napsal o pozitivním účinku lokálních anestetik (novokauze). V současnosti je potvrzena polymodalita pozitivního účinku lokálních anestetik.

Metody ruční léčby časových nákladů na pacienta by měly být považovány za vysoce efektivní z hlediska nákladů. Alternativou může být použití lokálních anestetik ve formě gelu, masti.