Léky používané k léčbě arteriální hypertenze

Pokud systolický krevní tlak zůstává nad 140 mmHg nebo diastolický krevní tlak nad 90 mmHg 6 měsíců po změně životního stylu, léčba hypertenze zahrnuje užívání antihypertenziv. Užívání léků souběžně se změnami životního stylu je indikováno u všech pacientů s prehypertenzí nebo s kombinací arteriální hypertenze s diabetem, onemocněním ledvin, poškozením cílových orgánů nebo kardiovaskulárními rizikovými faktory, a také u pacientů, jejichž hodnoty krevního tlaku jsou > 160/100 mmHg. Příznaky hypertenzní krize vyžadují okamžité snížení krevního tlaku parenterálními diuretiky.

Většině pacientů s arteriální hypertenzí je na začátku léčby předepsán jeden lék (obvykle thiazidové diuretikum). V závislosti na charakteristikách pacienta a přítomnosti souběžné patologie lze na začátku léčby předepsat léky z jiných skupin nebo je přidat k diuretiku. Nízké dávky kyseliny acetylsalicylové (81 mg jednou denně) prokazatelně snižují riziko vzniku srdeční patologie u pacientů s arteriální hypertenzí a doporučují se, pokud jsou dobře snášeny a neexistují žádné kontraindikace ¹.

Některé léky na krevní tlak jsou za určitých stavů kontraindikovány (např. alfa-blokátory na astma) nebo jsou předepsány pro specifický stav (např. beta-blokátory nebo blokátory kalciových kanálů na anginu pectoris, ACE inhibitory na diabetes nebo proteinurii). Při užívání jednoho léku reagují černoši lépe na blokátory kalciových kanálů (např. diltiazem). Thiazidová diuretika mají lepší účinek u lidí starších 60 let a u Afroameričanů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Výběr skupin antihypertenziv

Lék	Indikace
Diuretika*	Stáří. Negroidní rasa. Selhání srdce. Obezita
Dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů	Stáří. Negroidní rasa. Angina pectoris. Arytmie (např. fibrilace síní, paroxysmální supraventrikulární tachykardie). Izolovaná systolická hypertenze u starších osob (dihydropyridiny)*. Vysoké riziko PVA (nedihydropyridiny)*
ACE inhibitory	Mladý věk. Kavkazská rasa. Selhání levé komory v důsledku systolické dysfunkce*. Diabetes mellitus 1. typu s nefropatií*. Těžká proteinurie způsobená chronickým onemocněním ledvin nebo diabetickou glomerulosklerózou. Impotence při užívání jiných léků
Blokátory receptorů angiotenzinu II	Mladý věk. Kavkazská rasa. Stavy, u kterých jsou indikovány ACE inhibitory, ale pacienti je netolerují kvůli kašli. Diabetes mellitus 2. typu s nefropatií
B-blokátory*	Mladý věk. Kavkazská rasa. Angina pectoris. Fibrilace síní (k řízení komorové frekvence). Esenciální tremor. Hyperkinetický typ krevního oběhu. Migréna. Paroxysmální supraventrikulární tachykardie. Pacienti po IM (kardioprotektivní účinek)*

¹ Tento pohled na léčbu arteriální hypertenze je v rozporu s moderními koncepty. Například užívání thiazidových diuretik zvyšuje riziko vzniku diabetes mellitus u pacientů s hypertenzí.

*Snížení morbidity a mortality dle randomizovaných studií. Kontraindikováno v těhotenství. ⁺ β-adrenergní blokátory bez vnitřní sympatomimetické aktivity.

Pokud je počáteční lék neúčinný nebo špatně snášen kvůli nežádoucím účinkům, může být předepsán jiný lék. Pokud je počáteční lék částečně účinný a dobře snášen, může být dávka zvýšena nebo může být přidán druhý lék s jiným mechanismem účinku.

Pokud je počáteční krevní tlak > 160 mmHg, nejčastěji se předepisuje druhý lék. Nejúčinnější kombinace jsou diuretikum s beta-blokátorem, ACE inhibitorem nebo blokátorem receptorů pro angiotenzin II a kombinace blokátoru kalciových kanálů s ACE inhibitorem. Potřebné kombinace a dávky byly stanoveny; mnoho z nich je k dispozici v jedné tabletě, což zlepšuje farmakodynamiku. U těžké refrakterní hypertenze mohou být nutné tři nebo čtyři léky.

Antihypertenziva pro pacienty s vysokým rizikem

Souběžné onemocnění	Třída léků
Selhání srdce	ACE inhibitory. Blokátory receptorů pro angiotenzin II. Beta-blokátory. Draslík šetřící diuretika. Jiná diuretika
Po infarktu	Beta-blokátory. ACE inhibitory. Draslík šetřící diuretika
Rizikové faktory pro kardiovaskulární onemocnění	Beta-blokátory. ACE inhibitory. Blokátory kalciových kanálů
Diabetes mellitus	Beta-blokátory. ACE inhibitory. Blokátory receptorů angiotenzinu II. Blokátory kalciových kanálů.
Chronické onemocnění ledvin	ACE inhibitory. Blokátory receptorů angiotenzinu II
Riziko opakované mrtvice	ACE inhibitory. Diuretika

Dosažení adekvátní kontroly často vyžaduje zvýšení nebo změnu farmakoterapie. Léky musí být titrovány nebo přidávány, dokud není dosaženo požadovaného krevního tlaku. Úspěch v dosažení adherence pacienta, zejména proto, že je nutná celoživotní medikace, má přímý vliv na kontrolu krevního tlaku. Pro dosažení úspěchu jsou důležité vzdělávání, empatie a podpora.

Kombinace léků používaných k léčbě arteriální hypertenze

Třída	Lék	Přijatelné dávky, mg
Diuretikum/diuretikum	Triamteren/hydrochlorothiazid	37,5/25, 50/25, 75/50
	Spironolakton/hydrochlorothiazid	25/25, 50/50
	Amilorid/hydrochlorothiazid	5/50
Beta-blokátor	Propranolol/hydrochlorothiazid	40/25, 80/25
	Metoprolol/hydrochlorothiazid	50/25, 100/25
	Atenolol/chlorthalidon	50/25, 100/25
	Nadolol/bendroflumethiazid	40/5, 80/5
	Timolol/hydrochlorothiazid	25. 10.
	Propranolol/hydrochlorothiazid s prodlouženým uvolňováním	80/50, 120/50, 160/50
	Bisoprolol/hydrochlorothiazid	2,5/6,25, 5/6,25, 10/6,25
Beta-blokátor	Guanethidin/hydrochlorothiazid	25. 10.
	Methyldopa/hydrochlorothiazid	250/15, 250/25, 500/30, 500/50
	Methyldopa/chlorothiazid	250/150, 250/250
	Reserpin/chlorothiazid	0,125/250, 0,25/500
	Reserpin/chlorthalidon	0,125/25, 0,25/50
	Reserpin/hydrochlorothiazid	0,125/25, 0,125/50
	Klonidin/chlorthalidon	0,1/15, 0,2/15, 0,3/15
ACE inhibitor	Kaptopril/hydrochlorothiazid	25/15, 25/25, 50/15, 50/25
	Enalapril/hydrochlorothiazid	5/12, 5, 10/25
	Lisinopril/hydrochlorothiazid	10/12,5, 20/12,5, 20/25
	Fosinopril/hydrochlorothiazid	10/12,5, 20/12,5
	Chinapril/hydrochlorothiazid	10/12,5, 20/12,5, 20/25
	Benazepril/hydrochlorothiazid	5/6, 25, 10/12, 5, 20/12, 5, 20/25
	Moexipril/hydrochlorothiazid	7,5/12,5, 15/25
Blokátor receptorů angiotenzinu II	Losartan/hydrochlorothiazid	50/12, 5, 100/25
	Valsartan/hydrochlorothiazid	80/12,5, 160/12,5
	A besartan/hydrochlorothiazid	75/12,5, 150/12,5, 300/12,5
	Kandesartan/hydrochlorothiazid	16/12,5, 32/12,5
	Telmisartan/hydrochlorothiazid	40/12,5, 80/12,5
Blokátor kalciových kanálů/ACE inhibitor	Amlodipin/benazepril	2,5/10,5/10,5/20,10/20
	Verapamil (dlouhodobě působící)/trandolapril	180/2 240/1 240/2 240/4
	Felodipin (dlouhodobě působící)/enalapril	5/5
Vazodilatační činidlo	Hydralazin/hydrochlorothiazid	25/25, 50/25, 100/25
	Prazosin/polythiazid	1/0,5, 2/0,5, 5/0,5
Trojitá kombinace	Reserpin/hydralazin/hydrochlorothiazid	0,10/25/15

Diuretika

Perorální diuretika používaná k léčbě arteriální hypertenze

Thiazidová diuretika	Průměrná dávka*, mg	Nežádoucí účinky
Bendroflumethiazid	2,5–5,1krát denně (maximálně 20 mg)	Hypokalemie (zvýšená toxicita srdečních glykosidů), hyperurikemie, zhoršená glukózová tolerance, hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie, hyperkalcemie, mužská sexuální dysfunkce, slabost, vyrážka; může se zvýšit hladina lithia v séru
Chlorthiazid	62,5–500,2krát denně (maximálně 1000)
Chlorthalidon	12,5–50,1krát denně
Hydrochlorothiazid	12,5–50,1krát denně
Hydroflumethiazid	12,5–50,1krát denně
Indapamid	1,25–5,1krát denně
Methylklothiazid	2,5–5,1krát denně
Metolazon (rychlé uvolňování)	0,5–1,1krát denně
Metolazon (s pomalým uvolňováním)	2,5–5,1krát denně

Draslík šetřící diuretika

Amilorid	5–20,1krát denně	Hyperkalemie (zejména u pacientů s renálním selháním a u pacientů léčených inhibitory ACE, blokátory receptorů pro angiotenzin II nebo NSAID), nevolnost, gastrointestinální poruchy, gynekomastie, menstruační dysfunkce (spironolakton), možné zvýšení hladiny lithia v séru
Eplerenon**	25–100,1krát denně
Spironolakton**	25–100,1krát denně
Triamteren	25–100,1krát denně

„U pacientů s renální insuficiencí mohou být nutné vyšší dávky.“ *Blokátory receptorů aldosteronu.

Nejčastěji se používají thiazidy. Kromě dalších hypotenzních účinků vyvolávají vazodilataci, pokud je objem krve normální. V ekvivalentních dávkách jsou všechna thiazidová diuretika stejně účinná.

Všechna diuretika, s výjimkou draslík šetřících kličkových diuretik, způsobují významné ztráty draslíku, proto by jeho hladina v séru měla být monitorována měsíčně až do stabilizace. Dokud se koncentrace draslíku nenormalizuje, draslíkové kanály v arteriální stěně jsou uzavřeny; to vede k vazokonstrikci, což komplikuje dosažení účinku při léčbě arteriální hypertenze. Pacienti s hladinou draslíku

U většiny pacientů s diabetem thiazidová diuretika neovlivňují kontrolu základního onemocnění. U pacientů s metabolickým syndromem diuretika vzácně vyvolávají zhoršení diabetu 2. typu.

Thiazidová diuretika mohou mírně zvýšit hladiny cholesterolu (primárně lipoproteinů s nízkou hustotou) a triglyceridů v séru, ale tento účinek se neprojevuje déle než 1 rok. Následně se čísla mohou zvýšit pouze u některých pacientů. Zvýšení těchto ukazatelů se objeví 4 týdny po zahájení léčby a při nízkotučné dietě se mohou normalizovat. Pravděpodobnost mírného zvýšení lipidů se nepovažuje za kontraindikaci pro předepisování diuretik pacientům s dyslipidemií.

Dědičná predispozice pravděpodobně vysvětluje některé případy vzniku dny u hyperurikémie vyvolané diuretiky. Hyperurikémie vyvolaná diuretiky bez vzniku dny se nepovažuje za indikaci k ukončení léčby nebo vysazení diuretik.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Beta-blokátory

Tyto léky zpomalují srdeční frekvenci a snižují kontraktilitu myokardu, čímž snižují krevní tlak. Všechny beta-blokátory jsou si svým hypotenzním účinkem podobné. U pacientů s diabetem, chronickým onemocněním periferních cév nebo CHOPN lze upřednostnit kardioselektivní beta-blokátory (acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol), ačkoli kardioselektivita je relativní a klesá se zvyšujícími se dávkami léků. I kardioselektivní beta-blokátory jsou kontraindikovány u bronchiálního astmatu nebo CHOPN s výraznou bronchospastickou složkou.

B-blokátory předepsané pro arteriální hypertenzi

Příprava	Denní dávka, mg	Možné nežádoucí účinky	Komentáře
Acebutolol*	200–800, 1krát denně	Bronchospasmus, slabost, nespavost, sexuální dysfunkce, zhoršení srdečního selhání, maskování projevů hypoglykémie, triglyceridémie, zvýšený celkový cholesterol a snížené lipoproteiny s vysokou hustotou (s výjimkou pindololu, acebutololu, penbutololu, carteololu a labetalolu)	Kontraindikováno u pacientů s bronchiálním astmatem, atrioventrikulárním blokem vyššího stupně nebo syndromem nemocného sinu. S opatrností se předepisuje pacientům se srdečním selháním nebo diabetem mellitus závislým na inzulínu. U pacientů s ischemickou chorobou srdeční nelze léčbu náhle vysadit, karvedilol je indikován k léčbě srdečního selhání.
Atenolol*	25–100, 1krát denně
Betaxolol*	5–20, 1krát denně
Bisoprolol*	2,5–20, 1krát denně
Karteolol	2,5–10, 1krát denně
Karvedilol**	6,25–25, 2krát denně
Labetalol**	100–900, 2krát denně
Metoprolol*	25–150, 2krát denně
Metoprolol s pomalým uvolňováním	50–400, 1krát denně
Nadolol	40-320, 1krát denně
Penbutolol	10–20, 1krát denně
Pindolol	5–30, 2krát denně
Propranolol	20–160, 2krát denně
Propranolol s dlouhodobým účinkem	60–320, 1krát denně
Timolol	10–30, 2krát denně

*Kardioselektivní. **alfa-beta blokátor. Labetalol lze podávat intravenózně při hypertenzních krizích. Intravenózní podání začíná dávkou 20 mg a v případě potřeby se zvyšuje na maximální dávku 300 mg. S vnitřní sympatomimetickou aktivitou.

Blokátory β-adrenergních receptorů jsou obzvláště opodstatněné při předepisování pacientům se souběžnou anginou pectoris, kteří prodělali infarkt myokardu nebo mají srdeční selhání. Tyto léky se v současnosti doporučují pro použití u starších osob.

B-blokátory s vnitřní sympatomimetickou aktivitou (jako je pindolol) nemají vedlejší účinky na krevní lipidy a je u nich menší pravděpodobnost vzniku těžké bradykardie.

B-blokátory se vyznačují výskytem poruch CNS jako nežádoucích účinků (poruchy spánku, slabost, letargie) a rozvojem deprese. Nadolol má nejmenší vliv na CNS a je nejlepším lékem z hlediska prevence těchto nežádoucích účinků. B-blokátory jsou kontraindikovány u II. a III. stupně atrioventrikulární blokády, bronchiálního astmatu a syndromu nemocného sinu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Blokátory kalciových kanálů

Dihydropyridinová léčiva jsou silná periferní vazodilatancia a snižují krevní tlak snížením celkového periferního cévního odporu; někdy způsobují reflexní tachykardii. Nedihydropyridinová léčiva (verapamil a diltiazem) snižují srdeční frekvenci, inhibují atrioventrikulární vedení a snižují kontraktilitu; tato léčiva by neměla být podávána pacientům s atrioventrikulárním blokem II. a III. stupně nebo selháním levé komory.

Blokátory kalciových kanálů používané k léčbě hypertenze

Deriváty benzothiazepinu

Diltiazem s krátkým účinkem	60–180,2krát denně	Bolest hlavy, pocení, astenie, zarudnutí obličeje, otoky, negativní inotropní účinek; možná dysfunkce jater	Kontraindikováno u srdečního selhání způsobeného systolickou dysfunkcí, syndromem nemocného sinu, atrioventrikulárním blokem 11. stupně nebo vyšším.
Diltiazem s pomalým uvolňováním	120–360,1krát denně

Deriváty difenylalkylaminu

Verapamil	40–120, 3krát denně	Stejné jako u derivátů benzothiazepinu, plus zácpa	Stejné jako u derivátů benzothiazepinu
Verapamil s prodlouženým uvolňováním	120–480,1krát denně

Dihydropyridiny

Amlodipin	2,5–10,1krát denně	Pocení, zarudnutí obličeje, bolest hlavy, slabost, nevolnost, palpitace, otoky nohou, tachykardie	Kontraindikováno u srdečního selhání, s možnou výjimkou amlodipinu. Užívání krátkodobě působícího nifedipinu může být spojeno s vyšším výskytem infarktu myokardu (IM)
Felodipin	2,5–20,1krát denně
Isradipin	2,5–10,2krát denně
Nikardipin	20–40,3krát denně
Nikardipin s pomalým uvolňováním	30–60,2krát denně
Nifedipin s prodlouženým uvolňováním	30–90,1krát denně
Nisoldipin	10–60,1krát denně

Nifedipin s prodlouženým uvolňováním, verapamil a diltiazem se používají k léčbě hypertenze, ale krátkodobě působící nifedipin a diltiazem jsou spojeny se zvýšeným rizikem infarktu myokardu a nedoporučují se.

U pacientů s anginou pectoris a bronchoobstrukčním syndromem, koronárním spasmem a Raynaudovou chorobou jsou blokátory kalciových kanálů vhodnější než beta-blokátory.

[ 15 ], [ 16 ]

Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu

Léky v této skupině snižují krevní tlak ovlivněním přeměny angiotenzinu I na angiotenzin II a inhibicí uvolňování bradykininu, čímž snižují periferní cévní odpor bez rozvoje reflexní tachykardie. Tyto léky snižují krevní tlak u mnoha pacientů s arteriální hypertenzí snížením aktivity reninu v plazmě. Vzhledem k tomu, že tyto léky mají nefroprotektivní účinek, stávají se léky volby pro diabetes mellitus a jsou vhodnější pro osoby negroidní rasy.

Nejčastějším nežádoucím účinkem je suchý, dráždivý kašel, ale nejzávažnějším je angioedém. Pokud se rozvine v orofaryngu, může být život ohrožující. Angioedém je častější u kuřáků a osob negroidní rasy. ACE inhibitory mohou zvýšit hladiny kreatininu a draslíku v séru, zejména u pacientů s chronickým selháním ledvin a u pacientů užívajících draslík šetřící diuretika, doplňky draslíku a NSAID. ACE inhibitory způsobují erektilní dysfunkci méně často než jiné antihypertenziva. Léky v této skupině jsou v těhotenství kontraindikovány. U pacientů s onemocněním ledvin by měly být hladiny draslíku a kreatininu v séru monitorovány alespoň jednou za 3 měsíce. Pacienti s poruchou funkce ledvin (sérový kreatinin >123,6 μmol/l) užívající ACE inhibitory obvykle tolerují 30–35% zvýšení sérového kreatininu oproti výchozímu stavu. ACE inhibitory mohou způsobit akutní selhání ledvin u pacientů s hypovolemií nebo se závažným srdečním selháním, závažnou bilaterální stenózou renální tepny nebo závažnou stenózou renální tepny solitární ledviny.

ACE inhibitory

Benazepril	5–40,1krát denně
Kaptopril	12,5–150,2krát denně
Enalapril	2,5–40,1krát denně
Fosinopril	10–80,1krát denně
Lisinopril	5–40,1krát denně
Moexipril	7,5–60,1krát denně
Hinapril	5–80,1krát denně
Ramipril	1,25–20,1krát denně
Trandolapril	1–4,1krát denně

Nežádoucí účinky ACE inhibitorů

Vyrážka, kašel, angioedém, hyperkalemie (zejména u pacientů s renální insuficiencí nebo užívajících NSAID, draslík šetřící diuretika nebo přípravky s draslíkem), poruchy chuti, reverzibilní akutní selhání ledvin, pokud jednostranná nebo oboustranná stenóza renální arterie vede k renální dysfunkci; proteinurie (někdy, pokud jsou léky předepsány v doporučených dávkách), neutropenie (vzácně), arteriální hypotenze na začátku léčby (zejména u pacientů s vysokou plazmatickou aktivitou reninu nebo hypovolemií v důsledku užívání diuretik nebo z jiných příčin).

*Všechny ACE inhibitory a blokátory receptorů pro angiotenzin II jsou v těhotenství kontraindikovány (úroveň důkazu C v prvním trimestru; úroveň důkazu D ve druhém a třetím trimestru).

Thiazidová diuretika zesilují hypotenzní účinek ACE inhibitorů více než jiné třídy antihypertenziv.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Blokátory receptorů angiotenzinu II

Léky v této skupině blokují receptory angiotenzinu II a tím interagují se systémem renin-angiotenzin.

Blokátory receptorů angiotenzinu II

Kandesartan	8–32,1krát denně
Eprosartan	400–1200, 1krát denně
Ibesartan	75–300,1krát denně
Losartan	25–100,1krát denně
Olmesartan-medoxomil	20–40,1krát denně
Telmisartan	20–80,1krát denně
Valsartan	80–320,1krát denně

Nežádoucí účinky blokátorů receptorů pro angiotenzin II

Zvýšené pocení, angioedém (velmi vzácné), určitý vliv ACE inhibitorů na funkci ledvin (s výjimkou proteinurie a neutropenie), hladiny draslíku v séru a krevní tlak je teoreticky možný.

Blokátory receptorů angiotenzinu II a ACE inhibitory jsou stejně účinná antihypertenziva. Blokátory receptorů angiotenzinu II mohou mít další účinky blokováním tkáňového ACE. Obě třídy mají podobné příznivé účinky u pacientů se selháním levé komory nebo nefropatií v důsledku diabetu 1. typu. Blokátory receptorů angiotenzinu II používané s ACE inhibitory nebo beta-blokátory snižují počet hospitalizací u pacientů se srdečním selháním. Blokátory receptorů angiotenzinu II lze bezpečně používat u pacientů mladších 60 let se sérovým kreatininem

Riziko nežádoucích účinků je nízké; rozvoj angioedému je možný mnohem méně často než při užívání ACE inhibitorů. Bezpečnostní opatření při předepisování blokátorů receptorů pro angiotenzin II pacientům s renovaskulární hypertenzí, hypovolemií a těžkým srdečním selháním jsou stejná jako u ACE inhibitorů. Blokátory receptorů pro angiotenzin II jsou v těhotenství kontraindikovány.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Léky, které ovlivňují adrenergní receptory

Tato třída léků zahrnuje centrálně působící agonisty α-receptorů, postsynaptické α-blokátory a periferně působící blokátory adrenergních receptorů.

A-agonisté (jako je methyldopa, klonidin, guanabenz, guanfacin) stimulují α-adrenergní receptory mozkového kmene a snižují aktivitu sympatického nervového systému, čímž snižují krevní tlak. Protože působí centrálně, mohou ve větší míře než jiné skupiny léků způsobovat ospalost, letargii a depresi; dnes se široce nepoužívají. Klonidin lze podávat jako náplast (transdermálně) jednou týdně. To může být užitečné u pacientů, s nimiž je obtížné navázat kontakt (např. pacienti s demencí).

Postsynaptické alfa-blokátory (např. prazosin, terazosin, doxazosin) se již nepoužívají k základní léčbě hypertenze, protože zkušenosti neprokazují žádný příznivý vliv na mortalitu. Doxazosin, podávaný samostatně nebo s jinými antihypertenzivy než diuretiky, navíc zvyšuje riziko srdečního selhání.

Blokátory periferních adrenergních receptorů (např. reserpin, guanethidin, guanadrel) uvolňují norepinefrinové receptory v tkáních. Reserpin také odstraňuje norepinefrin a serotonin z mozku. Guanethidin a guanadrel blokují sympatický přenos na nervových synapsích. Guanethidin je obecně účinný, ale jeho dávky se velmi obtížně titrují, proto se používá zřídka. Guanadrel je lék s kratším účinkem a má některé nežádoucí účinky. Všechny léky v této skupině se obvykle nedoporučují pro počáteční terapii; používají se jako třetí nebo čtvrtý lék v případě potřeby.

A-blokátory

Doxazosin	1–16,1krát denně	Synkopa po první dávce, ortostatická hypotenze, slabost, palpitace, bolest hlavy	U starších osob by měl být používán s opatrností kvůli ortostatické hypotenzi. Zmírňuje příznaky benigní hyperplazie prostaty.
Prazosin	1–10,2krát denně
Terazosin	1–20,1krát denně

Periferní adrenergní blokátory

Guanadrell sulfát	5–50,2krát denně	Průjem, sexuální dysfunkce, ortostatická hypotenze (u guanadrellsulfátu a guanethidinu), letargie, ucpaný nos, deprese, exacerbace peptického vředu při užívání alkaloidů rauwolfie nebo reserpinu	Reserpin je kontraindikován u pacientů s depresí v anamnéze. S opatrností se předepisuje pacientům s anamnézou gastrointestinálních vředů. Guanadrell sulfát a guanethidin se používají s opatrností kvůli riziku ortostatické hypotenze.
Guanethidin	10–50,1krát denně
Alkaloidy rauwolfie	50–100,1krát denně
Reserpin	0,05–0,25,1krát

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Přímé vazodilatancia

Tyto léky (včetně minoxidilu a hydralazinu) působí přímo na cévy, nezávisle na autonomním nervovém systému. Minoxidil je účinnější než hydralazin, ale má více vedlejších účinků, včetně retence sodíku a vody a hypertrichózy, která je obzvláště obtížná pro ženy. Minoxidil by měl být rezervním lékem pro těžkou, na léčbu refrakterní hypertenzi. Hydralazin se předepisuje během těhotenství (včetně preeklampsie) a jako doplňkové antihypertenzivo. Dlouhodobé užívání vysokých dávek hydralazinu (> 300 mg/den) je spojeno s rozvojem lupusového syndromu vyvolaného léky, který po vysazení léku mizí.

Přímé vazodilatancia předepsané pro arteriální hypertenzi

Příprava	Dávka, mg	Možné nežádoucí účinky	Komentáře
Hydralazin	10–50,4krát denně	Pozitivní test na antinukleární protilátky, léky vyvolaný lupus (při doporučených dávkách vzácný) Retence sodíku a vody, hypertrichóza, výskyt nových nebo zvýšení stávajících exsudátů v pleurální dutině a perikardiální dutině	Zesílení vazodilatačních účinků jiných vazodilatačních léků Rezervní lék pro těžkou refrakterní arteriální hypertenzi
Minoxidil	1,25–40,2krát denně

„Oba léky mohou u pacientů s ischemickou chorobou srdeční způsobovat bolesti hlavy, tachykardii, zadržování tekutin a vyvolat anginu pectoris.“

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]