Porucha s bludy: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Porucha s bludnými představami je charakterizována bludnými představami (falešnými přesvědčeními) blízkými každodennímu životu, které přetrvávají nejméně 1 měsíc, bez dalších příznaků schizofrenie.

V literatuře o vztahu mezi duševními poruchami a kriminalitou, zejména násilnou kriminalitou, jsou poruchy s bludnými teoriemi často zvažovány společně se schizofrenií, a proto lze výsledky týkající se schizofrenie aplikovat i na poruchy s bludnými teoriemi. Výše uvedené výsledky týkající se poruch s bludnými teoriemi jsou obzvláště cenné.

Porucha s bludnými představami se liší od schizofrenie tím, že bludy převládají v nepřítomnosti jiných příznaků schizofrenie. Bludné představy se navenek jeví realisticky a týkají se situací, které mohou nastat, jako je stalking, otrava, infekce, láska na dálku nebo podvod ze strany partnera či blízké osoby.

Na rozdíl od schizofrenie je porucha s bludy relativně vzácná. Nástup je obvykle ve střední nebo pozdní dospělosti. Psychosociální fungování obvykle není narušeno, jako u schizofrenie, a poruchy obvykle přímo souvisejí s bludným dějem.

Pokud se u starších pacientů vyskytne porucha s bludy, někdy se nazývá parafrenie. Může koexistovat s mírnou demencí. Lékař musí být při vyšetřování starších pacientů s mírnou demencí opatrný, aby rozlišoval mezi bludnými představami a věrohodnými informacemi o zneužívání starší osoby ze strany ostatních.

Diagnostické pokyny pro poruchu s bludy jsou uvedeny v MKN-10. V ní termín „porucha s bludy“ nahradil dříve používaný termín „paranoidní porucha“. Mezi tyto poruchy patří perzekuční podtypy, sporná paranoia a to, co Mullen nazývá poruchami vášně (erotomanie a patologická žárlivost). Lidé s těmito poruchami zřídka vyhledávají psychiatrickou pomoc, ale dostávají se do pozornosti soudních orgánů, když spáchání trestného činu s sebou nese soudní rozhodnutí o forenzním psychiatrickém vyšetření v izolaci od společnosti. Přesvědčení označovaná jako „bludy“ existují na kontinuu s normálními emocemi a přesvědčeními. To platí zejména pro chorobnou žárlivost, kdy jsou nadhodnocené myšlenky nepostřehnutelně organicky propojeny s bludy. Poruchy s bludy mohou působit jako primární poruchy, ale mohou být také symptomovým komplexem v rámci jiné poruchy, jako je schizofrenie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příznaky bludné poruchy

Porucha s bludmi se může vyvinout v kontextu existující paranoidní poruchy osobnosti. U takových jedinců přetrvávající nedůvěra a podezřívavost vůči ostatním a jejich motivům začíná v rané dospělosti a pokračuje po celý život. Mezi rané příznaky může patřit pocit vykořisťování, obavy o loajalitu a důvěryhodnost přátel, tendence číst výhružné významy v nedůležitých výrocích nebo událostech, přetrvávající zášť a ochota reagovat na urážky.

Existuje několik typů bludné poruchy. V erotomanské variantě se pacient domnívá, že je do něj jiná osoba zamilovaná. Pokusy o kontakt s objektem bludných myšlenek jsou často pozorovány prostřednictvím telefonátů, dopisů, sledování nebo stalkingu. Lidé s touto variantou poruchy mohou mít kvůli svému chování konflikt se zákonem. Ve variantě s představami o velkoleposti se pacient domnívá, že je talentovaný nebo že učinil důležitý objev. Ve variantě s představami o žárlivosti se pacient domnívá, že ho jeho manžel/ka nebo blízká osoba podvádí. Tyto představy jsou založeny na nesprávných závěrech vycházejících z pochybných důkazů. Hrozba fyzického útoku může představovat značné nebezpečí. Ve variantě s představami o pronásledování se pacient domnívá, že je sledován, ubližován a obtěžován. Pacient se může opakovaně pokoušet dosáhnout spravedlnosti tím, že se obrátí na soud a jiné vládní orgány, a také se uchýlí k násilí jako odvetě za údajné pronásledování. V somatické variantě jsou bludné představy spojeny s tělesným fungováním, tj. pacient se domnívá, že má fyzickou vadu, parazity nebo zápach.

Diagnóza závisí do značné míry na klinickém vyšetření, získání podrobných anamnestických informací a vyloučení dalších specifických stavů spojených s bludy. Zásadní je posouzení nebezpečnosti, zejména míry, do jaké je pacient ochoten na základě svých bludů jednat.

Porucha s bludnými představami spojená s vášní: patologická žárlivost a erotománie

Tuto skupinu poruch komplexně zvažuje Mullen. Jádro přesvědčení v případě chorobné žárlivosti tvoří představa subjektu o nevěře. Tato představa dominuje v myšlení a jednání a dosahuje patologické úrovně. Žárlivost je normální jev a její přijetí ve společnosti je částečně způsobeno etnokulturními charakteristikami populace. Mullen naznačuje existenci kontinua od míry hlubokého přesvědčení u normálních lidí - k nadhodnoceným představám a dále - k bludným představám, charakteristickým jak pro chorobnou žárlivost, tak pro erotomanii. Ve studiích žen - obětí domácího násilí bylo zjištěno, že důležitou příčinou násilí je žárlivost partnera. Obvykle jsou to partneři, kdo trpí útoky, zatímco imaginární rivalové se oběťmi stávají jen zřídka. Podle moderních konceptů mohou kromě fyzických útoků partneři lidí trpících patologickou žárlivostí zažívat těžkou psychickou tíseň, včetně posttraumatické stresové poruchy.

Erotománie je charakterizována chorobným přesvědčením o zamilování se do jiné osoby. Mullen navrhuje tři hlavní kritéria:

• Víra, že láska je vzájemná, a to i přesto, že ji údajný „milenec“ nijak nedává najevo.
• Tendence reinterpretovat slova a činy objektu pozornosti za účelem udržení stávajícího přesvědčení.
• Nabité údajnou láskou, která se stává středem existence subjektu.

Subjekt navíc nemusí nutně věřit, že jeho láska je vzájemná (morbidní zamilovanost až do bodu šílenství). Stejně jako chorobná žárlivost může erotomanie působit jako součást jiné poruchy, obvykle schizofrenie a poruch nálady. Rozdíl mezi subjekty trpícími schizofrenií a případy „čisté“ erotomanie spočívá v tom, že objekt jejich lásky nebo vášně se může v průběhu času měnit, stejně jako v přítomnosti výraznějšího sexuálního prvku. Objekty pozornosti erotomaniků jsou obvykle z jejich bezprostředního okolí, ačkoli média ráda mluví o případech se slavnými lidmi, filmovými hvězdami atd. Vysoká pravděpodobnost, že se stanete obětí erotomana, existuje u lékařů, včetně psychiatrů, kteří se zabývají poskytováním pomoci zranitelným osobám.

Podle Mullena jsou erotomanské poruchy téměř nevyhnutelně doprovázeny stalkingem. Stalking zahrnuje odhodlaný pokus o navázání kontaktu nebo komunikaci s objektem stalkerovy pozornosti. Pokud pokus o kontakt selže nebo je mu kladen odpor, následují výhrůžky, urážky a zastrašování – buď přímým kontaktem, nebo komunikací (poštou, telefonem atd.). Menzies a kol. uvádějí otevřené sexuální zastrašování nebo napadení u studované skupiny mužských erotomaniků. Mullen & Pathe i Menzies a kol. zaznamenávají vysokou míru výhrůžek a napadení mezi stalkery, které studovali, ačkoli obě populace byly forenzní, tj. s převahou skutečného rizika útoku. Oběti stalkingu mohou značně trpět opakovaným a nepředvídatelným zasahováním do jejich života ze strany stalkerů. Mnozí z nich omezují svůj společenský život, mění zaměstnání a v extrémních případech se dokonce stěhují do jiné země, aby se zbavili otravné pozornosti.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Prognóza a léčba poruchy s bludmi

Porucha s bludmi obvykle nevede k významnému zhoršení nebo změně osobnosti, ale bludné příznaky se mohou postupně zhoršovat. Většina pacientů může zůstat schopna pracovat.

Cílem léčby poruch s bludy je navázat efektivní vztah mezi lékařem a pacientem a eliminovat následky spojené s nemocí. Pokud je pacient považován za nebezpečného, může být nutná hospitalizace. Neexistují dostatečné důkazy na podporu užívání jakéhokoli konkrétního léku, ale bylo prokázáno, že antipsychotika zmírňují příznaky. Dlouhodobého léčebného cíle, kterým je přesunout zájmy pacienta od bludných představ ke konstruktivnějším, je obtížné dosáhnout, ale je rozumné.

Lékařské a právní aspekty poruchy s bludy

Poznámky týkající se lékařských a právních aspektů schizofrenie platí stejně tak i pro pacienty s bludnými poruchami. Pokud jde o skupinu pacientů s bludnou poruchou, která se projevuje chorobnou žárlivostí nebo erotomanií, existují určité zvláštnosti.

Pokud je příčinou žárlivosti porucha s bludmi, může základní duševní onemocnění sloužit jako základ pro doporučení psychiatrické léčby nebo jako obhajoba v případech vraždy z důvodu snížené příčetnosti. Pokud žárlivost není bludná, ale má neurotickou povahu, jsou lékařsko-právní aspekty mnohem méně jasné. Může se tedy jednat o poruchu osobnosti, která spadá do kategorie „psychopatická porucha“. Mohou být přítomny i jiné poruchy, které lze klasifikovat jako duševní onemocnění. Nadměrná žárlivost bez základního onemocnění však nemůže být použita jako obhajoba z lékařských důvodů.

U bludné žárlivosti je třeba k bezpečnostnímu režimu psychiatrické léčby přistupovat velmi opatrně. Přetrvávající povaha této poruchy a její potenciální nebezpečí jsou dobře známy. Pacient musí být pečlivě posouzen z hlediska jeho ochoty spolupracovat s terapeutem a musí být posouzena rizika útěku a spáchání násilného trestného činu. Pokud je známo, že subjekt nespolupracuje, má v anamnéze násilí vůči své manželce a utekl, měl by být zpočátku léčen v zařízení s vysokou ostrahou. Léčba nemusí být snadná. Největší šanci na zlepšení nabízejí léky (antipsychotika nebo antidepresiva) a kognitivní terapie.

V současné době se věnuje stále větší pozornost lékařsko-právním aspektům stalkingu. V těchto případech mohou být psychiatři povoláni k výpovědi u soudu o újmě způsobené oběti stalkingu, stejným způsobem, jako je praktický lékař povolán k popisu újmy způsobené osobě, která utrpěla fyzický útok. To vede k obvinění z „těžké újmy na zdraví“ psychické povahy. K práci s pachatelem může být také povolán psychiatr. Stejně jako u chorobné žárlivosti je léčba chorobné lásky nebo vášně obtížná a její výsledky jsou nepředvídatelné. Vzhledem k přetrvávajícímu charakteru těchto poruch a houževnatosti, s jakou se subjekty drží svých přesvědčení, může být jedinou možnou obranou proti stalkerům jejich léčba a podpora ze strany systému duševního zdraví. Je pravděpodobné, že v budoucnu bude stále větší poptávka po psychiatrických, a zejména forenzně psychiatrických službách, které by se podílely na tvorbě doporučení pro soudy a na možné léčbě stalkerů.