Porucha identity a transsexualismus: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Porucha genderové identity je stav přetrvávající sebeidentifikace s opačným pohlavím, kdy se lidé domnívají, že jsou oběťmi biologické chyby a jsou krutě omezeni na tělo neslučitelné s jejich subjektivním vnímáním pohlaví. Lidé s extrémními formami poruchy genderové identity se nazývají transsexuálové.

Samotná genderová identita je subjektivní pocit sounáležitosti s určitým pohlavím, tj. vědomí, že „jsem muž“ nebo „jsem žena“. Genderová identita je vnitřní pocit mužnosti nebo ženskosti. Genderová role je objektivní, vnější projev skutečnosti, že člověk je muž, žena nebo obojí. V tomto případě člověk mluví a chová se tak, aby ostatním nebo sobě samému ukázal, jak moc je mužem nebo ženou. U většiny lidí se genderová identita a role shodují. U poruchy genderové identity však existuje určitý stupeň nesouladu mezi anatomickým pohlavím a genderovou identitou. Tento nesoulad je transsexuály obvykle prožíván jako obtížný, závažný, znepokojivý a dlouhodobý. Nazývat tento stav „poruchou“ je dáno tísní, kterou často způsobuje, a tento termín by neměl být interpretován povrchně. Cílem léčby je pomoci pacientovi adaptovat se, nikoli se ho snažit odradit od jeho genderové identity.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčina a patofyziologie poruchy identity a transsexualismu

Ačkoli biologické faktory, jako je genetická výbava a prenatální hormonální hladiny, do značné míry určují genderovou identitu, vývoj bezpečné a konzistentní genderové identity a genderové role je ovlivněn sociálními faktory, jako je povaha emočního pouta mezi rodiči a vztah každého z rodičů s dítětem.

Pokud je genderové označování a výchova nejednoznačné (tj. pokud jsou přítomny nejednoznačné genitálie nebo genetické syndromy, které mění vzhled genitálií, jako je například androgenní necitlivost), mohou si děti být nejisté ohledně své genderové identity a role, ačkoli míra, do jaké hrají roli vnější faktory, je kontroverzní. Pokud je však genderové označování a výchova jednoznačné, ani nejednoznačné genitálie nenarušují genderovou identitu dítěte. Transsexuálové si obvykle vyvinou problémy s genderovou identitou v raném dětství. Většina dětí s problémy s genderovou identitou si však v dospělosti transsexualismus nevyvine.

Problémy s genderovou identitou u dětí obvykle začínají kolem 2 let věku. U některých lidí se však porucha genderové identity nevyvine až do adolescence. Děti s problémy s genderovou identitou se často raději oblékají do opačného pohlaví, trvají na tom, že jsou opačného pohlaví, silně a vytrvale se chtějí účastnit her a aktivit typických pro opačné pohlaví a mají negativní postoje ke svým genitáliím. Například malá holčička může trvat na tom, že jí naroste penis a stane se chlapcem, a může močit ve stoje. Chlapec může močit vsedě a chtít se zbavit svého penisu a varlat. U většiny dětí není tato porucha diagnostikována dříve než v 6 až 9 letech, což je věk, kdy se porucha stává chronickou.

Diagnóza poruchy identity a transsexualismu

Aby mohla být u dětí stanovena diagnóza, musí existovat jak identifikace s jiným pohlavím (touha být opačného pohlaví nebo přesvědčení, že k němu patří), tak i nepohodlí se svým pohlavím nebo významný nesoulad s genderovou rolí. Identifikace s jiným pohlavím nesmí být touhou získat kulturní výhody opačného pohlaví. Například chlapec, který říká, že chce být dívkou, aby získal zvláštní pozornost od mladší sestry, pravděpodobně nebude mít poruchu genderové identity. Chování v rámci genderových rolí spadá do kontinua tradiční maskulinity nebo feminity, s rostoucím kulturním tlakem na lidi, kteří se neřídí tradiční dichotomií muž-žena. Západní kultura je tolerantnější k chlapeckému chování u malých dívek (obvykle se nepovažuje za poruchu genderové identity) než k zženštilému, feminnímu chování u chlapců. Mnoho chlapců se zapojuje do hraní rolí dívek nebo matek, včetně zkoušení oblečení svých matek nebo sester. Takové chování je obvykle součástí normálního vývoje. Pouze v extrémních případech toto chování a s ním spojená touha být opačného pohlaví přetrvává. Většina chlapců s poruchou genderové identity v dětství tuto poruchu v dospělosti netrpí, ale mnoho z nich je homosexuálních nebo bisexuálních.

U dospělých se hodnocení zaměřuje na zjištění, zda se u pacienta vyskytuje významná tíseň nebo zhoršení v sociálních, profesních nebo jiných důležitých oblastech fungování. Chování navzájem, jako je například převlékání, nemusí vyžadovat žádnou léčbu, pokud se vyskytuje bez doprovodné psychické tísně nebo zhoršení fungování, nebo pokud má jedinec fyzické znaky obou pohlaví (tj. vrozená hyperplazie nadledvin, bisexuální genitálie, syndrom androgenní insenzitivity).

Transsexualismus je vzácně spojován s přítomností oboustranných genitálií nebo genetických abnormalit (jako je Turnerův nebo Klinefelterův syndrom). Většina transsexuálů, kteří vyhledávají léčbu, jsou muži, kteří akceptují ženskou genderovou identitu a cítí se znechuceni svými genitáliemi a maskulinitou. Vyhledávají pomoc primárně nikoli kvůli psychologické podpoře, ale kvůli hormonální léčbě a chirurgickému zákroku na genitáliích, které by jejich vzhled přiblížily jejich genderové identitě. Kombinace psychoterapie, hormonů a chirurgické změny pohlaví často pacienty vyléčí.

Transsexualismus z muže na ženu se často poprvé projevuje v raném dětství účastí na dívčích hrách, fantaziemi o tom, že se stane ženou, vyhýbáním se mocenským a soutěživým hrám, úzkostí z fyzických změn puberty a často i žádostí o feminizující somatickou léčbu v adolescenci. Mnoho transsexuálů přesvědčivě akceptuje veřejnou ženskou roli. Někteří nacházejí uspokojení v získání ženského vzhledu a získání dokumentů označujících jejich ženské pohlaví (např. řidičský průkaz), což jim pomáhá pracovat a žít společensky jako ženy. Jiní pociťují problémy, jako je deprese a sebevražedné chování. Pravděpodobnost stabilnější adaptace lze zvýšit mírnými dávkami feminizačních hormonů (např. ethinylestradiol 0,1 mg jednou denně), elektrolýzou a dalšími feminizačními léčbami. Mnoho transsexuálů žádá o operaci změny pohlaví. Rozhodnutí podstoupit operaci často představuje pro pacienta významné sociální problémy. Prospektivní studie ukázaly, že operace genitálií pomáhají vybraným transsexuálům žít šťastnější a produktivnější život, a to platí pro vysoce motivované, správně diagnostikované a léčené transsexuály, kteří absolvovali 1 nebo 2 roky reálné zkušenosti v roli opačného pohlaví. Před operací pacienti obvykle potřebují podporu při společenské prezentaci, včetně gest a modulace hlasu. Obvykle pomáhá účast ve vhodných podpůrných skupinách, které jsou k dispozici ve většině velkých měst.

Transsexualismus z ženy na muže je v lékařské a psychiatrické praxi stále častěji považován za léčitelný. Pacienti nejprve žádají o mastektomii, poté o hysterektomii a ooforektomii. Androgenní hormony (např. esterifikovaný testosteron 300-400 mg intramuskulárně nebo ekvivalentní dávky androgenů transdermálně nebo ve formě gelu), podávané kontinuálně, mění hlas, způsobují mužské rozložení podkožního tuku a svalové hmoty a růst ochlupení na obličeji a těle. Pacienti mohou trvat na vytvoření umělého falu (neofalu) z kůže roubované z předloktí (faloplastika) nebo na vytvoření mikropenisu z tukové tkáně odebrané z klitorisu, hypertrofované testosteronem. Chirurgická léčba může některým pacientům pomoci lépe se adaptovat a zažít spokojenost v životě. Stejně jako transsexuálové z muže na ženu musí tito pacienti splňovat kritéria Mezinárodní asociace pro genderovou dysforii Harryho Benjamina a žít v mužské genderové roli alespoň 1 rok. Anatomické výsledky operace neofalu jsou u transsexuálů z muže na ženu obvykle méně uspokojivé než vaginální operace. Komplikace jsou časté, zejména u zákroků pro prodloužení uretry v neofalu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]