Smrt mozku.

Mozková smrt zahrnuje přetrvávající ztrátu vědomí, trvalé spontánní dýchání a reflexy mozkového kmene; mohou přetrvávat spinální reflexy, včetně hlubokých šlachových reflexů, plantární flexe a reflexů odtažení končetin (flexorové reflexy).

Koncept mozkové smrti vznikl s příchodem možnosti zachovat dýchání a krevní oběh i přes úplnou ztrátu mozkové aktivity. Proto je v právu i společnosti široce přijímána definice lidské smrti jako nevratného ukončení mozkové aktivity, zejména ve strukturách mozkového kmene.

Pro lidstvo vždy neexistoval vzrušující a tajemnější problém než život, smrt a přechodné fáze mezi těmito propojenými a vzájemně se vylučujícími pojmy. Stavy hraničící s existencí a neexistencí vždy vzbuzovaly a nadále vzbuzují velký zájem: letargie, některé úžasné „kómatické“ fáze autohypnózy indických jogínů atd. Zpočátku však tyto jevy přitahovaly pozornost filozofů a spisovatelů spíše než lékařů. Lékařům se zdálo zřejmé, že několik minut po zástavě srdce a dechu život přestává a nastává smrt. Již v 7. století Demokritos napsal, že ve skutečnosti pro lékaře neexistují žádné zcela přesvědčivé známky smrti. V roce 1896 V. Montgomery tvrdil, že případy chybného pohřbu tvoří během epidemií a masových bitev nejméně 2 %. A slavná povídka Edgara Poea „Pohřben zaživa“ natolik zapůsobila na jeho současníky, že si v roce 1897 jistý Karnice v Berlíně patentoval důmyslné zařízení pro signalizaci ostatním o možném „oživení mrtvoly“.

Od roku 1927, po vytvoření „železných plic“ Paulem Drinkerem, které položily základy pro resuscitační pomůcky, začala éra aktivní podpory slábnoucích životních funkcí. Nebývalý pokrok v tomto odvětví medicíny je spojen s obrovskými úspěchy lékařské techniky. Využití nuceného synchronizovaného dýchání, defibrilace, umělých kardiostimulátorů, kardiopulzace, umělého krevního oběhu, řízené hypotermie, hemodialýzy, hemosorpce a dalších metod poskytlo zdánlivě neomezené možnosti pro obnovu a dlouhodobou umělou podporu hlavních funkcí lidského těla.

V roce 1959 francouzský badatel Mollaret jako první na světě popsal 8 pacientů na jednotce intenzivní péče na umělé plicní ventilaci, u kterých zcela chyběly všechny kmenové reflexy, reakce na bolestivé podněty a pupilární reakce na světlo. U všech pacientů došlo k zástavě srdce do 7 hodin od zaznamenání popsaného stavu a pitva odhalila výrazné nekrotické změny v mozkové hmotě, včetně tvorby detritu. Autor tento stav nazval extrémním kómatem.

V roce 1968 byla publikována Harvardova kritéria pro lidskou smrt na základě mozkové smrti. Tato kritéria postulovala možnost diagnostikování smrti na základě ukončení mozkových funkcí a byla první, která použila termín „mozková smrt“.

V posledních desetiletích se specialista na obnovu narušených funkcí u pacientů s urgentními nitrolebními lézemi (těžké traumatické poranění mozku, ruptura velkého intracerebrálního aneurysmatu atd.) stále častěji potýká s velmi závažnou morální a právní odpovědností - podílet se na schvalování ukončení resuscitačních opatření a odběru orgánů od zemřelých k transplantaci. Významný pokrok v transplantologii v oblasti umělého uchycení nejen ledvin, ale i srdce, jater a dalších orgánů činí problém vytvoření „banky dárců“ mimořádně naléhavým. Optimálními „kandidáty na dárce“ jsou nejvážněji nemocní neurologičtí a neurochirurgičtí pacienti - podle většiny výzkumníků relativně mladí a somaticky zdraví lidé.

Výsledky moderního výzkumu naznačují, že patogeneze umírání a smrti mozku je extrémně složitá a zahrnuje reverzibilní i ireverzibilní fáze. Až donedávna byly za klinické příznaky mozkové smrti považovány absence reakce na jakoukoli senzorickou stimulaci, absence spontánního dýchání a jakýchkoli spontánních motorických jevů, výskyt bilaterální mydriázy s absencí pupilární reakce na světlo, rychlý pokles arteriálního tlaku při zastavení umělého oběhu. Někteří badatelé se však domnívají, že žádné z těchto klinických kritérií nelze považovat za patognomický odraz mozkové smrti. Na jedné straně mohou být spinální reflexy přítomny ještě nějakou dobu po zdokumentované smrti mozku, na druhé straně všechny příznaky považované za nepochybné příznaky mozkové smrti ve skutečnosti nelze za takové považovat: ne vždy odrážejí biologickou smrt člověka.

Z pohledu lékaře tedy lidská smrt není zástava srdce (lze ji znovu a znovu spustit a udržovat, čímž se pacientovi zachrání život), ani zástava dýchání (rychlé převedení pacienta na nucenou ventilaci obnoví výměnu plynů), ale zástava mozkového oběhu. Drtivá většina výzkumníků na celém světě se domnívá, že pokud je smrt člověka jako jednotlivce, a nikoli jako organismu, neoddělitelně spojena se smrtí mozku, pak je mozková smrt prakticky ekvivalentní ukončení a neobnovení mozkové perfuze.

Patofyziologické mechanismy mozkové smrti

K těžkému mechanickému poškození mozku nejčastěji dochází v důsledku traumatu způsobeného náhlým zrychlením s opačně směrovaným vektorem. K takovým poraněním dochází nejčastěji při dopravních nehodách, pádech z velkých výšek apod. Traumatické poranění mozku je v těchto případech způsobeno prudkým protifázovým pohybem mozku v lebeční dutině, který přímo ničí části mozku. Kritické netraumatické poškození mozku nejčastěji vzniká v důsledku krvácení buď do mozkové hmoty, nebo pod mozkové pleny. Těžké formy krvácení, jako je parenchymatózní nebo subarachnoidální, doprovázené vylitím velkého množství krve do lebeční dutiny, spouštějí mechanismy poškození mozku podobné traumatickému poranění mozku. Anoxie, která vzniká v důsledku dočasného zastavení srdeční činnosti, vede také k fatálnímu poškození mozku.

Bylo prokázáno, že pokud krev zcela přestane proudit do lebeční dutiny po dobu 30 minut, způsobí to nevratné poškození neuronů, jejichž obnova se stává nemožnou. Tato situace nastává ve 2 případech: při prudkém zvýšení intrakraniálního tlaku na úroveň systolického arteriálního tlaku, při zástavě srdce a nedostatečné nepřímé srdeční masáži během stanoveného časového období.

Patofyziologické mechanismy mozkové smrti

Klinická kritéria pro mozkovou smrt

Pro lékařské vyvození závěru o mozkové smrti je nutné stanovit příčinu organického nebo metabolického poškození mozku, vyloučit užívání, zejména nezávislého, anestetik a paralyzujících léků. Hypotermie pod 32 °C by měla být korigována a epileptický stav by měl být vyloučen. Nezbytné jsou dynamické studie po dobu 6-24 hodin. Studie by měla zahrnovat stanovení pupilární reakce, okulovestibulárních a okulocefalických reflexů, rohovkových reflexů a apnoický oxygenační test. Pro potvrzení absence mozkové aktivity a jako další důkaz pro rodinné příslušníky je možné, ale není nutné, použít EEG.

Nejsou známy žádné případy zotavení po adekvátní diagnóze mozkové smrti. I za podmínek umělé ventilace se asystolie obvykle objevuje po několika dnech. Ukončení umělé ventilace je doprovázeno rozvojem terminální arytmie. Během terminální apnoe se mohou objevit spinální motorické reflexy: prohýbání zad, otáčení krku, napětí svalů nohou a flexe horních končetin (tzv. Lazarův příznak). Členové rodiny, kteří si přejí být přítomni při ukončení umělé ventilace, by na to měli být upozorněni.

Pokyny pro stanovení mozkové smrti u osob starších jednoho roku

Pro prokázání mozkové smrti musí být splněno všech 9 požadavků.

1. Byly učiněny možné pokusy o informování příbuzných nebo jiných blízkých osob.
2. Příčina kómatu je známá a je docela dobře schopná vést k nevratnému zastavení mozkových funkcí.
3. Vyloučeno: možnost působení svalových relaxancií a látek tlumících centrální nervový systém, hypotermie (
4. Všechny pozorované pohyby mohou být provedeny díky aktivitě míchy.
5. Kašel a/nebo faryngeální reflexy chybí
6. Chybí rohovkový reflex a pupilární reakce na světlo
7. V kalorickém testu s výplachem bubínku ledovou vodou přes zevní zvukovod nedochází k žádné reakci.
8. Apneický oxygenační test trvající alespoň 8 minut neodhalí respirační pohyby na pozadí prokázaného zvýšení PaCO2 o >20 mm Hg nad počáteční úroveň před testem.

Metodika: Test se provádí odpojením ventilátoru od endotracheální trubice, kam je kyslík přiváděn kanylou rychlostí 6 l/min. Pasivní nárůst PaCO2 stimuluje dýchání, ale spontánní respirační pohyby se neobjevují do 8–12 minut pozorování.

Poznámka: Během testu by mělo být minimalizováno riziko hypoxie a hypotenze. Pokud během testu krevní tlak významně klesne, pacient se znovu připojí k ventilátoru a odebere se vzorek arteriální krve, aby se zjistilo, zda PaCO2 vzrostl nad 55 mmHg a zda se zvýšil o >20 mmHg oproti úrovni před testem. Tyto hodnoty potvrzují klinickou diagnózu mozkové smrti.

9. Je splněno alespoň jedno z následujících čtyř kritérií.

A. Pozice 2-8 byly dvakrát potvrzeny ve studiích s odstupem nejméně 6 hodin

B. Pozice 2-8 jsou potvrzeny A EEG nevykazuje žádnou elektrickou aktivitu v mozkové kůře. Druhá studie byla provedena nejméně 2 hodiny po první, která potvrdila pozice 2-8.

B. Body 2–8 jsou potvrzeny A nitrolební průtok krve není detekován arteriografií. Druhé vyšetření se provádí nejméně 2 hodiny po prvním vyšetření, které potvrdilo body 2–8.

D. Pokud potvrzení kterékoli z položek 2–8 brání zranění nebo zdravotní stav (např. rozsáhlé traumatické poranění obličeje brání kalorickému testu), použijí se následující kritéria. Potvrzení položek dostupných k posouzení Žádné důkazy o intrakraniálním průtoku krve

Druhá studie se provádí 6 hodin po první a potvrzuje všechny pozice dostupné k posouzení.

SBP - průměrný arteriální tlak; PaCO2 - parciální tlak CO2 v arteriální krvi. Z pokynů Americké neurologické akademie (1995) se změnami.

Mozková smrt - klinická kritéria

Instrumentální metody potvrzující mozkovou smrt

V diagnostice klinických kritérií pro mozkovou smrt existuje mnoho problémů. Jejich interpretace často nedostatečná k diagnostice tohoto stavu se 100% přesností. V tomto ohledu byla již v prvních popisech mozková smrt potvrzena ukončením bioelektrické aktivity mozku pomocí EEG. Různé metody, které umožňují potvrdit diagnózu „mozkové smrti“, získaly uznání po celém světě. Potřebu jejich použití uznává většina výzkumníků a klinických lékařů. Jediné námitky se týkají diagnózy „mozkové smrti“ založené pouze na výsledcích paraklinických studií bez zohlednění údajů klinického vyšetření. Ve většině zemí se používají, když je obtížné provést klinickou diagnózu a když je nutné zkrátit dobu pozorování u pacientů s klinickým obrazem mozkové smrti.

Mozková smrt - diagnóza

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]