Smrt mozku

Smrt mozku předpokládá přetrvávající nedostatek vědomí, stálé spontánní dýchání a stopové reflexy; Reflexy páteře, včetně hlubokých šlachových reflexů, plantární flexi a reflexe stažení z končetin (flexi reflexe), mohou přetrvávat.

Koncepce mozkové smrti vznikla příchodem schopnosti udržet dýchání a oběh, i přes úplnou ztrátu mozkové aktivity. Definice smrti člověka jako nezvratného zastavení činnosti mozku, zvláště struktury mozkového kmene, je proto široce přijímána v právních předpisech a ve společnosti.

Po celou dobu neexistovalo pro člověka žádný vzrušující a tajemný problém než život, smrt a přechodné fáze mezi těmito vzájemně propojenými a vzájemně se vylučujícími koncepty. Státy sousedící s bytí a ne-bytí způsobit obrovský zájem a způsobit stavy: letargie, některé úžasné "como-jako" stadia autosuggestion indických jogínů, atd. Nejprve však tyto jevy přitahovaly pozornost filozofů a spisovatelů více než lékaři. Lékařům se zdálo, že pár minut po zastavení srdce a životě dýchání přestane, začíná smrt. V sedmém století. Demokritus napsal, že ve skutečnosti neexistují žádné přesvědčivé náznaky smrti pro lékaře. V. Montgomery v roce 1896 tvrdil, že případy chybného pohřbu jsou během epidemií a masových bitev nejméně 2%. Známý povídka Edgar Allan Poe „pohřbený zaživa“ takový dojem, že současníci Karnice jeden v roce 1897 v Berlíně patentovat důmyslný zařízení pro signalizaci s ostatními o možném „oživení mrtvoly.“

Od roku 1927, po vzniku Paul Alkohol «železné plíce“, který ohlašoval resuscitaci, éra aktivní blednutí udržení vitálních funkcí. Bezprecedentní pokrok v této oblasti medicíny je spojen s obrovským úspěchem lékařské technologie. Použití nucené dýchání synchronizované, defibrilaci a kardiostimulátorem, kardiopulsatsii, mimotělního oběhu, kontrolovaném podchlazení, dialýzy a jiných metod hemosorpce za předpokladu, zdálo neomezené možnosti pro obnovení a zachování základního long umělé vytvořené předměty lidské tělo.

V roce 1959, svět je první francouzský průzkumník Mollaret popsáno 8 pacientů na jednotce intenzivní péče na ventilátor, který zcela chyběly všechny mozkovém kmeni reflexy, reakce na bolestivé podněty a reakce žáků na světlo. U všech pacientů došlo k zástavě srdečního selhání během 7 hodin od okamžiku fixace popsaného stavu a během pitvy byly zjištěny výrazné nekrotické změny mozkové látky až do tvorby detritu. Autor nazval tento stav transcendentální kóma.

V roce 1968 byly publikovány Harvardská kritéria pro smrt osoby založené na mozkové smrti. Postulovali možnost diagnostikovat smrt na základě ukončení funkce mozku a termín "mozková smrt" byl poprvé použit.

V posledních desetiletích se podíl specialista na obnovu funkcí u pacientů s urgentní nitrolební poranění (těžkých poranění hlavy, nitrolební aneurysma prasknutí rozsáhlé atd.) Jsou stále klesá velmi závažné morální a právní odpovědnost - podílet se na postihování ukončení resuscitace a přijetí mrtvých těl pro transplantaci. Významný pokrok v umělém transplantaci štěpu nejen ledviny, ale i srdce, játra a další orgány dělají mimořádně naléhavý problém vytvoření „banku dárce.“ Vážně nemocný neurologické a neurochirurgické - relativně mladá a fyzické zdraví lidí, podle většiny výzkumníků - nejlepší „v dárcovských kandidátů.“

Současné výzkumy naznačují, že patogeneze smrti a smrti mozku, je nesmírně složitý a zahrnuje vratné a nevratné fáze. Až do nedávné doby, klinické příznaky mozkové smrti bylo považováno za nedostatek reakci na jakékoliv smyslové stimulaci, nedostatek spontánního dýchání a žádné spontánní motorické jevy, výskyt nedostatku bilaterální mydriázu zornice reakce na světlo, rychlý pokles krevního tlaku při ukončení mimotělního oběhu. Někteří vědci se však domnívají, že žádné z těchto klinických kritérií nelze považovat za patognomonický odraz mozkové smrti. Na jedné straně mohou být přítomny na nějakou dobu po dokumentovanou smrti mozku míšní reflexy, na druhou stranu, všechny příznaky, které byly považovány za nesporné příznaky mozkové smrti, ve skutečnosti nelze považovat za takové: ne vždy odrážejí biologickou smrtí člověka.

To znamená, že smrt osoby z pozice lékaře - není srdeční zástava (to může být znovu a znovu „run“ a udržovat, záchrany života pacienta), ne zastavení dýchání (rychlý překlad pacienta na umělou plicní ventilaci obnoví výměna plynů), a zastavení cirkulace mozku. Drtivá většina vědců po celém světě věří, že v případě, že smrt člověka jako jednotlivce, a ne jako organismus je neoddělitelně spojený se smrtí mozku, mozek smrt je téměř ekvivalentní k ukončení a non-obnovení prokrvení mozku.

Patofyziologické mechanismy smrti mozku

Silné mechanické poškození mozku se nejčastěji vyskytuje v důsledku traumatu způsobeného ostrým zrychlením s obráceným směrem. Taková zranění se nejčastěji vyskytují při dopravních nehodách, pádu z velké nadmořské výšky atd. Kraniocerebrální poranění je v těchto případech způsobeno ostře působícím protizánětlivým pohybem mozku v lebeční dutině, kdy dochází k přímému zničení mozkových oblastí. Kritické netraumatické léze mozku se vyskytují častěji jako důsledek krvácení, a to buď na mozek nebo na meninge. Takové závažné formy krvácení, jako parenchymální nebo subarachnoidní, spojené s vypouštěním velkého množství krve do kraniální dutiny, vyvolávají mechanismy poškození mozku podobné těm, které poškozují mozkovou příhodu. K smrtelnému poškození mozku je také anoxie, která je důsledkem dočasného zastavení srdeční činnosti.

Ukazuje se, že pokud krev úplně přestane vstoupit do dutiny lebky během 30 minut, způsobí nevratné poškození neuronů, jejichž obnovení je nemožné. Tato situace nastává ve 2 případech: s prudkým zvýšením intrakraniálního tlaku na hladinu systolického krevního tlaku, se zástavou srdce a nedostatečnou nepřímou srdeční masáží po stanovenou dobu.

Patofyziologické mechanismy smrti mozku

Klinická kritéria úmrtí mozku

Pro lékařské uzavření mozkové smrti, je nutné stanovit příčinu organického nebo metabolické poškození mozku vyloučit použití, zejména nezávislé, anestetika a paralyzující léky. By mělo být upraveno podchlazení pod 32 „C a nezahrnují status epilepticus. Studie je zapotřebí v dynamice za období 6-24 hodin. Studie by měla zahrnovat stanovení odpovědi žáků a okulovestibulyarnogo okulotsefalicheskogo reflexy a reflexy rohovky testovat apnoeticheskoy okysličení. Pro potvrzení nedostatek mozkové aktivity a jako je možný dodatečný důkaz pro členy rodiny, avšak ne nutně použití EEG.

Případy obnovy po odpovídající diagnóze úmrtí na mozku nejsou známy. Dokonce i v podmínkách mechanické ventilace se po několika dnech obvykle vyskytuje asystole. Ukončení mechanické ventilace je doprovázeno vývojem koncové arytmie. V koncových apnoe může dojít míšní motorické reflexy: shrbené držení těla, otáčení krku, nohou svalové napětí a ohýbání horních končetin (tzv znamení Lazarus). To by mělo být varováno členy rodiny, kteří se rozhodli být přítomni na konci ventilátoru.

Doporučení pro určení úmrtí mozku u osob starších jednoho roku

K určení úmrtí mozku je nutné splnit všech 9 požadavků.

1. Možné pokusy upozornit příbuzné nebo jiné blízké osoby
2. Příčina komatu je známá a je schopna vést k nevratnému zastavení funkce mozku
3. Výjimka: možnost svalových relaxancií a látek, deprese centrální nervové soustavy, hypotermie (<32 ° C) a arteriální hypotenze (SBP <55 mm Hg)
4. Veškeré sledované pohyby lze provést z důvodu činnosti míchy
5. Neexistují žádné kašel a / nebo faryngální reflexe
6. Neexistuje žádný reflex rohovky a reakce žáků na světlo
7. V kalorickém vzorku nedochází k žádné reakci s zavlažováním tympanické membrány ledovou vodou přes vnější sluchový meatus
8. Apnetický okysličovací test po dobu minimálně 8 minut neodhalí respirační pohyby na pozadí prokázaného zvýšení PaCO2> 20 mmHg. Nad počáteční úroveň testování

Postup: Zkouška se provádí odpojením ventilátoru od endotracheální trubice, kde je kanyly dodáváno kyslíkem rychlostí 6 l / min. Pasivní růst PaCO2 stimuluje dýchání, nicméně spontánní respirační pohyby se neobjevují během 8-12 minut pozorování

Poznámka: Při testu by mělo být zajištěno minimální riziko hypoxie a arteriální hypotenze. Pokud krevní tlak výrazně klesne během testu, pacient je připojen zpět k ventilátoru a vzorek arteriální krve určí, zda hladina RAS překročila 55 mm Hg. A zda se v tomto případě zvýšil s ohledem na úroveň před testem o> 20 mm Hg. Tyto ukazatele potvrzují klinickou diagnózu úmrtí mozku

9. Je splněno alespoň jedno z následujících čtyř kritérií.

A. Pozice 2-8 byly potvrzeny dvakrát ve studiích s intervalem nejméně 6 hodin

Byly potvrzeny polohy 2 až 8 a EEG také nemá elektrickou aktivitu mozkové kůry. Druhá studie byla provedena nejméně 2 hodiny po prvním, což potvrdilo pozici 2-8

B. Potvrzené polohy 2-8, A také na arteriografii Intrakraniální průtok krve není určen. Druhá studie byla provedena nejméně 2 hodiny po prvním, což potvrdilo pozici 2-8

D. Pokud je potvrzení jakékoliv polohy 2 - 8 zabráněno zraněním nebo stavem (například rozsáhlé traumatické zranění obličeje brání vedení kalorického vzorku), platí následující kritéria. Potvrzení dostupných pozic k hodnocení Žádné známky intrakraniálního průtoku krve

Druhá studie se uskutečňuje 6 hodin po prvním, což potvrzuje všechny dostupné pozice pro hodnocení

SBP - střední arteriální tlak; PaCO je částečný kmen CO v arteriální krvi. Od doporučení Americké neurologické akademie (1995), se změnami.

Smrt mozku - klinická kritéria

Instrumentální metody k potvrzení smrti mozku

Existuje mnoho problémů při diagnostice klinických kritérií smrti mozku. Často jejich interpretace nestačí k diagnostice tohoto stavu se 100% přesností. V tomto ohledu již v prvním popisu byla mozková smrt potvrzena zastavením bioelektrické aktivity mozku pomocí EEG. Různé metody pro potvrzení diagnózy "smrti mozku" byly uznány po celém světě. Potřeba jejich použití je uznávána většinou výzkumníků a klinik. Jediné námitky se týkají diagnózy "smrti mozku" pouze výsledky paraclinických studií, aniž by byly vzaty v úvahu údaje z klinického vyšetření. Ve většině zemí se používají, je-li obtížné provést klinickou diagnózu a je-li nutné zkrátit dobu pozorování u pacientů s klinickým obrazem úmrtí na mozku.

Smrt mozku - diagnostika

[1], [2], [3]