Mozková smrt: diagnostika

Instrumentální metody k potvrzení diagnózy smrti mozku

Existuje mnoho problémů při diagnostice klinických kritérií smrti mozku. Často jejich interpretace nestačí k diagnostice tohoto stavu se 100% přesností. V tomto ohledu již v prvním popisu byla mozková smrt potvrzena zastavením bioelektrické aktivity mozku pomocí EEG. Různé metody pro potvrzení diagnózy "smrti mozku" byly uznány po celém světě. Potřeba jejich použití je uznávána většinou výzkumníků a klinik. Jediné námitky se týkají diagnózy "smrti mozku" pouze výsledky paraclinických studií, aniž by byly vzaty v úvahu údaje z klinického vyšetření. Ve většině zemí se používají, je-li obtížné provést klinickou diagnózu a je-li nutné zkrátit dobu pozorování u pacientů s klinickým obrazem úmrtí na mozku.

Je zřejmé, že metody, které potvrzují klinickou smrt, musí splňovat určité požadavky: být provedena u lůžka, nemají trvat dlouhou dobu, být v bezpečí a kontrolovány, a pro potenciální příjemce dárcovských orgánů, jakož i pro provádění jejich zdravotnický personál bude co nejcitlivější, specifické a chráněné před vnějšími faktory. Navrhované instrumentální metody umožňující diagnostiku smrti mozku lze rozdělit do 3 typů.

• Přímé metody potvrzující ukončení biologické aktivity neuronů: EEG, studium multimodálních evokovaných potenciálů.
• Nepřímé metody, což potvrzuje zánik průtoku krve a intrakraniální likvoropulsatsii: cerebrální panangiografiya, TCD, EhoES, mozkové scintigrafie s technecistanu značené ^99m Tc, intravenózní subtrakční angiografie, angiografii pomocí magnetické rezonance (MP-angiografie), spirální CT.
• Nepřímé metody, které umožňují odhalit porušení metabolismu zesnulého mozku: stanovení napětí v kyslíku v žilní žíle, infračervené mozkové oximetrii. Zahrnují též teletermografii, protože teplota různých částí těla odráží úroveň metabolismu orgánů a tkání, které mají být léčeny. Pokusy o použití takových moderních metod pro stanovení úrovně metabolismu mozkové energie, jako jsou PET, difuzní a perfusní zátěžové MRI programy, jsou také popsány.

Elektroencefalografie

EEG byla první metodou používanou k potvrzení diagnózy "smrti mozku". Fenomén bioelektrického ticha mozku byl jednoznačně považován za znamení smrti všech mozkových neuronů. Byla provedena hodně výzkumu k určení citlivosti a specifičnosti metody. Celková revize provedená v roce 1990 ukázala, že citlivost i specificita metody jsou v rozmezí 85%. Tyto poměrně nízké indikátory jsou způsobeny nízkou odolností proti elektromagnetickému rušení EEG, což je obzvláště patrné v jednotce intenzivní péče, kde je pacient doslova zapletený vodiči z měřícího zařízení. Specifičnost EEG snižuje fenomén inhibice bioelektrické aktivity mozku v reakci na intoxikaci a hypotermii. Navzdory tomu EEG zůstává jedním z hlavních potvrzujících testů, je široce používán v mnoha zemích. Jak již bylo popsáno v mnoha různými způsoby řešení daného bioelektrickou aktivitu mozku, pracovníci americké společnosti elektroencefalografie (American Society elektroencefalografická) vypracovala pokyny, včetně minimálních technických norem pro EEG vyzváni, aby potvrdili mozku bioelektrickou ticho. Tyto parametry jsou v mnoha zemích legálně předepsány a obsahují následující formulace.

• Nedostatečná elektrická mozek je stanovena v souladu s mezinárodními ustanoveními studií EEG v podmínkách smrti mozku.
• Pro příjem elektrické mozku EEG ticho, ve kterém je aktivita amplitudy od vrcholu k vrcholu, je menší než 2 mV, při záznamu z skalp elektrod podle vzdálenosti mezi nimi je menší než 10 cm, a odpor 10 ohmů, ale méně než 100 ohmů. Použijte jehlicové elektrody, nejméně 8, umístěné v systému "10-20" a dvě ušní elektrody.
• Je nutné určit bezpečnost komutací a nepřítomnost neúmyslných nebo úmyslných artefaktů elektrod.
• Zaznamenávání se provádí na kanálech encefalografu s časovou konstantou nejméně 0,3 s s citlivostí nejvýše 2 μV / mm (horní hranice frekvenčního pásma není nižší než 30 Hz). Používejte zařízení, která mají alespoň 8 kanálů. EEG se zaznamenává s bi- a unipolárními vedeními. Elektrické ticho mozkové kůry za těchto podmínek by mělo být udržováno po dobu nejméně 30 minut nepřetržitého záznamu.
• Pokud existuje jakákoliv pochybnost v elektrickém kabelu ticha znovu EEG záznam a vyhodnocení EEG reaktivity ke světlu, hluku a bolestí: celkovou dobu stimulace světelných záblesků, zvukové podněty a bolestivé podněty - ne méně než 10 minut. Zdroj záblesků, napájený frekvencí 1 až 30 Hz, by měl být vzdálen 20 cm od očí. Intenzita zvukových podnětů (kliknutí) je 100 dB. Reproduktor je umístěn blízko ucha pacienta. Stimulace maximální intenzity jsou generovány standardními foto- a fotostimulátory. Pro bolestivé stimulace se používají silné jehlice.
• EEG, zaznamenaná telefonicky, nemůže být použita k určení elektrického mlčení mozku.

Široké využití EEG je tedy usnadněno vysokou prevalencí jak nástrojů pro záznam, tak odborníky, kteří tuto techniku zná. Mělo by se rovněž vzít na vědomí relativní standardizaci EEG. Ale takové nedostatky, jako je nízká citlivost na intoxikaci drogami a nedostatečná odolnost vůči rušení, povzbuzují další používání praktičtějších a citlivějších technik.

Studium multimodálních evokovaných potenciálů

Jednotlivé části křivky v registračním akustické stonku evokované potenciály generované odpovídající oddělením sluchové dráhy. Wave I je generován periferní sluchový analyzátor Wave II - VIII v proximálním hlavového nervu, v přechodové oblasti N. Acusticus vnitřního zvukovodu v subarachnoidálním prostoru, III-V komponenty jsou generovány dříkových částí a kortikální sluchové dráhy. Četné studie prokázaly, že pro potvrzení smrti mozku vyžaduje povinnou registraci ztráty vln III až V. Podle různých autorů, složky III jsou rovněž přítomen při první registraci v 26-50% pacientů, jejichž stav splňuje kritéria pro mozkové smrti. Nicméně, zbytek složek jsou detekovány i přes zastavení intrakraniální průtoku krve v průběhu několika hodin. Doporučené několik vysvětlení tohoto jevu, který nejvíce přesvědčivý je reprezentován takový předpoklad, že od tlaku uvnitř labyrintu poněkud nižší, intrakraniální zachována zbytková perfuze po mozkové smrti v labyrintu tepny. To potvrzuje i skutečnost, že žilní odtok z hlemýždě je chráněn od zvýšeného nitrolebního tlaku okolní kostní struktury. Tak, pro diagnózu smrti mozku je třeba registrovat nepřítomnost III-V křivky vlny. Zároveň musím zaregistrovat nebo první vlny jako důkaz integrity periferního sluchového analyzátoru, a to zejména v případě, že pacient traumatické poranění mozku.

Registrace SSEP umožňuje posoudit funkční stav jak kmene, tak mozkových hemisfér. V současné době je záznam SSEP zaznamenán v reakci na stimulaci mediálního nervu. Vyvolané reakce lze zaznamenat ve všech oblastech vzestupné aferentizace. Při úmrtí mozku nebudou zaznamenány kortikální složky křivky, zatímco ty, které jsou zaznamenány nad tvořením obratle C _II vlny N13a a P13 / 14, jsou ve většině případů pozorovány. S rozšířením porážky kaudální na poslední zaznamenanou vlnu bude N13a nad vertebrem C _VII. Nesprávná interpretace výsledků záznamu SSVP může způsobit rozsáhlé mechanické obojstranné poškození polokoulí nebo mozku. V tomto případě je vzorek kortikální odezvy shodný s mozkovou smrtí. Velkým zájmem je díla japonských autorů, kteří vybrali vlnu N18, zaznamenanou pomocí nasogastrické elektrody. Podle jejich údajů zmizení této složky SSVP svědčí o úmrtí medulla oblongata. V budoucnu, po provedení příslušných velkých prospektivních studií, je tato verze záznamu SSEP schopna nahradit test apnetického okysličování.

Vizuální dráha neprochází přes kmen mozku, proto VZP odrážejí pouze patologii velkých hemisfér. Při úmrtí mozku VEP svědčí o absenci kortikální odpovědi s možnou konzervací časné negativní složky N50, která odpovídá zachovanému elektroretinogramu. Proto metoda VIZ nemá nezávislou diagnostickou hodnotu a podle aplikačního spektra zhruba odpovídá obvyklému EEG, přičemž jediný rozdíl spočívá v tom, že je tlumočenější a složitější.

Takže každý z typů evokovaných potenciálů má odlišnou informatičnost v diagnostice mozkové smrti. Nejcitlivější a specifická metoda akustických kmenů vyvolaných potenciálů. Dalším místem je SSVP a hodnocení VIZ je uzavřeno. Řada autorů navrhuje použít komplex, který sestává z akustického kmene, somatosenzorického a ZVP, aby zlepšil informatičnost, a pro označení tohoto komplexu použil termín "multimodální evokované potenciály". Navzdory skutečnosti, že doposud nebyly provedeny žádné rozsáhlé multicentrické studie, které by určovaly informativnost multimodálních evokovaných potenciálů, jsou takové studie zahrnuty jako potvrzující testy v legislativě mnoha evropských zemí.

Navíc stojí za zmínku pokusy použít k potvrzení smrti mozkové prohlídky stavu blikajícího reflexu pomocí elektrostimulace. Blikající reflex je shodný s reflexem rohovky, který se tradičně používá při diagnostice hladiny a hloubky léze mozkového kmene. Jeho oblouk je uzavřen spodní částí IV komory, respektive se smrtí neuronů kmene, blikající reflex zmizí spolu s dalšími kmenovými reflexemi. Zařízení, které poskytuje elektrický impuls pro získání blikajícího reflexu, je součástí standardního složení zařízení pro zaznamenávání multimodálních evokovaných potenciálů, a proto izolovaná registrace blikajícího reflexu nebyla široce rozšířená.

Navíc je zvláštní zájem galvanické stimulace vestibulu. Skládá se z dvoustranné stimulace oblasti mastoidního procesu s jednosměrným proudem 1 až 3 mA a délkou trvání až 30 s. Jednosměrný proud dráždí obvodovou část vestibulárního analyzátoru, což způsobuje nystagmus, podobný vývojovému mechanismu k kalorickému. Metoda galvanické vestibulární stimulace může být tedy alternativou provedení kalorického testu s traumatem vnějšího sluchového kanálu.

Nepřímé metody pro diagnostiku smrti mozku

Hlavním stupněm takogeneze mozkové smrti je zastavení mozkového krevního toku. Údaje z instrumentální studie, které potvrzují její nepřítomnost déle než 30 minut, mohou tedy být naprosto přesným důkazem úmrtí mozku.

Jedna z prvních metod navržených pro detekci intrakraniálních zastávek průtoku krve, měl cerebrální angiografii. Podle doporučení, musí být kontrast uvedeny v každé zkušební nádobě pod dvojitým tlakem. Příznak zastavení oběhu - nedostatek kontrastní převzetí v lebeční dutiny, nebo „stop-jev“ pozorována carotis interna nad rozvětvením společné krční tepny, alespoň - u vchodu do spánkové kosti pyramidy, nebo v sifonu a v segmentech V ₂ nebo V ₃ obratlovců tepny. Tento jev je nutno dodržovat ve všech 4 plavidla krmení mozek: vnitřní krční tepny a obratlů tepny. Zvláštní standardizované multicentrické studie, která by jistě byla určena citlivost a specifičnost mozkové panangiografii nedělá k dnešnímu dni. Přes toto, mozková panangiografiya zařazena jako jeden z potvrzujících testů ve většině klinických pokynech především jako alternativa k dlouhým obdobím pozorování. Podle našeho názoru, agresivní a krvavý způsob mozkové panangiografii není lhostejná ani k „plánovanou“ pacienta v situaci vážných pacientů s kómatu III je nepřijatelné z těchto důvodů.

• Je obtížné získat souhlas neuroradiologa pro zavedení mozkové panangiografie tak závažnému pacientovi.
• Je neuvěřitelně obtížné přesunout pacienta v kritickém stavu do angiografické místnosti. K tomu je zapotřebí účast alespoň 3 zaměstnanců: resuscitátor, který poskytuje manuální ruční větrání; záchranář dohlížející na kapátko s léky; řádný, kdo se pohybuje na posteli pacienta.
• Jedním z nejdůležitějších momentů je přesunutí pacienta na angiografickou tabulku: u 3 z 9 pozorování došlo ke zástavě srdeční činnosti, která způsobila potřebu defibrilace.
• Nebezpečí ozáření postihují nejen pacienti, ale i odborníci na intenzivní péči, kteří jsou nuceni neustále provádět umělou ventilaci ručně.
• Potřeba kontrastní injekci pod příliš vysokým tlakem v důsledku výrazného edému tamponáda mozku u pacientů s cerebrální bezvědomí III-IV zvyšuje stupně spasmogeny, čímž mohou vznikat takzvané falešné carotid psevdookklyuziya.
• Významnou nevýhodou mozkové panangiografie ve srovnání s metodami ultrazvuku, teletermografií a EEG je to, že jde o jednostupňovou studii, ve které angiolog dostane během několika sekund informace o oběhu krve uvnitř lebky. Současně je známo, jak odlišný a proměnlivý je tok mozku u pacienta, který umírá. Proto je ultrazvuková kontrola, spíše než krátkodobý pohled na průchod nebo zastavení kontrastu, nejinformativnější metodou diagnostiky smrti mozku.
• Ekonomické náklady jsou pro mozkovou panangiografii výrazně vyšší.
• Provedení urající pacientové agresivní mozkové panagiografie je v rozporu se základním principem léčby "Noli nosere!"
• Byly popsány případy falešně negativních výsledků u trepanizovaných pacientů.

Mřížová panangiografie, přes vysokou přesnost, tedy nelze považovat za ideální metodu k potvrzení smrti mozku.

Radionuklidové diagnostické metody, zejména scintigrafie s ^99m Tc nebo jednoprotonovým emisním CT se stejným izotopem, se v mnoha zemích používají jako test potvrzující diagnózu "mozkové smrti". Neexistence izotopu s průtokem krve do kraniální dutiny nazývaného fenomén "prázdné lebky" téměř úplně koreluje s "stop phenomenon" pozorovaným v cerebrální panangiografii. Odděleně stojí za zmínku důležitý příznak smrti mozku - příznak "horkého nosu" , který vzniká v důsledku vypouštění krve z vnitřního krční tepny do vnějších větví, které krmit obličejovou část lebky. Tato patognomonická funkce pro mozkovou smrt, poprvé popsaná v roce 1970, byla následně opakovaně potvrzena v řadě zpráv. Pro scintigrafii se obvykle používá mobilní gama kamera, která umožňuje, aby se tato studie prováděla u lůžka pacienta.

Tak, scintigrafie s ^99m Tc a jeho modifikace - velmi přesné, rychlé a proveditelné relativně bezpečných metod pro rychlou diagnózu. Mají však jednu velkou nevýhodu - Neschopnost realisticky vyhodnotit průtok krve v vertebrobazilárního systému, což je velmi důležité v případě, že je pouze supratentoriálních lézí. V Evropě a ve Spojených státech scintigrafii zařazeni do klinických pokynů, spolu s takovými metodami, což potvrzuje zatčení nitrolební prokrvení, jako mozkové panangiografiya a TCD (viz. Kap. 11 „Ultrazvuk Doppler a duplexní skenování“).

[1], [2], [3], [4], [5],