Mozková smrt - klinická kritéria

Klinická kritéria pro mozkovou smrt

Na první pohled nepředstavuje diagnostika mozkové smrti žádné velké obtíže: je nutné prokázat, že mozek přestal fungovat a jeho obnova je nemožná. Mimořádný význam stanovení takové diagnózy však určuje potřebu absolutní přesnosti při konečném určení tohoto stavu, a proto se většina studií týkajících se mozkové smrti věnuje diagnostickým otázkám. Obvykle lze rozlišit dva typy diagnostických kritérií - klinické příznaky a interpretaci paraklinických dat. Jsou vzájemně úzce propojeny a lze je posuzovat pouze společně. Klinická kritéria jsou obecně uznávaná a prakticky stejná po celém světě. Jejich studium vycházelo z prací autorů, kteří jako první popsali mozkovou smrt. V té době se tyto příznaky nazývaly neurologická kritéria lidské smrti:

• přetrvávající bilaterální mydriáza;
• úplná absence reakce na jakékoli podněty (areaktivita);
• absence spontánního dýchání po odpojení od ventilátoru po dobu 5 minut;
• povinné užívání vazopresorů k udržení krevního tlaku;
• absence bioelektrické aktivity v mozku po dobu několika hodin.

Další výzkum, který by zlepšil přesnost diagnózy, se týkal především pozorování případů patologických stavů napodobujících mozkovou smrt a zaměřený na jejich eliminaci. V roce 1995 byly ve Spojených státech vydány nejnovější standardy pro diagnostiku mozkové smrti. Mají pouze poradní charakter a jednání lékařů závisí na státních zákonech.

Pro stanovení diagnózy mozkové smrti jsou tedy v současnosti nutné následující klinické příznaky.

• Důvod vzniku tohoto stavu musí být přesně znám.
• Je nutné vyloučit intoxikaci, včetně drogové intoxikace, primární hypotermie, hypovolemického šoku, metabolického endokrinního kómatu, jakož i užívání omamných látek a svalových relaxancií.
• Během klinického vyšetření pacienta by měla být rektální teplota trvale nad 32 °C, systolický krevní tlak by neměl být nižší než 90 mm Hg (pokud je tlak nižší, měl by být zvýšen intravenózním podáním vazopresorických léků). V případě intoxikace zjištěné v důsledku toxikologického vyšetření se diagnóza mozkové smrti neuvažuje, dokud její příznaky nevymizí.
• Musí být přítomen následující komplex klinických příznaků:
  • úplná a přetrvávající absence vědomí (kóma);
  • atonie všech svalů;
  • nedostatek reakce na silné bolestivé podněty v oblasti trojklanných bodů a jakýchkoli dalších reflexů, které se uzavírají nad krční míchu;
  • absence pupilární reakce na přímé jasné světlo. Je třeba vědět, že nebyly použity žádné léky, které rozšiřují zornice. Oční bulvy jsou nehybné;
  • absence rohovkových reflexů;
  • absence okulocefalických reflexů. Tyto reflexy se nezkoumají v případě traumatického poškození krční páteře nebo podezření na něj;
  • absence okulovestibulárních reflexů. Pro studium těchto reflexů se provádí bilaterální kalorický test. Před jeho provedením je nutné se ujistit, že nedošlo k perforaci ušních bubínků;
  • absence faryngeálních a tracheálních reflexů, určená pohybem endotracheální trubice v průdušnici a horních cestách dýchacích, jakož i při zavádění katétru do průdušek za účelem odsátí sekretů;
  • nedostatek spontánního dýchání.

Poslední bod je třeba prodiskutovat podrobněji. Je nepřijatelné registrovat absenci dýchání pouhým odpojením od ventilátoru, protože hypoxie, která se v tomto případě vyvine, má škodlivý vliv na tělo, především na mozek a srdce, proto se používá apnoický oxygenační test. Provádí se po získání výsledků klinického vyšetření.

• Pro monitorování složení krevních plynů (pA₂O₂ _a pA₂CO₂ ₎ musí být kanulována _{jedna z tepenkončetiny.}
• _{Před odpojením ventilátoru} je nutné provést mechanickou ventilaci po dobu 10–15 minut v režimu, který zajišťuje normokapnii (p _α CO2 = 35–45 mm Hg) a hyperoxii (p _α O2 > 200 mm Hg); FiO2 _{– 1,0 (tj.} 100% kyslík), adekvátně zvolenou minutovou ventilaci plic, optimální pozitivní tlak na konci výdechu.
• Poté se ventilátor vypne a do endotracheální nebo tracheostomické kanyly se přivádí zvlhčený 100% kyslík rychlostí 6 l/min. Fáze monitorování krevních plynů jsou následující:
  • před zahájením zkoušky za podmínek mechanické ventilace;
  • 10–15 minut po zahájení umělé ventilace se 100% kyslíkem;
  • ihned po odpojení od ventilátoru a poté každých 10 minut, dokud hladina CO2 _nedosáhne 60 _mm Hg.
• Pokud se při těchto nebo vyšších hodnotách pCO2 neobnoví _spontánní respirační pohyby, test apnoické oxygenace naznačuje, že respirační centrum mozkového kmene nefunguje. Při objevení se minimálních respiračních pohybů se okamžitě obnoví mechanická ventilace _.

Postoj k testu apnoe zůstává nejednoznačný. Jak je známo, test apnoetické oxygenace se provádí po zjištění ztráty mozkových funkcí. Není zaznamenán žádný případ přežití nebo přechodu do vegetativního stavu pacienta s prokázanou úplnou ztrátou mozkových funkcí, ale s dýchacími pohyby, které se objevily během testu apnoetické oxygenace. Výsledek stavu je tedy již předem určen a není třeba podrobovat pacienta v terminálním stavu náročnému zákroku. Kromě toho je známo, že test apnoetické oxygenace může vyvolat rozvoj arteriální hypotenze a hypoxémie. V tomto ohledu je možné poškození orgánů vhodných k transplantaci. Konečně existuje názor, že test apnoetické oxygenace může způsobit smrt potenciálně životaschopných neuronů. Podle řady autorů se komplikace testu vyvíjejí ve více než 60 % případů (akutní arteriální hypotenze - 12 %, acidóza - 68 %, hypoxémie - 23 % atd.). Na druhou stranu je test apnoe jediným klinickým způsobem, jak ověřit funkci prodloužené míchy, a při správném dodržování všech resuscitačních opatření předcházejících testu je zcela bezpečný.

Lékařská komunita si tedy dosud nevypracovala jasný názor na nutnost a bezpečnost testu apnoické oxygenace. Většina výzkumníků se přiklání k provedení testu apnoické oxygenace po neurologickém vyšetření, na konci doby pozorování a souboru paraklinických metod potvrzujících diagnózu „mozkové smrti“. V USA a mnoha západoevropských zemích je právně stanoveno, že pokud se během testu apnoické oxygenace objeví komplikace, může být nahrazen jedním z diagnostických testů potvrzujících diagnózu „mozkové smrti“.

Obtíže při stanovení diagnózy „mozkové smrti“ mohou být někdy spojeny s nesprávnou interpretací přítomnosti a formy spinálních automatismů. Obzvláště dramaticky je vnímá střední a nižší zdravotnický personál pracující na jednotkách intenzivní péče. Ukázalo se, že přítomnost nejen šlachových reflexů, ale i komplexních motorických automatismů nevylučuje diagnózu „mozkové smrti“. Prevalence tohoto jevu je 25–39 % a nejdramatičtější je tzv. Lazarův znak – ohýbání těla o 40–60 °, napodobující vstávání.

Spinální automatismy a reflexy u pacientů s mozkovou smrtí

Část těla	Běžné příznaky
Krční páteř	Tonické krční reflexy: spastická kontraktura krčních svalů, flexe v kyčelním kloubu v reakci na otočení hlavy, flexe v loketním kloubu v reakci na otočení hlavy, snížení ramene v reakci na otočení hlavy, spontánní otočení hlavy na stranu
Horní končetiny	Jednostranná extenze - pronace. Izolované záškuby prstů. Flexe a elevace ramene, popsán případ se spojením rukou.
Trup	Asymetrická opistotonická poloha těla. Předklon trupu v pase, napodobující sed. Břišní reflexy.
Dolní končetiny	Flexe prstů v reakci na poklepávání. Fenomén trojité flexe. Babinského příznak.

Někteří autoři se domnívají, že fenomén trojité flexe lze považovat za komplexní nediferencovanou reakci na stimulaci. Taková reakce může být příznakem probíhající terminální hernie mozkového kmene, vylučující diagnózu „mozkové smrti“.

Klinické stavy napodobující mozkovou smrt

V současné době byly popsány stavy, jejichž klinický obraz může napodobovat mozkovou smrt. Patří mezi ně těžká hypotermie (teplota srdce pod 28 °C), akutní otravy, včetně otravy léky, a také akutní metabolické encefalopatie spojené s dysfunkcí jakéhokoli orgánu. Největší zájem představují drogové intoxikace. Diferenciální diagnostika s nimi se neustále provádí v kontextu klinické diagnózy „mozkové smrti“.

Léky, které mohou ztížit diagnostiku mozkové smrti

Příprava	Poločas rozpadu, h	Šíře terapeutického účinku
Amitriptylin	10–24	75–200 ng/ml
Kyselina valproová	15–20	40–100 mmol/ml
Diazepam	40	0,2–0,8 mmol/ml
Karbamazepin	10–60	2–10 mmol/ml
Ketamin	2–4	Žádná data
Klonazepam	20–30	10–50 ng/ml
Kodein	3	200–350 ng/ml
Kokain	1	150–300 ng/ml
Lorazepam	10–20	0,1–0,3 mmol/ml
Midazolam	2–5	50–150 ng/ml
Morfium	2–3	70–450 mmol/ml
Alkohol	10*	800–1500 mg/l
Thiopental sodný	10	6–35 mmol/ml
Fenobarbital	100	10–20 mmol/ml
Fentanyl	18–60 let	Žádná data

* Rychlost vylučování je udávána v mililitrech za hodinu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]