Echoencefaloskopie

Echoencefaloskopie (EchoES, synonymum - M-metoda) je metoda pro detekci intrakraniální patologie založená na echolokaci tzv. sagitálních struktur mozku, které normálně zaujímají střední polohu vzhledem k spánkovým kostem lebky. Pokud se provádí grafická registrace odražených signálů, studie se nazývá echoencefalografie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikace pro echoencefaloskopii

Hlavním cílem echoencefaloskopie je expresní diagnostika volumetrických hemisférických procesů. Metoda umožňuje získat nepřímé diagnostické znaky přítomnosti/nepřítomnosti jednostranného volumetrického supratentoriálního hemisférického procesu, odhadnout přibližnou velikost a lokalizaci volumetrického útvaru v postižené hemisféře, jakož i stav ventrikulárního systému a cirkulace mozkomíšního moku.

Přesnost uvedených diagnostických kritérií je 90-96 %. V některých pozorováních je kromě nepřímých kritérií možné získat i přímé známky hemisférických patologických procesů, tj. signály přímo odražené od nádoru, intracerebrálního krvácení, traumatického meningeálního hematomu, malého aneurysmatu nebo cysty. Pravděpodobnost jejich detekce je velmi nevýznamná - 6-10 %. Echoencefaloskopie je nejinformativnější v případě lateralizovaných volumetrických supratentoriálních lézí (primární nebo metastatické nádory, intracerebrální krvácení, meningeální traumatický hematom, absces, tuberkulom). Výsledný posun M-echa nám umožňuje určit přítomnost, stranu, přibližnou lokalizaci a objem a v některých případech i nejpravděpodobnější povahu patologického útvaru.

Echoencefaloskopie je naprosto bezpečná jak pro pacienta, tak pro obsluhu. Přípustný výkon ultrazvukových vibrací, který je na hranici škodlivých účinků na biologické tkáně, je 13,25 W/cm2 ^a intenzita ultrazvukového záření během echoencefaloskopie nepřesahuje setiny wattu na 1 cm2 ^. Pro echoencefaloskopii prakticky neexistují žádné kontraindikace; byla popsána úspěšná studie přímo na místě nehody i při otevřeném kraniocerebrálním poranění, kdy bylo možné určit polohu M-echa ze strany „nepostižené“ hemisféry přes intaktní kosti lebky.

Fyzikální principy echoencefaloskopie

Metoda echoencefaloskopie byla do klinické praxe zavedena v roce 1956 díky průkopnickému výzkumu švédského neurochirurga L. Leksella, který použil upravené zařízení pro průmyslovou detekci defektů, v technice známé jako metoda „nedestruktivního testování“ a založené na schopnosti ultrazvuku odrážet se od hranic prostředí s různým akustickým odporem. Z ultrazvukového senzoru v pulzním režimu proniká signál ozvěny kostí do mozku. V tomto případě se zaznamenávají tři nejtypičtější a opakující se odražené signály. První signál pochází z kostní destičky lebky, na které je ultrazvukový senzor instalován, tzv. počáteční komplex (IC). Druhý signál vzniká odrazem ultrazvukového paprsku od středních struktur mozku. Patří mezi ně interhemisférická štěrbina, průhledná přepážka, třetí komora a šišinka mozková. Obecně se všechny uvedené útvary označují jako střední ozvěna (M-echo). Třetí registrovaný signál je způsoben odrazem ultrazvuku od vnitřního povrchu spánkové kosti naproti umístění zářiče - konečný komplex (FC). Kromě těchto nejsilnějších, konstantních a pro zdravý mozek typických signálů je ve většině případů možné registrovat signály s malou amplitudou, které se nacházejí po obou stranách M-echa. Jsou způsobeny odrazem ultrazvuku od temporálních rohů laterálních komor mozku a nazývají se laterální signály. Normálně mají laterální signály menší sílu ve srovnání s M-echem a jsou umístěny symetricky vzhledem k mediánovým strukturám.

IA Skorunsky (1969), který pečlivě studoval echoencefalotopografii za experimentálních a klinických podmínek, navrhl podmíněné rozdělení signálů ze středových struktur na přední (ze septum pellucidum) a středně zadní (III. komora a epifýza) úseky M-echa. V současné době je pro popis echogramů obecně přijímána následující symbolika: NC - počáteční komplex; M - M-echo; Sp D - poloha septum pellucidum vpravo; Sp S - poloha septum pellucidum vlevo; MD - vzdálenost k M-echu vpravo; MS - vzdálenost k M-echu vlevo; CC - konečný komplex; Dbt (tr) - intertemporální průměr v přenosovém režimu; P - amplituda pulzace M-echa v procentech. Hlavní parametry echoencefaloskopů (echoencefalografů) jsou následující.

• Hloubka sondování je největší vzdálenost v tkáních, ve které je stále možné získat informace. Tento ukazatel je určen mírou absorpce ultrazvukových vibrací ve zkoumaných tkáních, jejich frekvencí, velikostí vysílače a úrovní zesílení přijímací části zařízení. Domácí zařízení používají senzory o průměru 20 mm s vyzařovací frekvencí 0,88 MHz. Uvedené parametry umožňují dosáhnout hloubky sondování až 220 mm. Vzhledem k tomu, že průměrná intertemporální velikost lebky dospělého zpravidla nepřesahuje 15-16 cm, jeví se hloubka sondování až 220 mm jako naprosto dostatečná.
• Rozlišení zařízení je minimální vzdálenost mezi dvěma objekty, při které lze signály odražené od nich stále vnímat jako dva samostatné pulzy. Optimální frekvence opakování pulzů (při ultrazvukové frekvenci 0,5-5 MHz) je stanovena empiricky a je 200-250 za sekundu. Za těchto podmínek umístění je dosaženo dobré kvality záznamu signálu a vysokého rozlišení.

Metodika provádění a interpretace výsledků echoencefaloskopie

Echoencefaloskopii lze provést téměř v jakémkoli prostředí: v nemocnici, ambulanci, v sanitce, u lůžka pacienta nebo v terénu (pokud je k dispozici autonomní zdroj napájení). Není vyžadována žádná speciální příprava pacienta. Důležitým metodologickým aspektem, zejména pro začínající výzkumníky, je optimální poloha pacienta a lékaře. Ve velké většině případů se studie pohodlněji provádí s pacientem v poloze ležícím na zádech, nejlépe bez polštáře; lékař je na pohyblivé židli vlevo a mírně za hlavou pacienta, s obrazovkou a panelem přístroje umístěným přímo před ním. Lékař volně a zároveň s určitou oporou o temeno-temporální oblast pacienta provádí echolokaci pravou rukou, v případě potřeby otáčí hlavu pacienta doleva nebo doprava, zatímco volnou levou rukou provádí potřebné pohyby echo-dálkoměru.

Po namazání frontotemporálních částí hlavy kontaktním gelem se provádí echolokace v pulzním režimu (série vln o trvání 5x10 ⁶ s, 5–20 vln v každém pulzu). Standardní senzor o průměru 20 mm a frekvencí 0,88 MHz se nejprve instaluje do laterální části obočí nebo na čelní tuberkul a orientuje se směrem k mastoidnímu výběžku protilehlé spánkové kosti. S určitou zkušeností operátora lze signál odražený od průhledného septa zaznamenat v blízkosti NC přibližně v 50–60 % pozorování. Pomocným referenčním bodem je v tomto případě výrazně silnější a konstantnější signál z temporálního rohu laterální komory, obvykle určený o 3–5 mm dále než signál z průhledného septa. Po určení signálu z průhledného septa se senzor postupně posouvá od okraje chlupaté části směrem k „ušní vertikále“. V tomto případě se lokalizují středozadní části M-echa odraženého třetí komorou a šišinkou mozkovou. Tato část studie je mnohem jednodušší. M-echo je nejsnadnější detekovat, když je senzor umístěn 3–4 cm nad a 1–2 cm před zevním zvukovodem – v projekční zóně třetí komory a šišinky mozkové na spánkových kostech. Umístění v této oblasti umožňuje zaregistrovat nejsilnější mediánové echo, které má také nejvyšší amplitudu pulzace.

Mezi hlavní příznaky M-echa tedy patří dominance, významné lineární prodloužení a výraznější pulzace ve srovnání s laterálními signály. Dalším znakem M-echa je zvětšení vzdálenosti M-echa zepředu dozadu o 2-4 mm (detekováno u přibližně 88 % pacientů). To je způsobeno skutečností, že drtivá většina lidí má vejčitou lebku, tj. průměr polárních laloků (čelo a zadní část hlavy) je menší než průměr centrálních laloků (parietální a temporální zóny). V důsledku toho je u zdravého člověka s intertemporální velikostí (nebo jinými slovy terminálním komplexem) 14 cm průhledná septa vlevo a vpravo ve vzdálenosti 6,6 cm a třetí komora a šišinka mozková ve vzdálenosti 7 cm.

Hlavním cílem EchoES je co nejpřesnější určení vzdálenosti M-echa. Identifikace M-echa a měření vzdálenosti k mediálním strukturám by se měly provádět opakovaně a velmi pečlivě, zejména v obtížných a sporných případech. Na druhou stranu, v typických situacích, při absenci patologie, je obrazec M-echa tak jednoduchý a stereotypní, že jeho interpretace není obtížná. Pro přesné měření vzdáleností je nutné jasně zarovnat základnu náběžné hrany M-echa s referenční značkou se střídavým umístěním vpravo a vlevo. Je třeba si uvědomit, že obvykle existuje několik možností echogramu.

Po detekci M-echa se změří jeho šířka, pro kterou se marker nejprve přivede do přední a poté do zadní přední části. Je třeba poznamenat, že údaje o vztahu mezi intertemporálním průměrem a šířkou třetí komory, které získal H. Pia v roce 1968 porovnáním echoencefaloskopie s výsledky pneumoencefalografie a patomorfologických studií, dobře korelují s údaji CT.

Vztah mezi šířkou třetí komory a intertemporálním rozměrem

Šířka třetí komory, mm	Intertemporální velikost, cm
3.0	12.3
4.0	13,0–13,9
4.6	14,0–14,9
5.3	15,0–15,9
6,0	16,0–16,4

Poté se zaznamená přítomnost, množství, symetrie a amplituda laterálních signálů. Amplituda pulzace echo signálu se vypočítá následovně. Po obdržení obrazu sledovaného signálu na obrazovce, například třetí komory, změnou síly tlaku a úhlu sklonu najdeme takové umístění senzoru na pokožce hlavy, při kterém bude amplituda tohoto signálu maximální. Pulzující komplex se poté mentálně rozdělí na procenta tak, aby vrchol pulzu odpovídal 0 % a základna 100 %. Poloha vrcholu pulzu při jeho minimální hodnotě amplitudy ukáže velikost amplitudy pulzace signálu vyjádřenou v procentech. Za normu se považuje amplituda pulzace 10–30 %. Některé domácí echoencefalografy mají funkci, která graficky zaznamenává amplitudu pulzace odražených signálů. Za tímto účelem se při lokalizaci třetí komory počítací značka přesně umístí pod náběžnou hranu M-echa, čímž se zvýrazní tzv. sondážní pulz, načež se zařízení přepne do režimu záznamu pulzujícího komplexu.

Je třeba poznamenat, že záznam mozkové echopulzace je unikátní, ale zjevně podceňovanou příležitostí echoencefaloskopie. Je známo, že v neroztažitelné lebeční dutině během systoly a diastoly dochází k postupným objemovým oscilacím média spojeným s rytmickým kmitáním krve umístěné intrakraniálně. To vede ke změně hranic ventrikulárního systému mozku ve vztahu k pevnému paprsku snímače, což je zaznamenáno ve formě echopulzace. Řada výzkumníků zaznamenala vliv žilní složky mozkové hemodynamiky na echopulzaci. Zejména bylo naznačeno, že vilózní plexus funguje jako pumpa, která saje mozkomíšní mok z komor směrem do míšního kanálu a vytváří tlakový gradient na úrovni intrakraniálního systému - míšního kanálu. V roce 1981 byla provedena experimentální studie na psech s modelováním rostoucího mozkového edému s kontinuálním měřením arteriálního, žilního a mozkomíšního tlaku, monitorováním echopulzace a ultrazvukovou dopplerografií (USDG) hlavních cév hlavy. Výsledky experimentu přesvědčivě prokázaly vzájemnou závislost mezi hodnotou intrakraniálního tlaku, povahou a amplitudou pulzace M-echa, jakož i indexy extra- a intracerebrálního arteriálního a žilního oběhu. Při mírném zvýšení tlaku mozkomíšního moku se třetí komora, normálně malá štěrbinovitá dutina s prakticky rovnoběžnými stěnami, mírně roztahuje. Možnost získání odražených signálů s mírným zvýšením amplitudy se stává velmi pravděpodobnou, což se na echopulsogramu projevuje jako zvýšení pulzace až o 50-70 %. Při ještě výraznějším zvýšení intrakraniálního tlaku se často zaznamenává zcela neobvyklý charakter echopulzace, který není synchronní s rytmem srdečních kontrakcí (jako v normě), ale „třepotavý“ (vlnivý). Při výrazném zvýšení intrakraniálního tlaku dochází ke kolapsu žilních plexů. Při výrazně omezeném odtoku mozkomíšního moku se tedy mozkové komory nadměrně rozšiřují a nabývají zaobleného tvaru. Navíc v případech asymetrického hydrocefalu, který je často pozorován u jednostranných volumetrických procesů v hemisférách, vede komprese homolaterálního interventrikulárního foramen Monroe dislokovanou laterální komorou k prudkému zvýšení dopadu proudu mozkomíšního moku na protilehlou stěnu třetí komory, což způsobuje její chvění. Fenomén flutterující pulzace M-echa, zaznamenaný jednoduchou a dostupnou metodou na pozadí prudkého rozšíření třetí a laterálních komor v kombinaci s intrakraniální žilní dyscirkulací podle dat ultrazvukového Dopplerovského zobrazování a transkraniální Dopplerovské ultrasonografie (TCDG), tedyje extrémně charakteristickým příznakem okluzivního hydrocefalu.

Po ukončení pulzního režimu se senzory přepnou do transmisního výzkumu, při kterém jeden senzor vyzařuje a druhý přijímá vyzařovaný signál po jeho průchodu sagitálními strukturami. Jedná se o jakousi kontrolu „teoretické“ střední čáry lebky, při které se při absenci posunu struktur střední čáry signál ze „středu“ lebky bude přesně shodovat se značkou měření vzdálenosti, která zůstala během posledního snímání náběžné hrany M-echa.

Při posunutí M-echa se jeho hodnota určí takto: menší vzdálenost (b) se odečte od větší vzdálenosti k M-echu (a) a výsledný rozdíl se vydělí polovinou. Dělení 2 se provádí proto, že při měření vzdálenosti ke strukturám ve střední čáře se stejné posunutí zohledňuje dvakrát: jednou jeho přičtením ke vzdálenosti k teoretické sagitální rovině (ze strany větší vzdálenosti) a podruhé jeho odečtením od ní (ze strany menší vzdálenosti).

CM=(ab)/2

Pro správnou interpretaci dat echoencefaloskopie má zásadní význam otázka fyziologicky přijatelných limitů dislokace M-echa. Velká zásluha na vyřešení tohoto problému patří L. R. Zenkovovi (1969), který přesvědčivě prokázal, že odchylka M-echa nepřesahující 0,57 mm by měla být považována za přijatelnou. Podle jeho názoru, pokud posunutí přesáhne 0,6 mm, je pravděpodobnost volumetrického procesu 4 %; posunutí M-echa o 1 mm zvyšuje toto číslo na 73 % a posunutí o 2 mm na 99 %. Ačkoli někteří autoři považují takové korelace za poněkud přehnané, nicméně z této studie, pečlivě ověřené angiografií a chirurgickými zákroky, je zřejmé, do jaké míry riskují chybu výzkumníci, kteří považují posunutí o 2–3 mm za fyziologicky přijatelné. Tito autoři výrazně zužují diagnostické možnosti echoencefaloskopie a uměle vylučují malé posuny, které by měly být detekovány při zahájení poškození mozkových hemisfér.

Echoencefaloskopie pro nádory mozkových hemisfér

Velikost posunutí při stanovení M-echa v oblasti nad zevním zvukovodem závisí na lokalizaci nádoru podél dlouhé osy hemisféry. Největší posunutí je zaznamenáno u nádorů temporálního (v průměru 11 mm) a parietálního (7 mm). Menší dislokace jsou přirozeně zaznamenány u nádorů polárních laloků - okcipitálního (5 mm) a frontálního (4 mm). U nádorů mediánové lokalizace nemusí k posunutí dojít nebo nepřesahuje 2 mm. Neexistuje jasný vztah mezi velikostí posunutí a povahou nádoru, ale obecně je u benigních nádorů posunutí v průměru menší (7 mm) než u maligních (11 mm).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Echoencefaloskopie u hemisférické cévní mozkové příhody

Cíle echoencefaloskopie u hemisférických cévních mozkových příhod jsou následující.

• Zhruba určit povahu akutní cévní mozkové příhody.
• Posoudit, jak účinně byl odstraněn mozkový edém.
• Předpovězte průběh cévní mozkové příhody (zejména krvácení).
• Stanovení indikací pro neurochirurgický zákrok.
• Pro vyhodnocení účinnosti chirurgické léčby.

Zpočátku existoval názor, že hemisférické krvácení je v 93 % případů doprovázeno posunem M-echa, zatímco u ischemické cévní mozkové příhody frekvence dislokace nepřesahuje 6 %. Následně pečlivě ověřená pozorování ukázala, že tento přístup je nepřesný, protože hemisférický mozkový infarkt způsobuje posun struktur střední čáry mnohem častěji - až ve 20 % případů. Důvodem takových významných rozdílů v hodnocení možností echoencefaloskopie byly metodologické chyby, kterých se dopustila řada výzkumníků. Zaprvé se jedná o podcenění vztahu mezi mírou výskytu, povahou klinického obrazu a dobou echoencefaloskopie. Autoři, kteří provedli echoencefaloskopii v prvních hodinách akutní cévní mozkové příhody, ale neprováděli dynamické pozorování, skutečně zaznamenali posun struktur střední čáry u většiny pacientů s hemisférickým krvácením a jeho absenci u mozkového infarktu. Denní sledování však ukázalo, že pokud je intracerebrální krvácení charakterizováno výskytem dislokace (v průměru o 5 mm) bezprostředně po vzniku cévní mozkové příhody, pak v případě mozkového infarktu dochází k posunu M-echa (v průměru o 1,5-2,5 mm) u 20 % pacientů po 24-42 hodinách. Někteří autoři navíc považovali posun o více než 3 mm za diagnosticky významný. Je zřejmé, že v tomto případě byly diagnostické možnosti echoencefaloskopie uměle podceňovány, protože právě u ischemických cévních mozkových příhod dislokace často nepřesahuje 2-3 mm. V diagnostice hemisférické cévní mozkové příhody tedy nelze kritérium přítomnosti nebo nepřítomnosti posunu M-echa považovat za absolutně spolehlivé, obecně však lze mít za to, že hemisférické krvácení obvykle způsobuje posun M-echa (v průměru o 5 mm), zatímco mozkový infarkt buď není doprovázen dislokací, nebo nepřesahuje 2,5 mm. Bylo zjištěno, že nejvýraznější dislokace středových struktur při mozkovém infarktu jsou pozorovány v případě prodloužené trombózy vnitřní karotické tepny s odpojením Willisova kruhu.

Pokud jde o prognózu průběhu intracerebrálních hematomů, zjistili jsme výraznou korelaci mezi lokalizací, velikostí, rychlostí rozvoje krvácení a velikostí a dynamikou posunutí M-echa. Při dislokaci M-echa menší než 4 mm, bez komplikací, tedy onemocnění nejčastěji končí dobře z hlediska života i obnovení ztracených funkcí. Naopak při posunu struktur ve střední čáře o 5-6 mm se mortalita zvýšila o 45-50 % nebo přetrvávaly hrubé ložiskové příznaky. Prognóza se stala téměř absolutně nepříznivou při posunu M-echa o více než 7 mm (mortalita 98 %). Je důležité poznamenat, že moderní srovnání dat CT a echoencefaloskopie týkající se prognózy krvácení tato dlouhodobě získaná data potvrdila. Opakovaná echoencefaloskopie u pacienta s akutní cévní mozkovou příhodou, zejména v kombinaci s ultrazvukovou dopplerografií/TCDG, má tedy velký význam pro neinvazivní posouzení dynamiky poruch oběhu hemo- a mozkomíšního moku. Zejména některé studie klinického a instrumentálního monitorování cévní mozkové příhody ukázaly, že jak pacienti s těžkým kraniocerebrálním traumatem, tak pacienti s progresivním průběhem akutní cévní mozkové příhody jsou charakterizováni tzv. iktusemi - náhlými opakovanými ischemicko-mozkomíšními fluidními krizemi. Vyskytují se obzvláště často v předsvítání a v řadě pozorování předcházelo zvýšení otoku (M-echo shift) spolu s výskytem "třepotavých" echo pulzací třetí komory klinickému obrazu průniku krve do ventrikulárního systému mozku s jevy ostré žilní discirkulace a někdy i prvků dozvuku v intrakraniálních cévách. Proto může být toto snadné a dostupné komplexní ultrazvukové monitorování stavu pacienta silným základem pro opakované CT/MRI a konzultaci s cévním chirurgem k určení vhodnosti dekompresní kraniotomie.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Echoencefaloskopie u traumatického poranění mozku

Dopravní nehody jsou v současnosti identifikovány jako jeden z hlavních zdrojů úmrtí (především v důsledku traumatického poranění mozku). Zkušenosti s vyšetřením více než 1500 pacientů s těžkým traumatickým poraněním mozku pomocí echoencefaloskopie a ultrazvukového Doppleru (jejichž výsledky byly porovnány s daty CT/MRI, chirurgického zákroku a/nebo pitvy) ukazují na vysokou informační hodnotu těchto metod při rozpoznávání komplikací traumatického poranění mozku. Byla popsána triáda ultrazvukových jevů traumatického subdurálního hematomu:

• Posun M-echa o 3-11 mm kontralaterálně od hematomu;
• přítomnost signálu před finálním komplexem, přímo odraženého od meningeálního hematomu při pohledu ze strany nepostižené hemisféry;
• registrace silného retrográdního toku z oční žíly na postižené straně ultrazvukovou dopplerografií.

Registrace výše uvedených ultrazvukových jevů umožňuje v 96 % případů stanovit přítomnost, stranu a přibližnou velikost subtekální krevní akumulace. Proto někteří autoři považují za povinné provést echoencefaloskopii u všech pacientů, kteří prodělali i mírné traumatické poranění mozku (TBI), protože nikdy nemůže být úplná jistota v nepřítomnosti subklinického traumatického meningeálního hematomu. V drtivé většině případů nekomplikovaného TBI tento jednoduchý postup odhalí buď naprosto normální obraz, nebo drobné nepřímé známky zvýšeného intrakraniálního tlaku (zvýšená amplituda pulzace M-echa bez jeho posunutí). Zároveň se řeší důležitá otázka o vhodnosti drahé CT/MRI. Právě v diagnostice komplikovaného TBI, kdy narůstající známky komprese mozku někdy nenechávají čas ani příležitost k provedení CT a trepanační dekomprese může pacienta zachránit, je echoencefaloskopie v podstatě metodou volby. Právě toto použití jednorozměrného ultrazvukového vyšetření mozku přineslo takovou slávu L. Leksellovi, jehož výzkum byl jeho současníky nazýván „revolucí v diagnostice intrakraniálních lézí“. Naše osobní zkušenosti s používáním echoencefaloskopie v podmínkách neurochirurgického oddělení pohotovosti (před zavedením CT do klinické praxe) potvrdily vysokou informační hodnotu ultrazvukové lokalizace v této patologii. Přesnost echoencefaloskopie (ve srovnání s klinickým obrazem a údaji z běžné rentgenové studie) při rozpoznávání meningeálních hematomů překročila 92 %. Navíc v některých pozorováních existovaly nesrovnalosti ve výsledcích klinického a instrumentálního stanovení lokalizace traumatického meningeálního hematomu. Při zřetelné dislokaci M-echa směrem k nepostižené hemisféře nebyly fokální neurologické příznaky stanoveny kontra-, ale homolaterálně od identifikovaného hematomu. To bylo natolik v rozporu s klasickými kánony lokální diagnostiky, že specialista na echoencefaloskopii musel někdy vynaložit velké úsilí, aby zabránil plánované kraniotomii na straně opačné k pyramidální hemiparéze. Echoencefaloskopie tedy kromě identifikace hematomu umožňuje jasně určit stranu léze a tím se vyhnout závažné chybě při chirurgické léčbě. Přítomnost pyramidálních symptomů na straně homolaterální k hematomu je pravděpodobně způsobena skutečností, že při ostře vyjádřených laterálních posunech mozku dochází k dislokaci mozkového pedunku, který je přitlačen k ostrému okraji tentoriálního zářezu.

[ 18 ], [ 19 ]

Echoencefaloskopie pro hydrocefalus

Hydrocefalický syndrom může doprovázet intrakraniální procesy jakékoli etiologie. Algoritmus pro detekci hydrocefalu pomocí echoencefaloskopie je založen na posouzení relativní polohy signálu M-echa měřeného transmisní metodou s odrazy od laterálních signálů (midselární index). Hodnota tohoto indexu je nepřímo úměrná stupni expanze laterálních komor a vypočítává se pomocí následujícího vzorce.

SI=2DT _/DV2 -DV1

Kde: SI je midsellární index; DT je vzdálenost k teoretické středové linii hlavy při použití transmisní metody vyšetření; DV1 _a DV2 _jsou vzdálenosti k laterálním komorám.

Na základě srovnání dat echoencefaloskopie s výsledky pneumoencefalografie E. Kazner (1978) ukázal, že SI u dospělých je normálně >4, hodnoty od 4,1 do 3,9 by měly být považovány za hraniční s normou; patologické - méně než 3,8. V posledních letech byla prokázána vysoká korelace těchto ukazatelů s výsledky CT.

Typické ultrazvukové příznaky hypertenzně-hydrocefalického syndromu:

• expanze a rozdělení signálu ze třetí komory k základně;
• zvýšení amplitudy a rozsahu bočních signálů;
• zesílení a/nebo vlnitá povaha pulzace M-echa;
• zvýšení indexu oběhového odporu podle ultrazvukové dopplerografie a dopplerografie transkraniálního tlaku;
• registrace žilní discirkulace v extra- a intrakraniálních cévách (zejména v orbitálních a jugulárních žilách).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Možné zdroje chyb při echoencefaloskopii

Podle většiny autorů s významnými zkušenostmi s používáním echoencefaloskopie v běžné i urgentní neurologii je přesnost studie při určování přítomnosti a strany volumetrických supratentoriálních lézí 92–97 %. Je třeba poznamenat, že i mezi nejzkušenějšími výzkumníky je frekvence falešně pozitivních nebo falešně negativních výsledků nejvyšší při vyšetřování pacientů s akutním poškozením mozku (akutní cévní mozková příhoda, TBI). Významný, zejména asymetrický, mozkový edém vede k největším obtížím při interpretaci echogramu: kvůli přítomnosti více dalších odražených signálů se zvláště ostrou hypertrofií temporálních rohů je obtížné jasně určit přední čelo M-echa.

Ve vzácných případech bilaterálních hemisférických ložisek (nejčastěji nádorových metastáz) vede absence posunutí M-echa (v důsledku „rovnováhy“ formací v obou hemisférách) k falešně negativnímu závěru o absenci volumetrického procesu.

U subtentoriálních nádorů s okluzivním symetrickým hydrocefalem může nastat situace, kdy jedna ze stěn třetí komory zaujme optimální polohu pro odraz ultrazvuku, což vytváří iluzi posunutí struktur ve střední čáře. Registrace vlnící se pulzace M-echa může pomoci správně identifikovat lézi mozkového kmene.