Kongestivní optický disk

Městnavý otok optického disku je nezánětlivý otok, který je známkou zvýšeného nitrolebního tlaku.

Městnavá ploténková disk je otok optické ploténky sekundární ke zvýšenému nitrolebnímu tlaku. Je téměř vždy bilaterální, i když může být jednostranný. Všechny ostatní příčiny otoku ploténky bez zvýšeného nitrolebního tlaku zahrnují samotný edém a obvykle způsobují poruchy zraku. U všech pacientů s městnavou ploténkou by měl být předpokládán nitrolební nádor, dokud se neprokáže jiná příčina. Ne u všech pacientů se zvýšeným nitrolebním tlakem se však vyvine městnavá ploténková disková plocha. Hemisférické nádory mají tendenci způsobovat městnavou ploténkovou ploténku později než nádory zadní jámy. Pacienti s anamnézou městnavé ploténkové plochy mohou mít významně zvýšený nitrolební tlak, aniž by se u nich znovu vyvinula městnavá ploténková plocha v důsledku gliového zjizvení optické ploténky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Co způsobuje papiloma?

Existuje mnoho procesů, které vedou ke zvýšenému nitrolebnímu tlaku. První místo mezi nimi zaujímají nitrolební nádory: jsou příčinou vzniku městnavých nitrolebních plotének zrakového nervu ve 2/3 případů. Mezi další, méně významné, příčiny zvýšeného nitrolebního tlaku, a následně i vzniku městnavých nitrolebních plotének zrakového nervu, je třeba jmenovat kraniocerebrální trauma, posttraumatický subdurální hematom, zánětlivé léze mozku a jeho membrán, nenádorové masy, léze cév a dutin mozku, hydrocefalus, nitrolební hypertenzi neznámé geneze a nádor míchy. Závažnost městnavých nitrolebních plotének zrakového nervu odráží stupeň zvýšeného nitrolebního tlaku, ale nezávisí na velikosti útvaru v lebeční dutině. Rychlost vývoje městnavé ploténky je do značné míry určena lokalizací novotvaru ve vztahu k systému mozkomíšního moku a žilním kolektorům, zejména k mozkovým dutinám: čím blíže je nádor umístěn k cestám odtoku mozkomíšního moku a dutinám, tím rychleji se vyvíjí městnavá ploténka zrakového nervu.

Příznaky kongesce zrakového nervu

Klinicky se městnavá ploténka projevuje jejím edémem, který způsobuje rozmazání vzoru a okrajů disku, a také hyperémií jeho tkáně. Proces je zpravidla bilaterální, ale ve vzácných případech se může městnavá ploténka vyvinout pouze v jednom oku. Někdy je jednostranná městnavá ploténka zrakového nervu kombinována s atrofií disku a sníženými zrakovými funkcemi v druhém oku (Fosterův-Kennedyho příznak).

Edém se objevuje nejprve podél spodního okraje disku, poté podél horní a následně nosní a temporální poloviny disku, které postupně otékají. Existuje počáteční fáze vývoje stagnujícího disku, fáze maximálního edému a fáze reverzního vývoje edému.

S rostoucím otokem začíná optický disk vyčnívat do sklivce a otok se šíří do okolní peripapilární sítnice. Disk se zvětšuje a slepá skvrna se rozšiřuje, což se odhalí vyšetřením zorného pole.

Zrakové funkce mohou zůstat normální po poměrně dlouhou dobu, což je charakteristickým příznakem kongesce zrakového nervu a důležitým diferenciálně-diagnostickým znakem. Tito pacienti jsou terapeuty a neurology odesíláni k oftalmologovi k vyšetření očního pozadí kvůli stížnostem na bolesti hlavy.

Dalším příznakem stagnující ploténky je náhlé, krátkodobé, prudké zhoršení zraku, až do bodu slepoty. Tento příznak je spojen s přechodným křečí tepen, které vyživují zrakový nerv. Četnost takových atak závisí na několika faktorech, včetně stupně edému disku, a může se jednat až o několik atak během 1 hodiny.

S vývojem městnavé ploténky se zvětšuje kaliber sítnicových žil, což naznačuje obtíže s žilním odtokem. V určitých případech dochází ke krvácení, jehož typickou lokalizací je oblast disku a sítnice, která ho obklopuje. Krvácení se může objevit s výrazným edémem disku a naznačovat významné porušení žilního odtoku. Krvácení je však možné i s počátečním nebo mírným edémem. Příčinou jejich vzniku v takových případech může být rychlý, někdy bleskový, rozvoj intrakraniální hypertenze, například při ruptuře arteriálního aneurysmatu a subarachnoidálním krvácení, stejně jako při maligním nádoru a toxických účincích na cévní stěnu.

Ve stádiu rozvinutého edému se kromě výše popsaných symptomů mohou v paramakulární oblasti na pozadí edematózní tkáně objevit bavlnovité bělavé ložiska a drobné krvácení, což může způsobit snížení zrakové ostrosti.

Výrazné snížení zrakové ostrosti je pozorováno v případě rozvoje atrofického procesu v zrakovém nervu a přechodu městnavé terče zrakového nervu do sekundární (postkongestivní) atrofie zrakového nervu, při které je oftalmoskopický obraz charakterizován bledou ploténkou zrakového nervu s nejasným vzorem a okraji, bez otoku nebo se stopami otoku. Žíly si zachovávají svou nadbytočnost a křivolakost, tepny jsou zúžené. Krvácení a bělavá ložiska se v této fázi procesu zpravidla již nevyskytují. Stejně jako jakýkoli atrofický proces je i sekundární atrofie zrakového nervu doprovázena ztrátou zrakových funkcí. Kromě snížení zrakové ostrosti jsou detekovány defekty zorného pole různého charakteru, které mohou být způsobeny přímo intrakraniální lézí, ale častěji začínají v dolním nosním kvadrantu.

Vzhledem k tomu, že kongesce zrakového nervu je příznakem intrakraniální hypertenze, je velmi důležitá její včasná diagnostika a diferenciální diagnostika s dalšími podobnými procesy v oku. V první řadě je nutné rozlišovat mezi skutečným edémem zrakového nervu a pseudokongescí zrakového nervu, u které oftalmoskopický obraz připomíná obraz kongesce zrakového nervu, ale tato patologie je způsobena vrozenou anomálií struktury disku, přítomností drúz disku, je často kombinována s refrakční vadou a je detekována již v dětství. Na takový příznak, jako je přítomnost nebo absence žilního pulzu, se nelze plně spoléhat, zejména v případech abnormálního vývoje disku. Jedním z hlavních příznaků usnadňujících diferenciální diagnostiku je stabilní oftalmoskopický obraz při dynamickém pozorování pacienta s pseudokongescí zrakového nervu. K objasnění diagnózy pomáhá i fluorescenční angiografie očního pozadí.

V některých případech je však velmi obtížné odlišit kongesci zrakového nervu od onemocnění, jako je optická neuritida, počínající trombóza centrální retinální žíly, přední ischemická neuropatie a meningiom zrakového nervu. Tato onemocnění také způsobují edém zrakového nervu, ale jeho povaha je odlišná. Je způsoben patologickými procesy vyvíjejícími se přímo v zrakovém nervu a je doprovázen snížením zrakových funkcí různého stupně závažnosti.

V některých případech je vzhledem k obtížím při stanovení diagnózy nevyhnutelné provést spinální punkci s měřením tlaku mozkomíšního moku a vyšetřením jeho složení.

Pokud jsou zjištěny známky přetížení zrakového nervu, měl by být pacient okamžitě odeslán ke konzultaci neurochirurgovi nebo neurologovi. Pro objasnění příčiny intrakraniální hypertenze se provádí počítačová tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MRI) mozku.

Klinické projevy kongesce zrakového nervu

Počáteční stagnaci disku může být obtížné diagnostikovat. Její hlavní příznaky jsou:

• Subjektivní zrakové poruchy nejsou žádné, zraková ostrost je normální.
• Disky jsou hyperemické a mírně vystouplé.
• Okraje disků (nejprve nosní, poté horní, dolní a temporální) se zdají být nejasné a rozvíjí se parapapilární edém vrstvy nervových vláken sítnice.
• Vymizení spontánního žilního pulzu. 20 % zdravých lidí však spontánní žilní pulz nemá, takže jeho absence nemusí nutně znamenat zvýšený nitrolební tlak. Zachovaná žilní pulzace činí diagnózu městnavého onemocnění ploténky nepravděpodobnou.

Pokročilý stagnující disk

• Přechodné poruchy zraku se mohou objevit na jednom nebo obou očích, často po postavení se, a trvají několik sekund.
• Zraková ostrost je normální nebo snížená.
• Optické disky jsou silně hyperemické a mírně vystouplé, s nejasnými hranicemi a zpočátku se mohou jevit asymetrické.
• Výkop a malé nádoby na disku jsou neviditelné.
• Žilní kongesce, paranazální krvácení ve formě „plamenných jazyků“, často odhalují ložiska podobná vatě.
• S rostoucím otokem se optický disk jeví zvětšený; na temporálním okraji se mohou objevit kruhové záhyby.
• Usazeniny tvrdého exsudátu mohou tvořit „makulární vějíř“ vyzařující ze středu fovey: neúplnou „hvězdicovou postavu“ s chybějící temporální částí.
• Slepá skvrna je zvětšená.

Chronická stagnace disku

• Zraková ostrost se mění a zorná pole se začínají zužovat.
• Disky se těží jako „korek od šampaňského“.
• Nejsou zde žádné vatové skvrny ani krvácení.
• Na povrchu disku mohou být přítomny opticiliární zkraty a drúzovité krystalické usazeniny (corpora amylacea).

Atrofická stagnace disku (sekundární optická atrofie)

• Zraková ostrost je prudce snížena.
• Disky jsou špinavě šedé barvy, mírně vystouplé, s několika cévami a nejasnými hranicemi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diferenciální diagnostika kongesce zrakového nervu

Hluboké drúzy lze zaměnit za počínající stázový disk.

Bilaterální otok disku může být způsoben:

• Maligní hypertenze.
• Bilaterální papillitida.
• Bilaterální kompresní endokrinní oftalmopatie.
• Bilaterální simultánní přední ischemická optická neuropatie.
• Bilaterální obstrukce žilního odtoku v centrální retinální žíle nebo karotido-kavernózní píštěli.

[ 13 ]

Léčba kongesce zrakového nervu

Léčba stagnujícího disku je zaměřena především na základní onemocnění, protože stagnující papila je pouze příznakem onemocnění. V případě novotvarů v lebeční dutině je indikována operace - odstranění nádoru. Stagnující papily u meningitidy se léčí konzervativně v závislosti na základním onemocnění. Pozdní diagnóza a dlouhodobá existence stagnující papily vede k atrofii vláken zrakového nervu.

Po odstranění příčiny přetížení zrakového nervu, pokud se ještě nevyvinula atrofie disku, se obraz očního pozadí normalizuje během 2-3 týdnů až 1-2 měsíců.