Vyšetření kraniálních nervů. Pár II: zrakový nerv (n. opticus)

Zrakový nerv vede zrakové impulsy ze sítnice oka do kůry týlního laloku.

Při sběru anamnézy se zjišťuje, zda má pacient nějaké změny vidění. Změny zrakové ostrosti (na dálku nebo na blízko) spadají do kompetence oftalmologa. V případě přechodných epizod rozmazaného vidění, omezených zorných polí, fotopsií nebo komplexních zrakových halucinací je nutné podrobné vyšetření celého zrakového analyzátoru. Nejčastější příčinou přechodného zhoršení zraku je migréna se zrakovou aurou. Poruchy zraku jsou nejčastěji reprezentovány záblesky světla nebo jiskrnými klikatými křivkami (fotopsie), blikáním, ztrátou úseku nebo celého zorného pole. Zraková aura migrény se rozvíjí 0,5-1 hodinu (nebo méně) před záchvatem bolesti hlavy, trvá v průměru 10-30 minut (ne déle než 1 hodinu). Bolest hlavy s migrénou se objevuje nejpozději 60 minut po skončení aury. Zrakové halucinace, jako jsou fotopsie (záblesky, jiskry, klikaté křivky), mohou představovat auru epileptického záchvatu za přítomnosti patologického ložiska dráždícího kortex v oblasti kalkarální drážky.

Zraková ostrost a její studium

Zrakovou ostrost určují oftalmologové. Pro posouzení zrakové ostrosti na dálku se používají speciální tabulky s kruhy, písmeny a číslicemi. Standardní tabulka používaná na Ukrajině obsahuje 10–12 řádků značek (optotypů), jejichž velikosti se shora dolů zmenšují v aritmetické posloupnosti. Zrak se vyšetřuje ze vzdálenosti 5 m, tabulka by měla být dobře osvětlená. Norma (zraková ostrost 1) je taková zraková ostrost, při které je subjekt schopen rozlišit optotypy 10. (počítáno shora) řádku z této vzdálenosti. Pokud je subjekt schopen rozlišit značky 9. řádku, jeho zraková ostrost je 0,9, 8. řádku – 0,8 atd. Jinými slovy, čtení každého následujícího řádku shora dolů naznačuje zvýšení zrakové ostrosti o 0,1. Zraková ostrost na blízko se kontroluje pomocí jiných speciálních tabulek nebo požádáním pacienta, aby přečetl text z novin (obvykle lze drobný novinový tisk rozlišit ze vzdálenosti 80 cm). Pokud je zraková ostrost tak špatná, že pacient nedokáže nic přečíst z jakékoli vzdálenosti, omezí se na počítání prstů (ruka lékaře je umístěna ve výši pacientových očí). Pokud ani to není možné, je pacient požádán, aby zjistil, zda se nachází v tmavé nebo osvětlené místnosti. Snížená zraková ostrost ( amblyopie ) nebo úplná slepota (amauróza) nastává při poškození sítnice nebo zrakového nervu. Při takové slepotě mizí přímá reakce zornice na světlo (v důsledku přerušení aferentní části pupilárního reflexního oblouku), ale reakce zornice na osvětlení zdravého oka zůstává nedotčena (eferentní část pupilárního reflexního oblouku, reprezentovaná vlákny třetího hlavového nervu, zůstává nedotčena). Pomalu progresivní ztráta zraku se pozoruje, když je zrakový nerv nebo chiasma stlačeno nádorem.

Známky porušení

Přechodná krátkodobá ztráta zraku na jednom oku (přechodná monokulární slepota neboli amaurosis fugax - z latinského „prchavý“) může být způsobena přechodným narušením krevního zásobení sítnice. Pacient ji popisuje jako „padající opona shora dolů“, když k ní dojde, a jako „stoupající opona“, když se obrátí. Zrak se obvykle obnoví během několika sekund nebo minut. Akutní a progresivní snížení zraku během 3-4 dnů, poté obnovené během několika dnů až týdnů a často doprovázené bolestí očí, je charakteristické pro retrobulbární neuritidu. Náhlá a přetrvávající ztráta zraku nastává při zlomeninách kostí přední lebeční jámy v oblasti zrakového kanálu; při cévních lézích zrakového nervu a temporální arteritidě. Při ucpání bifurkační zóny bazilární tepny a rozvoji bilaterálního infarktu týlních laloků s poškozením primárních zrakových center obou mozkových hemisfér dochází k „tubulárnímu“ vidění neboli kortikální slepotě. „Trubkové“ vidění je způsobeno bilaterální hemianopsií se zachováním centrálního (makulárního) vidění v obou očích. Zachování vidění v úzkém centrálním zorném poli se vysvětluje skutečností, že makulární projekční zóna na pólu týlního laloku je zásobena krví z několika arteriálních povodí a v případě infarktu týlních laloků nejčastěji zůstává neporušená. Zraková ostrost je u těchto pacientů mírně snížena, ale chovají se, jako by byli slepí. „Kortikální“ slepota se vyskytuje v případě insuficience anastomóz mezi kortikálními větvemi střední a zadní mozkové tepny v oblastech týlní kůry zodpovědných za centrální (makulární) vidění. Kortikální slepota se vyznačuje zachováním pupilárních reakcí na světlo, protože zrakové dráhy od sítnice k mozkovému kmeni nejsou poškozeny. Kortikální slepota s bilaterálním poškozením týlních laloků a parietookcipitálních oblastí může být v některých případech kombinována s popíráním této poruchy, achromatopsií, apraxií konjugovaných očních pohybů (pacient nemůže zaměřit svůj pohled na objekt umístěný v periferní části zorného pole) a neschopností vizuálně vnímat objekt a dotýkat se ho. Kombinace těchto poruch se nazývá Balintův syndrom.

Zorná pole a jejich studium

Zorné pole je oblast prostoru, kterou vidí nehybné oko. Integrita zorných polí je určena stavem celé zrakové dráhy (zrakové nervy, zrakový trakt, optické záření, kortikální zraková oblast, která se nachází v kalkarální drážce na mediálním povrchu týlního laloku). V důsledku lomu a křížení světelných paprsků v čočce a přechodu zorných vláken ze stejných polovin sítnice v chiasmatu je za integritu levé poloviny zorného pole každého oka zodpovědná pravá polovina mozku. Zraková pole se posuzují pro každé oko samostatně. Existuje několik metod pro jejich přibližné posouzení.

• Střídavé hodnocení jednotlivých zorných polí. Lékař sedí naproti pacientovi. Pacient si zakryje jedno oko dlaní a druhým okem se dívá na kořen nosu lékaře. Kladívko nebo vrtící se prsty se pohybují po obvodu zpoza hlavy pacienta do středu jeho zorného pole a pacient je požádán, aby si zaznamenal okamžik, kdy se kladívko nebo prsty objeví. Vyšetření se provádí střídavě ve všech čtyřech kvadrantech zorných polí.
• Metoda „hrozby“ se používá v případech, kdy je nutné vyšetřit zorné pole pacienta, u kterého je nepřístupný řečový kontakt (afázie, mutismus atd.). Lékař prudkým „hrozivným“ pohybem (z periferie do středu) přiblíží natažené prsty ruky k pacientově zornici a sleduje její mrkání. Pokud je zorné pole neporušené, pacient v reakci na přiblížení prstu mrkne. Vyšetřují se všechna zorná pole každého oka.

Popsané metody se vztahují ke screeningu, defekty zorného pole se přesněji detekují pomocí speciálního zařízení - perimetru.

Známky porušení

Monokulární defekty zorného pole jsou obvykle způsobeny patologií oční bulvy, sítnice nebo zrakového nervu – jinými slovy, poškození zrakových drah před jejich křížením (chiasmatem) způsobuje poruchu zorného pole pouze u jednoho oka, umístěného na postižené straně. Binokulární defekty zorného pole (hemianopsie) mohou být bitemporální (obě oči mají výpadek temporálních zorných polí, tj. pravé oko má pravé, levé oko levé) nebo homonymní (každé oko má stejný výpadek zorných polí – buď levé, nebo pravé). Bitemporální defekty zorného pole vznikají při lézích v oblasti křížení optických vláken (například poškození chiasmatu v onyxu a hypofýze). Homonymní defekty zorného pole vznikají při postižení zrakového traktu, optického záření nebo zrakové kůry, tj. při postižení zrakové dráhy nad chiasmatem (tyto defekty se vyskytují v zorných polích opačných k lézi: pokud je léze v levé hemisféře, jsou postižena pravá zorná pole obou očí a naopak). Poškození spánkového laloku má za následek defekty v homonymních horních kvadrantech zorných polí (kontralaterální anopsie horního kvadrantu) a poškození temenního laloku má za následek defekty v homonymních dolních kvadrantech zorných polí (kontralaterální anopsie dolního kvadrantu).

Poruchy vodivosti zorného pole jsou zřídka spojeny se změnami zrakové ostrosti. I při významných poruchách periferního zorného pole může být centrální vidění zachováno. Pacienti s poruchami zorného pole způsobenými poškozením zrakových drah nad chiasmatem si nemusí být své přítomnosti vědomi, zejména v případech poškození temenního laloku.

[ 1 ]

Fundus a jeho vyšetření

Oční pozadí se vyšetřuje oftalmoskopem. Posuzuje se stav papily zrakového nervu (počáteční, nitrooční část zrakového nervu viditelná při oftalmoskopii), sítnice a cév očního pozadí. Nejdůležitějšími charakteristikami očního pozadí jsou barva papily zrakového nervu, jasnost jeho okrajů, počet tepen a žil (obvykle 16–22), přítomnost žilní pulzace, jakékoli abnormality nebo patologické změny: krvácení, exsudát, změny stěn cév v oblasti žluté skvrny (makuly) a na periferii sítnice.

Známky porušení

Edém optického disku se vyznačuje jeho vyboulením (disk vyčnívá nad úroveň sítnice a zasahuje do dutiny oční bulvy), zarudnutím (cévy na disku jsou ostře rozšířené a naplněné krví); hranice disku se stávají nejasnými, počet sítnicových cév se zvyšuje (více než 22), žíly nepulzují, jsou přítomna krvácení. Bilaterální edém optického disku ( měkká papila zrakového nervu ) se pozoruje při zvýšeném nitrolebním tlaku (objemový proces v lebeční dutině, hypertenzní encefalopatie atd.). Zraková ostrost zpočátku obvykle není ovlivněna. Pokud se zvýšení nitrolebního tlaku včas neodstraní, zraková ostrost se postupně snižuje a v důsledku sekundární atrofie zrakového nervu se rozvíjí slepota.

Kongesci disku zrakového nervu je nutné odlišit od zánětlivých změn (papilitida, optická neuritida ) a ischemické optické neuropatie. V těchto případech jsou změny v oblasti hlavy často jednostranné, typická je bolest v oblasti oční bulvy a snížená zraková ostrost. Bledost disku zrakového nervu v kombinaci se sníženou zrakovou ostrostí, zúžením zorných polí a sníženými pupilárními reakcemi jsou charakteristické pro atrofii zrakového nervu, která se vyvíjí u mnoha onemocnění postihujících tento nerv (zánětlivá, dysmetabolická, dědičná). Primární atrofie zrakového nervu se vyvíjí s poškozením zrakového nervu nebo chiasmatu, přičemž hlava je bledá, ale má jasné hranice. Sekundární atrofie zrakového nervu se vyvíjí po edému disku zrakového nervu, hranice hlavy jsou zpočátku nejasné. Selektivní bledost temporální poloviny disku zrakového nervu může být pozorována u roztroušené sklerózy, ale tuto patologii lze snadno zaměnit s variantou normálního stavu disku zrakového nervu. Pigmentární degenerace sítnice je možná u degenerativních nebo zánětlivých onemocnění nervového systému. Mezi další důležité patologické nálezy pro neurologa při vyšetření očního pozadí patří arteriovenózní angiom sítnice a symptom třešňové jamky, který je možný u mnoha gangliosidóz a je charakterizován přítomností bílé nebo šedé zaoblené léze v makule, v jejímž středu se nachází třešňově červená skvrna. Její vznik je spojován s atrofií gangliových buněk sítnice a průsvitností cévní membrány skrz ně.