Zvýšený nitrolební tlak (nitrolební hypertenze)

Intrakraniální hypertenze je zvýšený nitrolební tlak v důsledku přítomnosti léze zabírající intrakraniální prostor nebo dilatace komor v důsledku hydrocefalu.

[ 1 ], [ 2 ]

Příčiny zvýšeného intrakraniálního tlaku

Příčiny zvýšeného intrakraniálního tlaku mohou být následující:

1. Okluze ventrikulárního systému v důsledku vrozených nebo získaných lézí.
2. Objemové intrakraniální procesy, včetně krvácení.
3. Zhoršená absorpce mozkomíšního moku arachnoidálními granulacemi, které mohou být poškozeny onemocněními, jako je meningitida, subarachnoidální krvácení nebo poranění mozku.
4. Idiopatická intrakraniální hypertenze (pseudotumor cerebri).
5. Difúzní mozkový edém po tupém poranění hlavy.
6. Těžká systémová hypertenze.
7. Hypersekrece mozkomíšního moku nádorem choroidálního plexu, což je velmi vzácné.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cirkulace mozkomíšního moku

• Mozkomíšní mok (CSF) je tvořen chorioideálními plexy v mozkových komorách.
• Opouští laterální komory a vstupuje do třetí komory Monroovým foramenem.
• Z třetí komory vstupuje Sylviánským akvaduktem do čtvrté komory.
• Ze čtvrté komory prochází mozkomíšní mok (CSF) přes otvory Luschky a Magendieho do subarachnoidálního prostoru, obtéká míchu a poté omývá mozkové hemisféry.
• Vstřebává se do žilního drenážního systému mozku přes granulace arachnoideální membrány.

Normální tlak v mozkomíšním moku při lumbální punkci je u kojenců

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příznaky zvýšeného intrakraniálního tlaku

Mezi příznaky zvýšeného nitrolebního tlaku patří palčivá bolest hlavy, zvracení a otok papily zrakového nervu.

Při prodlouženém zvýšení intrakraniálního tlaku se snižuje úroveň vědomí, oslabená nebo asymetrická pupilární reakce postupně úplně mizí, pozoruje se hypertenze a bradykardie, ztráta vědomí a smrt.

[ 12 ], [ 13 ]

Charakteristiky zvýšeného intrakraniálního tlaku u dětí

• Relativně velký objem hlavy a slabé krční svaly činí dětský mozek náchylnějším k poraněním způsobeným zrychlením a zpomalením.
• U dětí mladších 2 let může být otok mozku kompenzován expanzí lebečních kostí a lze jej posoudit pozorováním fontanel a měřením obvodu hlavy. Zlomeniny lebky jsou u nich méně časté než u dospělých.
• Poranění měkkých tkání hlavy a intrakraniální hematomy mohou způsobit hypotenzi kvůli relativně velké velikosti hlavy a malému CBV.
• Intrakraniální hematomy vyžadující chirurgickou léčbu jsou méně časté než u dospělých (20–30 % traumatického poranění mozku u dětí a 50 % u dospělých).
• Průtok krve mozkem je u dětí vyšší než u dospělých, což může poskytovat určitou „ochranu“ před ischemickým poškozením.
• Neurologické výsledky u dětí jsou po resuscitaci lepší než u dospělých se stejným skóre GCS.

[ 14 ], [ 15 ]

Hydrocefalus

Hydrocefalus je zvětšení srdečních komor.

Zvýšený intrakraniální tlak může být spojen se dvěma typy hydrocefalu.

Komunikující hydrocefalus, při kterém mozkomíšní mok bez obtíží prochází z ventrikulárního systému do subarachnoidálního prostoru. Překážka toku mozkomíšního moku se nachází v bazálních cisternách nebo v subarachnoidálním prostoru, kde může být narušena absorpce pakchioniánskými granulacemi.

Nekomunikující hydrocefalus je spojen s narušením toku mozkomíšního moku v komorovém systému nebo ve vývodních otvorech čtvrté komory. Z tohoto důvodu se mozkomíšní mok nedostává do subarachnoidálního prostoru.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Příznaky hydrocefalu

Systémové příznaky hydrocefalu

1. Bolesti hlavy se mohou objevit kdykoli během dne, zejména ráno, což může narušit spánek. Bolest, která se zhoršuje déle než 6 týdnů, zpravidla vede pacienta k návštěvě lékaře. Bolesti hlavy mohou být generalizované nebo lokalizované a zhoršují se při pohybech hlavy, ohýbání nebo kašlání. Pacienti, kteří již dříve trpěli bolestmi hlavy, mohou hlásit změnu jejich povahy. Velmi vzácně mohou bolesti hlavy zcela chybět.
2. Náhlá nevolnost a zvracení, často silné, mohou poskytnout určitou úlevu od bolesti hlavy. Zvracení může být nezávislým příznakem nebo může předcházet bolestem hlavy až měsíc, zejména u pacientů s nádory čtvrté komory.
3. Porucha vědomí může být mírná, s ospalostí a spavostí. Náhlá významná porucha naznačuje poškození mozkového kmene s tentoriální nebo mozečkovou herniací a vyžaduje okamžitý zásah.

Vizuální příznaky hydrocefalu

1. U pacientů s okludovanou ploténkovou chorobou jsou běžné přechodné poruchy zraku trvající několik sekund.
2. Horizontální diplopie je způsobena napětím n. abducens nad pyramidou. Jedná se o falešný lokální příznak.
3. Zrakové postižení se objevuje později u pacientů se sekundární atrofií zrakového nervu v důsledku dlouhodobé stagnace disku.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Idiopatická intrakraniální hypertenze

Idiopatická intrakraniální hypertenze si zaslouží zvláštní zmínku, protože může vyžadovat oftalmologické vyšetření. Idiopatická intrakraniální hypertenze je definována jako zvýšený intrakraniální tlak bez přítomnosti intrakraniální masové léze nebo dilatace komor v důsledku hydrocefalu. Ačkoli idiopatická intrakraniální hypertenze neohrožuje život, může dojít k trvalému poškození zraku v důsledku kongesce ploténky. Devadesát procent pacientek tvoří obézní ženy v plodném věku, často s amenoreou. Intrakraniální hypertenze může být také způsobena léky, včetně tetracyklinů, kyseliny nalidixové a doplňků železa.

[ 24 ]

Charakteristiky idiopatického zvýšeného intrakraniálního tlaku

1. Stížnosti a příznaky zvýšeného nitrolebního tlaku, jak bylo popsáno dříve.
2. Lumbální punkce odhalí tlak >210 mm H2O. Tlak může být zvýšený i u obézních pacientů s normálním intrakraniálním tlakem.
3. Neurologická vyšetření ukazují normální nebo malé a štěrbinovité komory.

[ 25 ]

Průběh idiopatického zvýšeného intrakraniálního tlaku

U většiny pacientů je průběh dlouhý, se spontánními relapsy a remisemi, u některých může trvat jen několik měsíců. Úmrtnost je nízká, zrakové postižení je časté a někdy závažné.

Jak rozpoznat zvýšený nitrolební tlak?

• Intrakraniální tlak vyšší než 25 mmHg, měřený intraparenchymálním mikrotransduktorem nebo externím ventrikulárním drénem - tlak mozkomíšního moku v laterálních ventrikulárních komorách je „zlatým standardem“ pro měření intrakraniálního tlaku.
• Identifikovatelné abnormality vlny intrakraniálního tlaku často vznikají v důsledku fázické mozkové vazodilatace v reakci na pokles mozkového perfuzního tlaku (CPP) a odeznívají se zvýšením krevního tlaku.
  • plató („A“) vln paroxysmálně stoupá na 50-100 mm Hg (obvykle na pozadí zpočátku vysokého tlaku) a obvykle trvá několik minut (až 20 min);
  • Vlny „B“ jsou výrazně kratší fluktuace, trvají asi minutu a na vrcholu dosahují 30–35 mm Hg;
  • Abnormální vlny intrakraniálního tlaku odrážejí sníženou intrakraniální poddajnost.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Léčba zvýšeného intrakraniálního tlaku

Léčba zvýšeného nitrolebního tlaku má dva cíle – zmírnění bolestí hlavy a prevenci slepoty.

Pravidelná perimetrie je důležitá pro detekci počátečních a progresivních změn v zorném poli.

Léčba zvýšeného intrakraniálního tlaku vyžaduje použití následujících léků a metod:

• Diuretika, jako je acetazolamid nebo thiazidy, obvykle snižují bolest hlavy, ale jejich vliv na zachování zrakových funkcí není znám.
• Systémové steroidy se často používají krátkodobě než dlouhodobě kvůli možným komplikacím, zejména u obézních pacientů.
• Fenestrace zrakového nervu, která zahrnuje přeříznutí jeho mozkových blan, spolehlivě a účinně chrání zrak, pokud je provedena včas. Zřídka však zmírňuje bolesti hlavy.
• Lumboperitoneální shunty lze použít, ale často vyžadují chirurgickou revizi kvůli selhání.

Nouzová léčba zvýšeného intrakraniálního tlaku

• Sedace a analgezie ke snížení metabolické aktivity mozku a minimalizaci kolísání krevního tlaku.
• Mechanická ventilace pro udržení PaO2 > 13,5 kPa (100 mmHg) a PaCO2 4,0–4,5 kPa (30–34 mmHg).
• Poloha s hlavovým koncem stolu zvednutým o 15-20°, neutrální poloha krku, vyloučit obstrukci krčních žil.
• Udržujte adekvátní krevní tlak (>60 mmHg), ale upravte hypertenzi, pokud je systolický krevní tlak >130 mmHg.
• Mannitol 20% (0,5 g/kg) nebo jiné osmotické diuretikum.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Další správa

• Udržujte IVPP > 60 mmHg pro zajištění dostatečného okysličení mozku pomocí objemové substituční terapie a inotropních/vazopresorických léků.
• Léčte krevní tlak, když stoupne nad horní hranici autoregulace (systolický krevní tlak > 60 mmHg), abyste minimalizovali vazogenní otok mozku, pomocí krátkodobě působících léků, jako je labetalol a esmolol.
• Mírná hyperventilace na PaCO2 4,0–4,5 kPa (30–34 mmHg). Hyperventilace na PaCO2
• Léčte hypertermii.
• Zvažte středně těžkou indukovanou hypotermii (cílová teplota 34 CC). Ačkoli prospektivní randomizované studie neprokázaly zlepšení výsledků s tímto přístupem, mírné snížení teploty je účinné při snižování zvýšeného nitrolebního tlaku.
• Mannitol (0,5 g/kg), obvykle jako 20% roztok.
• Odtok mozkomíšního moku ventrikulárním katétrem je účinný při snižování zvýšeného intrakraniálního tlaku, ale tento postup je invazivní a není bez rizik.
• Odstranění kostního laloku (dekompresní kraniektomie) s rekonstrukcí tvrdé pleny je terapeutický přístup k léčbě intrakraniální hypertenze refrakterní na konvenční terapii.

[ 37 ]

[ 38 ], [ 39 ]