Amblyopie

Jednou z nejčastěji se vyskytujících senzorických poruch u jednostranného strabismu je amblyopie, tj. funkční snížení zraku oka v důsledku jeho nečinnosti, nepoužívání.

Fixace je obvykle foveální. Necentrální fixace může být parafoveální, makulární, paramakulární, peridiskální (periferní), kdy obraz dopadá na excentrickou oblast sítnice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny amblyopie

Podle mechanismu vzniku může být amblyopie dysbinokulární, tj. vznikající v důsledku porušení binokulárního vidění, které se pozoruje u strabismu, kdy je účast vychýleného oka na vizuálním aktu výrazně snížena, nebo refrakční, která je důsledkem předčasného předepisování a nekonzistentního nošení brýlí při ametropii, vytvářející rozmazaný obraz na očním pozadí.

Při nekorigované anizometropii dochází k anizometropické amblyopii. Refrakční amblyopii lze poměrně úspěšně překonat pomocí racionální a neustálé optické korekce (brýle, kontaktní čočky).

Zakalení očních médií (vrozený šedý zákal, leukom) může způsobit zatemňovací amblyopii, která je obtížně léčitelná a vyžaduje včasný chirurgický zákrok k odstranění (například extrakce vrozeného šedého zákalu, transplantace rohovky).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příznaky amblyopie

Amblyopie může být jednostranná nebo oboustranná.

Při amblyopii se také snižuje barevná a kontrastní citlivost.

Při vzniku strabismu se nevyhnutelně objevuje dvojité vidění, protože obraz v mhouřícím oku dopadá na různorodou oblast sítnice, ale díky adaptačním mechanismům se zrakově-nervový systém přizpůsobí asymetrické poloze očí a dochází k funkčnímu potlačení, inhibici neboli „neutralizaci“ [podle terminologie L. I. Sergijevského (1951)] obrazu v mhouřícím oku. Klinicky se to projevuje výskytem funkčního skotomu. Na rozdíl od pravých skotomů pozorovaných u organických lézí zrakového orgánu existuje funkční skotom u strabismu pouze tehdy, jsou-li obě oči otevřené, a mizí při monokulární fixaci (když je druhé oko zakryté). Funkční skotom je forma senzorické adaptace, která eliminuje dvojité vidění, které je pozorováno u většiny pacientů se souběžným strabismem.

V případě monolaterálního strabismu vede přítomnost konstantního skotomu v mhouřícím oku k trvalému poklesu vidění. V případě střídavého strabismu se skotom objevuje střídavě v pravém nebo levém oku v závislosti na tom, které oko v danou chvíli mhouří, takže se nerozvíjí amblyopie.

Jednou z forem senzorické adaptace u souběžného strabismu je tzv. abnormální retinální korespondence neboli asymetrické binokulární vidění. Diplopie mizí v důsledku vzniku tzv. falešné makuly. Objevuje se nové funkční spojení mezi foveou fixujícího oka a oblastí sítnice mhouřícího oka, která přijímá obraz v důsledku deviace (vychýlení oka). Tato forma adaptace je pozorována extrémně vzácně (u 5-7 % pacientů) a pouze při malých úhlech strabismu (mikrodeviace), kdy se oblast sítnice vychýleného oka organicky a funkčně od fovey jen málo liší. Při velkých úhlech strabismu, kdy obraz dopadá na necitlivou periferní oblast sítnice, je možnost její interakce s vysoce funkční foveou fixujícího oka vyloučena.

Stupně amblyopie

Podle stupně snížení zrakové ostrosti se podle klasifikace E. S. Avetisova rozlišuje amblyopie nízkého stupně - se zrakovou ostrostí mhouřícího oka 0,8-0,4, průměrnou - 0,3-0,2, vysokou - 0,1-0,05, velmi vysokou - 0,04 a nižší. Amblyopie vysokého stupně je obvykle doprovázena porušením vizuální fixace mhouřícího oka.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Klasifikace amblyopie

Amblyopie je jednostranné nebo oboustranné (častěji) snížení maximální korigované zrakové ostrosti v důsledku deprivace formálního vidění a/nebo patologických binokulárních spojení při absenci organické patologie oka a zrakové dráhy.

1. Disbinokulární (strabismustická) amblyopie se rozvíjí při patologických binokulárních spojeních s prodlouženým monokulárním potlačením vychýleného oka. Snížené vidění je typické i při nucené fixaci.
2. Anisometropická amblyopie nastává, když je rozdíl v refrakci > 1 sférická dioptrie. Abnormální binokulární spojení vzniká, když se různě velké zaostřené a nezaostřené zrakové obrazy překrývají (anisejkonie). Objevuje se také prvek deprivace formovaného vidění, protože dochází k neustálé projekci rozmazaného obrazu. Často se kombinuje s mikrostrabismem a může se kombinovat s disbinokulární amblyopií.
3. Zatemňovací amblyopie se vyskytuje se zrakovou deprivací a může být jednostranná nebo oboustranná. Příčinou může být zákal optických médií (šedý zákal) nebo ptóza III. stupně.
4. Izoametropická amblyopie se vyskytuje, když je dochází k deprivaci formovaného vidění. Bilaterální amblyopie je obvykle způsobena symetrickými refrakčními vadami, nejčastěji s hypermetropií.
5. Meridionální amblyopie vzniká, když je v jednom meridiánu zraková deprivace, a může být jednostranná nebo oboustranná. Příčinou je nekorigovaný astigmatismus.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnóza amblyopie

Zraková ostrost. Při absenci organických změn indikuje rozdíl v korigované zrakové ostrosti o dva nebo více řádků amblyopii. Zraková ostrost u amblyopie a procesu studia zrakové ostrosti podle jednotlivých optotypů je vyšší než podle řádků. Tento jev „shlukování“ se může vyskytovat i normálně, ale je výraznější u amblyopie.

Neutrální hustý filtr umožňuje nepřímé rozlišení sníženého vidění u organické patologie od amblyopie. Filtr snižuje zrakovou ostrost v normě o dva řádky. Používá se v následujících případech:

• při určování zrakové ostrosti s korekcí;
• při určování zrakové ostrosti s filtrem
  instalovaným před okem;
• Pokud se zraková ostrost při použití filtru nesníží, indikuje to amblyopii;
• Pokud se při použití filtru sníží zraková ostrost, předpokládá se přítomnost organické patologie.

Zraková ostrost určená sinusoidními mřížkami (tj. schopnost rozlišovat mřížky různých prostorových frekvencí) je často vyšší než zraková ostrost určená Snellenovými optotypy.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Amblyopie: Léčba okluzí, pleoptikou a penalizací

Citlivé období, během kterého je léčba amblyopie účinná, je 7–8 let u dysbinokulární amblyopie a 11–12 let u anizometropické amblyopie.

Pleoptika je část oftalmologie, která vyvíjí metody léčby amblyopie, jež postihuje přibližně 70 % dětí se strabismu. Hlavním cílem léčby amblyopie je dosažení zrakové ostrosti, která umožňuje binokulární vidění. Ta by měla být považována za zrakovou ostrost rovnou 0,4 D nebo vyšší. Léčba amblyopie začíná po nasazení brýlí.

Mezi hlavní metody léčby amblyopie patří přímá okluze, léčba pomocí negativního sekvenčního obrazu a lokální „zaslepující“ stimulace centrální fovey sítnice světlem.

Okluze je vyloučení jednoho oka z vidění. Účelem trvalého vyloučení vedoucího oka je dosažení stejné zrakové ostrosti v obou očích a převedení monolaterálního strabismu na střídavý. Taková léčba se provádí po dobu nejméně čtyř měsíců.

Nejúčinnější léčebnou metodou je okluze zdravého oka pro zvýšení zrakové zátěže amblyopického oka. Způsob nošení okluderu (celodenní nebo periodický) závisí na věku pacienta a stupni amblyopie. Čím je pacient mladší, tím rychleji dochází ke zlepšení, ale zároveň se zvyšuje riziko amblyopie u zdravého oka. V tomto ohledu je během léčby nutné sledovat zrakovou ostrost obou očí. Čím vyšší je zraková ostrost při předepsání okluze, tím kratší je doba nošení okluderu. Pokud se zraková ostrost nezlepší do 6 měsíců, je nepravděpodobné, že by léčba byla účinná.

Použití negativního sukcesivního obrazu spočívá v osvětlení sítnice zadního pólu oka a současném zakrytí uveální zóny kuličkou. Výsledkem je sukcesivní vizuální obraz, který má centrální pole odpovídající zakrývajícímu objektu.

Lokální „oslepující“ stimulace centrální fovey sítnice světlem spočívá ve stimulaci centrální fovey světlem z pulzní lampy nebo heliovo-neonového laseru zavedeného do systému velkého nereflexního oftalmoskopu.

Orgoptika - rozvoj binokulárního vidění. Jakmile se pod vlivem léčby nebo chirurgického zákroku ustálí ortoforie se zrakovou ostrostí amblyopického oka 0,4 a vyšší, měla by se k pleoptice přidat cvičení pro rozvoj binokulárního vidění. Tato léčba se provádí na haploskopických přístrojích - synoptoforech.

Synoptofor je vylepšený stereoskop. Skládá se ze dvou trubic s okuláry, kterými je každému oku zobrazována kresba samostatně. Pokud má pacient schopnost slučovat foveální obrazy objektů, provádějí se na synoptoforu cvičení pro rozvoj fúzních rezerv.

Pokud se strabismus po sadě pleopto-ortoptických cvičení neodstraní, použije se chirurgická léčba. V některých případech (obvykle u velkých úhlů strabismu) může chirurgický zákrok předcházet pleopto-ortoptické léčbě.

Penalizace je alternativní metoda, při které se vidění lépe vidícího oka rozmaže instilací atropinu. Metoda může být účinná při léčbě mírné amblyopie (6/24 a vyšší) v kombinaci s hypermetropií. Penalizace nepřináší tak rychlý účinek jako okluze a je účinná pouze tehdy, je-li vidění normálního oka pod penalizací nižší než zraková ostrost amblyopického oka, alespoň při fixaci blízkého objektu.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]