Zánět zrakového nervu

Zánětlivý proces v zrakovém nervu - neuritida - se může vyvinout jak v jeho vláknech, tak v membránách. Podle klinického průběhu se rozlišují dvě formy optické neuritidy - intrabulbární a retrobulbární.

Optická neuritida je zánětlivý, infekční nebo demyelinizační proces postihující zrakový nerv. Lze ji klasifikovat oftalmoskopicky a etiologicky.

Oftalmoskopická klasifikace

1. Retrobulbární neuritida, při které se optický disk jeví normální, alespoň na začátku onemocnění. Retrobulbární neuritida u dospělých je nejčastěji spojena s roztroušenou sklerózou.
2. Papilitida je patologický proces, při kterém je primárně nebo sekundárně postižen zárodek zrakového nervu v souvislosti se změnami na sítnici. Je charakterizována hyperémií a edémem disku různého stupně, které mohou být doprovázeny parapapilárními krváceními ve formě „plamenných jazyků“. Buňky mohou být viditelné v zadním sklivci. Papilitida je nejčastějším typem neuritidy u dětí, ale může se vyskytnout i u dospělých.
3. Neuroretinitis je papilitida spojená se zánětem vrstvy nervových vláken sítnice. Makulární „hvězdička“ tvrdého exsudátu může zpočátku chybět, poté se může během několika dnů nebo týdnů rozvíjet a stát se znatelnějším po odeznění edému disku. V některých případech se vyskytuje parapapilární edém sítnice a serózní makulární edém. Neuroretinitis je vzácnější typ optické neuritidy a nejčastěji je spojena s virovými infekcemi a syndromem kočičího škrábnutí. Mezi další příčiny patří syfilis a lymská borelióza. Ve většině případů se jedná o samovolně odeznívající onemocnění, které končí během 6–12 měsíců.

Neuroretinida není projevem demyelinizace.

Etiologická klasifikace

1. Demyelinizační, nejčastější etiologie.
2. Parainfekční, může být důsledkem virové infekce nebo očkování.
3. Infekční, může být rhinogenní nebo spojená s nemocí kočičího škrábnutí, syfilisou, lymskou boreliózou, kryptokokovou meningitidou u AIDS a herpes zoster,
4. Autoimunitní, spojené se systémovými autoimunitními onemocněními.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Intrabulbární optická neuritida

Intrabulbární neuritida (papillitida) je zánět nitrooční části zrakového nervu, od úrovně sítnice až po kribriformní ploténku bělimy. Tato část se také nazývá hlava zrakového nervu. Během oftalmoskopie je tato část zrakového nervu přístupná k vyšetření a lékař může detailně sledovat celý průběh zánětlivého procesu.

Příčiny intrabulbární neuritidy. Příčiny onemocnění jsou různé. Původci zánětu mohou být:

• stafylokoky a streptokoky,
• patogeny specifických infekcí - kapavka, syfilis, záškrt, brucelóza, toxoplazmóza, malárie, neštovice, tyfus atd.,
• viry chřipky, parainfluenzy, herpes zoster atd.

Zánětlivý proces v zrakovém nervu je vždy sekundární, tj. je komplikací celkové infekce nebo ložiskového zánětu jakéhokoli orgánu, proto je při vzniku optické neuritidy vždy nutná konzultace s terapeutem. Vývoj onemocnění může být způsoben:

• zánětlivé onemocnění oka (keratitida, iridocyklitida, choroiditida, uveopapilitida - zánět cévního traktu a hlavy zrakového nervu);
• onemocnění očnice (flegmóna, periostitida) a její trauma;
• zánětlivé procesy v paranazálních dutinách (sinusitida, frontální sinusitida, sinusitida atd.);
• tonzilitida a faryngolaryngitida;
• zubní kaz;
• zánětlivá onemocnění mozku a jeho membrán (encefalitida, meningitida, arachnoiditida);
• obecné akutní a chronické infekce.

Z nich jsou nejčastějšími příčinami optické neuritidy akutní respirační virová infekce (ARVI), chřipka a parainfluenza. Anamnéza těchto pacientů je velmi typická: 5-6 dní po prodělané ARVI nebo chřipce, doprovázené zvýšením tělesné teploty, kašlem, rýmou, malátností, se před okem objeví „skvrna“ nebo „mlha“ a vidění je prudce sníženo, tj. objevují se příznaky optické neuritidy.

Příznaky intrabulbární neuritidy. Nástup onemocnění je akutní. Infekce proniká perivaskulárními prostory a sklivcem. Rozlišuje se úplné a částečné poškození zrakového nervu. Při úplném poškození se zrak snižuje na setiny a může dojít i k oslepnutí, při částečném poškození může být zrak vysoký, až do 1,0, ale v zorném poli se vyskytují centrální a paracentrální skotomy kulatého, oválného a klenutého tvaru. Snížená je adaptace a vnímání barev. Ukazatele kritické frekvence blikání a lability zrakového nervu jsou nízké. Funkce oka jsou určeny stupněm zapojení papilomakulárního svazku do zánětlivého procesu.

Oftalmoskopický obraz: všechny patologické změny jsou soustředěny v oblasti disku zrakového nervu. Disk je hyperemický, jeho barva může splývat s pozadím sítnice, jeho tkáň je edematózní, edém je exsudativní. Hranice disku jsou rozmazané, ale není patrné velké vystoupání, jako u stagnujících disků. Exsudát může vyplňovat cévní trychtýř disku a imbibovat zadní vrstvy sklivce. V těchto případech není oční fundus jasně viditelný. Na disku nebo v jeho blízkosti jsou patrná pruhovaná a rýhovaná krvácení. Tepny a žíly jsou mírně rozšířené.

Fluorescenční angiografie ukazuje hyperfluorescenci: v případě úplného poškození celé ploténky a v případě částečného poškození odpovídajících zón.

Akutní období trvá 3-5 týdnů. Poté otok postupně ustupuje, okraje disku se zjasňují a krvácení ustupuje. Proces může skončit úplným zotavením a obnovením zrakových funkcí, i když byly zpočátku velmi nízké. U těžké neuritidy v závislosti na typu infekce a závažnosti jejího průběhu nervová vlákna odumírají, fragmentárně se rozpadají a jsou nahrazována gliovou tkání, tj. proces končí atrofií zrakového nervu. Stupeň atrofie se liší - od nevýznamné až po úplnou, která určuje funkce oka. Výsledek neuritidy je tedy v rozmezí od úplného zotavení až po absolutní slepotu. V případě atrofie zrakového nervu je na očním pozadí viditelný monotónně bledý disk s jasnými okraji a úzkými vláknitými cévami.

Retrobulbární optická neuritida

Retrobulbární neuritida je zánět zrakového nervu v oblasti od oční bulvy po chiasma.

Příčiny retrobulbární neuritidy jsou stejné jako příčiny intrabulbární neuritidy, ke které se při onemocněních mozku a jeho membrán přidává sestupná infekce. V posledních letech se jednou z nejčastějších příčin této formy optické neuritidy stala demyelinizační onemocnění nervového systému a roztroušená skleróza. Ačkoli ta druhá nepatří mezi skutečné zánětlivé procesy, v celé světové oftalmologické literatuře je poškození zrakového orgánu u tohoto onemocnění popsáno v části věnované retrobulbární neuritidě, protože klinické projevy poškození zrakového nervu u roztroušené sklerózy jsou pro retrobulbární neuritidu charakteristické.

Příznaky retrobulbární neuritidy. Existují tři formy retrobulbární neuritidy - periferní, axiální a transverzální.

U periferní formy začíná zánětlivý proces v pochvách zrakového nervu a šíří se do jeho tkáně podél sept. Zánětlivý proces má intersticiální charakter a je doprovázen akumulací exsudativního výpotku v subdurálním a subarachnoidálním prostoru zrakového nervu. Hlavními stížnostmi pacientů s periferní neuritidou jsou bolest v orbitální oblasti, která se zesiluje při pohybech oční bulvy (membranózní bolest). Centrální vidění není narušeno, ale v zorném poli je detekováno nerovnoměrné koncentrické zúžení periferních okrajů o 20-40°. Funkční testy mohou být v normálním rozmezí.

V axiální formě (nejběžnější) se zánětlivý proces vyvíjí převážně v axiálním svazku, doprovázený prudkým poklesem centrálního vidění a výskytem centrálních skotomů v zorném poli. Funkční testy jsou významně sníženy.

Transverzální forma je nejzávažnější: zánětlivý proces postihuje celou tkáň zrakového nervu. Zrak se snižuje na setiny až k oslepnutí. Zánět může začít na periferii nebo v axiálním svazku a poté se šíří podél sept do zbytku tkáně, což způsobuje odpovídající obraz zánětu zrakového nervu. Funkční testy jsou extrémně nízké.

U všech forem retrobulbární neuritidy nedochází v akutním období onemocnění ke změnám na očním pozadí, teprve po 3-4 týdnech se objevuje odbarvení temporální poloviny nebo celého disku - sestupná částečná nebo totální atrofie zrakového nervu. Výsledek retrobulbární neuritidy, stejně jako intrabulbární, se pohybuje od úplného uzdravení až po absolutní slepotu postiženého oka.

Léčba optické neuritidy

Hlavním směrem terapie neuritidy (intra- a retrobulbární) by měla být etiopatogenetická, v závislosti na zjištěné příčině onemocnění, ale v praxi ji není vždy možné stanovit. V první řadě předepisují:

• antibiotika penicilinové řady a široké spektrum účinku; je nežádoucí používat streptomycin a jiná antibiotika této skupiny;
• sulfonamidové léky;
• antihistaminika;
• lokální hormonální (para- a retrobulbární) terapie, v závažných případech - celková;
• komplexní antivirová terapie virové etiologie onemocnění: antivirotika (acyklovir, ganciklovir atd.) a induktory interferonogeneze (poludan, pyrogenal, amixin); užívání kortikosteroidů je kontroverzní otázkou;
• symptomatická terapie: detoxikační látky (glukóza, hemodez, reopolyglucin); léky zlepšující oxidačně-redukční a metabolické procesy; vitamíny C a B.

V pozdějších stádiích, kdy se objeví příznaky atrofie zrakového nervu, se předepisují antispasmodika, která ovlivňují úroveň mikrocirkulace (trental, sermion, nicergolin, kyselina nikotinová, xantinol). Doporučuje se provádět magnetoterapii, elektrickou a laserovou stimulaci.