Narkolepsie

Narkolepsie je charakterizována abnormální denní ospalostí, často kombinovanou s epizodami náhlé ztráty svalového tonu (kataplexie), spánkovou paralýzou a hypnagogickými jevy.

Diagnóza je založena na polysomnografii a mnohočetném testování spánkové latence. Léčba zahrnuje modafinil a různé stimulanty.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny narkolepsie

Příčina narkolepsie není známa. Narkolepsie je silně spojena s určitými HLA haplotypy a děti s narkolepsií mají 40krát vyšší riziko vzniku onemocnění, což naznačuje genetickou příčinu. Míra shody u dvojčat je však nízká (25 %), což naznačuje důležitou roli faktorů prostředí. Zvířata a většina lidí s narkolepsií má deficit neuropeptidu hypokretinu-1 v mozkomíšním moku, což naznačuje HLA-asociovanou autoimunitní destrukci neuronů obsahujících hypokretin v laterálním hypotalamu jako příčinu. Narkolepsie postihuje muže i ženy stejnou měrou.

Narkolepsie je charakterizována dysregulací periodicity a kontroly REM fáze spánku, tj. změnou struktury spánku. REM fáze spánku „zasahuje“ jak do období bdělosti, tak do období přechodu z bdělosti do spánku. Mnoho příznaků narkolepsie se projevuje prudkou ztrátou svalového tonu a živými sny, které charakterizují REM spánek.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příznaky narkolepsie

Hlavními příznaky jsou abnormální denní ospalost (ADS), kataplexie, hypnagogické halucinace a nespavost; přibližně 10 % pacientů má všechny čtyři příznaky. Časté jsou také poruchy spánku v noci. Příznaky obvykle začínají u dospívajících nebo mladých dospělých, obvykle bez předchozího onemocnění, ačkoli nástup narkolepsie je někdy spojen s nemocí, stresem nebo obdobím spánkové deprivace. Jakmile se narkolepsie objeví, stává se celoživotní poruchou, aniž by ovlivnila délku života.

Patologická denní ospalost se může vyvinout kdykoli. Počet záchvatů během dne se může značně lišit; záchvaty mohou být vzácné nebo četné, jejich trvání se pohybuje od několika minut do několika hodin. Schopnost pacienta odolat usnutí je velmi omezená, i když jeho probuzení během narkoleptického záchvatu není o nic obtížnější než během normálního spánku. Záchvaty se nejčastěji vyskytují v monotónním prostředí (např. při čtení, sledování televize, na schůzce), které u zdravého člověka podporuje spánek, ale naproti tomu pacient může usnout v prostředí, které vyžaduje zvýšenou pozornost (např. při řízení auta, mluvení, psaní, jídle). Možné jsou záchvaty spánku - náhlé opakované záchvaty spánku. Pacient se po probuzení může cítit bdělý, ale po několika minutách může znovu usnout. Noční spánek je fragmentovaný, často přerušovaný živými, děsivými sny a nepřináší uspokojení. Důsledky jsou nízká výkonnost a produktivita, narušení mezilidských vztahů, špatná koncentrace, nedostatek motivace, deprese, výrazné snížení kvality života a zvýšené riziko zranění (zejména v důsledku dopravních nehod).

Kataplexie je charakterizována náhlou svalovou slabostí nebo paralýzou bez ztráty vědomí, způsobenou náhlými, neočekávanými emocionálními reakcemi, jako je hněv, strach, radost nebo překvapení. Slabost může být omezena na jednu končetinu (například pacient náhle upustí rybářský prut, když je chycena ryba) nebo generalizovaná, například když se pacient náhle v hněvu převrátí nebo se srdečně směje. Ztráta svalového tonu v takových epizodách připomíná jev pozorovaný ve fázi rychlého pohybu očí (REM) spánku. Kataplexie se vyskytuje přibližně u tří čtvrtin pacientů.

Spánková paralýza - krátké epizody svalové slabosti, které se někdy vyskytují v okamžiku usínání nebo probuzení, během nichž pacient není schopen provést žádný volní pohyb. V tomto okamžiku může pacienta přemoci strach. Takové epizody připomínají potlačení motorické aktivity během REM fáze spánku. Spánková paralýza se vyskytuje přibližně u 1/4 pacientů, někdy i u zdravých dětí a dospělých.

Hypnagogické jevy jsou neobvykle živé sluchové nebo zrakové iluze nebo halucinace, které se vyskytují při usínání nebo méně často při probuzení. Do jisté míry připomínají živé sny, které se vyskytují během REM spánku (rychlý pohyb očí). Hypnagogické jevy se vyskytují přibližně u jedné třetiny pacientů, jsou běžné u zdravých malých dětí a občas se vyskytují i u zdravých dospělých.

Diagnóza narkolepsie

Diagnóza se stanoví v průměru 10 let po nástupu onemocnění. U pacientů s patologickou denní spavostí naznačuje přítomnost kataplexie narkolepsii. Diagnostický význam mají výsledky noční polysomnografie a testu vícenásobné latence spánku (MSLT). Diagnostickými kritérii pro narkolepsii jsou registrace spánkové fáze v alespoň 2 z 5 epizod denního spánku a zkrácení doby latence nástupu spánku na 5 minut při absenci jiných poruch dle výsledků noční polysomnografie. Výsledky testu udržování bdělosti nemají diagnostický význam, ale pomáhají hodnotit účinnost léčby.

Další možné příčiny chronické hypersomnie mohou být naznačeny anamnézou a fyzikálním vyšetřením; CT nebo MRI mozku a klinické testy krve a moči mohou pomoci potvrdit diagnózu. Mezi příčiny chronické hypersomnie patří nádory hypotalamu nebo horní části mozkového kmene, zvýšený nitrolební tlak, některé typy encefalitidy, stejně jako hypotyreóza, hyperglykémie, hypoglykémie, anémie, urémie, hyperkapnie, hyperkalcémie, selhání jater, záchvaty a roztroušená skleróza. Akutní, relativně krátkodobá hypersomnie obvykle doprovází akutní systémová onemocnění, jako je chřipka.

Kleine-Levinův syndrom je velmi vzácné onemocnění postihující dospívající, charakterizované epizodickou hypersomnií a polyfagií. Etiologie není jasná, ale může zahrnovat autoimunitní reakci na infekci.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Léčba narkolepsie

Jednotlivé epizody spánkové paralýzy nebo hypnagogických jevů se středně těžkou patologickou denní ospalostí nevyžadují zvláštní léčbu. V ostatních případech se předepisují stimulancia. Doporučuje se přísná spánková hygiena s dostatečně dlouhým nočním a krátkým denním spánkem (méně než 30 minut, obvykle po obědě) ve stejnou dobu každý den.

Pro mírnou až středně silnou ospalost je účinný modafinil, lék s dlouhodobým účinkem. Mechanismus účinku není jasný, ale lék není stimulant. Modafinil se obvykle předepisuje v dávce 100-200 mg perorálně ráno. Podle indikace lze dávku zvýšit na 400 mg, ale v některých případech je nutná výrazně vyšší dávka. Pokud účinek léku nepřetrvává do večera, lze užít druhou malou dávku (100 mg) ve 12:00-13:00, s ohledem na potenciální riziko narušení nočního spánku. Mezi nežádoucí účinky modafinilu patří nevolnost a bolest hlavy, které lze zmírnit, pokud začnete s nízkými dávkami a postupně je zvyšujete na požadované hodnoty.

Pokud je modafinil neúčinný, předepisují se místo modafinilu nebo společně s ním deriváty amfetaminu. Methylfenidát může být účinnější v dávkách od 5 mg 2krát denně do 20 mg 3krát denně perorálně, liší se od modafinilu rychlejším nástupem terapeutického účinku. Metamfetamin se předepisuje v dávce 5-20 mg 2krát denně perorálně, dextroamfetamin v dávce 5-20 mg 2-3krát denně perorálně; jako léky s dlouhodobým účinkem jsou ve většině případů účinné při užívání jednou denně. Mezi možné nežádoucí účinky patří agitovanost, arteriální hypertenze, tachykardie a změny nálad (manické reakce). Všechny stimulanty mají zvýšené riziko závislosti. Pemolin, s nižším potenciálem závislosti ve srovnání s amfetaminy, se používá zřídka kvůli hepatotoxicitě a nutnosti pravidelného sledování jaterních funkcí. Podle indikací se předepisuje anorektikum mazindol (2-8 mg perorálně jednou denně).

Tricyklická antidepresiva (zejména imipramin, klomipramin a protriptylin) a inhibitory MAO jsou účinné při léčbě kataplexie, spánkové paralýzy a hypnagogických jevů. Klomipramin 25-150 mg (perorálně jednou denně ráno) je nejúčinnějším antikataplektikem. Nové antikataplektikum Na oxybát (seznam A, kvůli riziku vzniku závislosti a drogové závislosti) se předepisuje v dávce 2,75-4,5 g perorálně dvakrát denně.