Nespavost (insomnie)

Nespavost je „opakující se poruchy v zahájení, trvání, konsolidaci nebo kvalitě spánku, ke kterým dochází navzdory dostatečné době a podmínkám pro spánek a které jsou charakterizovány poruchami denních aktivit různého druhu.“

V této definici je nutné zdůraznit hlavní rysy, a to:

• přetrvávající povaha poruch spánku (vyskytují se během několika nocí);
• možnost vzniku různých typů poruch spánku;
• dostupnost dostatečného času k zajištění spánku u člověka (například nedostatek spánku u intenzivně pracujících členů průmyslové společnosti nelze považovat za nespavost);
• výskyt poruch denního fungování ve formě snížené pozornosti, nálady, denní ospalosti, vegetativních symptomů atd.

Epidemiologie nespavosti

Nespavost je nejčastější poruchou spánku, její frekvence v běžné populaci je 12–22 %. Frekvence poruch cyklu spánku a bdění obecně a nespavosti zejména je u neurologických pacientů velmi vysoká, i když na pozadí masivních neurologických poruch často ustupují do pozadí.

Výskyt nespavosti u některých neurologických onemocnění. Viz také: Spánek a další onemocnění

Nemoci	Četnost poruch spánku, %
	Subjektivní	Objektivní
Cévní mozková příhoda (akutní období)	45–75	100
Parkinsonismus	60–90	Až 90
Epilepsie	15–30	Až 90
Bolesti hlavy	30–60	Až 90
Demence	15–25	100
Neuromuskulární onemocnění	Až 50	?

Nespavost se nepochybně častěji rozvíjí u starších lidí, což je dáno jak fyziologickými změnami cyklu spánku a bdění souvisejícími s věkem, tak i vysokým výskytem somatických a neurologických onemocnění, která mohou poruchy spánku způsobovat (arteriální hypertenze, chronická bolest atd.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny nespavosti

Příčiny nespavosti jsou různé: stres, neurózy; duševní poruchy; somatická a endokrinně-metabolická onemocnění; užívání psychotropních léků, alkoholu; toxické faktory; organické poškození mozku; syndromy, které se vyskytují během spánku (syndrom spánkové apnoe, poruchy pohybu během spánku); syndromy bolesti; nepříznivé vnější podmínky (hluk atd.); práce na směny; změny časových pásem; poruchy spánkové hygieny atd.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Příznaky nespavosti

Klinická fenomenologie nespavosti zahrnuje presomnické, intrasomnické a postsomnické poruchy.

• Presomnické poruchy - obtíže se zahájením spánku. Nejčastější stížností jsou potíže s usínáním; při dlouhém průběhu se mohou vyvinout patologické rituály z usínání, stejně jako „úzkost z postele“ a strach z „neusnutí“. Touha spát mizí, jakmile se pacienti ocitnou v posteli: objevují se tísnivé myšlenky a vzpomínky, zvyšuje se motorická aktivita ve snaze najít pohodlnou polohu. Nástup ospalosti je přerušen sebemenším zvukem, fyziologickým myoklonem. Pokud zdravý člověk usne během několika minut (3-10 minut), pak u pacientů se někdy táhne 2 hodiny nebo déle. Polysomnografické studie zaznamenávají významné prodloužení doby potřebné k usínání, časté přechody z 1. a 2. fáze prvního spánkového cyklu do bdělého stavu.
• Mezi intrasomnické poruchy patří častá noční probouzení, po kterých pacient nemůže dlouho usnout, a pocity povrchního spánku. Probouzení jsou způsobena jak vnějšími (především hlukem), tak vnitřními faktory (děsivé sny, strachy a noční můry, bolest a vegetativní posuny ve formě respiračního selhání, tachykardie, zvýšené motorické aktivity, nutkání k močení atd.). Všechny tyto faktory mohou probudit i zdravé lidi, ale u pacientů je práh probuzení prudce snížen a proces usínání je obtížný. Snížení prahu probuzení je z velké části způsobeno nedostatečnou hloubkou spánku. Polysomnografickými koreláty těchto pocitů jsou zvýšené zastoupení povrchního spánku (fáze I a II FMS), časté probouzení, dlouhé periody bdění ve spánku, snížení hlubokého spánku (δ-spánek) a zvýšená motorická aktivita.
• Postsomnické poruchy (vyskytující se bezprostředně po probuzení) - brzké ranní probuzení, snížená výkonnost, pocit „zlomení“, nespokojenost se spánkem.

Formy nespavosti

V běžném životě je nejčastější příčinou poruch spánku adaptivní insomnie - porucha spánku, která se vyskytuje na pozadí akutního stresu, konfliktu nebo změn prostředí. V důsledku těchto faktorů se zvyšuje celková aktivita nervového systému, což ztěžuje usínání při večerním usínání nebo probouzení v noci. U této formy poruchy spánku lze příčinu určit s velkou jistotou. Délka adaptivní insomnie nepřesahuje 3 měsíce.

Pokud poruchy spánku přetrvávají delší dobu, přidávají se k nim psychické poruchy (nejčastěji vznik „strachu ze spánku“). V tomto případě se aktivace nervového systému zvyšuje ve večerních hodinách, kdy se pacient snaží „přinutit“ k rychlejšímu usnutí, což vede ke zhoršení poruch spánku a zvýšené úzkosti následující večer. Tato forma poruch spánku se nazývá psychofyziologická insomnie.

Zvláštní formou nespavosti je pseudoinsomnie (dříve nazývaná zkreslené vnímání spánku neboli spánková agnózie), kdy pacient tvrdí, že vůbec nespí, ale objektivní vyšetření potvrdí, že spal dostatečně dlouho (6 hodin a více). Pseudoinsomnie je způsobena poruchou vnímání vlastního spánku, spojenou především se zvláštnostmi vnímání času v noci (období bdělosti v noci se dobře pamatují, zatímco období spánku jsou naopak amnézická) a fixací na problémy vlastního zdraví spojenou s poruchami spánku.

Nespavost se může vyvinout i na pozadí nedostatečné spánkové hygieny, tj. charakteristik života člověka, které vedou ke zvýšené aktivaci nervového systému (pití kávy, kouření, fyzický a psychický stres večer), nebo stavů, které brání nástupu spánku (usínání v různou denní dobu, používání jasného světla v ložnici, nepříjemné prostředí pro spánek). Podobná této formě poruchy spánku je behaviorální nespavost v dětství, způsobená vytvářením nesprávných asociací u dětí souvisejících se spánkem (například potřeba usnout pouze při houpání), a při snaze o jejich odstranění nebo nápravu se dítě aktivně brání, což vede ke zkrácení doby spánku.

Z tzv. sekundárních (s jinými onemocněními spojených) poruch spánku se nespavost nejčastěji pozoruje u duševních poruch (postaru - u onemocnění neurotického kruhu). 70 % pacientů s neurózami má poruchy iniciace a udržení spánku. Poruchy spánku jsou často hlavním faktorem tvořícím symptom, kvůli nimž se podle názoru pacienta rozvíjí četné vegetativní potíže (bolest hlavy, únava, zhoršení zraku atd.) a omezuje se sociální aktivita (například se domnívají, že nemohou pracovat, protože nemají dostatek spánku). Úzkost a deprese hrají obzvláště velkou roli ve vývoji nespavosti. U různých depresivních poruch tedy dosahuje frekvence poruch nočního spánku 100 % případů. Za polysomnografické koreláty deprese se považuje zkrácení latentní doby REM spánku (

Stížnosti na poruchy spánku jsou také poměrně časté u pacientů se somatickými onemocněními, jako je hypertenze, cukrovka atd.

Zvláštní formou nespavosti jsou poruchy spánku spojené s poruchou biologických rytmů těla. V tomto případě se „vnitřní hodiny“, které signalizují nástup spánku, připravují na nástup spánku buď příliš pozdě (například ve 3–4 hodiny ráno), nebo příliš brzy. V souladu s tím je buď narušeno usínání, kdy se člověk neúspěšně snaží usnout v sociálně přijatelnou dobu, nebo dochází k rannímu probuzení příliš brzy podle standardního času (ale ve „správný“ čas podle vnitřních hodin). Častým případem poruch spánku spojených s poruchou biologických rytmů je „syndrom jet lagu“ – nespavost, která se rozvíjí při rychlém pohybu přes několik časových pásem jedním či druhým směrem.

[ 10 ]

Průběh nespavosti

Podle průběhu se rozlišuje akutní (3 týdny) nespavost. Nespavost trvající kratší než 1 týden se nazývá přechodná. Chronicitu nespavosti usnadňuje přetrvávající stres, deprese, úzkost, hypochondrický postoj, alexithymie (obtíže s rozlišováním a popisem vlastních emocí a pocitů) a iracionální užívání léků na spaní.

Důsledky nespavosti

Existují sociální a zdravotní důsledky nespavosti. První z nich mají velký veřejný ohlas, a to především v souvislosti s problémem denní ospalosti. To se týká zejména problému řízení vozidel. Bylo prokázáno, že z hlediska vlivu na koncentraci a rychlost reakce je 24hodinová spánková deprivace ekvivalentní koncentraci alkoholu v krvi 0,1 % (stav intoxikace je potvrzen při koncentraci etanolu 0,08 %). Zdravotní důsledky nespavosti jsou v současné době aktivně studovány. Bylo prokázáno, že nespavost je spojena s psychosomatickými onemocněními - arteriální hypertenzí, chronickou gastritidou, atopickou dermatitidou, bronchiálním astmatem atd. Vliv nedostatku spánku je obzvláště výrazný u dětské populace: především ve formě zhoršení schopnosti učit se a chování ve skupině.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnóza nespavosti

Hlavní principy diagnostiky nespavosti jsou následující: posouzení individuálního chronobiologického stereotypu osoby (sova/skřivan, krátký/dlouhý spáč), který je pravděpodobně geneticky podmíněn; zohlednění kulturních charakteristik (siesta ve Španělsku), profesní činnosti (noční a směnná práce); studium klinického obrazu, dat psychologického výzkumu, výsledků polysomnografie; posouzení doprovodných onemocnění (somatických, neurologických, psychických), toxických a lékových účinků.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Léčba nespavosti

Mezi nefarmakologické léčby nespavosti patří spánková hygiena, psychoterapie, fototerapie (terapie jasným bílým světlem), encefalofonie („mozková hudba“), akupunktura, biofeedback a fyzioterapie.

Důležitou a nedílnou součástí léčby jakékoli formy nespavosti je dodržování spánkové hygieny, které zahrnuje dodržování následujících doporučení.

• Choďte spát a vstávejte ve stejnou dobu.
• Vyhýbejte se dennímu spánku, zejména odpoledne.
• Nepijte v noci čaj ani kávu.
• Omezte stresové situace a psychickou zátěž, zejména večer.
• Fyzickou aktivitu zorganizujte večer, nejpozději však 2 hodiny před spaním.
• Pravidelně před spaním používejte vodní procedury. Můžete si dát studenou sprchu (mírné ochlazení těla je jedním z prvků fyziologie usínání). V některých případech je přijatelná teplá sprcha (při příjemné teplotě), dokud nepocítíte mírné uvolnění svalů. Nedoporučuje se používat kontrastní vodní procedury, příliš horké nebo studené koupele.

Léčba nespavosti léky

V ideálním případě je nutné léčit onemocnění, které způsobilo nespavost, která je ve většině případů jedním z projevů určité patologie. Ve většině případů je však obtížné identifikovat etiologický faktor, nebo jsou příčiny nespavosti u konkrétního pacienta četné a nelze je odstranit. V takových případech je nutné se omezit na předepisování symptomatické terapie, tj. léků na spaní. Historicky se jako léky na spaní používalo mnoho léků z různých skupin - bromidy, opium, barbituráty, neuroleptika (zejména deriváty fenothiazinu), antihistaminika atd. Významným krokem v léčbě nespavosti bylo zavedení benzodiazepinů do klinické praxe - chlordiazepoxid (1960), diazepam (1963), oxazepam (1965); zároveň mají léky této skupiny mnoho negativních účinků (závislost, závislost, nutnost neustálého zvyšování denní dávky, abstinenční syndrom, zhoršení syndromu spánkové apnoe, snížení paměti, pozornosti, reakční doby atd.). V tomto ohledu byly vyvinuty nové léky na spaní. Široce se používají léky skupiny „tří Z“ – zopiklon, zolpidem, zaleplon (agonisté různých podtypů receptorů postsynaptického komplexu GABA-ergních receptorů). Velký význam v léčbě nespavosti má melatonin (melaxen) a agonisté melatoninových receptorů.

Základní principy léčby nespavosti léky jsou následující.

• Přednostně se užívá léků s krátkým účinkem, jako je zaleplon, zolpidem, zopiklon (seřazeno podle rostoucího poločasu rozpadu).
• Aby se zabránilo vzniku návyku a závislosti, neměla by doba užívání léků na spaní překročit 3 týdny (optimálně 10-14 dní). Během této doby by měl lékař zjistit příčiny nespavosti.
• Starším pacientům by měla být předepsána polovina denní dávky léků na spaní (ve srovnání s pacienty středního věku); je důležité zvážit jejich možné interakce s jinými léky.
• Pokud existuje byť jen minimální podezření na syndrom spánkové apnoe jako příčinu nespavosti a její polysomnografické ověření je nemožné, lze použít doxylamin a melatonin.
• Pokud při subjektivní nespokojenosti se spánkem objektivně zaznamenaná délka spánku přesáhne 6 hodin, je předepisování prášků na spaní neopodstatněné (je indikována psychoterapie).
• Pacienti, kteří dlouhodobě užívají léky na spaní, si musí vzít „lékovou dovolenou“, která jim umožňuje snížit dávku léku nebo jej nahradit (to se týká především benzodiazepinů a barbiturátů).
• Je vhodné užívat prášky na spaní podle potřeby (zejména léky ze skupiny „tři Z“).

Při předepisování hypnotik neurologickým pacientům je třeba vzít v úvahu následující aspekty.

• Převážně starší pacienti.
• Omezené možnosti použití agonistů různých receptorových podtypů postsynaptického komplexu GABA-ergních receptorů (u onemocnění způsobených svalovou patologií a neuromuskulárním přenosem).
• Vyšší výskyt syndromu spánkové apnoe (2–5krát vyšší než v běžné populaci).
• Vyšší riziko vzniku nežádoucích účinků léků na spaní (zejména benzodiazepinů a barbiturátů, které často způsobují komplikace, jako je ataxie, poruchy paměti, polékový parkinsonismus, dystonické syndromy, demence atd.).

Pokud je nespavost spojena s depresí, jsou antidepresiva optimální pro léčbu poruch spánku. Zvláště zajímavá jsou antidepresiva, která mají hypnotický účinek bez sedativních účinků, zejména agonisté mozkových melatoninových receptorů typu 1 a 2 (agomelatin).