Porucha spánku a bdění: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Téměř polovina populace USA trpí poruchami spánku a chronická spánková deprivace vede k emočnímu stresu, problémům s pamětí, jemnou motorikou, sníženému výkonu a zvýšenému riziku dopravních úrazů. Poruchy spánku také přispívají ke kardiovaskulární morbiditě a mortalitě.

Nejčastějšími typy poruch spánku jsou nespavost a patologická denní spavost (PDS). Nespavost je porucha usínání a udržování spánku nebo pocit nekvalitního spánku. PDS se vyznačuje tendencí usínat během dne, tj. během běžného období bdění. Nespavost a PDS nejsou samostatná onemocnění, ale příznaky různých onemocnění spojených s poruchami spánku. Termín „parasomnie“ označuje řadu různých stavů, které se vyskytují během spánku nebo jsou s ním spojeny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Fyziologie spánku

Existují dvě fáze spánku: spánek s nerychlými pohyby očí [non-REM spánek, známý také jako spánek s pomalými vlnami nebo NREM spánek] a spánek s rychlými pohyby očí [REM spánek, známý také jako REM spánek]. Obě fáze jsou charakterizovány odpovídajícími fyziologickými změnami.

Non-REM spánek tvoří u dospělých 75 až 80 % celkové doby spánku. Skládá se ze čtyř fází s rostoucí hloubkou spánku a tyto fáze se cyklicky opakují 4 až 5krát za noc (viz obr. 215-1). Ve fázi I EEG vykazuje difúzní zpomalení elektrické aktivity s výskytem 9 (theta) rytmu s frekvencí 4 až 8 Hz a ve fázích III a IV 5 (delta) rytmu s frekvencí 1/2 až 2 Hz. Pomalé, rotační pohyby očí, které charakterizují bdělost a začátek fáze I, v následujících fázích spánku mizí. Svalová aktivita se také snižuje. Fáze III a IV jsou fáze hlubokého spánku s vysokým prahem probuzení; člověk, který se v této fázi spánku probudí, ji charakterizuje jako „vysoce kvalitní spánek“. Po fázi pomalého spánku následuje fáze REM spánku, která se vyznačuje rychlou nízkovoltovou aktivitou na EEG a svalovou atonií. Hloubka a frekvence dýchání v této fázi spánku jsou nekonzistentní a charakteristické je snění.

Individuální potřeby spánku se značně liší, od 4 do 10 hodin denně. Novorozenci tráví většinu dne spánkem; s věkem se celková doba a hloubka spánku obvykle zkracují a spánek se stává přerušovanějším. U starších lidí může čtvrtá fáze spánku zcela chybět. Tyto změny jsou s věkem často doprovázeny patologickou denní ospalostí a únavou, ale jejich klinický význam není jasný.

Přehled

Anamnéza. Je důležité posoudit délku a kvalitu spánku, zejména dobu ulehnutí do postele, latenci spánku (dobu od ulehnutí do usnutí), dobu ranního probuzení, počet probuzení během noci a počet a délku denního zdřímnutí. Vedení osobního deníku spánku umožňuje shromažďovat spolehlivější informace. Vždy je důležité si před spaním vyjasnit okolnosti (zejména příjem jídla nebo alkoholu, fyzickou nebo duševní aktivitu), a také zjistit, zda pacient užívá nějaké předepsané (nebo vysazené) léky, jaký je pacientova povaha alkoholu, kofeinu, kouření a úroveň a délku fyzické aktivity před spaním. Je třeba zaznamenat psychiatrické příznaky, zejména depresi, úzkost, mánii a hypománii.

Je nutné jasně rozlišovat mezi potížemi s usínáním a vlastními poruchami spánku (potížemi s udržením spánku). Potíže s usínáním jsou charakteristické pro syndrom pozdního nástupu spánku (také syndrom opožděné fáze spánku, syndrom opožděné fáze spánku), chronickou psychofyziologickou nespavost, nedostatečnou spánkovou hygienu, syndrom neklidných nohou nebo dětské fobie. Potíže s udržením spánku obvykle doprovázejí syndrom časného nástupu spánku, depresi, syndrom centrální spánkové apnoe, syndrom periodických pohybů končetin nebo stárnutí.

Závažnost patologické denní ospalosti se charakterizuje na základě výsledků posouzení situací, které predisponují k usínání. Jedním z populárních nástrojů pro situační posouzení je Epworthova škála ospalosti; skóre 10 značí patologickou denní ospalost.

Pacienta je třeba zeptat na specifické příznaky spojené s poruchami spánku (např. chrápání, dušnost, další dýchací poruchy v noci, nadměrné pohyby a záškuby končetin); přesnější popis nočních příznaků pacienta mohou poskytnout manželé nebo jiní členové rodiny.

Je důležité vědět, zda se v anamnéze vyskytly onemocnění, jako je CHOPN nebo astma, srdeční selhání, hypertyreóza, gastroezofageální reflux, neurologická onemocnění (zejména poruchy pohybového a degenerativního onemocnění) a jakákoli onemocnění s bolestným syndromem (například revmatoidní artritida), která mohou narušovat spánek.

[ 5 ], [ 6 ]

Epworthova škála ospalosti

Situace

• Sedíš a čteš
• Díváš se na televizi
• Sedíte na veřejném místě.
• Cestujete autem jako spolujezdec po dobu 1 hodiny.
• Po obědě si lehnete k odpočinku.
• Sedíš a s někým si povídáš
• Po večeři tiše sedíte (bez alkoholu)
• Sedíš v autě, zastavil jsi se na pár minut na silnici

V každé situaci pacient hodnotí pravděpodobnost usínání jako „ne“ - 0, „mírná“ - 1, „střední“ - 2 nebo „vysoká“ - 3. Skóre 10 značí patologickou denní ospalost.

Fyzikální vyšetření. Fyzikální vyšetření je primárně zaměřeno na identifikaci symptomů charakteristických pro syndrom obstrukční spánkové apnoe, zejména obezity s převažujícím rozložením tukové tkáně v krku nebo bránici; hypoplazie mandibuly a retrognatie; ucpaného nosu; zvětšení mandlí, jazyka, měkkého patra, hyperplazie sliznice hltanu. Hrudník je vyšetřen na kyfoskoliózu a stridorové dýchání.

Je nutné věnovat pozornost přítomnosti příznaků selhání pravé komory. Mělo by být provedeno důkladné neurologické vyšetření.

Instrumentální vyšetření. Další vyšetření jsou nutná, pokud je klinická diagnóza pochybná nebo pokud je účinnost předepsané léčby neuspokojivá. Pacienti se zjevnými problémy (např. s charakteristickým habitem, ve stresové situaci, práce na noční směně) další vyšetření nevyžadují.

Polysomnografie je indikována k vyloučení poruch, jako je obstrukční spánková apnoe, narkolepsie nebo porucha periodických pohybů končetin. Polysomnografie zahrnuje monitorování parametrů, jako je EEG, pohyby očí, srdeční frekvence, dechová frekvence, saturace krve kyslíkem, svalový tonus a aktivita během spánku. Videozáznam se používá k zaznamenání abnormálních pohybů během spánku. Polysomnografie se obvykle provádí ve spánkových laboratořích. Vybavení pro domácí použití zatím není široce dostupné.

Test vícenásobné latence spánku (MSLT, pro posouzení denní ospalosti) hodnotí rychlost nástupu spánku v pěti polysomnografických studiích oddělených dvouhodinovými intervaly. Pacient je umístěn do tmavé místnosti a požádán, aby usnul; proces usínání a fáze spánku (včetně REM fáze) jsou zaznamenány na polysomnografu. Naproti tomu v testu bdělosti je pacient požádán, aby neusnul v tiché místnosti. Test bdělosti je pravděpodobně přesnější metodou pro posouzení pacientovy tendence usínat během dne.

Pacienti s PDS podstupují další vyšetření funkce ledvin, jater a štítné žlázy.

Léčba poruch spánku a bdění

Specifické poruchy podléhají korekci. V první řadě je nutné dbát na správnou spánkovou hygienu, jejíž nedodržování je příčinou poruch spánku a korekce je často jedinou nezbytnou léčbou k odstranění mírných poruch spánku.

Spací prášky. Obecná doporučení pro užívání spacích prášků jsou zaměřena na minimalizaci zneužívání, nesprávného užívání a závislosti.

Všechna hypnotika působí na GABAergní receptory a prodlužují inhibiční účinky GABA. Léky se liší především délkou účinku (poločasem rozpadu) a dobou do nástupu terapeutického účinku. Krátkodobě působící léky jsou indikovány u poruch spánku. Déledobě působící léky se doporučují u problémů s udržením spánku. Následné účinky těchto léků během dne jsou snáze snášeny, zejména po delším užívání a u starších osob. Pokud se během užívání hypnotik během dne objeví nadměrná sedace, zhoršená koordinace nebo jiné příznaky následných účinků, vyhněte se činnostem vyžadujícím zvýšenou pozornost (např. řízení), snižte dávku, přerušte užívání léku nebo jej dle potřeby nahraďte jiným. Spektrum nežádoucích účinků hypnotik zahrnuje amnézii, halucinace, zhoršenou koordinaci a pády.

Prášky na spaní by měly být užívány s opatrností u lidí s respiračním selháním. Je třeba mít na paměti, že u starších osob může jakákoli prášek na spaní, i v malých dávkách, způsobit dysforii, agitovanost nebo zhoršení deliria a demence.

Aktivity pro zlepšení spánku

Událost	Provedení
Pravidelný spánkový režim	Chodit spát a zejména vstávat ve stejnou dobu každý den, včetně víkendů. Nedoporučuje se zůstat v posteli příliš dlouho.
Omezte čas strávený v posteli	Omezení doby strávené v posteli zlepšuje spánek. Pokud se vám nepodaří usnout do 20 minut, měli byste vstát z postele a vrátit se, až se znovu budete cítit ospalí. Postel slouží pouze k určenému účelu – ke spaní, ale ne ke čtení, jídlu nebo sledování televize.
Pokud je to možné, vyhýbejte se dennímu spánku. Výjimky jsou povoleny pouze pro pracovníky na směny, starší osoby a osoby trpící narkolepsií.	Denní spánek zhoršuje poruchy nočního spánku u lidí trpících nespavostí. Denní spánek zpravidla snižuje potřebu stimulantů u lidí trpících narkolepsií a zlepšuje výkonnost pracovníků na ulici, kteří pracují na směny. Denní spánek se nejlépe užívá ve stejnou dobu, jeho délka by neměla přesáhnout 30 minut.
Dodržování rituálů před spaním	Usnout obvykle pomáhá provádění obvyklých denních činností před spaním – čištění zubů, mytí obličeje, nastavení budíku.
Zajištění vnějšího prostředí příznivého pro spánek	Ložnice by měla být tmavá, tichá a chladná; měla by sloužit pouze ke spaní. Tmu v místnosti zajišťují silné závěsy nebo speciální rouška, ticho špunty do uší.
Výběr pohodlných polštářů	Pro větší pohodlí si můžete pod kolena nebo spodní část zad umístit polštáře. Velký polštář pod kolena se doporučuje v situacích, kdy bolesti zad narušují normální spánek.
Pravidelné cvičení	Fyzická aktivita je dobrá pro zdravý spánek a úlevu od stresu, ale pokud cvičíte pozdě v noci, může mít opačný účinek: stimulace nervového systému narušuje relaxaci a spánek.
Používání relaxačních technik	Stres a úzkost narušují spánek. Čtení nebo teplá koupel před spaním může pomoci s relaxací. Mohou být použity relaxační techniky, jako je mentální představivost, uvolnění svalů a dechová cvičení. Pacienti by se neměli dívat na hodiny.
Vyhýbání se stimulantům a diuretikům	Nedoporučuje se konzumovat alkohol ani kofein, kouřit, konzumovat výrobky obsahující kofein (čokoláda), užívat anorexigenní léky a diuretika krátce před spaním.
Používání jasného světla při bdění	Světlo během bdělého stavu zlepšuje regulaci cirkadiánních rytmů

Dlouhodobé užívání léků na spaní se nedoporučuje kvůli riziku vzniku tolerance a závislosti (abstinenční syndrom), kdy náhlé vysazení léku může vyvolat nespavost, úzkost, třes a dokonce i epileptické záchvaty. Tyto účinky jsou typické pro vysazení benzodiazepinů (zejména triazolamu). Pro snížení negativních účinků spojených s vysazením se doporučuje předepisovat minimální účinnou dávku po krátkou dobu a postupně ji snižovat, než se lék úplně vysadí. Léčivo nové generace se středním trváním účinku eszopiklon (1-3 mg před spaním) nezpůsobuje závislost ani při dlouhodobém užívání (až 6 měsíců).

Jiná sedativa. K navození a udržení spánku se používá široká škála léků kromě klasických hypnotik. Alkohol je oblíbený, ale není dobrou volbou, protože dlouhodobá konzumace alkoholu ve vysokých dávkách může vést k pocitu „zlomení“ po spánku, přerušovanému spánku s častými nočními probouzeními a denní ospalosti. Alkohol také narušuje dýchání během spánku u lidí se syndromem obstrukční spánkové apnoe. Některá volně prodejná antihistaminika (např. doxylamin, difenhydramin) mají také hypnotický účinek, ale jejich působení je nepředvídatelné a je vysoce pravděpodobný výskyt nežádoucích účinků, jako je zbytková denní sedace, zmatenost a systémové anticholinergní účinky, které jsou častější u starších osob.

Doporučení pro užívání prášků na spaní

• Definování jasných indikací a cílů léčby.
• Předepisování minimálních účinných dávek.
• Omezení doby léčby na několik týdnů.
• Výběr individuálních dávek.
• Snížení dávky při současném užívání léků tlumících CNS nebo alkoholu a u pacientů s onemocněním ledvin a jater.
• Vyhněte se předepisování hypnotik osobám se spánkovou apnoe, anamnézou zneužívání hypnotických drog a těhotným ženám.
• Vyhněte se náhlému vysazení léků (místo toho snižujte dávku postupně).
• Provádění opakovaných hodnocení účinnosti a bezpečnosti léčby.

Nízké dávky některých antidepresiv v noci mohou také zlepšit spánek: například doxepin 25–50 mg, trazodon 50 mg, trimipramin 75–200 mg a paroxetin 5–20 mg. Používají se však hlavně tehdy, když jsou standardní léky na spaní špatně snášeny (vzácně) nebo když je přítomna deprese.

Melatonin je hormon šišinky mozkové, jehož sekreci stimuluje tma a potlačuje světlo. Vazbou na stejnojmenné receptory v suprachiasmatickém jádru hypotalamu melatonin nepřímo ovlivňuje cirkadiánní rytmus, zejména v počátečních fázích fyziologického spánku. Užívání melatoninu (obvykle 0,5-5 mg perorálně před spaním) může eliminovat poruchy spánku spojené s prací na směny, se selháním biorytmu při stěhování do jiného časového pásma, stejně jako se slepotou, syndromem pozdního spánku a fragmentací spánku ve stáří. Melatonin by měl být užíván pouze v době, kdy je vylučován endogenní melatonin, jinak může poruchy spánku pouze zhoršit. Účinnost melatoninu dosud nebyla prokázána, ačkoli existují experimentální údaje o negativním vlivu melatoninu na kardiovaskulární systém. Komerčně dostupné produkty s melatoninem nebyly schváleny regulačními orgány, takže jejich obsah a čistota účinné látky, stejně jako terapeutické účinky při dlouhodobém užívání, nejsou známy. Doporučuje se užívat melatonin pod dohledem lékaře.