Porucha spánku - diagnóza

Diagnostika poruch spánku

Přístup k diagnostice a léčbě poruch spánku prezentovaný v této kapitole je určen pro lékaře, kteří ošetřují pacienty v ambulancích. Současná situace je taková, že praktický lékař s dlouhou frontou před dveřmi může strávit u pacienta jen velmi omezenou dobu. Přesto se doporučuje, aby byl pacient zeptán na několik otázek týkajících se kvality spánku, přítomnosti denní ospalosti a stavu jeho výkonnosti. Pokud pacient v odpovědi na tyto otázky uvádí jakékoli poruchy, měl by být podroben komplexnímu a hloubkovému vyšetření.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Úvodní vyšetření

Již bylo zmíněno, že ne všichni pacienti trpící poruchami spánku se o nich zmiňují při návštěvě lékaře. Ještě vzácněji pacienti s tímto problémem přímo kontaktují lékaře. Poruchy spánku jsou nicméně poměrně časté a mají nepříznivý vliv na pohodu, výkonnost, kvalitu života, celkový zdravotní stav a emoční pohodu. Vzhledem k těmto okolnostem by se stručné, ale komplexní („screeningové“) posouzení stavu spánku a bdění mělo stát nepostradatelnou součástí běžného ambulantního vyšetření pacienta.

Počáteční posouzení kvality spánku by mělo zahrnovat několik aspektů souvisejících s běžnými poruchami spánku. Nejčastější poruchou spánku je nespavost, ale nejedná se o nozologickou ani syndromickou diagnózu, ale spíše o konstatování, že kvalita spánku je neuspokojivá. Nespavost se může projevit jedním nebo více z následujících příznaků:

1. poruchy spánku;
2. časté probouzení se v noci (poruchy udržení spánku);
3. předčasné ranní probuzení;
4. nedostatek pocitu odpočinku nebo osvěžení po probuzení (nespokojenost s kvalitou spánku).

Při posuzování stavu spánku se doporučuje začít otevřenými otázkami o celkové spokojenosti pacienta se spánkem a poté položit několik doplňujících otázek týkajících se specifických symptomů.

Druhým nejvýznamnějším projevem poruch spánku je zvýšená denní ospalost. Může být hlavním příznakem řady primárních poruch spánku, včetně obstrukční apnoe, PDKS a narkolepsie. V závažných případech jsou pacienti během vyšetření lékařem tak ospalí, že sotva dokážou udržet konverzaci. Častěji se však pozorují mírnější případy denní ospalosti, kdy pacienti udávají pouze zvýšenou únavu a ztrátu sil. Stejně jako v případě nespavosti je pro identifikaci denní ospalosti třeba pacientovi položit několik upřesňujících otázek.

Poruchy spánku se mohou projevovat také somatickými nebo behaviorálními změnami. Například výrazné chrápání, nepravidelné dýchání, pocit dušení během spánku jsou charakteristické pro obstrukční spánkovou apnoe, časté opakující se záškuby nebo kopání nohama je známkou PDKS. Sběr informací o chování pacienta během spánku pomáhá identifikovat parasomnie, jako je somnambulismus nebo noční děsy.

Samostatnou kategorií poruch spánku jsou poruchy cyklu spánku a bdění. U některých pacientů dochází v důsledku endogenních faktorů k dočasnému posunu cyklu spánku a bdění oproti obvyklému rytmu. Například lidé se syndromem předčasné fáze spánku usínají brzy večer, ale také se brzy ráno probouzejí. Zároveň se syndromem opožděné fáze spánku člověk usíná pouze pozdě v noci a probouzí se během dne. V obou případech není ovlivněna samotná struktura a kvalita spánku. Jiné typy poruch cyklu spánku a bdění (tj. cirkadiánní rytmus) jsou spojeny s profesními nebo behaviorálními faktory. Běžnými příklady takových poruch jsou poruchy spánku spojené se změnou časových pásem (například při dlouhých letech) nebo prací na směny.

Během úvodního vyšetření by se tedy lékař měl zeptat na několik konkrétních otázek týkajících se kvality spánku a projevů poruch spánku. Důležité je také zeptat se, zda se daná osoba během dne cítí bdělá nebo ospalá. Poté je nutné zjistit, zda jsou během spánku zaznamenány nějaké somatické nebo behaviorální změny (například chrápání, výrazné pohyby nohou nebo neklid). Nakonec by se měla položit jedna nebo dvě otázky týkající se obvyklé doby spánku a bdění dané osoby, aby se vyloučily poruchy spojené s poruchami cirkadiánního rytmu. Tento úvodní rozhovor tedy zahrnuje omezený počet přímých otázek a lze jej dokončit poměrně rychle. Pokud se zjistí jakékoli příznaky, je nutné komplexní vyšetření k diagnostice možné poruchy spánku.

Hloubkové vyšetření

Pokud je zjištěn jeden nebo více příznaků, které naznačují poruchu spánku, je nutné hloubkové a komplexní vyšetření, aby se stanovila diagnóza, pokud možno identifikovaly etiologické faktory a podle toho naplánovala léčba. Tento přístup je podobný obvyklému postupu lékaře, který se zabývá konkrétním somatickým příznakem (například horečkou nebo bolestí na hrudi), který může být způsoben řadou onemocnění a každé z nich vyžaduje specifickou léčbu. V případě poruch je důležité si uvědomit, že nespavost je příznak, nikoli diagnóza. V klinické praxi se vyvinul nesprávný stereotyp: detekce nespavosti s sebou nese předepsání léku na spaní - namísto stimulace důkladného hledání její příčiny. Níže je podrobněji popsán doporučený přístup k poruchám spánku na příkladu nespavosti.

Při analýze stížností pacienta na poruchy spánku je nutné získat doplňující anamnestické informace, aby bylo možné je uspořádat do určitého systému. Je nutné podrobně popsat povahu hlavních stížností, zeptat se na další skupiny symptomů, které jsou možné u poruch spánku, na životní styl pacienta a vnější faktory, které mohou k poruchám spánku přispívat. Důležité doplňující informace může poskytnout manžel/manželka nebo partner pacienta – pouze od něj/ní lze zjistit, zda pacient chrápe, zda ve spánku dělá pohyby nohama, zda dýchá rovnoměrně.

Nespavost se může objevit na pozadí nebo v důsledku řady onemocnění, což nás nutí klást si další řadu otázek. Velký význam mají informace o přetrvávání poruch spánku, které jsou nezbytné pro stanovení diagnózy a volbu adekvátní terapie. Nespavost se obvykle klasifikuje následovně:

1. přechodné, trvající několik dní;
2. krátkodobé - až 3 týdny a
3. chronické - přetrvávající déle než 3 týdny.

Poruchy spánku může vyvolat mnoho faktorů. Je dobře známo, že stres je jedním z nejdůležitějších vnějších faktorů, které negativně ovlivňují kvalitu spánku. Podle průzkumu Gallupova institutu z roku 1995 46 % respondentů uvedlo, že jejich poruchy spánku souvisely se stresem nebo úzkostí. Asi čtvrtina respondentů s poruchami spánku se domnívá, že není možné dosáhnout kariérního úspěchu bez obětování spánku. V tomto ohledu je nutné identifikovat nově se objevující nebo dlouhodobé stresové faktory, které mohou negativně ovlivnit spánek. Diskuse o těchto faktorech s pacientem a analýza jejich významu mu pomůže pochopit příčiny poruch spánku a vynaložit úsilí na změnu okolností jeho života. V některých případech by měl být pacient odeslán k psychologovi nebo psychoterapeutovi, aby mu pomohl efektivněji se vyrovnat se stresem.

Spánek je často významně ovlivněn domácím prostředím, denním režimem a návyky. Termín „hygiena spánku“ se používá k popisu široké škály těchto aspektů. Při diskusi o otázkách hygieny spánku je užitečné zjistit pacientovy návyky, jak obvykle chodí spát nebo vstává. Častou příčinou poruch spánku je nedodržování určitého denního režimu. Důležité je také prostředí ložnice. Spánek může být narušen, protože v místnosti je příliš hluk, příliš chladno nebo horko, případně příliš světlo. Kvalitu spánku může ovlivnit pozdní těžká večeře, konzumace kořeněného jídla v noci nebo cvičení před spaním. V tomto ohledu je užitečné požádat pacienta, aby si několik týdnů vedl deník, do kterého by zaznamenával dobu a kvalitu nočního spánku, denní zdřímnutí, úroveň bdělosti během dne a návyky nebo jednání související se spánkem. Analýza deníkových záznamů často odhaluje faktory přispívající k poruchám spánku.

Řada látek a léků může narušit spánek. Přestože je známo, že kofein má nepříznivý vliv na spánek, mnoho lidí si nehlídá množství kávy, kterou vypije, nebo ji pijí příliš pozdě. Navíc se často nebere v úvahu, že čaj, kola a čokoláda obsahují značné množství kofeinu. Poruchy spánku jsou často spojovány s konzumací alkoholu. Ačkoli má alkohol sedativní účinek a může zkrátit latenci usnutí, způsobuje, že spánek se stává fragmentovaným a neklidným. Mnoho pacientů s nespavostí, zejména těch, kteří jsou spojeni s úzkostí nebo depresí, začíná užívat alkohol samostatně jako prášek na spaní. Tato metoda je však z dlouhodobého hlediska neúčinná kvůli schopnosti alkoholu způsobovat fragmentaci spánku. Navíc, pokud je člověk zvyklý usínat s alkoholem, pokusy o jeho přerušení vyvolají návrat nespavosti, což může z dlouhodobého hlediska vést k závislosti na alkoholu.

Řada léků předepisovaných na somatické, neurologické nebo duševní poruchy má významný vliv na spánek. Některé léky (například antidepresivum amitriptylin, různá antihistaminika) způsobují výrazný sedativní účinek a mohou být příčinou denní ospalosti.

Poruchy spánku u somatických a neurologických onemocnění

Poruchy spánku mohou být způsobeny řadou somatických a neurologických onemocnění. Proto je při vyšetřování pacienta se stížnostmi na poruchy spánku třeba věnovat pozornost možným příznakům dysfunkce štítné žlázy (hypotyreóza nebo tyreotoxikóza), plicním onemocněním (bronchiální astma, chronická obstrukční onemocnění), gastrointestinálním poruchám (například jícnový reflux), neurologickým onemocněním (například Parkinsonově chorobě), které mohou narušit spánek. Jakýkoli stav doprovázený silným bolestivým syndromem může vést k poruchám spánku. Příkladem je fibromyalgie. U tohoto onemocnění, charakterizovaného bolestí svalů a přítomností více specifických bolestivých bodů, se často pozoruje nespavost a polysomnografie během pomalého spánku odhaluje inkluze alfa rytmu (tzv. „alfa-delta spánek“).

Zdravotní stavy, které způsobují poruchy spánku, lze odhalit fyzikálním vyšetřením a laboratorními testy. Kdykoli je to možné, měl by se člověk vždy snažit najít a léčit základní příčinu poruchy spánku, nikoli samotnou nespavost.

Duševní poruchy a poruchy spánku

Mnoho duševních onemocnění je spojeno s poruchami spánku, zejména s nespavostí. Vyšetření pacienta s poruchami spánku proto musí nutně zahrnovat posouzení duševního stavu. Poruchy spánku jsou časté u pacientů se schizofrenií a Alzheimerovou chorobou, ale obzvláště důležité je identifikovat úzkostné a afektivní poruchy, protože tito pacienti nejprve konzultují praktické lékaře a často se stížnostmi na poruchy spánku. Přibližně 70 % pacientů s depresí si stěžuje na nespavost, přičemž typické jsou zejména stížnosti na přerušovaný neklidný spánek nebo předčasné ranní probouzení. V jedné studii byly u 90 % hospitalizovaných pacientů s depresí zjištěny poruchy spánku potvrzené EEG. Četné polysomnografické studie odhalily charakteristické změny v architektuře spánku u pacientů s depresí: fragmentaci spánku, změny v REM spánku (např. zkrácení latentní periody REM spánku) a snížení pomalého spánku.

Zároveň značná část pacientů s depresí (přibližně 20 %) netrpí typickou nespavostí, ale naopak denní ospalostí, která se může projevovat jako periodická hibernace nebo rychlá únava. Takové případy se někdy nazývají atypická deprese. Hypersomnie je také často pozorována u pacientů v depresivní fázi bipolární poruchy, stejně jako u sezónní afektivní poruchy.

Vztah mezi depresí a poruchami spánku je složitý. Může být obtížné rozhodnout, zda je porucha spánku příznakem deprese, nebo faktorem, který depresivní epizodu spouští. Někteří pacienti s depresí tvrdí, že jejich „deprese zmizí“, pokud se jim podaří několik nocí dobře spát. V současné době však prakticky neexistují žádné systematické studie, které by určovaly, do jaké míry může léčba nespavosti přímo ovlivnit příznaky deprese. Je však třeba poznamenat, že v mnoha případech lékaři depresi nerozpoznají a nepředepisují adekvátní terapii, protože se zaměřují výhradně na příznaky nespavosti a dalších somatických potíží. Obecně se uznává, že předepisování pouze léků na spaní pacientům s depresí nelze považovat za adekvátní terapii. Tato situace je obzvláště nebezpečná kvůli vážnému riziku sebevraždy.

Faktory přispívající k chronické nespavosti

Při vyšetřování pacienta s nespavostí je třeba se snažit identifikovat nejen faktory, které nespavost vyvolaly, ale také faktory, které přispívají k její chronicitě. Zejména mnoho pacientů s akutní těžkou nespavostí má výrazné úzkostné pochybnosti o tom, zda budou schopni usnout či nikoli. Pacienty často přemůže úzkost, jakmile překročí práh ložnice. Neustálé obavy z vyhlídky na další bezesnou noc jsou umocněny obavami z možného snížení pracovní kapacity nebo vážných zdravotních problémů, které mohou v důsledku poruchy spánku vzniknout. Situaci často komplikují nedostatečné činy samotných pacientů, s jejichž pomocí se snaží normalizovat spánek (například mohou přes den dřímat a v noci pít alkohol). Tento typ poruchy spánku se nazývá psychofyziologická nespavost. Pokud je diagnostikována psychofyziologická nespavost, je kromě odstranění primárních faktorů, které poruchu spánku vyvolaly, nutné korigovat i sekundární psychologické problémy, které ji podporují.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vyšetření pacienta se zvýšenou denní spavostí

Zvýšená denní spavost je stav, který úzce souvisí s poruchami spánku a často se s ním setkáváme v běžné praxi. Stejně jako nespavost je denní spavost důvodem ke komplexnímu hloubkovému vyšetření pacienta. Při zjištění příznaků zvýšené denní spavosti je nutné hledat její příčinu v poměrně širokém spektru onemocnění.

V první řadě je nutné důkladné posouzení symptomů a jejich závažnosti. Je nutné zjistit okolnosti vzniku symptomů, faktory, které přispívají k jejich zesílení nebo oslabení, stav nočního spánku. Vyšetření systémů a orgánů, fyzikální vyšetření a komplexní laboratorní vyšetření umožní vyloučit somatické nebo neurologické onemocnění, které může být příčinou zvýšené denní ospalosti. Je velmi důležité objasnit, jaké léky pacient užívá, protože i ty často způsobují ospalost.

[ 8 ], [ 9 ]

Stavy, které způsobují nadměrnou denní ospalost

• Nedostatek spánku (z různých důvodů)
• Některá somatická onemocnění (např. hypotyreóza)
• Nežádoucí účinky léků (antihistaminika, antidepresiva, adrenergní blokátory)
• Depresivní poruchy (zejména bipolární porucha a atypická deprese)
• Idiopatická hypersomnie
• Periodické pohyby končetin během spánku
• Obstrukční spánková apnoe
• Narkolepsie

Mezi primární poruchy spánku, které běžně způsobují denní ospalost, patří narkolepsie a obstrukční spánková apnoe. Proto by měl být pacient ohledně těchto stavů položena řada otázek. Narkolepsie se kromě zvýšené denní ospalosti vyznačuje kataplexií (přechodná svalová slabost, obvykle vyvolaná intenzivní emoční reakcí), spánkovou paralýzou (přechodný stav nehybnosti po probuzení, který je pravděpodobně spojen s krátkodobým prodloužením svalové atonie charakteristické pro REM spánek), hypnagogickými halucinacemi v okamžiku usínání a probuzení. Obstrukční spánková apnoe je často zaznamenána u jedinců s nadváhou, krátkým, masivním krkem nebo jinými rysy, které přispívají k obstrukci horních cest dýchacích. Tito pacienti se obvykle vyznačují výrazným chrápáním, fragmentovaným, neklidným a neosvěžujícím spánkem, bolestí hlavy a zmateností ráno a pocitem dušení v noci. PSG je nezbytné k potvrzení diagnózy narkolepsie a obstrukční spánkové apnoe.

[ 10 ]

Využití polysomnografie v diagnostice poruch spánku

Pro potvrzení diagnózy primárních poruch spánku (včetně obstrukční spánkové apnoe, narkolepsie, PDCS, poruchy chování ve spánku REM) a někdy i pro určení příčiny nespavosti je nutné laboratorní vyšetření nočního spánku. Vzhledem k technické složitosti a vysokým nákladům by měl být polysomnografický výzkum prováděn striktně podle indikací. V tomto ohledu by lékaři měli mít jasnou představu o tom, v jakých případech by měl být pacient odeslán do somnologické laboratoře.

Obstrukční spánková apnoe je nejčastější indikací pro PSG. Protože tento stav způsobuje časté komplikace a je spojen se zvýšenou úmrtností, je jeho přesná diagnóza nanejvýš důležitá. Ačkoli lze obstrukční spánkovou apnoe podezřívat na základě klinických nálezů, diagnózu lze potvrdit pouze pomocí PSG. Diagnostická technika obstrukční spánkové apnoe obvykle vyžaduje testování během dvou nocí. Během první noci se potvrdí apnoe a během druhé noci se hodnotí účinnost metody založené na vytváření kontinuálního pozitivního tlaku v dýchacích cestách (CPAP) v horních dýchacích cestách. Ve zkrácené verzi studie, prováděné během jedné noci, se přítomnost apnoe potvrdí během první poloviny noci a během druhé poloviny se vyberou nejúčinnější parametry CPAP. PSG počítá počet epizod apnoe nebo hypopnoe během noci. Každá taková epizoda je obvykle doprovázena probuzením, což vede k fragmentaci spánku. Kromě toho se obvykle detekuje pokles hladiny oxyhemoglobinu. Existují určité kontroverze ohledně prahové frekvence epizod apnoe a hypopnoe, která umožňuje diagnostikovat toto onemocnění. Podle nejrozšířenějšího názoru lze diagnózu stanovit, pokud je počet epizod apnoe a hypopnoe alespoň 15 za hodinu. U mnoha pacientů je frekvence těchto epizod výrazně vyšší a někdy přesahuje 100 za hodinu. Fragmentace nočního spánku je přímou příčinou toho, že pacienti obvykle pociťují výraznou denní ospalost. Zastavení proudění vzduchu je obvykle doprovázeno intenzivním dýchacím pohybem, který lze posoudit podle aktivity svalů hrudníku, bránice a břicha. Při absenci takové aktivity se diagnostikuje centrální spánková apnoe.

Narkolepsie je další primární poruchou spánku, jejíž diagnóza vyžaduje PSG. Hlavní klinické projevy narkolepsie - zvýšená denní ospalost, kataplexie, spánková paralýza a hypnagogické halucinace - nám umožňují podezření na toto onemocnění. Laboratorní vyšetření potřebné k potvrzení diagnózy zahrnuje nejen zaznamenávání nočního spánku, ale také provedení denní studie - testu více latentních period spánku (MLPS). Test MLPS se obzvláště široce používá pro objektivní kvantitativní posouzení denní ospalosti. Studie nočního spánku u narkolepsie nám umožňuje identifikovat změny v kvalitě a struktuře spánku. Mnoho pacientů má fragmentaci nočního spánku a předčasný nástup REM spánku. Test MLPS se provádí den po studii nočního spánku. Pacient je požádán, aby si lehl a snažil se usnout každé 2 hodiny (například v 9, 11, 13 a 15 hodin). 20 minut po každém pokusu o usnutí je pacient probuzen a upozorněn, aby zůstal vzhůru až do dalšího pokusu o usnutí. Hodnotí se průměrná doba usnutí (při 4 pokusech) a typ spánku, který k němu dochází. Pokud je průměrná latentní doba spánku kratší než 5 minut, lze diagnostikovat patologickou ospalost. Ačkoli je zkrácení latentní doby spánku typické pro pacienty s narkolepsií, není patognomonické a lze jej pozorovat i u jiných stavů - obstrukční spánkové apnoe, idiopatické hypersomnie, poruchy spánku nebo deprivace. Specifičtější pro narkolepsii je zkrácená latentní doba REM spánku - i tu lze detekovat pomocí MLPS testu. Podle stanovených kritérií lze diagnózu narkolepsie stanovit, pokud je REM spánek zaznamenán alespoň u 2 ze 4 pokusů o usnutí.

PSG je také důležitá v diagnostice dalších poruch spánku. Periodické pohyby končetin během spánku jsou charakterizovány stereotypními pohyby, které se opakují každých 20–40 sekund. Tyto pohyby také vedou k fragmentaci spánku, která se projevuje stížnostmi na neklidný, neosvěžující spánek a denní ospalost.

Porucha chování v REM spánku je charakterizována chováním, někdy násilným nebo agresivním, které zřejmě odráží pacientovu reakci na sny a jejich obsah. PSG prokázala, že k tomuto chování dochází během REM spánku a je spojeno s absencí svalové atonie, která je v této fázi typicky pozorována. Pokud anamnéza pacienta naznačuje poruchu chování v REM spánku, je absence svalové atonie během REM spánku dostatečná k potvrzení diagnózy, i když během nočního záznamu spánku nebylo pozorováno žádné REM chování. Protože porucha chování v REM spánku může být spojena s lézemi ve středním mozku nebo jiných oblastech mozkového kmene, jsou-li PSG potvrdí přítomnost této mozkové poruchy nutná další vyšetření, včetně zobrazování mozku.

Epileptické záchvaty jsou často spojeny se spánkem a někdy se vyskytují výhradně během spánku. Noční epileptické záchvaty lze často diagnostikovat pouze pomocí PSG; k detekci epileptické aktivity na EEG jsou však zapotřebí další svody.

U nespavosti se PSG obvykle neprovádí, protože nespecifičnost dat ve většině případů neumožňuje identifikovat příčinu poruchy spánku a její užitečnost v tomto případě zjevně neodůvodňuje náklady. U některých pacientů s těžkou chronickou nespavostí rezistentní na konvenční léčbu, jejíž původ zůstává nejasný, je však PSG stále indikována. V těchto případech může pomoci identifikovat primární poruchu spánku, kterou nebylo možné diagnostikovat z klinických dat. Stanovení správné diagnózy otevírá cestu k účinnější terapii.