Porucha spánku: diagnostika

Diagnostika poruch spánku

Přístup k diagnostice a léčbě poruch spánku, prezentovaný v této kapitole, je zaměřen na lékaře, kteří provádějí ambulantní vstup. Moderní situace je taková, že praktický lékař, kterému velká fronta sedí za dveřmi, může věnovat jen velmi omezený čas na přijetí pacienta. Přesto se doporučuje ptát pacienta na několik otázek ohledně kvality spánku, dostupnosti denní ospalosti a zdravotního stavu. Pokud pacient při zodpovězení těchto otázek podá zprávu o konkrétním porušení, měl by být podroben komplexnímu a důkladnému vyšetření.

[1], [2], [3], [4]

Počáteční zkouška

Již bylo poznamenáno, že ne všichni pacienti, kteří trpí poruchami spánku, se o tom zmiňují během návštěvy lékaře. Ještě méně zřídka se pacienti o tom výslovně zajímají. Nicméně poruchy spánku jsou velmi časté a mají nepříznivý účinek na blahobyt, výkonnost, kvalitu života, celkové zdraví a emoční pohodu. Vzhledem k těmto okolnostem by se měla stát nepostradatelnou součástí běžného ambulantního vyšetření pacienta krátké, avšak prostorné ("screeningové") posouzení stavu spánku a bdění.

Počáteční posouzení kvality spánku by mělo zahrnovat několik aspektů spojených s častými poruchami spánku. Nejčastější poruchou spánku je nespavost, ale to není nosologická nebo dokonce syndromická diagnóza, ale spíše tvrzení, že kvalita spánku není uspokojivá. Nespavost se může projevit jedním nebo více z následujících příznaků:

1. poruchy zaspávání;
2. časté probuzení během noci (poruchy spánku);
3. předčasné ranní probuzení;
4. žádný pocit zbytku nebo svěžest po probuzení (nespokojenost s kvalitou spánku).

Při posuzování stavu spánku se doporučuje začít s otevřenými otázkami o celkové spokojenosti pacienta se spánkem a poté můžete také položit několik vysvětlujících otázek týkajících se jednotlivých příznaků.

Druhým nejdůležitějším projevem poruch spánku je zvýšená denní ospalost. Může to být hlavní příznak mnoha primárních poruch spánku, včetně obstrukční spánkové apnoe, PDNC, narkolepsie. Ve vážných případech jsou lékaři během lékařské prohlídky tak ospalí, že sotva podporují rozhovor. Častěji však dochází k mírnějším případům ospalosti během dne, kdy pacienti hlásí pouze zvýšenou únavu a ztrátu síly. Stejně jako v případě nespavosti potřebuje pacient, aby zjistil denní ospalost, několik upřesňující otázky.

Poruchy spánku se mohou také projevit jako somatické nebo behaviorální změny. Například výrazné chrápání, nepravidelné dýchání, pocit udušení během spánku jsou charakteristické pro obstrukční spánkovou apnoe, časté opakované kývání nebo kopání je známkou PDKS. Shromažďování informací o chování pacienta během spánku pomáhá identifikovat parasomnias, jako je somnambulismus nebo noční strach.

Zvláštní kategorie poruch spánku jsou porušení spánku a bdění. U některých pacientů dochází kvůli endogenním faktorům k dočasnému posunu spánku a cyklu probuzení s ohledem na obvyklý rytmus. Například lidé s předčasnou fází syndromu spánku usínají brzy večer, ale také se probouzí brzy ráno. Současně při syndromu zpožděné fáze spánku člověk usína jenom pozdě v noci a probouzí se během dne. V obou případech struktura a kvalita samotného spánku netrpí. Jiné varianty poruch spánku a bdělosti cyklu (tj. Cirkadiánního rytmu) jsou spojeny s faktory z povolání nebo chování. Častými příklady takových poruch jsou poruchy spánku spojené se změnou časových pásem (například u dlouhých letů) nebo práce na směny.

Při provádění počátečního vyšetření se tedy lékař musí zeptat několika konkrétních otázek ohledně kvality spánku a projevů poruch spánku. Je také důležité se ptát, zda se člověk během dne cítil veselý nebo ospalý. Pak by mělo být stanoveno, zda se během spánku zaznamenávají somatické změny nebo změny chování (například chrápání, výrazné pohyby nohou nebo stimulace). Konečně by se měla položit jedna nebo dvě otázky, kdy člověk obvykle usne a probouzí, aby vyloučil poruchy spojené s poruchou cirkadiánního rytmu. Tento počáteční průzkum tedy zahrnuje omezený počet přímých dotazů a může být proveden poměrně rychle. Pokud zjistíte jakékoli příznaky, potřebujete komplexní vyšetření k diagnostice možného poruchy spánku.

Hloubkové vyšetření

Pokud je zjištěn jeden nebo více příznaků indikujících poruchu spánku, je zapotřebí podrobnějšího vyšetření, aby bylo možné stanovit diagnózu, pokud možno identifikovat etiologické faktory a vhodně naplánovat léčbu. Tento přístup je podobný obvyklým činnostem lékaře, který se zabývá somatickým příznakem (například horečkou nebo bolestí na hrudi), které může být způsobeno různými nemocemi a vyžaduje zvláštní léčbu pro každou z nich. V případě poruch je důležité si uvědomit, že nespavost je symptom, ne diagnóza. V klinické praxi se vyvinul nesprávný stereotyp: detekce nespavosti znamená vymezení spací pilulky - místo toho, aby se stimulovalo důkladné hledání jeho příčiny. Níže je podrobnější popis doporučeného přístupu k poruchám spánku, konkrétně na příkladu nespavosti.

Při analýze stížností pacienta na poruchy spánku je nutné získat další anamnestické informace, aby bylo možné je sestavit do určitého systému. Je třeba upřesnit povahu hlavních stížností, zeptat se na další skupiny příznaků, které jsou možné s poruchami spánku, životním stylem pacienta a vnějšími faktory, které mohou přispět k poruchám spánku. Důležitou doplňkovou informaci může poskytnout manžel nebo partner pacienta - pouze on může zjistit, zda pacient trčí, zda dělá sny ve snu, zda dýchá rovnoměrně.

Nespavost může nastat na pozadí nebo kvůli řadě onemocnění, což vede k další sérii otázek. Velmi důležité jsou informace o přetrvávání poruch spánku, které jsou nezbytné pro stanovení diagnózy a volbu vhodné terapie. Nespavost je klasifikována takto:

1. Přechodný, trvající několik dní;
2. Krátkodobé - až 3 týdny a
3. chronické - trvající více než 3 týdny.

Mnoho faktorů může způsobit poruchy spánku. Je dobře známo, že stres je jedním z nejdůležitějších vnějších faktorů, které mají nepříznivý vliv na kvalitu spánku. Podle průzkumu Gallup z roku 1995 46% respondentů uvedlo, že jejich poruchy spánku jsou spojeny se stresem nebo úzkostí. Přibližně jedna čtvrtina respondentů mezi těmi, kteří mají poruchy spánku, věří, že je nemožné dosáhnout kariérního úspěchu, pokud se nestane spát. V tomto ohledu je nutné identifikovat nově vznikající nebo dlouhodobé stresory, které mohou nepříznivě ovlivnit spánek. Diskuse s pacienty o těchto faktorech, analýza jejich významu mu pomůže pochopit příčiny poruch spánku a snažit se změnit okolnosti svého života. V některých případech by měl být pacient odkázán na psychologa nebo psychoterapeuta, který mu pomůže lépe řešit stres.

Významný vliv na spánek často zajišťuje domácí prostředí, režim dne, návyky. Abychom označili širokou škálu těchto aspektů, používá se termín "hygiena spánku". Při diskusi o problémech hygieny spánku je užitečné zjistit návyky pacienta, jak obvykle jde do postele nebo vstát. Společnou příčinou poruchy spánku je nedodržení určitého denního plánu. Důležité je situace v ložnici. Spánek může být rušen vzhledem k tomu, že místnost je příliš hlučná, příliš studená nebo horká, příliš světlá. Kvalitu spánku může ovlivnit pozdní večeře večeře, jíst v noci kořeněné jídlo, cvičení před spaním. V tomto ohledu je užitečné požádat pacienta, aby uchovával deník po dobu několika týdnů, přičemž si uvědomoval čas a kvalitu nočního spánku, denní záchvěv, bdělost během dne, návyky nebo činnosti související s spánkem. Analýza deníkových záznamů často odhaluje faktory, které přispívají k poruchám spánku.

Spánek může narušit řadu látek a léků. I když jsou vědomi nežádoucích účinků kofeinu na spánek, mnozí se nesnaží opojit o množství kávy nebo je pít příliš pozdě. Kromě toho často neberou v úvahu, že čaj, cola, čokoláda obsahují velmi významné množství kofeinu. Často jsou poruchy spánku spojené s pitím alkoholu. Přestože alkohol působí jako sedativní účinek a může zkrátit latentní dobu zaspávání, na pozadí jeho působení se spánek stává roztříštěným a neklidným. Mnoho pacientů s nespavostí, zvláště spojených s úzkostí nebo depresí, začne nezávisle užívat alkohol jako spací pilulku. Z dlouhodobého hlediska je však tato metoda neúčinná kvůli schopnosti alkoholu způsobit fragmentaci spánku. Kromě toho, pokud je člověk zvyklý na usnutí s alkoholem, pokusí se ho přestat užívat, vyvolá ricochet nespavost, která z dlouhodobého hlediska může vést k závislosti na alkoholu.

Řada léků předepsaných pro somatické, neurologické nebo psychiatrické poruchy má významný vliv na spánek. Některé léky (například antidepresivum amitriptylin, různé antihistaminiká) způsobují výrazný sedativní účinek a mohou způsobit ospalost během dne.

Poruchy spánku u somatických a neurologických onemocnění

Poruchy spánku mohou být způsobeny řadou somatických a neurologických onemocnění. Proto při posuzování stěžovat pacienta poruch spánku by měly věnovat pozornost možným příznaky dysfunkce štítné žlázy (hypotyreóza nebo hypertyreóza), plicní onemocnění (astma, chronická obstrukční plicní nemoc), gastrointestinální poruchy (např refluxní), neurologická onemocnění (např , Parkinsonova choroba), které jsou schopné narušit spánek. Jakýkoli stav doprovázený syndromem výrazné bolesti může vést k poruchám spánku. Příkladem je fibromyalgie. Při této nemoci, vyznačující se tím, bolesti svalů a přítomnosti specifických více bodů bolesti, často pozorovaný nespavost, a pro polysomnography během REM spánku detekované turn-rytmu (tzv „alfa-delta spánek“).

Nemoci, které způsobují poruchy spánku, lze zjistit fyzikálním vyšetřením a laboratorním vyšetřením. Pokud je to možné, měli byste se vždy snažit najít a léčit základní příčinu poruchy spánku, spíše než samotnou nespavost.

Duševní poruchy a poruchy spánku

Mnoho duševních onemocnění je spojeno s poruchami spánku, zejména nespavostí. Proto vyšetření pacienta se spánkovou poruchou by mělo nutně zahrnovat hodnocení duševního stavu. Poruchy spánku jsou u pacientů se schizofrenií, Alzheimerovou chorobou, ale je obzvláště důležité určit úzkost a poruchy nálady, protože tito pacienti jsou primárně léčí praktičtí lékaři, a to je často stěžovali na poruchy spánku. Přibližně 70% pacientů s depresí vyjadřuje stížnosti na nespavost, zejména stížnosti na přerušovaný neklidný spánek nebo předčasné ranní probuzení. V jedné studii bylo u 90% hospitalizovaných pacientů s depresí diagnostikováno EEG poruchy spánku. Četné polysomnografické studie zjistily u pacientů s depresí charakteristické změny v architektonikou spánku: fragmentace spánku, změny ve spánku REM (například zkrácení latentní doby spánku REM), snížení spánku s pomalými vlnami.

Ve stejné době, významný podíl pacientů s depresí (přibližně 20%) trpí nespavostí nejsou typické, ale naopak ospalostí během dne, což se může projevit periodické režimu spánku nebo únava. Takové případy se někdy nazývají atypická deprese. Hypersomnie je také často pozorována u pacientů v depresivní fázi bipolární poruchy, stejně jako u sezónních afektivních poruch.

Vztah mezi depresí a poruchami spánku je poměrně složitý. Někdy je obtížné rozhodnout, zda je porucha spánku symptomem deprese nebo faktorem, který vyvolává vývoj depresivní epizody. Někteří depresivní pacienti tvrdí, že jejich "deprese jde pryč", pokud se jim podaří spát normálně po několik nocí. K dnešnímu dni však neexistují prakticky žádné systematické studie, které by určily, do jaké míry může při léčbě nespavosti přímo ovlivňovat projevy deprese. Je však třeba poznamenat, že lékaři v mnoha případech nerozpoznávají depresi a nepředepisují odpovídající terapii, protože se zaměřují výlučně na symptomy nespavosti a jiných somatických stížností. Obecně platí, že jmenování pacientů s depresí pouze se spacími tabletami nemůže být považováno za odpovídající terapii. Tato situace je obzvláště nebezpečná kvůli vážné hrozbě sebevraždy.

Faktory přispívající k chronické nespavosti

Při vyšetřování pacienta s nespavostí je třeba se pokusit identifikovat nejen faktory, které vyvolaly nespavost, ale také faktory, které přispívají k jejímu chronickému průběhu. Zejména mnoho pacientů s těžkou těžkou nespavostí vyjádřilo úzkostné pochybnosti o tom, zda bude možné usnout nebo ne. Často pacient trpí úzkostí, jakmile překročí práh ložnice. Neustálé obavy ohledně vyhlídky na další bezesné noci jsou posíleny obavami z možných zdravotních potíží nebo vážných zdravotních problémů, které mohou nastat v důsledku poruch spánku. Situace je často komplikována nepřiměřenými činnostmi samotných pacientů, s jejichž pomocí se snaží normalizovat spánek (například mohou během dne spát a popíjet alkohol v noci). Tato varianta poruchy spánku je označována jako psychofyziologická nespavost. Je-li diagnostikována psychofyziologická nespavost, je kromě odstranění primárních faktorů, které vyvolaly poruchu spánku, nezbytná korekce sekundárních psychologických problémů, které ji podporují.

[5], [6], [7]

Vyšetření pacienta se zvýšenou denní ospalostí

Zvýšená denní ospalost je stav, který úzce souvisí s poruchami spánku a často se vyskytuje v obecné praxi. Stejně jako nespavost, denní ospalost je příležitostí pro komplexní hloubkové vyšetření pacienta. Když zjistíte příznaky zvýšené ospalosti během dne, jeho příčina musí být nalezena v poměrně široké škále onemocnění.

Za prvé je nutné pečlivé vyhodnocení symptomů a jejich závažnost. Je třeba zjistit okolnosti projevu příznaků, faktory, které přispívají k jejich zesílení nebo oslabení, stav nočního spánku. Průzkum systémů a orgánů, fyzikální vyšetření, komplexní laboratorní vyšetření eliminuje somatické nebo neurologické onemocnění, které může způsobit zvýšenou denní ospalost. Je velmi důležité objasnit, které léky pacient trvá, protože také často způsobují ospalost.

[8], [9]

Podmínky, které způsobují zvýšenou ospalost během dne

• Nedostatek spánku (z různých důvodů)
• Některé somatické nemoci (např. Hypotyreóza)
• Nežádoucí účinky léčivých přípravků (antihistaminika, antidepresiva, adreno-baktrátory)
• Depresivní poruchy (zejména bipolární afektivní poruchy a atypická deprese)
• Idiopatická hypersomnie
• Periodické pohyby končetin ve snu
• Obstrukční spánková apnoe
• Narkolepsie

Onemocnění Primární spánku jsou obvykle způsobeny denní spavosti, narkolepsie, a patří obstrukční spánková apnoe. V tomto ohledu, pacient by měl položit řadu otázek týkajících se těchto států. Narkolepsie, kromě nadměrnou denní ospalost, vyznačující se tím kataplexie (přechodná svalová slabost, obvykle vyvolává intenzivní emocionální reakce) ospalosti paralýzu (přechodný stav nehybnosti po probuzení, který je pravděpodobně spojen s krátkým prodloužení svalové atonie, vnitřní spánku na REM), halucinace hypnagogic v okamžik usínání a probuzení. Obstrukční spánková apnoe je často pozorován u osob s nadváhou, krátký masivní krku nebo jiné prvky, které přispívají k obstrukce horních cest dýchacích. Obvykle tito pacienti se vyznačují výraznou chrápání, roztříštěnosti, neklidné, unrefreshing spánku, bolesti hlavy, a zmatku v dopoledních hodinách, pocit udušení v noci. Pro potvrzení diagnózy narkolepsie a obstrukční spánkové apnoe vyžaduje PSG.

[10]

Využití polysomnografie při diagnostice poruch spánku

Pro potvrzení poruchy (včetně obstrukční spánkové apnoe, narkolepsie, PLMS, poruchy spánku REM) diagnóza pervichnk spánku a někdy určit příčina nespavosti je zapotřebí laboratoře přes noc spánku studie. Vzhledem k technické složitosti a vysokým nákladům musí být polysomnografická studie prováděna striktně podle pokynů. V tomto ohledu by lékaři měli mít jasnou představu o tom, kdy by měl být pacient zařazen do somnologické laboratoře.

Obstrukční spánková apnoe je nejčastějším indikátorem pro PSG. Protože tento stav způsobuje časté komplikace a je doprovázen zvýšenou mortalitou, je jeho přesná diagnóza mimořádně důležitá. Přestože je možné podezření na obstrukční spánkovou apnoe na základě klinických údajů, může být diagnóza potvrzena pouze pomocí PSG. Postup pro diagnostiku obstrukční spánkové apnoe obvykle vyžaduje studium na dvě noci. Během první noci je potvrzena přítomnost apnoe, během druhé je hodnocena účinnost metody založené na vytvoření konstantního pozitivního tlaku vzduchu (PVLD) v horním respiračním traktu. Ve zkrácené verzi studie prováděné přes noc potvrzují v první polovině studie přítomnost apnoe, v druhé polovině jsou vybrány nejúčinnější parametry PPHP. V PSG se vypočítá počet epizod apnoe nebo hypopnea v noci. Každá taková epizoda je obvykle doprovázena probuzením, které vede k roztříštění spánku. Navíc je obvykle zjištěn pokles hladiny oxyhemoglobinu. Existují určité neshody ohledně prahové frekvence epizod apnoe a hypopnea, které umožňují diagnostikovat tuto nemoc. Podle nejběžnějšího názoru může být diagnóza provedena, pokud počet epizod apnoe a hypopnea není menší než 15 za hodinu. U mnoha pacientů je četnost těchto epizod významně vyšší a někdy přesahuje 100 za hodinu. Fragmentace nočního spánku je přímým důvodem, proč pacienti obvykle mají výraznou denní spavost. Ukončení vzdušného proudu je obvykle doprovázeno intenzivním pohybem dýchacích cest, který může být posuzován aktivitou svalů hrudníku, bránice, břicha. Při absenci takové aktivity je diagnostikována centrální spánková apnoe.

Narkolepsie je další primární poruchou spánku, jejíž diagnóza vyžaduje PSG. Hlavními klinickými projevy narkolepsie - zvýšené denní ospalosti, kataplexie, paralýzy spánku a hypnagogických halucinací - lze podezření na toto onemocnění. Laboratorní studie nezbytné k potvrzení diagnózy, zahrnuje nejen registraci spánek, ale také provádět denní studium - zkouška mnozhes idents usínání tečky (MLPS). Test MLPS se používá především pro objektivní kvantitativní vyhodnocení denní ospalosti. Studium nočního spánku v narkolepsii může odhalit změny v kvalitě a architektonice spánku. U mnoha pacientů je detekována fragmentace nočního spánku a předčasného spánku s BDG. Test MLPS se provádí den po studiu nočního spánku. Pacientka je nabídnuta, aby si lehla a pokoušela se usnout každé 2 hodiny (například v 9, 11, 13 a 15 hodinách). 20 minut po každém spánku ho probudí a přinuti ho, aby zůstal vzhůru, až do dalšího pokusu usnout. Odhadněte průměrnou dobu usnutí (pro 4 pokusy) a typ spánku, který jste nastavili. Pokud je průměrná latentní doba spánku kratší než 5 minut, můžeme uvést patologickou ospalost. Zatímco snížení spánkové latence období je typický pro pacienty s narkolepsií není patognomonické a lze pozorovat v jiných podmínkách - obstrukční spánková apnoe, idiopatické hypersomnie, zneužívání nebo zbavení spánku v noci. Konkrétněji se jedná o zkrácení latentního období spánku s BDG - to lze také zjistit v MLPS testu. Podle stanovených kritérií může být diagnóza narkolepsie stanovena, pokud alespoň 2 ze čtyř pokusů o usnutí zaznamená spánek s RDB.

PSG je také důležitá při diagnostice jiných poruch spánku. Periodické pohyby končetin ve snu jsou charakterizovány stereotypními pohyby, které se opakují každých 20-40 sekund. Tyto pohyby také vedou k roztříštění spánku, což je vyjádřeno stížnostmi na neklidný, neosvěcující spánek a denní spavost.

Porucha chování ve snu s BDG se vyznačuje činnostmi, někdy násilnými nebo agresivními, což zřejmě odráží reakci pacienta na sny a odpovídá jejich obsahu. S pomocí PSG je zjištěno, že tyto účinky jsou pozorovány během spánku s BDG a jsou spojeny s nedostatkem svalové atony obvykle pozorované v této fázi. Nejsou-li údaje o historii mohou být podezřelý porucha chování během spánku na REM, prohlášení o nedostatku svalové atonie během REM spánku s dostatečně potvrdit tuto diagnózu, a to iv případě, že některé akce v této fázi by neměla být stanovena v registrační čas spánku. Vzhledem k tomu, porucha chování během spánku REM může být spojen s lézí střední-mozek nebo jiných částí mozkového kmene, v případě, že PSG potvrzuje přítomnost poruch mozku, je zapotřebí dalšího výzkumu, včetně mozku neuroimaging.

Epileptické záchvaty jsou často spojeny se spánkem a někdy se vyskytují výhradně během spánku. Často je možné diagnostikovat noční epileptické záchvaty pomocí samotného PSG; Aby se však zaznamenala epileptická aktivita na EEG, jsou zapotřebí další přívody.

Nespavost PSG se obvykle nevykonává, protože kvůli nespecifickým údajům neumožňuje ve většině případů určit příčinu poruchy spánku a její užitečnost v tomto případě zjevně neodůvodňuje náklady. Přesto u některých pacientů s těžkou chronickou nespavostí, která jsou rezistentní vůči konvenční léčbě, jejíž původ zůstává nejasný, je PSG přesto zobrazena. V těchto případech může pomoci identifikovat primární poruchu spánku, která by nebyla diagnostikována klinickými údaji. Stanovení správné diagnózy otevírá cestu k účinnější léčbě.