Porucha spánku: léčba

Léčba nespavosti

Nespavost je příznakem narušeného spánku, který může být projevem různých onemocnění. Proto by měl být prvním krokem k léčbě nespavosti trvalé hledání příčiny poruch spánku. Pouze při zjišťování příčiny nespavosti může vyvinout účinnou strategii pro její léčbu. Jelikož jsou důvody odlišné, může se léčba výrazně lišit. V některých případech musí pacienti nejprve pomoci vyrovnat se se stresem - to může vyžadovat radu psychoterapeuta nebo psychologa. V případech, kdy špatné spánkové návyky nebo špatné akce pacientů přispívají k poruchám spánku, je důležité je přesvědčit, aby dodržovali pravidla hygieny spánku. Pokud jsou poruchy spánku spojené se somatickými nebo neurologickými onemocněními, zneužívání návykových látek, užívání drog a následná korekce těchto stavů je nejúčinnějším způsobem normalizace spánku.

Nespavost se často vyvíjí na pozadí duševních poruch, zejména deprese. Pokud je pacientovi diagnostikována závažná deprese, je vždy pečlivě vyšetřen na nespavost. Například v Hamiltonově depresivní stupnici hodnocení, často používanou k hodnocení závažnosti deprese, 3 z 21 bodů jsou věnovány poruchám spánku. Vyhodnocují potíže s usínáním, probuzení uprostřed noci, předčasné ranní probuzení. Na druhou stranu, pacient s nespavostí by měl vždy vyloučit depresi. To je všeobecně věřil, že s poklesem deprese, spánek také zlepšuje. Ačkoli tento model je potvrzen klinickou zkušeností, existuje jen velmi málo speciálních studií, které by vyhodnotily změny spánku na pozadí deprese. Nedávná studie, ve kterých pacientů s depresí léčených IPT (bez použití léků), bylo prokázáno snížení závažnosti deprese byl doprovázen zhoršení některých ukazatelů spánku - například, stupeň fragmentace a delta aktivity v pomalém spánku. Navíc bylo zjištěno, že nízká delta aktivita v pomalém spánku u pacientů, kteří dosáhli remisí, byla spojena s vyšším rizikem recidivy. Tyto údaje ukazují, že při posuzování stavu pacientů je třeba vzít v úvahu vztah mezi fyziologií spánku a depresí.

V posledních letech se objevilo poměrně velké množství nových antidepresiv. I když je jejich účinnost srovnatelná, významně se liší v řadě farmakologických vlastností. Mechanismus jejich účinku je spojen s účinkem na různé neurotransmiterní systémy centrálního nervového systému, především noradrenergní, serotonergní a dopaminergní. Většina antidepresiv změní aktivitu jednoho nebo více těchto systémů a zablokuje zpětné zachycení mediátoru presynaptickými konci.

Jedna z vlastností, kterou se antidepresiva významně liší od sebe, je selektivita. Některá antidepresiva (např., Tricyklická) mají široký farmakologický profil, různé druhy blokuje receptory v mozku - histaminu (H1), muskarinové cholinergní receptory, alfa-adrenergní receptory. Vedlejší účinky tricyklických antidepresiv jsou často vysvětleny neselektivním účinkem na mnoho typů receptorů. Například takové léky jako amitriptylin a doxepin mají výrazný sedativní účinek, který je alespoň zčásti způsoben jejich schopností blokovat receptory histaminu Hl. Tricyklické antidepresiva se sedativním účinkem se často doporučují předepisovat pacientům trpícím depresí a nespavostí. Některé studie ukázaly, že tyto léky zkracují latentní období spánku a snižují stupeň jeho fragmentace.

Jiné antidepresiva mají selektivnější účinek, který ovlivňuje pouze jeden systém neurotransmiterů. Příkladem jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), jako je fluoxetin. Nespavost je jedním z nejběžnějších vedlejších účinků SSRI, které se vyskytují v 20 až 25% případů. V několika studiích týkajících se použití PSG bylo zjištěno nepříznivé působení SSRI na spánek: na pozadí jejich podávání došlo ke snížení účinnosti spánku, pozoroval se nárůst počtu úplných nebo částečných probuzení. Předpokládá se, že vliv SIOSH na spánek je zprostředkován zvýšenou stimulací serotoninových 5-HT2 receptorů. Ve prospěch tohoto hlediska skutečnost, že dvě antidepresiva - nefazodon a mirtazapin - zlepšují spánek podle předklinických studií účinně blokují receptory 5-HT2. O účinkování mirtazapinu na spánek je málo známo. Ovšem účinek nefazodonu na spánek byl studován dostatečně podrobně - jak u zdravých, tak u pacientů s depresí. V jedné studii u pacientů s depresí a poruchou spánku byla provedena srovnávací studie účinků nefazodonu a fluoxetinu. Vliv léků na spánek byl hodnocen pomocí PSG. Obě léky vedly k významnému a srovnatelnému snížení depresivních symptomů, ale jejich vliv na spánek byl jiný. U pacientů užívajících fluoxetin byl zaznamenán pokles účinnosti spánku a vyšší počet vzbudění než u pacientů užívajících nefazodon.

Tyto výsledky ukazují, že různé antidepresiva mají různé účinky na fyziologii spánku, přestože mají přibližně stejný antidepresivní účinek. Při výběru léku k léčbě pacienta s depresí a nespavostí byste měli zvážit jeho dopad na architektoniku spánku. Mnoho kliniků dává přednost tomu, aby antidepresivum kombinoval s aktivačním účinkem (např. Fluoxetinem) s hypnotikem u pacientů s depresí a nespavostí. Ačkoli je tato praxe rozšířená a podporována mnoha specialisty, její účinnost a bezpečnost nebyly zkoumány v kontrolovaných studiích za použití objektivních metod odhadu, jako je PSG. V praxi se často používá kombinace trazodonu, antidepresiva s výrazným sedativním účinkem (obvykle ve velmi nízkých dávkách) s aktivujícím lékem, jako je fluoxetin. Navzdory popularitě takové kombinace a přesvědčení mnoha lékařů o její účinnosti neexistují žádné údaje, které by dokázaly účinnost takové strategie.

Léčba nespavosti

U mnoha pacientů s nespavostí je lék nejdůležitější, ne-li povinný, součástí léčby. Během posledních desetiletí bylo pro léčení nespavosti použito mnoho léků. V minulosti byly v léčbě nespavosti široce používány barbituráty (například sekobarbitalové) nebo hypotézy podobné barbiturátu, jako je chloralhydrát. V současné době se zřídka používají kvůli častým nežádoucím účinkům, vysokému riziku závislosti na drogách a abstinenčnímu syndromu s prodlouženým užíváním.

V současné době se antidepresiva se sedativním účinkem, jako je amitriptylin a trazodon, často používají k léčbě nespavosti. Účinnost těchto léčiv v léčbě kombinace deprese a nespavosti je nepochybná. Mnoho lékařů však předepisuje antidepresiva se sedativním účinkem v poměrně malých dávkách a osoby s nespavostí, které netrpí depresí. Tato praxe, přinejmenším částečně, je způsobena touhou vyhnout se dlouhodobému užívání prášků na spaní, což je spojeno s rizikem syndromu závislosti a abstinenčního syndromu. Klinické zkušenosti ukazují, že malé dávky antidepresiv způsobují symptomatické zlepšení u mnoha pacientů s chronickou nespavostí. Tato účinnost a bezpečnost této metody léčby není prokázána v klinických studiích. Mělo by se také vzít v úvahu, že tato skupina léků může způsobit závažné vedlejší účinky, i když malé dávky nejsou pozorovány tak často.

Benzodiazepiny

V současné době pro léčení nespavosti, nejpoužívanější benzodiazepiny včetně triazolam, temazepam, kvazepam, estazolam, flurazepam, a derivát imidazopyridinové zolpidemu.

Benzodiazepinové hypnotika se liší především rychlostí působení (rychlost nástupu účinku), poločasem eliminace a počtem aktivních metabolitů. U benzodiazepinových hypnotik má triazolam, estazolam, flurazepam rychlejší účinek. Pomalu působící temazepam; quazepam zaujímá mezilehlou pozici. V některých případech je pro výběr léčby důležitá znalost této vlastnosti léčiv. Například pokud je pacient narušen zaspáním, v tomto případě bude lék s rychlým účinkem účinnější. Rychlost léku by měla určitě informovat pacienta. Lék s rychlým postižením pacienta by měl být podán krátce před spaním, pokud ho brzy přijde, vystaví se riziku pádu nebo jiných nehod.

Doba trvání léčivého přípravku je stanovena délkou poločasu eliminace a přítomností aktivních metabolitů. Z těchto indikátorů závisí schopnost léků podporovat spánek a pravděpodobnost některých vedlejších účinků. Benzodiazepiny jsou obecně rozděleny do krátkodobě působících léčiv (T1 / 2 ne více než 5 hodin), meziproduktu (uprostřed) účinku (T1 / 2 od 6 do 24 hodin) a dlouhodobým účinkem (T1 / 2 více než 24 hodin). Podle této klasifikace je triazolam označován jako krátkodobě působící drogy, estazolam a temazepam - k meziproduktům, flurazepamu a kvazepamu - dlouhodobě působícím lékům. Trvání účinku však závisí na aktivních metabolitech. Například quazepam a flurazepam jsou klasifikovány jako léčivé přípravky s dlouhodobým účinkem, s přihlédnutím k poloviční eliminaci primárních látek a jejich aktivní metabolity mají dokonce delší dobu poločasu eliminace. Z tohoto důvodu mohou být obě látky v těle během opakovaného vstupu přijímány.

Benzodiazepiny krátkodobého a dlouhodobého účinku se liší v řadě vlastností, které je třeba vzít v úvahu při léčbě nespavosti. Takže pro krátkodobě působícím benzodiazepinů není typický fenomén následky, které mohou být exprimovány v denní spavosti, zpomalení psychomotorických reakcí, zhoršení paměti v jiných kognitivních funkcí. Kromě toho při opakovaném přijetí prakticky nemají tendenci se hromadit. Nedostatky krátkodobě působících léků zahrnují nízkou účinnost při poruchách spánku (časté noční probuzení, předčasné ranní probuzení), stejně jako možnost vzniku tolerance a ricochet nespavosti. Dlouhodobě působící léky jsou účinné při poruchách udržování spánku, mají denní anxiolytický účinek. Při jejich aplikaci existuje menší riziko vzniku tolerance a ricochet insomnie. Nevýhody dlouhodobě působících léků jsou především možnost vzniku ospalosti během dne, poruchy paměti, jiných kognitivních a psychomotorických funkcí a také nebezpečí kumulace při opakovaném přijetí.

Účinnost a bezpečnost benzodiazepinů, povolených pro nespavost, byla rozsáhle studována v prospektivních kontrolovaných klinických studiích s použitím PSG. V klinických studiích ukázaly, že benzodiazepiny zlepšení kvality spánku, což má za následek zkrácení spánkové latence období, snížení počtu probuzení a noc. Výsledkem je, že pacient má pocit odpočinku a veselí. Nežádoucí účinky zahrnují především ospalost během dne, ospalost paměti, další kognitivní a psychomotorické funkce, závratě a ricochet nespavost. Pravděpodobnost nežádoucích účinků závisela na farmakologických vlastnostech léku, především na období poločasu eliminace a na schopnosti vytvářet aktivní metabolity.

Podle PSC, benzodiazepiny zkrácené usínání, snižuje stupeň fragmentace spánku, snížení počtu úplných nebo částečných probuzení a trvání bdělosti po nástupu spánku, účinnost spánku zvýšila. Na pozadí benzodiazepinů došlo k mírné změně ve fyziologii a architektonice spánku. Například ve II. Stupni EEG bylo zjištěno významné zvýšení reprezentace karotidových vřet, ale klinický význam tohoto účinku není znám. Při dlouhodobém přijetí benzodiazepinů je potlačován pomalý spánek a spánek s BDG, ale není známo, zda to má nepříznivé účinky.

Ricochet nespavost se vyskytuje s různou frekvencí po dlouhotrvající benzodiazepines byly náhle zrušeny. Tento jev byl dobře studován pomocí PSG. Ricochet nespavost se vyskytuje častěji po zrušení krátkodobě působících benzodiazepinů než léků s dlouhodobým účinkem. Tato komplikace má velký klinický význam. Pacient, který trpí těžkou nespavostí, pravděpodobně zaznamená zlepšení u benzodiazepinu. Při dlouhodobém užívání se v průběhu času vyvinou určitá tolerance k léku, avšak celková kvalita spánku bude i nadále lepší, než byla před léčbou. Jestliže se u pacienta náhle přestane užívat lék, nebo roztržitě si ujít další příjem, je rebound insomnie (zvláště je-li pacient užívá krátkodobě působící benzodiazepiny). Přestože se jedná o farmakologicky vyvolanou reakci, pacient rozhodne, že toto je zvýšení samotné nemoci, což je způsobeno nedostatkem léčby. Když znovu začne užívat benzodiazepin, cítí téměř okamžité zlepšení. Ačkoli vznik nespavosti byl jen reakcí na zrušení léku, pacient dospěl k závěru, že musí trvale užívat lék, aby udržel dobrý spánek. Tento vývoj událostí posiluje názor pacienta, že dlouhodobé užívání spacích tablet je nezbytné. Proto by pacienti měli být upozorněni na možnost návratu nespavosti při přeskakování dávek a doporučit postupné zrušení léku po dobu 3-4 týdnů, stejně jako některých psychologických technik pro snížení nepohodlí, pokud ještě odskočit nespavost vyvinuté.

Pacienti by měli být také upozorněni na nebezpečí kombinace benzodiazepinů s alkoholem, což může vést k těžké respirační depresi s možným smrtelným následkem. Vyhnout benzodiazepiny nebo je používat s maximální opatrností u pacientů s obstrukční spánkové apnoe, protože tyto léky inhibují dýchací centrum a posílit svalové atonie během spánku, zvýšení stupně obstrukce dýchacích cest. Pozornost je třeba věnovat benzodiazepinům a starším lidem, kteří často mají přerušovaný noční spánek. Pokud vezmou benzodiazepin před spaním, a pak se probudí uprostřed noci, aby jeli na toaletu, mohou spadnout, protože droga způsobuje zmatenost, dezorientaci a závratě. Navíc starší lidé často užívají několik léků, což umožňuje interakci benzodiazepinů s jinými léky. Především je nutné vzít v úvahu možnost interakce benzodiazepinů s blokátory receptorů histaminu H1 a H2 a dalších psychotropních látek. Například, antidepresivum nefazodon, metabolizují jaterní mikrosomální enzym CYPII D-4, může interagovat s triazolobenzodiazepinami (včetně triazolamu, který je metabolizován stejným enzymem).

Benzodiazepiny působí na celé řadě oblastí, nazývaných benzodiazepinovým receptorům. Benzodiazepinového receptoru - složkou receptoru GABAA. GABAA receptor je makromolekulární komplex obsahující části, které se vážou na jiné neuroaktivních látek, zejména ethanol, barbituráty, konvulsantpikrotoksin. Po stimulaci receptoru GABAA v buňce je posílena příliv chloridových iontů, což vede k hyperpolarizaci buněčné membráně - je tento mechanismus zprostředkovává inhibiční účinek MHA K. Stimulace vazebné místo benzodiazepinu zvyšuje reakci na MHA K, což vede k významnému hyperpolarizaci v přítomnosti pevného množství GABA. V nepřítomnosti GABA nebo GABA-receptor stimulace inaktivace Ben zodiazepinovogo receptor nespouští fyziologickou reakci.

GABA-receptor sestává z pěti oddělených podjednotek. Mohou být kombinovány různými způsoby, které předurčují variabilitu populace receptoru GABAA a tedy benzodiazepinových receptorů. Z farmakologického hlediska existuje několik typů benzodiazepinových receptorů. Tak jsou benzodiazepinové receptory prvního typu lokalizovány hlavně v mozku a zřejmě zprostředkovávají anxiolytické a hypnotické účinky benzodiazepinů. Benzodiazepinové receptory druhého typu jsou koncentrovány v míše a poskytují miorelaxační účinek. Benzodiazepinové receptory třetího typu (periferní typy receptorů) se nacházejí jak v mozku, tak v periferních tkáních; ať už poskytují jakýkoli aspekt psychotropních účinků benzodiazepinů či nikoli, zůstává nejasná.

Benzodiazepiny mohou způsobit řadu behaviorálních účinků u zástupců různých biologických druhů, včetně sedativního účinku závislého na dávce, který umožňuje jejich použití jako hypnotik. Po mnoho let se benzodiazepiny používaly jako anxiolytické látky - tento účinek byl předpovídán na laboratorním stresovém modelu, který prokázal antikonfliktní účinek těchto léků. Benzodiazepiny mají navíc antikoagulační a svalově relaxační účinek, který se také nachází na klinice.

[1], [2], [3], [4], [5]

Nebenzodiazepinové hypnotika

I když některé nové prášky na spaní jsou strukturálně odlišné od benzodiazepinů, jejich činnost je také realizována prostřednictvím benzodiazepinových receptorů. Současně existují určité rozdíly v mechanismu působení benzodiazepinu a nebenzodiazepinových hypnotik. Pokud jsou benzodiazepiny spojeny s téměř všechny typy benzodiazepinové receptory v mozku, nebenzodiazepinová hypnotika selektivně interagují pouze s receptory typu 1. To má významný fyziologický a klinický význam. Pokud benzodiazepiny vyvolat srovnatelné závažnosti uklidňující a relaxační účinky na svalstvo účinky při minimální svalové relaxace u ne-benzodiazepinových receptorů (např, zolpidem) sedaci významně lepší svalového relaxans. Kromě toho, non-benzodiazepinové receptory jsou méně pravděpodobné, že způsobí nežádoucí účinky než benzodiazepiny. Nicméně, selektivita účinku zolpidemu, jak je znázorněno na experimentálních studií, je zobrazeno pouze v nízkých dávkách a mizí při vysokých dávkách.

V klinických studiích, zolpidem, zaleplon a zopiklon poznamenat, že zkrácení spánkové latence období a alespoň snížit stupeň fragmentace. Jsou charakterizovány rychlým nástupem účinku, relativně krátkou dobou poloviční eliminace (v případě zolpidemu - přibližně 2,5 hodiny), nepřítomností aktivních metabolitů. Na rozdíl od benzodiazepinů, zolpidem a zaleplon v minimálním rozsahu potlačují pomalý spánek a spánek s BDG, ačkoli údaje o této příležitosti jsou poněkud rozporuplné.

Po zastavení léčby zolpidemem a zaleplonem je riziko ricochet nespavosti extrémně malé. V jedné studii byli pacienti s nespavostí po dobu 4 týdnů léčeni buď triazolamem nebo zolpidemem, poté byly léky nahrazeny placebem. U pacientů užívajících triazolam došlo při přepnutí na placebo k výraznějšímu riziku nespavosti než u pacientů užívajících zolpidem. Aby bylo možno posoudit schopnost hypenzymů bez benzodiazepinu snižovat projevy ricochetní nespavosti, jsou nutné další kontrolované studie.

Přestože hypnotika bez benzodiazepinu výrazně zlepšuje spánek, s poruchami udržování spánku a předčasným ranním probuzením, jsou účinnost nižší než benzodiazepiny. Ve srovnání s benzodiazepinem vznikají zřídka fenomén aftereffect, což je částečně vysvětleno kratší poločasy eliminace. S pacienty s obstrukční spánkovou apnoe interagují méně s alkoholem a potlačují dýchání. Je však třeba více výzkumu k potvrzení těchto slibných předběžných výsledků.

Znát farmakologické vlastnosti různých spacích pilulek pomáhá vybrat si nejefektivnější a bezpečnější drogu.

Barbituratı

Některé barbituráty, zvláště středně a dlouhodobě působící (např. Sekobarbital a amobarbital), jsou stále používány pro nespavost. Díky sedativnímu účinku zkracují latentní dobu spánku a snižují jeho roztříštěnost. Nicméně, většina somnologists radí jim jmenovat v extrémně vzácných případech kvůli vysokému riziku nežádoucích účinků. Barbituráty jsou významné nevýhody: vysoká pravděpodobnost rozvoje tolerance a fyzické závislosti, abstinenční syndrom při těžké náhlé zastavení dávkování, možnost hluboké deprese dýchacího centra s kombinací alkoholu a smrtelného předávkování.

[6], [7], [8]

Antihistaminika

Diphenhydramin a další antihistaminika jsou široce používány pro nespavost. Mnoho spacích pilulek s hypnotickým uvolňováním obsahuje jako hlavní účinnou látku antihistaminikum. Antihistaminiky se sedativním účinkem mohou být skutečně užitečné pro nespavost, ale jen malý počet klinických studií ukázal jejich mírnou účinnost v tomto stavu. Hypnotický účinek antihistaminik však často rozvíjí toleranci, někdy po několik dní. Kromě toho jsou při jejich použití možné závažné nežádoucí účinky, včetně paradoxní agitace a cholinolytických účinků. To vytváří zvláštní problém pro starší pacienty, kteří často užívají jiné léky s anticholinergním účinkem.

[9], [10], [11], [12],

Neuroleptika

Řada neuroleptik (například chlorpromazin) má výrazný sedativní účinek. Neuroleptika se sedativním účinkem se projevují hlavně u poruch spánku u pacientů s aktivní psychózou a výrazným vzrušením. Vzhledem k riziku závažných nežádoucích účinků, včetně pozdní dyskineze, se však nedoporučují používat při každodenní léčbě nespavosti.

Tryptofan

Tryptofan je esenciální aminokyselina, prekurzor serotoninu. Vzhledem k tomu, že se serotonin podílí na regulaci spánku, a to i ve fázi spánku, bylo navrženo, že tryptofan může být užitečný jako hypnotikum. Zájem o tryptofan vzrostl zejména poté, co experimentální studie ukázaly, že podávání velkých dávek tryptofanu zvyšuje koncentraci serotoninu v mozku. Použití tryptofanu může tedy zvýšit aktivitu serotonergních systémů v mozku a vyvolat hypnotický účinek. V několika klinických studiích byl potvrzen mírný hypnotický účinek tryptofanu, který se projevil především zkrácením latentního období spánku. Nicméně před několika lety byly studie ve Spojených státech přerušeny poté, co zprávy o vývoji některých závažných vedlejších účinků včetně eozinofilie a myalgie s tryptofanem byly také smrtelné. Později bylo zjištěno, že tyto nežádoucí účinky byly způsobeny příměsí přípravku, nikoli samotné aminokyseliny. Nicméně po této historii se tryptophan v USA téměř nepoužívá, ačkoli v některých evropských zemích je používán v omezené míře pro léčbu nespavosti.

Melatonin

Díky reklamě v tisku získal melatonin popularitu jako nový účinný nástroj při léčbě nespavosti. Dosud však bylo provedeno pouze malé množství studií, které hodnotily jeho účinnost a bezpečnost. Pravděpodobně nejpůsobivější výsledky byly získány s použitím melatoninu pro léčbu nespavosti u starších osob. Vzhledem k tomu, že melatonin má status doplňku stravy, často ho užívají pacienti, kteří neprošli odpovídajícím vyšetřením. Účinnost a bezpečnost melatoninu je ještě třeba prokázat v důkladnějších klinických studiích. Je třeba mít na paměti, že vzhledem k tomu, že lék je vydáván bez lékařského předpisu, někteří pacienti jej mohou užívat ve vyšší dávce než u studií kontrolovaných studií.

Léčba chronické nespavosti

I když odborníci obvykle doporučují používat spící prášky po omezenou dobu, obvykle ne více než 3-4 týdny, nespavost má často chronický průběh. Proto po zrušení prášky na spaní nespavost příznaky, mnoho pacientů bude nevyhnutelně přijde zpět, i když dodatečně používá non-farmakologické léčby.

Pokud pacient pokračuje v užívání léků na spaní, pak s časem, kdy účinnost léku klesá, se projevuje jeho účinek na fyziologické mechanismy spánku, což vede ke snížení kvality spánku. Tyto obavy vznikly v souvislosti s výsledky studie benzodiazepinů: u některých pacientů žádnou toleranci nebo fyzickou závislost na těchto léků, nespavost z vysazení a další abstinenční příznaky.

Samozřejmě, že dlouhodobé užívání spacích tablet je spojeno s určitým rizikem. Nicméně, před lékařem se objevuje skutečný problém: jak pomáhat pacientovi s chronickou nespavostí, který kvůli narušenému spánku vyvine závažné emocionální poruchy, snižuje účinnost apod. Kromě toho jsou chronické poruchy spánku doprovázeny zvýšenou úmrtností. V tomto ohledu je pro každého pacienta nutné zvážit klady a zápory jednoho nebo druhého způsobu léčby, aby se vyvinul nejoptimálnější plán léčby. Je nutné pacienta detailně informovat o nebezpečích spojených s užíváním spacích tablet a jak se jim vyhnout. Především byste měli upozornit, že nemůžete náhle zastavit nebo přeskočit drogu. Je nezbytné používat co nejvíce nefarmakologické metody léčby.

Existují pouze omezené údaje o bezpečnosti a účinnosti hypnotik v dlouhodobém užívání, ale některé z nich jsou povzbudivé.

V jedné studii pacienti s nespavostí během 360 dnů užívali zolpidem. Během studie se účinnost léku nezměnila a případné vedlejší účinky byly obvykle lehké. Je zapotřebí dalšího výzkumu účinnosti a bezpečnosti dlouhodobé léčbě vypracovat nejlepší doporučení pro užívání hypnotik u pacientů s chronickou nespavostí.

Léčba jiných poruch spánku

Léčba zvýšené ospalosti během dne

Zvýšená denní spavost může být projevem obstrukční spánkové apnoe, narkolepsie, idiopatické hypersomnie, nebo v důsledku porušení nočního spánku nebo nedostatek spánku (bez ohledu na příčinu).

Obstrukční spánková apnoe

Obstrukční spánková apnoe je důležitým problémem veřejného zdraví, ale důležitost farmakologických látek při léčbě tohoto stavu je malá. Ke korekci obstrukční spánkové apnoe v jiném čase byly navrženy acetazolamid, nikotin, strychnin, medroxyprogesteron a některé antidepresiva, zejména protriptylin. Bylo navrženo, že medroxyprogesteron může být užitečný z důvodu stimulačního účinku na respirační centrum. Antidepresiva (jako je protriptylin) mohou těžit z útlaku při spánku s BDG, během kterého se vyskytuje většina epizod apnoe.

Bohužel výsledky klinických studií těchto přípravků s obstrukční spánkovou apnoe byly zklamáním. K dnešnímu dni, léčba tohoto stavu tyto metody se používají nejčastěji: poziční terapie (pacienti se učil, jak se vyhnout poloze na zádech během spánku), použití zařízení (včetně výstražných pero zatahování), intra-orální, chirurgické postupy (např, odstranění mandlí a adenoidní tkáně tracheostomie, uveopalatofaringoplastika), aplikační zařízení pro vytvoření kontinuálního pozitivního tlaku na horní cesty dýchací. Poslední metoda se používá zvláště široce a je často považována za metodu výběru pro obstrukční spánkovou apnoe.

Základní studie patofyziologie respirační tísně při spánku zkoumají především úlohu různých neurotransmiterních systémů při regulaci aktivity svalů horních cest dýchacích. Ukázalo se, že serotonergní neurony jádra kaudálního ševu jsou promítnuty na motoneurony, které kontrolují činnost svalů horních cest dýchacích. Farmakologické látky, které by mohly ovlivnit tyto serotonergní cesty, by mohly zvýšit účinnost léčby spánkové apnoe.

Narkolepsie

Narkolepsie je onemocnění charakterizované zvýšením denní ospalosti doprovázené kataplexií a dalšími charakteristickými příznaky. Jeho léčba je založena hlavně na použití psychostimulantů v kombinaci s léky, které zlepšují noční spánek, který je při narcolepsi často narušován. V některých případech se doporučuje, aby pacienti během spánku během dne užívali krátké přestávky. U pacientů je důležité diskutovat o otázkách týkajících se možnosti řízení automobilu, stejně jako o problémech vyplývajících z onemocnění v práci nebo ve škole.

Když narkolepsie zejména často používá Psychostimulancia dextroamfetamin, methylfenidát, pemolin, nebo antidepresiva aktivační účinek, např protriptylin a fluoxetin. Psychostimulanty většinou korigují denní ospalost a záchvěvy usínání, ale mají jen malý vliv na kataplexii. Antidepresiva snižují projevy kataplexie, ale jsou mnohem méně účinná, pokud jde o denní spavost.

Ačkoli psychostimulanty mají významný terapeutický účinek na narkolepsi, avšak v mnoha případech usnadňují život pacientů a zlepšují kvalitu jejich života, užívání těchto léků narazí na řadu významných omezení. Mohou nepříznivě ovlivnit kardiovaskulární systém, přispívat ke zrychlení srdeční frekvence a zvýšenému krevnímu tlaku, mohou způsobit nespavost, úzkost, agitovanost, úzkost, méně často - jiné duševní poruchy. Dlouhodobým užíváním existuje také riziko vzniku tolerance a závislosti a při náhlém přerušení jejich příjmu je možný výrazný abstinenční syndrom. Abyste zabránili rozvoji tolerance, doporučuje se, aby dávka stimulantu byla pravidelně snížena (například každé 2-3 měsíce) nebo vůbec byla zrušena organizováním léčebné dovolené.

Problémy spojené s prodlouženým užíváním psychostimulantů nás nutí nalézt nové léky pro léčbu narkolepsie. V posledních letech se s narkolepsií stále častěji používá modafinil. V kontrolovaných studiích bylo prokázáno, že modafinil účinně snižuje denní ospalost, ale nemá významný vliv na kataplexii. Proto může být modafinil lékem volbou u pacientů s výraznou denní ospalostí, ale relativně mírnou kataplexií. Ve stejných případech, kdy jsou projevy kataplexie vyjádřeny u pacientů, je slibná kombinace modafinilu a protriptylu, účinného v kataplexii. K vyhodnocení účinnosti a bezpečnosti této kombinace jsou však potřebná klinická hodnocení.

Modafinil má zřetelné výhody oproti ostatním psychostimulancům kvůli příznivějšímu profilu nežádoucích účinků. Při užívání je běžné bolesti hlavy a nevolnost; současně jsou vedlejší účinky kardiovaskulárního systému, excitace mnohem méně časté; Navíc riziko vzniku syndromu tolerance, závislosti a abstinence je nižší.

Předpokládá se, že účinek stimulancií (například amfetaminu methylfenidátu a) je vysvětlen zvýšené uvolňování noradrenalinu a dopaminu v oblastech mozku, které se podílejí na udržení procesu probuzení - takzvané „buzení center“. Riziko vzniku závislosti na drogách může souviset se zvýšením dopaminergní aktivity. V preklinických studiích bylo prokázáno, že modafinil aktivuje „Wake-up center“, bez významného vlivu na Katecholaminergní neurotransmiterů systémů. Možná to vysvětluje nízké riziko závislosti na drogách. Hlavní mechanismus účinku modafinilu zůstává neznáma.

Periodické pohyby končetin ve snu. Prevalence periodických pohybů končetin ve snu se významně zvyšuje s věkem a je u starších lidí nejvyšší. Tento stav je často spojen s syndromem nepokojných nohou.

Periodické pohyby končetin mohou vést k roztříštění spánku, což se obvykle projevuje při stížnostech pacientů o nespavosti, neklidném spánku a ospalosti během dne.

Chcete-li omezit periodické pohyby končetin ve snu s jiným úspěchem, používají se několik prostředků. Nejčastěji se používá benzodiazepin s dlouhodobým účinkem, například klonazepam. Klinické studie účinnosti benzodiazepinů s periodickým pohybem končetin ve spánku vedly ke smíšeným výsledkům. Současně se ukazuje, že klonazepam snižuje počet probuzení, zlepšuje kvalitu spánku (subjektivními pocity), snižuje denní ospalost. Vzhledem k tomu, že benzodiazepiny samy o sobě mohou vyvolat denní ospalost, je třeba je zajistit, aby vedlejší účinek nepřevážil možné přínosy léčby.

Dalším trendem v farmakologické léčbě periodických pohybů končetin - použití dopaminergních léků, jako je například L-DOPA nebo dopaminovými agonisty (bromokriptin, pramipexol, ropinirol). Několik studií ukázalo, že tyto léky snižují periodické pohyby končetin ve snu a usnadňují projev syndromu nepokojných nohou. Nicméně, když jsou užívány, je možné rozvinout příznaky ricochetu v den po užití léku ve formě úzkosti, agitovanosti a nespavosti. Příležitostně se u pacientů s L-Dopou objevují psychotické příznaky.

K léčbě periodických pohybů končetin ve snu se používají také opioidy. Bylo zjištěno, že opioidy snižují periodické pohyby končetin ve spánku a projevy syndromu nepokojných nohou. Nicméně, protože jejich použití je spojeno s užíváním drog a riziko rozvoje závislost, které by měly být používány s opatrností - až po selhání benzodiazepinů, lék L-Dopa nebo agonisty receptoru dopaminu.

Poruchy chování při spánku

Řada vegetativních nebo behaviorálních změn se může vyskytnout sporadicky nebo se zvyšuje během spánku. Pokud jde o psychomotorické jevy specificky spojené s různými fázemi spánku, používá se termín "parasomnias". Parasomnias vznikající ve fázi pomalého spánku zahrnují sleepwalking (somnambulismus) a noční teror. Porucha chování ve snu s BDG, jak naznačuje název, předpokládá určité akce, někdy násilné a agresivní, které vznikají během spánku s BDG a často odrážejí obsah snů. Tyto stavy musí být diferencovány s nočními epileptickými záchvaty. Diferenciální diagnóza je často nemožná bez PSG, což u pacientů s epileptickým záchvatem může odhalit epileptickou aktivitu.

Stejně jako u jiných poruch spánku je léčení poruch chování v spánku účinnější, pokud jsou známy jejich příčiny. U pacientů s nočními epileptickými záchvaty by měl být zvolen léčebný režim, který je nejúčinnější v zavedené formě epilepsie. Při poruchách chování ve spánku s BDG je klonazepam účinný. U těchto pacientů je nutno provést další vyšetření, aby se vyloučily ohniskové poškození středního mozku nebo jiných částí kmene. Pokud je zjištěna jeho příčina, je nutná léčba základního onemocnění. Při parasomniích je účinnost farmakoterapie omezená. Největší efekt v těchto případech je psychologické poradenství a techniky modifikace chování.

[13], [14], [15], [16]

Poruchy spánku spojené s poruchami cirkadiálního rytmu

Tato skupina poruch spánku zahrnují endogenní poruchy cirkadiánního rytmu, např syndromy předčasné fáze spánku a zpožděné spánkové fáze, nepravidelný spánkového cyklu (s, který je odlišný od 24 hodin trvání) a poruchy spánku v důsledku práce na směny nebo jet lag.

Léčba těchto poruch zahrnuje především psychologické poradenství a korekci behaviorálních stereotypů zaměřených na přizpůsobení se změněnému cirkadiánnímu rytmu. U poruch spánku spojených s poruchami cirkadiálního rytmu se také používá fototerapie. Expozice světla se provádí v určitých obdobích 24hodinového cyklu, aby se posunula v požadovaném směru. Například světelný efekt večer umožňuje přesunout endogenní rytmus takovým způsobem, že spát nastane později a expozice světla v časných ranních hodinách vám umožní posunout rytmus tak, aby spát přišel dříve. Zdá se, že účinek světla na endogenní cirkadiánní rytmus je zprostředkován změnou sekrece melatoninu.

Z farmakologického hlediska je použití melatoninu slibným novým směrem v léčbě poruch spánku spojených s poruchami cirkadiánního rytmu, nicméně další studie jsou potřebné k hodnocení jeho účinnosti. Schopnost melatoninu způsobit fázový posun v cyklu spánek a bdělosti je ukázána jak v experimentálních, tak v klinických studiích. Bylo zveřejněno několik předběžných zpráv o příznivém účinku melatoninu na poruchy spánku způsobené práce na směny nebo změnou časových pásem. Je třeba poznamenat, že melatonin způsobuje fázový posun a má přímý hypnotický účinek. Jak optimalizovat rovnováhu mezi vlivem melatoninu na cirkadiánní rytmus a prášky na spaní je otázkou, kterou je třeba řešit. V současné době se mezi chemickými analogy melatoninu hledá taková sloučenina, která by byla nadřazena melatoninu selektivitou, účinností a bezpečností.

Jiné metody léčby nespavosti

Přibližně polovina pacientů s nespavostí nemůže dokázat příčinu ani po pečlivém vyšetření. Léčba v takových případech, považovaná za idiopatickou nespavost, má převážně symptomatickou povahu a jejím cílem je zabránit nové cívce při dalším rozvoji poruchy spánku. Většina odborníků se domnívá, že hypnotické léky u většiny pacientů s nespavostí by měly být používány s velkou opatrností. Nedávno bylo navrženo několik metod, které mohou sloužit jako alternativa nebo doplnění léčby nespavosti. Některé z nich jsou popsány níže.

1. Pravidla hygieny spánku. Diskuse s pacientem o různých aspektech hygieny spánku často přispívá ke změně stereotypů chování, což příznivě ovlivňuje kvalitu spánku. Aby bylo možné vypracovat nejúčinnější opatření, doporučuje pacientovi určitý čas věnovat podrobný "spánkový deník", který analyzuje, které je možné odhalit důležité pravidelnosti.
2. Řízení pobídek. Jedná se o jednu z metod úpravy chování, která snižuje pravděpodobnost nespavosti a pomáhá pacientovi vyrovnat se se stresem, který nespavost nese. Řízení podnětů například naznačuje, že pacient by měl jít spát pouze tehdy, když má pocit ospalosti. Pokud nemůžete usnout v přiměřené době, pak je pozván, aby nečekal na nástup spánku, ale vstát a jít do jiné místnosti. Důležité je také, aby během dne nepočte.
3. Relaxační metody. Různé relaxační techniky, včetně biologické zpětné vazby, meditace, techniky hluboké svalové relaxace umožňují relaxaci, což je zvláště důležité v situacích zvýšeného stresu. Důležité je učit pacienta metody relaxace, s nimiž může rychleji spát.
4. Kognitivní terapie. Ačkoliv byla zpočátku vyvinuta metoda kognitivní terapie pro léčbu deprese, může být užitečná u pacientů s poruchami spánku. Mnoho pacientů s poruchami spánku má tendenci k katastrofickému vnímání symptomů, které mohou přispět k chronické nespavosti. Identifikace negativních nápadů spojených s tímto onemocněním a rozvoj racionálnějšího postoje k němu může výrazně zlepšit stav pacientů.
5. Omezení léčby spánku. Nedávno vyvinutá metoda, která omezuje čas strávený v posteli v noci (například od 1.00 do 6.00). Když vstane z postele v 6:00, pacient se každým způsobem vyhýbá dennímu spánku, bez ohledu na to, jak moc se mu podařilo spát předchozí noc, a jde do postele nejdříve 1.00. Tak, postupně shromažďovat nedostatek spánku, díky kterému v průběhu času pacient usne rychleji a jeho spánek se stává silnějším. Po dosažení udržitelného zlepšení se délka pobytu v posteli postupně zvyšuje. Tato metoda, která je poměrně nepružná ve vztahu k pacientům, často dává dobré výsledky.
6. Psychoterapie. Mnoho lidí má nespavost kvůli závažným psychosociálním nebo osobním problémům. V těchto případech by měl být pacient zařazen do psychoterapie. Pokud neschopnost identifikovat a efektivně řešit své psychologické problémy, je člověk odsouzen k relapsu poruch spánku.

Pro lékaře je důležité mít představu o různých metodách léčby nespavosti, která se netýká léků. Byla publikována řada populárních knih o těchto metodách. V některých případech je vhodné pacienty přivést k psychoterapeutům nebo somnologům, kteří jsou dobře orientováni v metodách léčení poruch spánku, které nejsou léky.