Porucha spánku - léčba

Léčba nespavosti

Nespavost je příznakem poruchy spánku, která může být projevem různých onemocnění. Proto by prvním krokem k léčbě nespavosti mělo být vytrvalé hledání příčiny poruchy spánku. Pouze zjištěním příčiny nespavosti lze vyvinout účinnou strategii její léčby. Vzhledem k tomu, že příčiny jsou různé, může se léčba výrazně lišit. V některých případech pacienti v první řadě potřebují pomoc s vyrovnáním se stresem – to může vyžadovat konzultaci s psychoterapeutem nebo psychologem. V případech, kdy je porucha spánku způsobena špatnými návyky nebo nesprávným jednáním pacientů, je důležité je přesvědčit, aby dodržovali pravidla spánkové hygieny. Pokud jsou poruchy spánku spojeny se somatickým nebo neurologickým onemocněním, zneužíváním psychoaktivních látek, užíváním drog, pak je náprava těchto stavů nejúčinnějším způsobem normalizace spánku.

Nespavost se často rozvíjí na pozadí duševních poruch, především deprese. Pokud je pacientovi diagnostikována závažná deprese, je vždy pečlivě vyšetřen na nespavost. Například v Hamiltonově škále hodnocení deprese, která se často používá k posouzení závažnosti deprese, jsou 3 z 21 položek věnovány poruchám spánku. Hodnotí potíže s usínáním, probouzení uprostřed noci a předčasné ranní probouzení. Na druhou stranu by u pacienta s nespavostí měla být deprese vždy vyloučena. Všeobecně se věří, že s poklesem deprese se zlepšuje i spánek. Ačkoli tento vzorec podporují klinické zkušenosti, existuje jen velmi málo speciálních studií, které by hodnotily změny ve spánku na pozadí poklesu deprese. Nedávná studie, ve které byli pacienti s depresí léčeni interpersonální psychoterapií (bez užívání léků), ukázala, že pokles závažnosti deprese byl doprovázen zhoršením některých ukazatelů spánku - například stupně jeho fragmentace a delta aktivity v pomalém spánku. Kromě toho bylo zjištěno, že nízká delta aktivita v pomalém spánku u pacientů, kteří dosáhli remise, byla spojena s vyšším rizikem relapsu. Tato data naznačují, že při posuzování stavu pacientů je třeba zohlednit vztah mezi fyziologií spánku a depresí.

V posledních letech se objevilo poměrně velké množství nových antidepresiv. Ačkoli je jejich účinnost srovnatelná, v řadě farmakologických vlastností se významně liší. Jejich mechanismus účinku je spojen s vlivem na různé neurotransmiterové systémy centrálního nervového systému, především noradrenergní, serotonergní a dopaminergní. Většina antidepresiv mění aktivitu jednoho nebo více těchto systémů a blokuje zpětné vychytávání mediátoru presynaptickými zakončeními.

Jednou z vlastností, kterými se antidepresiva od sebe významně liší, je selektivita. Některá antidepresiva (například tricyklická) mají široký farmakologický profil, blokují různé typy receptorů v mozku - histaminové (H1), muskarinové cholinergní receptory, alfa-adrenergní receptory. Nežádoucí účinky tricyklických antidepresiv jsou často vysvětlovány neselektivními účinky na mnoho typů receptorů. Například léky jako amitriptylin a doxepin mají výrazný sedativní účinek, který je alespoň částečně vysvětlen jejich schopností blokovat histaminové H1 receptory. Tricyklická antidepresiva se sedativním účinkem se často doporučují pacientům trpícím depresí a nespavostí. Některé studie prokázaly, že tyto léky zkracují latentní období spánku a snižují stupeň jeho fragmentace.

Jiná antidepresiva jsou selektivnější a ovlivňují převážně pouze jeden neurotransmiterový systém. Příkladem jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), jako je fluoxetin. Nespavost je jedním z nejčastějších vedlejších účinků SSRI, vyskytuje se u 20–25 % případů. Několik studií zahrnujících užívání PSG prokázalo nežádoucí účinek SSRI na spánek: během jejich užívání bylo zaznamenáno snížení účinnosti spánku a zvýšení počtu úplných nebo částečných probuzení. Předpokládá se, že účinek SSRI na spánek je zprostředkován zvýšenou stimulací serotoninových 5-HT2 receptorů. Tento názor je podpořen skutečností, že dvě antidepresiva, nefazodon a mirtazapin, která zlepšují spánek, podle preklinických studií účinně blokují 5-HT2 receptory. O vlivu mirtazapinu na spánek je známo relativně málo. Vliv nefazodonu na spánek však byl dostatečně podrobně studován – jak u zdravých lidí, tak u pacientů s depresí. V jedné studii byla provedena srovnávací studie účinků nefazodonu a fluoxetinu u pacientů s depresí a poruchami spánku. Vliv léků na spánek byl hodnocen pomocí PSG. Oba léky vedly k významnému a srovnatelnému snížení depresivních symptomů, ale jejich účinky na spánek byly odlišné. Pacienti užívající fluoxetin vykazovali nižší účinnost spánku a vyšší počet probuzení než pacienti užívající nefazodon.

Tyto výsledky ukazují, že různá antidepresiva ovlivňují fyziologii spánku odlišně, a to i přes přibližně stejné antidepresivní účinky. Při výběru léku k léčbě pacienta s depresí a nespavostí je třeba vzít v úvahu jeho vliv na architekturu spánku. Mnoho klinických lékařů upřednostňuje kombinaci antidepresiva s aktivačním účinkem (např. fluoxetin) s hypnotikem u pacientů s depresí a nespavostí. Ačkoli je tato praxe rozšířená a podporována mnoha odborníky, její účinnost a bezpečnost nebyly studovány v kontrolovaných studiích s použitím objektivních metod hodnocení, jako je PSG. V praxi se často používá kombinace trazodonu, antidepresiva s výrazným sedativním účinkem (obvykle ve velmi nízkých dávkách), s aktivačním lékem, jako je fluoxetin. Navzdory popularitě této kombinace a víře mnoha klinických lékařů v její účinnost neexistují žádné údaje, které by prokázaly účinnost takové strategie.

Léčba nespavosti

Pro mnoho pacientů s nespavostí jsou léky nezbytnou, ne-li povinnou, součástí léčby. V posledních desetiletích se k léčbě nespavosti používala řada léků. V minulosti se k léčbě nespavosti obzvláště široce používaly barbituráty (např. sekobarbital) nebo barbiturátům podobná hypnotika, jako je chloralhydrát. Nyní se používají jen zřídka kvůli častým vedlejším účinkům, vysokému riziku lékové závislosti a abstinenčním příznakům při dlouhodobém užívání.

V současné době se k léčbě nespavosti často používají sedativní antidepresiva, jako je amitriptylin a trazodon. Účinnost těchto léků při léčbě kombinace deprese a nespavosti je nepochybná. Mnoho lékařů však předepisuje sedativní antidepresiva v relativně malých dávkách pacientům s nespavostí, kteří depresí netrpí. Tato praxe je alespoň zčásti vysvětlena snahou vyhnout se dlouhodobému užívání léků na spaní, které je spojeno s rizikem závislosti a abstinenčního syndromu. Jak ukazují klinické zkušenosti, nízké dávky antidepresiv skutečně způsobují u mnoha pacientů s chronickou nespavostí symptomatické zlepšení. Tato účinnost a bezpečnost této léčebné metody nebyla v klinických studiích prokázána. Je třeba také vzít v úvahu, že tato třída léků může způsobovat závažné nežádoucí účinky, i když při nízkých dávkách jsou méně časté.

Benzodiazepiny

V současné době jsou nejrozšířenějšími léky k léčbě nespavosti benzodiazepiny, včetně triazolamu, temazepamu, kvazepamu, estazolamu, flurazepamu a imidazopyridinového derivátu zolpidemu.

Benzodiazepinová hypnotika se liší především rychlostí účinku (rychlostí nástupu účinku), poločasem rozpadu a počtem aktivních metabolitů. Mezi benzodiazepinovými hypnotiky mají triazolam, estazolam a flurazepam rychlejší účinek. Temazepam působí pomalu; kvazepam zaujímá střední postavení. V některých případech je znalost této vlastnosti léků důležitá pro volbu léčby. Pokud má například pacient potíže s usínáním, bude účinnější lék s rychlým účinkem. Pacient musí být informován o rychlosti účinku léku. Pacient by měl užít lék s rychlým účinkem krátce před spaním; pokud jej užije příliš brzy, vystavuje se riziku pádu nebo jiných nehod.

Délka účinku léku je určena délkou poločasu eliminace a přítomností aktivních metabolitů. Schopnost léků udržovat spánek a pravděpodobnost některých vedlejších účinků závisí na těchto ukazatelích. Benzodiazepiny se obvykle dělí na léky s krátkým účinkem (T1/2 ne více než 5 hodin), léky se střednědobým (středním) účinkem (T1/2 od 6 do 24 hodin) a léky s dlouhým účinkem (T1/2 více než 24 hodin). Podle této klasifikace je triazolam klasifikován jako léky s krátkým účinkem, estazolam a temazepam jsou klasifikovány jako léky se střednědobým účinkem, flurazepam a kvazepam jsou klasifikovány jako léky s dlouhým účinkem. Délka účinku však závisí také na aktivních metabolitech. Například kvazepam a flurazepam jsou klasifikovány jako léky s dlouhým účinkem, s přihlédnutím k poločasu eliminace primárních látek, a jejich aktivní metabolity mají ještě delší poločas eliminace. Z tohoto důvodu se oba léky mohou při opakovaném užívání hromadit v těle.

Krátkodobě a dlouhodobě působící benzodiazepiny mají řadu vlastností, které je třeba vzít v úvahu při léčbě nespavosti. Krátkodobě působící benzodiazepiny se tedy nevyznačují fenoménem následného účinku, který se může projevit denní ospalostí, zpomalením psychomotorických reakcí, zhoršením paměti a dalších kognitivních funkcí. Navíc při opakovaném užívání prakticky nemají tendenci se akumulovat. Mezi nevýhody krátkodobě působících léků patří nízká účinnost při poruchách udržování spánku (časté noční probouzení, předčasné ranní probouzení), stejně jako možnost vzniku tolerance a rebound insomnie. Dlouhodobě působící léky jsou účinné při poruchách udržování spánku, mají anxiolytický účinek během dne. Při jejich užívání je nižší riziko vzniku tolerance a rebound insomnie. Nevýhodami dlouhodobě působících léků jsou v první řadě možnost vzniku denní ospalosti, zhoršení paměti, dalších kognitivních a psychomotorických funkcí, stejně jako riziko kumulace při opakovaném užívání.

Účinnost a bezpečnost benzodiazepinů schválených pro použití při nespavosti byly podrobně studovány v prospektivních kontrolovaných klinických studiích s použitím PSG. Klinické studie prokázaly, že benzodiazepiny zlepšují kvalitu spánku, což se projevuje zkrácením latentní doby spánku a snížením počtu probuzení během noci. V důsledku toho se pacient cítí odpočatější a bdělejší. Mezi nežádoucí účinky patří zejména denní ospalost, zhoršení paměti, dalších kognitivních a psychomotorických funkcí, závratě a rebound insomnie. Pravděpodobnost nežádoucích účinků závisela na farmakologických vlastnostech léčiva, především na poločase eliminace a schopnosti tvořit aktivní metabolity.

Podle PSG benzodiazepiny zkracovaly latenci usnutí, snižovaly stupeň fragmentace spánku, snižovaly počet úplných nebo částečných probuzení a délku bdění po nástupu spánku a zvyšovaly účinnost spánku. Na pozadí léčby benzodiazepiny bylo zaznamenáno několik změn ve fyziologii a architektuře spánku. Například ve fázi II EEG odhalilo významné zvýšení zastoupení spánkových vřetének, ale klinický význam tohoto účinku není znám. Při dlouhodobém užívání benzodiazepinů bylo zaznamenáno potlačení pomalovlnného spánku a REM spánku, ale není známo, zda to má nějaké nežádoucí účinky.

Rebound insomnia se vyskytuje s různou frekvencí po náhlém ukončení chronického užívání benzodiazepinů. Tento jev byl dobře studován pomocí PSG. Rebound insomnia se vyskytuje mnohem častěji po ukončení užívání krátkodobě působících benzodiazepinů než dlouhodobě působících látek. Tato komplikace má důležité klinické důsledky. Pacient trpící těžkou nespavostí si tedy pravděpodobně všimne zlepšení při užívání benzodiazepinů. Při dlouhodobém užívání se časem vyvine určitá tolerance k léku, ale celková kvalita spánku bude stále lepší než před léčbou. Pokud pacient náhle přestane lék užívat nebo bezmyšlenkovitě vynechá dávku, dojde k rebound insomnii (zejména pokud pacient užíval krátkodobě působící benzodiazepin). Ačkoli se jedná o farmakologicky vyvolanou reakci, pacient se domnívá, že se jedná o exacerbaci samotného onemocnění v důsledku nedostatečné léčby. Po opětovném zavedení benzodiazepinů pacient pociťuje téměř okamžité zlepšení. Ačkoli tedy nástup nespavosti byl pouze reakcí na vysazení léku, pacient dochází k závěru, že musí lék užívat nepřetržitě, aby si udržel dobrý spánek. Takový vývoj událostí posiluje pacientovo přesvědčení, že dlouhodobé užívání léků na spaní je nezbytné. V tomto ohledu by pacienti měli být varováni před možností rebound insomnie, pokud dojde k vynechání dávky, a měli by být poučeni o postupném vysazování léku během 3-4 týdnů, stejně jako o určitých psychologických technikách ke zmírnění nepohodlí, pokud se rebound insomnie objeví.

Pacienti by měli být také varováni před nebezpečím kombinace benzodiazepinů s alkoholem, která může vést k těžké respirační depresi a může být fatální. Benzodiazepinům je třeba se vyhnout nebo je užívat s maximální opatrností u pacientů s obstrukční spánkovou apnoe, protože tyto léky utlumují dýchací centrum a zvyšují svalovou atonii během spánku, čímž se zvyšuje stupeň obstrukce dýchacích cest. Benzodiazepiny by měly být také používány s opatrností u starších lidí, kteří mají v noci často přerušovaný spánek. Pokud užívají benzodiazepin před spaním, mohou při probuzení uprostřed noci na toaletu upadnout, protože lék způsobuje zmatenost, dezorientaci a závratě. Kromě toho starší lidé často užívají několik léků, což umožňuje interakce mezi benzodiazepiny a jinými léky. V první řadě je třeba vzít v úvahu možnost interakce benzodiazepinů s blokátory histaminových H1 a H2 receptorů a dalšími psychotropními léky. Například antidepresivum nefazodon, které je metabolizováno jaterním mikrozomálním enzymem CYP2 D-4, může interagovat s triazolobenzodiazepiny (včetně triazolamu, který je metabolizován stejným enzymem).

Benzodiazepiny působí na řadu míst nazývaných benzodiazepinové receptory. Benzodiazepinový receptor je součástí receptoru GABA. GABA je makromolekulární receptorový komplex obsahující místa, která vážou další neuroaktivní látky, včetně ethanolu, barbiturátů a konvulzivního pikrotoxinu. Stimulace receptoru GABA zvyšuje přítok chloridových iontů do buňky, což vede k hyperpolarizaci buněčné membrány – tento mechanismus zprostředkovává inhibiční účinek GABA. Stimulace vazebného místa pro benzodiazepiny zvyšuje reakci na GABA, což vede k větší hyperpolarizaci v přítomnosti fixního množství GABA. V nepřítomnosti GABA nebo s inaktivací receptoru GABA stimulace benzodiazepinového receptoru nezpůsobí fyziologickou reakci.

Receptor GABA-A se skládá z pěti jednotlivých podjednotek. Mohou být kombinovány různými způsoby, což určuje variabilitu populace receptorů GABA-A a v důsledku toho i benzodiazepinových receptorů. Z farmakologického hlediska existuje několik typů benzodiazepinových receptorů. Benzodiazepinové receptory 1. typu jsou tedy lokalizovány hlavně v mozku a zřejmě zprostředkovávají anxiolytické a hypnotické účinky benzodiazepinů. Benzodiazepinové receptory 2. typu jsou koncentrovány v míše a poskytují svalově relaxační účinek. Benzodiazepinové receptory 3. typu (periferní typ receptoru) se nacházejí jak v mozku, tak v periferních tkáních; zda zajišťují nějaký aspekt psychotropního účinku benzodiazepinů, či nikoli, zůstává nejasné.

Benzodiazepiny jsou schopny u zástupců různých biologických druhů vyvolat řadu behaviorálních účinků, včetně na dávce závislého sedativního účinku, což umožnilo jejich použití jako hypnotik. Benzodiazepiny se již mnoho let používají také jako anxiolytika – tento účinek byl předpovězen v laboratorním stresovém modelu, který prokázal antikonfliktní účinek těchto léků. Kromě toho mají benzodiazepiny antikonvulzivní a myorelaxační účinky, které se používají i v klinické praxi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nebenzodiazepinová hypnotika

Ačkoli se některá nová hypnotika strukturálně liší od benzodiazepinů, také působí prostřednictvím benzodiazepinových receptorů. Zároveň existují určité rozdíly v mechanismu účinku benzodiazepinových a nebenzodiazepinových hypnotik. Zatímco benzodiazepiny se vážou prakticky na všechny typy benzodiazepinových receptorů v mozku, nebenzodiazepinová hypnotika selektivně interagují pouze s receptory typu 1. To má důležitý fyziologický a klinický význam. Zatímco benzodiazepiny způsobují srovnatelné sedativní a svalově relaxační účinky s minimální svalovou relaxací, nebenzodiazepinové receptory (např. zolpidem) mají sedativní účinek, který výrazně převyšuje svalově relaxační účinek. Kromě toho nebenzodiazepinové receptory způsobují méně vedlejších účinků než benzodiazepiny. Selektivita účinku zolpidemu se však, jak ukazují experimentální studie, projevuje pouze v nízkých dávkách a mizí při použití vysokých dávek.

Klinické studie zolpidemu, zaleplonu a zopiklonu prokázaly, že zkracují latentní období spánku a v menší míře snižují stupeň jeho fragmentace. Vyznačují se rychlým nástupem účinku, relativně krátkým poločasem rozpadu (u zolpidemu přibližně 2,5 hodiny) a absencí aktivních metabolitů. Na rozdíl od benzodiazepinů zolpidem a zaleplon minimálně potlačují pomalovlnný a REM spánek, ačkoli údaje v této věci jsou poněkud protichůdné.

Riziko rebound insomnie po vysazení zolpidemu a zaleplonu je velmi nízké. V jedné studii byli pacienti s insomnií léčeni buď triazolamem, nebo zolpidemem po dobu 4 týdnů a poté přešli na placebo. Pacienti užívající triazolam měli po přechodu na placebo více rebound insomnie než pacienti užívající zolpidem. Pro vyhodnocení schopnosti nebenzodiazepinových hypnotik snižovat rebound insomnii jsou zapotřebí další kontrolované studie.

Ačkoli nebenzodiazepinová hypnotika významně zlepšují nástup spánku, jsou méně účinná než benzodiazepiny v udržení spánku a časném ranním probouzení. Je méně pravděpodobné, že způsobí následné účinky než benzodiazepiny, částečně kvůli jejich kratšímu poločasu rozpadu. Méně interagují s alkoholem a u pacientů s obstrukční spánkovou apnoe tlumí dýchání. Pro potvrzení těchto slibných předběžných výsledků jsou však zapotřebí další studie.

Znalost farmakologických vlastností různých prášků na spaní pomáhá vybrat nejúčinnější a nejbezpečnější lék.

Barbituráty

Některé barbituráty, zejména ty se středním a dlouhým účinkem (např. sekobarbital a amobarbital), se stále používají k léčbě nespavosti. Díky svému sedativnímu účinku zkracují latentní dobu spánku a snižují jeho fragmentaci. Většina somnologů však doporučuje jejich předepisování ve velmi vzácných případech kvůli vysokému riziku nežádoucích účinků. Významnými nevýhodami barbiturátů jsou: vysoká pravděpodobnost vzniku tolerance a fyzické závislosti, těžký abstinenční syndrom při náhlém vysazení léku, možnost hlubokého útlumu dýchacího centra při kombinaci s alkoholem a smrt v případě předávkování.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Antihistaminika

Difenhydramin a další antihistaminika se široce používají k léčbě nespavosti. Mnoho volně prodejných léků na spaní obsahuje jako hlavní účinnou látku antihistaminikum. Sedativní antihistaminika mohou být skutečně užitečná při nespavosti, ale pouze několik klinických studií prokázalo jejich mírnou účinnost při tomto stavu. Tolerance na hypnotické účinky antihistaminik se však často vyvíjí, někdy během několika dnů. Navíc mohou způsobovat závažné nežádoucí účinky, včetně paradoxního vzrušení a anticholinergních účinků. To je problém zejména u starších pacientů, kteří často užívají jiné anticholinergní léky.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Neuroleptika

Řada neuroleptik (například chlorpromazin) má výrazný sedativní účinek. Neuroleptika se sedativním účinkem jsou indikována zejména u poruch spánku u pacientů s aktivní psychózou a těžkou agitovaností. Vzhledem k riziku závažných nežádoucích účinků, včetně tardivní dyskineze, se však jejich použití v každodenní praxi k léčbě nespavosti nedoporučuje.

Tryptofan

Tryptofan je esenciální aminokyselina, prekurzor serotoninu. Vzhledem k tomu, že serotonin se podílí na regulaci spánku, včetně fáze usínání, existuje názor, že tryptofan by mohl být užitečný jako hypnotikum. Zájem o tryptofan se zvýšil zejména poté, co experimentální studie ukázaly, že podávání velkých dávek tryptofanu zvyšuje koncentraci serotoninu v mozku. Příjem tryptofanu by tak mohl zvýšit aktivitu serotonergních systémů v mozku a způsobit hypnotický účinek. Několik klinických studií potvrdilo mírný hypnotický účinek tryptofanu, projevující se především zkrácením latence spánku. Před několika lety však byly studie ve Spojených státech zastaveny po zprávách o vzniku některých závažných vedlejších účinků na pozadí příjmu tryptofanu, včetně eozinofilie a myalgie, a vyskytly se i případy s fatálním koncem. Později se zjistilo, že tyto vedlejší účinky byly způsobeny nečistotou v léčivu, a nikoli samotnou aminokyselinou. Po tomto příběhu se však tryptofan ve Spojených státech prakticky nepoužívá, i když v některých evropských zemích se stále v omezeném měřítku používá k léčbě nespavosti.

Melatonin

Melatonin si získal popularitu jako nová a účinná léčba nespavosti díky mediální reklamě. Dosud však jen malý počet studií hodnotil jeho účinnost a bezpečnost. Snad nejpůsobivějších výsledků bylo dosaženo s melatoninem při léčbě nespavosti u starších osob. Protože je melatonin doplněk stravy, často jej používají pacienti, kteří nepodstoupili odpovídající testování. Účinnost a bezpečnost melatoninu dosud nebyla prokázána v robustnějších klinických studiích. Je třeba poznamenat, že vzhledem k tomu, že je lék volně prodejný, někteří pacienti mohou užívat vyšší dávky, než jaké byly testovány v kontrolovaných studiích.

Léčba chronické nespavosti

Ačkoli odborníci obecně doporučují užívání prášků na spaní po omezenou dobu, obvykle ne déle než 3–4 týdny, nespavost je často chronická. Proto se po vysazení prášků na spaní u mnoha pacientů příznaky nespavosti nevyhnutelně vracejí, i když se navíc používá nefarmakologická léčba.

Pokud pacient nadále užívá léky na spaní, účinnost léku se časem snižuje, projevuje se jeho vliv na fyziologické mechanismy spánku, což vede ke snížení kvality spánku. Tento druh obav vznikl v souvislosti s výsledky studie benzodiazepinů: u některých pacientů se na tyto léky vyvinula tolerance nebo fyzická závislost, rebound insomnie a další projevy abstinenčního syndromu.

Dlouhodobé užívání léků na spaní je samozřejmě spojeno s určitým rizikem. Lékař však čelí skutečnému problému: jak pomoci pacientovi s chronickou nespavostí, který v důsledku poruch spánku zažívá těžké emoční poruchy, snižuje pracovní kapacitu atd. Chronické poruchy spánku jsou navíc doprovázeny zvýšenou úmrtností. V tomto ohledu je nutné zvážit pro a proti konkrétní léčebné metody u každého pacienta, aby bylo možné vypracovat nejoptimálnější terapeutický plán. Je nutné pacienta podrobně informovat o nebezpečích spojených s užíváním léků na spaní a o tom, jak se jim vyhnout. V první řadě je nutné varovat, že užívání léku nelze náhle přerušit nebo vynechat. Nefarmakologické léčebné metody by měly být používány co nejvíce.

O bezpečnosti a účinnosti dlouhodobého užívání prášků na spaní existuje jen omezené množství údajů, ale některé z nich jsou povzbudivé.

V jedné studii byl pacientům s nespavostí podáván zolpidem po dobu 360 dnů. Účinnost léku se během studie nesnížila a nežádoucí účinky, pokud se nějaké vyskytly, byly obecně mírné. Pro vytvoření optimálních doporučení pro užívání léků na spaní u pacientů s chronickou nespavostí je zapotřebí dalšího výzkumu účinnosti a bezpečnosti dlouhodobé léčby.

Léčba jiných poruch spánku

Léčba nadměrné denní ospalosti

Nadměrná denní ospalost může být projevem obstrukční spánkové apnoe, narkolepsie, idiopatické hypersomnie nebo důsledkem narušeného nočního spánku či spánkové deprivace (bez ohledu na příčinu).

Obstrukční spánková apnoe

Obstrukční spánková apnoe je významným problémem veřejného zdraví, ale farmakologická léčba měla malý dopad. Pro léčbu obstrukční spánkové apnoe byly v různých dobách navrženy acetazolamid, nikotin, strychnin, medroxyprogesteron a některá antidepresiva, zejména protriptylin. Medroxyprogesteron byl považován za užitečný díky svému stimulačnímu účinku na dýchací centrum. Antidepresiva (jako je protriptylin) mohou být užitečná díky svému potlačujícímu účinku na REM spánek, během kterého dochází k většině apnoických epizod.

Výsledky klinických studií těchto látek u obstrukční spánkové apnoe byly bohužel zklamáním. Nejčastěji používanými metodami léčby tohoto stavu jsou dnes poziční terapie (pacient je naučen, jak se vyhnout ležení na zádech během spánku), intraorální zařízení (včetně těch, které zabraňují zaklonění jazyka), chirurgické zákroky (např. tonzilektomie, adenoidektomie, tracheostomie, uveopalatofaryngoplastika) a zařízení k vytváření kontinuálního pozitivního tlaku v horních dýchacích cestách. Druhá metoda je obzvláště široce používána a často je považována za metodu volby u obstrukční spánkové apnoe.

Základní výzkum patofyziologie poruch dýchání ve spánku se zaměřil na roli různých neurotransmiterových systémů v regulaci svalové aktivity horních cest dýchacích. Bylo prokázáno, že serotonergní neurony v kaudálním raphe nucleus se promítají do motorických neuronů, které řídí svalovou aktivitu horních cest dýchacích. Farmakologické látky cílené na tyto serotonergní dráhy by mohly zlepšit účinnost léčby spánkové apnoe.

Narkolepsie

Narkolepsie je onemocnění charakterizované zvýšenou denní ospalostí, doprovázenou kataplexií a dalšími charakteristickými příznaky. Její léčba je založena především na užívání psychostimulancií v kombinaci s léky, které zlepšují noční spánek, který je u narkolepsie často narušen. V některých případech se pacientům doporučuje, aby si během dne dělali krátké přestávky na spánek. Je důležité s pacienty probrat otázky týkající se schopnosti řídit auto, stejně jako problémy vznikající v souvislosti s onemocněním v práci nebo ve škole.

U narkolepsie se obzvláště často používají psychostimulancia dextroamfetamin, methylfenidát, pemolin nebo antidepresiva s aktivačním účinkem, jako je protriptylin a fluoxetin. Psychostimulancia korigují především denní ospalost a záchvaty spánku, ale mají malý vliv na kataplexii. Antidepresiva zmírňují projevy kataplexie, ale jsou mnohem méně účinná ve vztahu k denní ospalosti.

Přestože psychostimulancia mají u narkolepsie významný terapeutický účinek, v mnoha případech usnadňují život pacientům a zlepšují jejich kvalitu života, užívání těchto léků naráží na řadu významných omezení. Mohou nepříznivě ovlivňovat kardiovaskulární systém, přispívat ke zrychlení srdeční frekvence a zvýšení krevního tlaku, a mohou způsobovat nespavost, úzkost, agitovanost, neklid a méně často i další duševní poruchy. Kromě toho při jejich dlouhodobém užívání existuje riziko vzniku tolerance a závislosti a při náhlém ukončení jejich užívání je možný výrazný abstinenční syndrom. Aby se zabránilo vzniku tolerance, doporučuje se pravidelně (například každé 2–3 měsíce) snižovat dávku psychostimulancia nebo jej zcela vysadit a domluvit si lékovou dovolenou.

Problémy spojené s dlouhodobým užíváním psychostimulancií nás nutí hledat nové prostředky pro léčbu narkolepsie. V posledních letech se k léčbě narkolepsie stále častěji používá modafinil. Kontrolované studie prokázaly, že modafinil účinně snižuje denní ospalost, ale nemá významný vliv na kataplexii. Modafinil proto může být lékem volby u pacientů s těžkou denní ospalostí, ale relativně mírnou kataplexií. V případech, kdy pacienti mají také závažné projevy kataplexie, se slibně jeví kombinace modafinilu a protriptylinu, která je účinná při kataplexii. Pro posouzení účinnosti a bezpečnosti takové kombinace jsou však zapotřebí klinické studie.

Modafinil má zjevné výhody oproti jiným psychostimulantům díky svému příznivějšímu profilu vedlejších účinků. Při jeho užívání se nejčastěji pozorují bolesti hlavy a nevolnost; zároveň jsou vedlejší účinky z kardiovaskulárního systému a agitovanost mnohem méně časté; navíc je nižší riziko vzniku tolerance, závislosti a abstinenčního syndromu.

Předpokládá se, že účinek psychostimulancií (jako je amfetamin a methylfenidát) je vysvětlen zvýšeným uvolňováním norepinefrinu a dopaminu v těch oblastech mozku, které se podílejí na udržování bdělosti, tzv. „centrech probuzení“. Riziko vzniku drogové závislosti může být spojeno se zvýšenou dopaminergní aktivitou. Preklinické studie ukázaly, že modafinil aktivuje „centra probuzení“, aniž by významně ovlivňoval katecholaminergní neurotransmiterové systémy. To může vysvětlovat nízké riziko vzniku drogové závislosti. Základní mechanismus účinku modafinilu zůstává neznámý.

Periodické pohyby končetin během spánku. Prevalence periodických pohybů končetin během spánku se s věkem významně zvyšuje a je nejvyšší u starších osob. Tento stav je často spojen se syndromem neklidných nohou.

Periodické pohyby končetin mohou vést k fragmentaci spánku, která se obvykle projevuje stížnostmi pacientů na nespavost, neklidný spánek a denní ospalost.

K omezení periodických pohybů končetin během spánku se s různou úspěšností používá několik léků. Nejčastěji používaným lékem je dlouhodobě působící benzodiazepin, jako je klonazepam. Klinické studie účinnosti benzodiazepinů při periodických pohybech končetin během spánku přinesly smíšené výsledky. Bylo však prokázáno, že klonazepam snižuje počet probuzení, zlepšuje kvalitu spánku (na základě subjektivních pocitů) a snižuje denní ospalost. Vzhledem k tomu, že samotné benzodiazepiny mohou způsobovat denní ospalost, je důležité zajistit, aby nežádoucí účinky nepřevažovaly nad potenciálními přínosy léčby.

Dalším směrem farmakologické léčby periodických pohybů končetin je užívání dopaminergních léků, jako je L-DOPA nebo agonisté dopaminových receptorů (bromokriptin, pramipexol, ropinirol). Řada studií prokázala, že tyto léky snižují periodické pohyby končetin během spánku a zmírňují projevy syndromu neklidných nohou. Při jejich užívání se však mohou následující den po užití léku objevit rebound příznaky ve formě úzkosti, agitovanosti a nespavosti. Vzácně se u pacientů při užívání L-DOPA objeví psychotické příznaky.

Opioidy se také používají k léčbě periodických pohybů končetin během spánku. Bylo hlášeno, že opioidy snižují periodické pohyby končetin během spánku a syndrom neklidných nohou. Vzhledem k riziku zneužívání a závislosti by však měly být používány s opatrností a pouze tehdy, pokud selhaly benzodiazepiny, L-DOPA nebo agonisté dopaminových receptorů.

Poruchy spánkového chování

Během spánku se může epizodicky objevit nebo zesílit řada autonomních nebo behaviorálních změn. Termín „parasomnie“ se používá k popisu psychomotorických jevů specificky spojených s různými fázemi spánku. Mezi parasomnie, které se vyskytují během fáze pomalého spánku, patří náměsíčnost (somnambulismus) a noční děsy. Porucha chování v REM spánku, jak název napovídá, zahrnuje určité, někdy násilné a agresivní jednání, které se vyskytuje během REM spánku a často odráží obsah snů. Tyto stavy je nutné odlišit od nočních epileptických záchvatů. Diferenciální diagnostika je často nemožná bez PSG, která může odhalit epileptickou aktivitu u pacientů se záchvaty.

Stejně jako u jiných poruch spánku je léčba poruch spánkového chování účinnější, pokud je známa jejich příčina. U pacientů s nočními epileptickými záchvaty by měl být zvolen léčebný režim, který je nejúčinnější pro rozvinutou formu epilepsie. Klonazepam je účinný u poruchy chování v REM spánku. Tito pacienti by měli podstoupit další vyšetření, aby se vyloučily ložiskové léze středního mozku nebo jiných částí mozkového kmene. Pokud je příčina zjištěna, měla by být léčena základní porucha. U parasomnií je účinnost farmakoterapie omezená. V těchto případech je nejúčinnější psychologické poradenství a techniky modifikace chování.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Poruchy cirkadiánního rytmu spánku

Tato skupina poruch spánku zahrnuje endogenní poruchy cirkadiánního rytmu, jako je syndrom pokročilé fáze spánku, syndrom zpožděné fáze spánku, nepravidelné cykly spánku a bdění (s dobou trvání odlišnou od 24 hodin) a poruchy spánku způsobené prací na směny nebo jet lagom.

Léčba těchto poruch zahrnuje především psychologické poradenství a korekci behaviorálních vzorců zaměřených na adaptaci na změněný cirkadiánní rytmus. Fototerapie se používá také u poruch spánku spojených s poruchami cirkadiánního rytmu. Světelná expozice se provádí v určitých obdobích 24hodinového cyklu, aby se posunul požadovaným směrem. Například světelná expozice večer umožňuje posunout endogenní rytmus tak, že ke spánku dochází později, a světelná expozice brzy ráno umožňuje posunout rytmus tak, že ke spánku dochází dříve. Zdá se, že vliv světelné expozice na endogenní cirkadiánní rytmus je zprostředkován změnami v sekreci melatoninu.

Z farmakologického hlediska je použití melatoninu novým slibným směrem v léčbě poruch spánku spojených s poruchami cirkadiánního rytmu, ale pro posouzení jeho účinnosti jsou zapotřebí další studie. Schopnost melatoninu indukovat fázový posun v cyklu spánku a bdění byla prokázána v experimentálních i klinických studiích. Bylo publikováno několik předběžných zpráv o příznivém účinku melatoninu na poruchy spánku způsobené prací na směny nebo jet lagom. Bylo prokázáno, že melatonin indukuje fázový posun a má přímý hypnotický účinek. Jak optimalizovat rovnováhu mezi účinkem melatoninu na cirkadiánní rytmus a hypnotickým účinkem je otázkou, kterou je třeba řešit. V současné době probíhá hledání chemických analogů melatoninu, aby se našla sloučenina, která by byla lepší než melatonin v selektivitě, účinnosti a bezpečnosti.

Další léčba nespavosti

U přibližně poloviny pacientů s nespavostí nelze příčinu určit ani po pečlivém vyšetření. Léčba v takových případech, považovaných za idiopatickou nespavost, je primárně symptomatická a zaměřená na prevenci nového kola dalšího rozvoje poruchy spánku. Většina odborníků se domnívá, že léky na spaní by měly být u většiny pacientů s nespavostí používány s maximální opatrností. V poslední době byla navržena řada metod, které mohou sloužit jako alternativa nebo doplněk k medikamentózní léčbě nespavosti. Některé z nich jsou popsány níže.

1. Pravidla spánkové hygieny. Diskuse o různých aspektech spánkové hygieny s pacientem často pomáhá změnit jeho vzorce chování, což má pozitivní vliv na kvalitu spánku. Aby bylo možné vypracovat nejúčinnější opatření, doporučuje se pacientovi vést si po určitou dobu podrobný „spánkový deník“ a analyzovat, které důležité vzorce lze identifikovat.
2. Kontrola stimulů. Jedná se o techniku modifikace chování, která může snížit pravděpodobnost nespavosti a pomoci pacientovi lépe se vyrovnat se stresem, který nespavost přináší. Například kontrola stimulů naznačuje, že by pacient měl jít spát pouze tehdy, když se cítí velmi ospalý. Pokud nemůže usnout v rozumné době, doporučuje se mu, aby nečekal na spánek, ale aby vstal a šel do jiné místnosti. Důležité je také nespát během dne.
3. Relaxační metody. Různé relaxační metody, včetně biofeedbacku, meditace, technik hluboké svalové relaxace, umožňují dosáhnout jedné věci - relaxace, což je obzvláště důležité v situaci zvýšeného napětí. Je důležité naučit pacienta relaxační metody, s jejichž pomocí bude schopen rychleji usnout.
4. Kognitivní terapie. Ačkoli byla původně vyvinuta k léčbě deprese, může být kognitivní terapie užitečná i pro pacienty s poruchami spánku. Mnoho pacientů s poruchami spánku má tendenci vnímat příznaky katastroficky, což může přispívat k chronicitě nespavosti. Identifikace negativních myšlenek spojených s onemocněním a rozvoj racionálnějšího přístupu k němu může stav pacientů významně zlepšit.
5. Terapie omezením spánku. Nedávno vyvinutá metoda, která spočívá v omezení doby strávené v posteli v noci (např. od 1:00 do 6:00). Po vstávání z postele v 6:00 se pacient za každou cenu vyhýbá dennímu spánku, bez ohledu na to, kolik se mu podařilo předchozí noci spát, a chodí spát nejdříve v 1:00. Tímto způsobem se postupně hromadí spánkový deficit, kvůli kterému pacient časem rychleji usíná a jeho spánek se stává klidnějším. Po dosažení stabilního zlepšení se doba strávená v posteli postupně prodlužuje. Tato metoda, která je pro pacienty poměrně drsná, často přináší dobré výsledky.
6. Psychoterapie. Mnoho lidí trpí nespavostí v důsledku závažných psychosociálních nebo osobních problémů. V těchto případech by měl být pacient odeslán ke specialistovi na psychoterapii. Pokud člověk není schopen identifikovat a účinně vyřešit své psychické problémy, je odsouzen k relapsům poruch spánku.

Pro lékaře je důležité rozumět různým nefarmakologickým léčebným metodám nespavosti. Byla vydána řada populárních knih, které tyto metody popisují. V některých případech je vhodné odkázat pacienty k psychoterapeutům nebo somnologům, kteří se dobře vyznají v nefarmakologické léčbě poruch spánku.