Obecný přístup k vyšetření pacienta

Situace je dobře známá: lékař dokáže jen zřídka vyléčit, častěji zmírnit utrpení a prodloužit život, ale vždy musí pacienta utěšit, zvláště pokud je nemoc nevyléčitelná.

Pochopení povahy patologického procesu (například infekčně-zánětlivého, autoimunitního, nádorového atd.), příčiny onemocnění (pokud je to možné), morfologických změn v orgánech, stupně poklesu jejich funkce - to vše je zahrnuto v pojmu „rozpoznání onemocnění“ a úzce souvisí s důkladným vyšetřením pacienta.

Stávající přístupy k vyšetřování pacienta mají za cíl rozvíjet u lékaře dovednost určité posloupnosti a zejména úplnosti při studiu pacientů. Jsou založeny na principech od obecného k konkrétnímu, od povrchnějšího k hlubšímu, od jednoduššího ke složitějšímu.

Celkové vyšetření pacienta

Takže celkové vyšetření pacienta zahrnuje stanovení výšky, tělesné hmotnosti, vědomí, výrazu obličeje, konstituce, tělesné teploty, polohy pacienta; specifické je vyšetření jednotlivých systémů a orgánů. Postupnost zahrnuje vyšetření pacienta, počínaje kůží a sliznicemi, poté podkožním tukem, lymfatickými uzlinami, pohybovým aparátem (klouby, kosti, svaly) a teprve poté se vyšetřuje dýchací, oběhový, trávicí, hepatobiliární, močový, endokrinní, nervový systém a smyslové orgány. V tomto případě se každý orgán nebo systém studuje v určitém pořadí: například lymfatické uzliny se vyšetřují od týlních, poté podčelistních, krčních, nadklíčkových, podpažních, loketních a nakonec tříselných; dýchací systém - od nosních průchodů, vedlejších nosních dutin, hrtanu až po průdušky a plíce; trávicí systém - od ústní dutiny (včetně jazyka, zubů), mandlí až po jícen, žaludek, tenké střevo, tlusté střevo včetně konečníku.

Při studiu každého systému lékař nejprve používá jednodušší fyzikální metody - dotazování, vyšetření, poté složitější - palpaci, perkusi, auskultaci. Jednoduchost a složitost výzkumných metod jsou samozřejmě velmi relativní. S ohledem na tento seznam však lékař nezapomene při vyšetřování dýchání zeptat se například na krvácení z nosu a při vyšetřování trávicího systému zjistit potíže s polykáním nebo průchodem potravy jícnem (tekuté i pevné) atd.

Význam těchto metod a příznaky onemocnění odhalené s jejich pomocí se mohou lišit. Nejčastěji je u pacientů trpících chronickými onemocněními možné onemocnění rozpoznat již během výslechu a studia výpisů z předchozích anamnéz. Často však může rozhodující význam nabýt vyšetření pacienta pomocí fyzikálních, ale i laboratorních a/nebo instrumentálních metod používaných v dané chvíli.

V praktické činnosti lékaře se domněnka o konkrétním klinickém příznaku, syndromu nebo dokonce onemocnění obecně někdy objevuje již na samém začátku seznámení s pacientem při studiu anamnézy od okamžiku objasnění stížností a v některých případech i při prvním pohledu na pacienta: například při plicním edému nebo těžké deformaci páteře v důsledku ankylozující spondylitidy s pózou „prosebníka“ charakteristickou pro takové pacienty ( Bechtěrevova choroba ). Často je však pouze při speciálním opakovaném vyšetření v souvislosti s vzniklým předpokladem o onemocnění možné odhalit určité příznaky a výrazně se přiblížit ke správné diagnóze. V tomto ohledu mají zvláštní význam příznaky, které se stávají dostupnými k detekci, protože se postupně zhoršují až v určité fázi dynamického pozorování pacienta, například opožděný nástup žloutenky (při akutní hepatitidě), zvětšení sleziny a diastolický šelest na aortě (při infekční endokarditidě ). Je zřejmé, že příznak jako paličkovité prsty (Hippokratovy prsty) se může vyvinout při dlouhodobém pozorování pacienta a stádium, ve kterém si lékař tohoto příznaku všimne, nezávisí ani tak na schopnosti lékaře vizuálně posoudit vzhled prstů, ale spíše na tom, zda vzhledu prstů vůbec věnuje pozornost, tj. zda tento specifický příznak hledá.

Jak napsal vynikající současný kardiolog P. White: „Nemůžeme si být jisti absencí symptomů a znaků, pokud nejsou konkrétně identifikovány a vyhledány.“

Objektivní vyšetření je modifikováno v souvislosti se získanými údaji a vzniklými předpoklady. Pokud je tedy u mladého člověka zjištěna perzistující arteriální hypertenze, je nutnéměřit arteriální tlak nejen na obou pažích, ale i na nohou (což obvykle není nutné při normálním arteriálním tlaku). Pokud je při přítomnosti hemoptýzy a infiltrátu v plicích předpoklad plicní embolie, je nutné změřit obvod obou holenních kostí, aby se vyloučila hluboká tromboflebitida jako příčina tromboembolie.

Pro provedení racionálního diagnostického pátrání musí lékař přirozeně disponovat dostatečně rozsáhlými znalostmi získanými z literatury a zkušeností. V podstatě bez ohledu na to, o jakém příznaku se jedná, je možných několik předpokladů o příčině a mechanismu jeho výskytu. Systematické vyšetřování orgánů a systémů, získávání nových důležitých faktů (někdy pro lékaře nečekaně) nám umožňuje konkretizovat diagnostickou myšlenku, ale zároveň je velmi důležité neustále zachovávat objektivitu, nestrannost úsudků, připravenost vnímat a hodnotit nová fakta a symptomy ve srovnání s těmi, které již byly zjištěny.

Další metody vyšetření pacienta

Během diagnostického procesu je vyšetření pacienta obvykle cíleně plánováno pomocí laboratorních a instrumentálních metod s přihlédnutím k údajům z dříve provedeného vyšetření, ačkoli by se (zejména v pochybných případech) nemělo příliš spoléhat na dříve stanovené diagnózy.

Zároveň je respekt k názoru kolegů, kteří pacienta v minulosti dohlíželi nebo se v současné době podílejí na jeho vyšetření, základním etickým pravidlem. Ve všech obtížných nebo nejasných případech by se neměla opomíjet možnost získat další konzultaci, radu, a to i formou společné diskuse na konziliu.

V dnešní době jsou stále častěji zjišťovány závažné patologické změny u lidí, kteří se cítí zdravě nebo vyhledávají lékařskou pomoc s jinými zdravotními problémy. To lze odhalit pomocí dalších metod.

Takto může být během běžného rentgenového vyšetření detekován periferní infiltrát (tumor?) v plicích, během laboratorního vyšetření proteinurie, mikrohematurie (latentní glomerulonefritida?), v celkovém krevním testu hyperleukocytóza s lymfocytózou (lymfatická leukémie?). Tyto změny se mohou vyskytnout i u lidí, kteří se považují za zdravé, a v takových případech je často nutná neodkladná léčba (včetně chirurgického zákroku), která někdy umožňuje zachránit pacientovi život. Proto se v nemocnici nebo během lékařského vyšetření (tj. preventivní prohlídky pacienta) kromě fyzikálních metod nutně používá soubor tzv. rutinních, doplňkových vyšetření (obecné krevní a močové testy, rentgen hrudníku, elektrokardiografie ). Nyní je tento soubor pro určité kategorie osob doplněn řadou dalších vyšetření, včetně například běžného rentgenového vyšetření žaludku nebo gastroskopie atd., což má zvláštní význam pro včasnou detekci některých onemocnění.

Při dodatečném vyšetření pacienta je nutné zohlednit specifičnost, přesnost a informativitu použitých metod. Možné jsou chyby nebo objektivní obtíže při získávání materiálu, například sputa pro bakteriologické vyšetření. Někdy lze význam získaných dat objasnit pouze během pozorování (a poměrně dlouhého), a to i na pozadí zkušební léčby (diagnóza ex juvantibus).

Příznaky, které jsou striktně patognomonické pro konkrétní onemocnění, jsou velmi vzácné. Některé kombinace příznaků mohou být specifičtější pro konkrétní patologii. Systolický šelest na srdečním hrotu, dlouho považovaný za specifický pro mitrální insuficienci, se tak ukázal být možný i u čisté mitrální stenózy, u které byl dříve vždy považován za projev souběžné chlopňové insuficience.

Nejčastěji se lékaři podaří identifikovat téměř všechny důležité projevy onemocnění, které umožňují přistoupit k diagnóze, ale někdy je potřeba poslední příznak („mrtvice“), který celému obrazu dodá úplnost a jasnost. Může se jednat o příznak, jako je pohlaví nebo věk pacienta, případně národnost. Například periodické břišní záchvaty doprovázené horečkou u Arména nebo Araba umožňují s jistotou rozpoznat tzv. periodické onemocnění neboli středomořskou horečku. U mladé ženy se příznaky plicní hypertenze mohly vysvětlit až poté, co uvedla, že dlouhodobě užívala antikoncepci.

V některých případech lze charakteristické příznaky onemocnění identifikovat pomocí dalších, včetně invazivních, výzkumných metod. Ty mohou být pro pacienta spojeny s určitým rizikem, a proto by měly být prováděny pouze s dostatečně závažnými indikacemi. To se týká angiografie, biopsie jater, biopsie ledvin, myokardu, jejichž informační obsah morfologické studie se nyní zvýšil.

Analýza všech získaných dat umožňuje formulovat diagnózu. V tomto případě se nejprve pojmenuje hlavní nozologická forma onemocnění, tj. patologie, která má charakteristický klinický obraz a morfologické změny spojené s určitými etiologickými faktory. Vzhledem k tomu, že většina onemocnění probíhá s exacerbacemi a remisemi, je indikována odpovídající fáze onemocnění. Formuluje se funkční diagnóza. Jsou identifikovány syndromy a komplikace zahrnuté v této nozologické formě. Pokud se vyskytnou polékové komplikace, zejména za přítomnosti tzv. hlavních syndromů ( ulcerózní krvácení do žaludku, hypertenze atd.), měly by být v diagnóze zohledněny.

[ 1 ], [ 2 ]

Algoritmus a pravidla fyzikálního vyšetření

Výsledek vícestupňového diagnostického hledání a především pokus o pochopení mechanismů výskytu zjištěných klinických příznaků a jejich souvislosti s faktory vnitřního a okolního prostředí pacienta, o prezentaci celého komplexního systému změn v reakci na působení těchto faktorů v podstatě odpovídá představě o onemocnění, kterou dali přední kliničtí lékaři. Jedna z nejúplnějších definic onemocnění patří E. M. Tarejevovi: „Nemoc je reakce organismu na změněné podmínky prostředí, porušení specifických forem adaptability organismu. Právě interakci prostředí a organismu s jeho měnící se reaktivitou je třeba vždy brát v úvahu při posuzování příčiny, původu jakékoli nemoci.“

Studentům a začínajícím lékařům se doporučuje, aby k prokázání diagnózy důsledně používali data z dotazování, objektivního výzkumu a výsledky dalších výzkumných metod. Tato posloupnost může být porušena, pokud jsou data z dalšího výzkumu nejinformativnější. Je nutné mít na paměti možnost náhodné kombinace symptomů.

Proto je nutné provést jak syndromické zdůvodnění, tak diferenciální diagnostiku; v každém případě by měla být uvedena fakta, která vzniklou hypotézu potvrzují i vyvracejí; v procesu porozumění klinickým datům je nutné rozhodnout, které symptomy jsou klíčové a které jsou sporné.

Výběr klíčových projevů lze vyjádřit v grafickém zpracování anamnézy – anamnézy. Graf by měl prezentovat data, která lékař již zná (a nejen jednotlivé symptomy a syndromy) a která jsou nezbytná pro posouzení povahy a průběhu onemocnění. V tomto případě je třeba se snažit reflektovat dynamiku projevů, tj. jejich vývoj, a to i pod vlivem léčby. Důležité je také zohlednit časové měřítko, tedy průběh onemocnění nejen po letech, ale v případě potřeby i po měsících a dokonce dnech, s přihlédnutím k poslední hospitalizaci. Graf také zobrazuje nejdůležitější výsledky jednorázového vyšetření pacienta: například data z angiografie, ultrazvuku, endoskopie, protože jejich výsledky mají nejčastěji velký význam pro potvrzení diagnózy. V podstatě je takové zobrazení klinického obrazu do jisté míry podobné malířskému obrazu, který musí mít téma, děj, hlavní myšlenku a používat různé umělecké prostředky, včetně různých barev, jejich odstínů, kombinací atd.

Při pozorování pacienta se vede deník. Obvykle stručně uvádí stížnosti a údaje o vyšetření orgánů ve stejném pořadí jako v samotné anamnéze. Je nutné v první řadě reflektovat dynamiku stížností a změn v orgánech, a to pomocí slov jako „zlepšení“, „snížení“, „zvýšení“, „objevení“, „zmizení“, „zvýšení“ atd., pokud možno se vyhnout výrazům „předchozí stav“, „stejné stížnosti“ atd. Deník může obsahovat doplnění anamnézy, lékařské dojmy z vnitřního obrazu onemocnění, pravděpodobné faktory ovlivňující průběh onemocnění a jeho změny, toleranci léčby, závěr o účinnosti a vedlejších účincích léků.

Spolu s deníkem je vhodné vést teplotní list. Kromě teplotní křivky, která obvykle zaznamenává ranní a večerní tělesnou teplotu, se červeně vyznačuje tepová frekvence a v případě potřeby se zaznamenává frekvence dýchání, krevní tlak, množství denní diurézy v porovnání s množstvím přijatých tekutin za den, frekvence stolice a tělesná hmotnost. Dále se uvádějí nejcharakterističtější a nejdynamičtější příznaky onemocnění a hlavní předepsané léky. Důležité je prokázat vliv hlavní léčby na projevy onemocnění.

Po pobytu pacienta v nemocnici se sepíše propouštěcí zpráva, která by měla obsahovat diagnózu, stručné údaje o anamnéze, vyšetření a diagnostice pacienta (zejména patologické projevy nebo údaje důležité pro diferenciální diagnózu), léčbu, dynamiku stavu pacienta, doporučení pro léčebná a preventivní opatření a pracovní kapacitu. Zvláštní důraz je kladen na stručné zdůvodnění diagnózy a uvedení obtíží diagnózy a zvláštností klinického pozorování.

„Diagnóza představovala určité obtíže. Bolest v oblasti srdce nebyla zcela typická pro anginu pectoris a spíše připomínala kardialgii. Přítomnost rizikových faktorů aterosklerózy (arteriální hypertenze, hypercholesterolemie, kouření, nadváha), pozitivní ergometrický test na kole a dobrý efekt léčby nitráty však naznačují ischemickou chorobu srdeční (ICHS). Nejsou žádné známky oběhového selhání. Pacient vyžaduje dynamické sledování s monitorováním EKG s opakovanými testy s fyzickou aktivitou, stejně jako arteriální tlak a hladinu lipidů v krvi. Doporučuje se dlouhodobé ambulantní užívání antihypertenziv předepsaných v nemocnici. Pacient může pracovat ve svém oboru jako designér.“

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]