Vyšetření čichového orgánu

Studium čichové funkce má velký význam jako velmi účinná metoda pro diagnostiku onemocnění PNS a CNS. Mnoho tzv. esenciálních anosmií neboli „parosmií“ může být spojeno s určitými organickými onemocněními intrakraniálních struktur, přímo či nepřímo souvisejícími s čichovými centry a jejich vodiči. Často se čichové poruchy, nejčastěji jednostranné (například objektivní hyposmie nebo čichové halucinace), mohou projevit mezi nejčasnějšími příznaky intrakraniálního onemocnění. V kontextu těchto ustanovení jsou nejcennějšími metodami kvantitativní hodnocení čichové funkce, které umožňuje posoudit dynamiku patologického stavu a účinnost léčby.

Anamnéza

Pacient je dotazován podle obecně uznávaného schématu. Zjišťují se příznaky změn čichu: snížení, absence, zvýšená percepce; zda pachy vyvolávají nějaké asociace nebo parosmii (například pach určité látky je vnímán jako pach jiné nebo neznámé látky). Dále se zjišťuje, zda určité pachy způsobují bronchospasmus, palpitace nebo nějaké vegetativní reakce. Objasňuje se doba vzniku čichových poruch, jejich periodicita nebo kontinuita, dynamika, možná příčina. Objasňuje se povaha onemocnění vzdálených i bezprostředních před vznikem čichové poruchy, jejich závažnost, jaké příznaky tato onemocnění doprovázely (trauma, akutní cévní mozkové příhody, infekční onemocnění, otravy), jakož i povaha povolání a přítomnost pracovních rizik (výpary agresivních a toxických kapalin, aerosoly, kouř a prach v místnosti).

Všechny metody čichového vyšetření se dělí na subjektivní, nepřímo objektivní a objektivní. V každodenní klinické praxi se používají převážně subjektivní metody, založené na předložení testované látky subjektu a jeho slovním hlášení („ano“, „ne“, „ano, ale nemohu určit“, nazývá se specifický čich).

Nepřímo-objektivní metody jsou založeny na objektivním zaznamenávání tzv. čichově-vegetativních reakcí, které vznikají v reakci na aktivaci projekčních systémů subkortikálních čichových center, jejich spojení se kmenovými strukturami a hypotalamem. Mezi tyto reakce mohou patřit změny srdeční frekvence, fázové změny respiračního cyklu, změny dechové frekvence, čichové reflexy, změny galvanické kožní reakce atd. Při použití těchto metod jsou nepřímými známkami fungování čichového orgánu indikované vegetativní reakce realizované reflexní cestou: „receptor – čichový bulb – subkortikální čichová centra“. Přítomnost těchto reakcí však není absolutním ukazatelem normálního fungování čichového analyzátoru, protože izolované poruchy, které se vyskytují v kortikální zóně třetího neutronu, sice ovlivňují kortikální funkci analyzátoru (vnímání, rozpoznávání, diferenciace), ale nemusí ovlivnit výskyt vegetativních reakcí, k jejichž přepnutí dochází pod úrovní poškození (před třetím neutronem).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Objektivní metody jsou založeny na záznamu EKG a EEG.

ECoG se používá v experimentech na zvířatech nebo během neurochirurgie, elektrody pro záznam biopotenciálů se umisťují na čichovou zónu mozkové kůry. V EEG se elektrody umisťují na kožní projekce kortikálních zón čichového analyzátoru, které se nacházejí v temporálně-bazálních úsecích hypnokampu. Výsledky těchto studií by však měly být také brány s určitou mírou nedůvěry. Pouze tehdy, když jsou potenciály ECoG synchronizovány s čichovou stimulací a odpovídají formou typickým oscilacím, lze konstatovat, že reflexní dráha „receptor - kůra“ funguje. I zde však zůstává otázka kvalitativního aspektu vnímání v poslední instanci otevřená, například u fenoménu parosmie. Metody ECoG a EEG pro hodnocení čichové funkce mají určitou hodnotu při komplexním vyšetření pacientů s volumetrickými procesy v parietálně-okcipitálně-temporální oblasti.

Všechny metody čichového vyšetření se dělí na kvalitativní a kvantitativní. Kvalitativní vyšetření se provádí vystavením PV v těsné blízkosti jedné, poté druhé nosní dírky, během čehož je pacient požádán, aby aktivně čichal a odpověděl, zda cítí nějaký zápach, a pokud ano, o jaký druh zápachu se jedná. Pro provedení tohoto vyšetření navrhli různí autoři sady různých PV. Ty se používají ve formě roztoků umístěných v tmavých lahvičkách se zabroušenými zátkami; lahvičky jsou očíslovány, pod nimiž jsou označeny odpovídající PV.

N. S. Blagověšenská (1990) tak uvádí soubor W. Bornsteina (1929), sestávající z osmi PV, uspořádaných v pořadí od nejslabšího (č. 1) po nejsilnější (č. 8): prací mýdlo, růžová voda, hořká mandlová voda, dehet, terpentýn (tyto látky působí hlavně na čichový nerv), vodný roztok amoniaku, kyselina octová (působí na čichový a trojklanný nerv), č. 8 - chloroform (působí na čichový a jazykohltanový nerv). Použití PV s diferencovaným účinkem na čichový, trojklanný a jazykohltanový nerv má určitou diagnostickou hodnotu, protože při zcela vypnutém čichovém nervu bude pacient stále vnímat „vůně“, které působí na V. a IX. nerv, ale ve výrazně oslabené a zkreslené formě.

Kdysi byla široce používána odorimetrická sada V. I. Voyacheka. V původní verzi se tato sada skládala ze čtyř fotovoltaických roztoků (PV) se zvyšující se silou: 0,5% roztok kyseliny octové (slabý zápach); čistý ethanol (středně silný zápach); kozlík lékařský (silný zápach); vodný roztok amoniaku (velmi silný zápach). Později byl k této sadě přidán benzín (pro technický personál, který není obeznámen s zápachem kozlíku lékařského) a destilovaná voda (kontrola).

Benzín, jako nejtěkavější a nejvíce „pronikavou“ látku ze sady, zařadil V. I. Vojaček pod číslo 6. Při absenci jeho vnímání by měl být čich považován za zcela vypnutý.

Správné provedení kvalitativní čichové studie vyžaduje určitou standardizaci experimentu: vyloučení možnosti vniknutí čichových par do nezkoumané poloviny nosu; provedení čichového vyšetření při nádechu se zadržením dechu, aby se vyloučilo retrográdní vniknutí čichových par do druhé poloviny nosu při výdechu. K jedné nosní dírce se přiloží kus filtračního papíru o rozměrech 0,3x1 cm, upevněný ve štěrbině dlahy a navlhčený v čichovém roztoku, druhá se uzavře a pacient je požádán, aby se lehce nadechl nosem, zadržel dech na 3-4 sekundy a určil, jaký pach cítí. Výsledky studie se hodnotí pomocí 5stupňového systému v závislosti na tom, jaké pachy subjekt vnímá:

• I. stupeň - subjekt identifikuje nejslabší zápach - č. 1;
• II. stupeň - vnímány jsou pachy č. 2, 3, 4, 6;
• III. stupeň - vnímány jsou pachy č. 3, 4, 6;
• IV. stupeň - vnímány jsou pachy č. 4, 6;
• Úroveň V - vnímá se pouze pach č. 6.

Pokud není vnímán žádný z pachů, je stanovena diagnóza anosmie.

V případě hyposmie je vyloučena její mechanická příčina. K tomu pečlivě vyšetřete horní části nosní dutiny a v případě potřeby je ošetřete jednorázovým promazáním sliznice roztokem adrenalinchloridu 1:1000 (ale ne anestetikem!) a po 5 minutách proveďte opakované vyšetření. Vznik nebo zlepšení čichu po tomto zákroku naznačuje přítomnost „mechanické“ hyposmie.

Kvantitativní studium čichové funkce zahrnuje stanovení prahu vnímání a prahu rozpoznávání. K tomuto účelu se používají čichové, trigeminální a smíšené PV. Princip metody spočívá v dávkování objemu vzduchu obsahujícího PV v konstantní koncentraci, nebo v postupném zvyšování koncentrace PV, dokud není dosaženo prahu vnímání.

Metoda kvantitativního studia čichu se nazývá olfaktometrie a zařízení, kterými se tato metoda realizuje, se nazývají olfaktometry. Klasickými příklady takových zařízení jsou olfaktometry Zwaardemakera a Elsberga-Leviho. Na konci 19. století H. Zwaardemaker navrhl olfaktometr, jehož princip fungování spočívá v tom, že odběrová trubice je umístěna uvnitř válce sestávajícího výhradně z hustého PV, zvenčí pokrytého sklem, aby se zabránilo jeho sublimaci do okolního prostředí. Když distální konec trubice přesahuje válec, páry PV do něj nevstupují.

Když je trubice vtažena do válce, množství PV vstupujícího do ní závisí na vzdálenosti trubice od konce válce, tj. na objemu PV, který může do trubice vstoupit. Nevýhodou metody je nekontrolované aktivní vdechování subjektu. „Pulzní“ (injektorová) metoda Elsberga - Levyho tuto nevýhodu nemá.

Elsbergův olfaktometr je baňka s roztokem polyvinylalkoholu, hermeticky uzavřená gumovou zátkou, do které jsou zasunuty dvě skleněné trubice (krátká a dlouhá) s gumovými hadicemi na proximálních koncích. Hadice dlouhé trubice je uzavřena kohoutkem nebo svorkou. Hadice krátké trubice se rozvětvuje do dvou trubic s olivkami na koncích. Vzduch je do baňky zaváděn dlouhou trubicí pomocí stříkačky s tryskou, která vytlačuje páry polyvinylalkoholu krátkou trubicí a olivkami. Princip injektorového přívodu polyvinylalkoholu byl použit v olfaktometru N. S. Melnikovové a L. B. Dajňaka (1959). V následujících letech byly vyvinuty různé pokročilejší konstrukce olfaktometrů s elektromechanickým a elektronickým dávkováním PV, se složitým systémem úpravy pachové směsi teplotou, vlhkostí a koncentrací par v různých režimech jejich přívodu (přerušovaný, kontinuální, rostoucí, klesající režimy).

Kvantitativní studii čichové funkce lze provést extrémně jednoduchým způsobem pomocí filtračního papíru a rostoucí koncentrace libovolné látky, například v rozmezí 0,2-0,5% roztoku ethylalkoholu, 0,2-0,9% roztoku kyseliny octové atd. Za tímto účelem je možné dávkovat objem vzduchu nasyceného čichovými parami pocházejícími z roztoku pomocí injekční stříkačky (modifikaci Elsberg-Leviho metody) nasáváním tohoto vzduchu do injekční stříkačky (10 nebo 20 ml) a následným zaváděním tohoto vzduchu do nosní dutiny v dávce 1, 2, 3 ml atd., dokud se neobjeví čich. Druhá metoda je jednoduchá, spolehlivá a nevyžaduje prakticky žádné materiálové náklady. K výrobě takového zařízení potřebujete baňku naplněnou do 1/3 roztokem stolního octa; gumovou zátku se dvěma skleněnými trubičkami, na které jsou nasazeny dvě gumové hadice se svorkami; stříkačku pevně zasunutou do jedné z hadic a tenký gumový katétr pro zavádění vzduchu odebíraného z baňky obsahující octové páry do nosu. Před konečným nasáváním vzduchu se provedou dva nebo tři sání injekční stříkačkou, aby se výstupní trubice naplnila octovými parami. Skleněný konec vstupní trubice, zasunutý do dutiny baňky, by měl být umístěn výrazně níže než konec druhé skleněné trubice, ale neměl by se dotýkat kapaliny. Výhodou této metody je, že umožňuje dávkované nucené zavádění PV do nosní dutiny do požadované hloubky, až po čichovou štěrbinu, což eliminuje nekontrolovanou sílu vdechování u metod, které nucené zavádění PV nezajišťují.