Plicní hypertenze

Plicní hypertenze (plicní arteriální hypertenze) je zvýšení tlaku v plicním arteriálním systému, které může být způsobeno zvýšením odporu v plicním řečišti nebo významným zvýšením objemu plicního průtoku krve. Tato patologie je ve většině případů sekundární; pokud příčina není známa, nazývá se primární. Při primární plicní hypertenzi dochází k zúžení plicních cév, hypertrofii a fibróze.

Plicní hypertenze vede k přetížení a selhání pravé komory. Mezi příznaky plicní hypertenze patří únava, dušnost při námaze a někdy i nepříjemné pocity na hrudi a mdloby. Diagnóza se stanoví měřením tlaku v plicní tepně. Léčba plicní hypertenze zahrnuje vazodilatancia a v některých závažných případech transplantaci plic. Prognóza je obecně špatná, pokud není zjištěna léčitelná příčina.

Normálně je tlak v plicní tepně:

• systolický - 23-26 mm Hg
• diastolický - 7-9 mm Hg
• průměr -12-15 mm Hg

Podle doporučení WHO je horní hranice normy pro systolický tlak v plicní tepně 30 mm Hg, diastolický - 15 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny plicní hypertenze

Plicní hypertenze nastává, když je průměrný tlak v plicní tepně > 25 mmHg v klidu nebo > 35 mmHg během zátěže. Mnoho onemocnění a léků způsobuje plicní hypertenzi. Primární plicní hypertenze je plicní hypertenze i bez těchto příčin. Výsledek však může být podobný. Primární plicní hypertenze je vzácná, s incidencí 1 až 2 osob na milion.

Primární plicní hypertenze postihuje ženy dvakrát častěji než muže. Průměrný věk při diagnóze je 35 let. Onemocnění může být familiární nebo sporadické; sporadické případy jsou přibližně 10krát častější. Většina familiárních případů má mutace v genu pro receptor kostního morfogenetického proteinu typu 2 (BMPR2), který patří do rodiny receptorů transformujícího růstového faktoru (TGF)-beta. Přibližně 20 % sporadických případů má také mutace BMPR2. Mnoho lidí s primární plicní hypertenzí má zvýšené hladiny angioproteinu 1; angioprotein 1 zřejmě snižuje produkci BMPR1A, proteinu příbuzného BMPR2, a může stimulovat produkci serotoninu a proliferaci buněk hladkého svalstva endotelu. Mezi další možné související faktory patří poruchy transportu serotoninu a infekce lidským herpesvirem 8.

Primární plicní hypertenze je charakterizována variabilní vazokonstrikcí, hypertrofií hladkého svalstva a remodelací cévní stěny. Předpokládá se, že vazokonstrikce je způsobena zvýšenou aktivitou tromboxanu a endotelinu 1 (vazokonstriktory) na jedné straně a sníženou aktivitou prostacyklinu a oxidu dusnatého (vazodilatátory) na straně druhé. Zvýšený tlak v plicních cévách, ke kterému dochází v důsledku cévní obstrukce, zhoršuje poškození endotelu. Poškození aktivuje koagulaci na povrchu intimy, což může zhoršit hypertenzi. Tomu může také usnadnit trombotická koagulopatie v důsledku zvýšených hladin inhibitoru aktivátoru plazminogenu typu 1 a fibrinopeptidu A a snížené aktivity tkáňového aktivátoru plazminogenu. Fokální koagulace na povrchu endotelu by neměla být zaměňována s chronickou tromboembolickou plicní arteriální hypertenzí, která je způsobena organizovanými plicními tromboemboliemi.

U většiny pacientů vede primární plicní hypertenze k hypertrofii pravé komory s dilatací a selháním pravé komory.

Příčiny plicní hypertenze jsou uvedeny v klasifikaci.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Etiologická klasifikace plicní hypertenze

Selhání levé komory

1. Ischemická choroba srdeční.
2. Arteriální hypertenze.
3. Vady aortální chlopně, koarktace aorty.
4. Mitrální regurgitace.
5. Kardiomyopatie.
6. Myokarditida.

Zvýšený tlak v levé síni

1. Mitrální stenóza.
2. Nádor nebo trombóza levé síně.
3. Triatrial srdce, supravalvulární mitrální anulus.

Obstrukce plicních žil

1. Mediastinální fibróza.
2. Plicní žilní trombóza.

Parenchymatózní plicní onemocnění

1. Chronická obstrukční plicní onemocnění.
2. Intersticiální plicní onemocnění (diseminované procesy v plicích).
3. Akutní těžké poškození plic:
   • syndrom respirační tísně u dospělých;
   • těžká difúzní pneumonitida.

Onemocnění plicního arteriálního systému

1. Primární plicní hypertenze.
2. Opakující se nebo masivní plicní embolie.
3. Trombóza plicní tepny in situ.
4. Systémová vaskulitida.
5. Distální stenóza plicní tepny.
6. Zvýšený plicní průtok krve:
   • vrozená srdeční vada s levopravým zkratem (defekt ventrikulárního septa, defekt síňového septa);
   • otevřený ductus arteriosus.
7. Plicní hypertenze vyvolaná léky a potravinami.

Plicní hypertenze u novorozenců

1. Zachovaný fetální krevní oběh.
2. Onemocnění hyalinní membrány.
3. Brániční kýla.
4. Aspirace mekonia.

Hypoxie a/nebo hyperkapnie

1. Život ve vysokohorských oblastech.
2. Obstrukce horních cest dýchacích:
   • zvětšené mandle;
   • syndrom obstrukční spánkové apnoe.
3. Syndrom obézní hypoventilace (Pickwickův syndrom).
4. Primární alveolární hypoventilace.

Mnoho autorů považuje za vhodné klasifikovat plicní hypertenzi v závislosti na době jejího vývoje a rozlišovat mezi akutní a chronickou formou.

Příčiny akutní plicní hypertenze

1. PE nebo trombóza in situ v systému plicní tepny.
2. Akutní selhání levé komory jakéhokoli původu.
3. Astmatický stav.
4. Syndrom respirační tísně.

Příčiny chronické plicní hypertenze

1. Zvýšený průtok krve v plicích.
   1. Defekt komorového septa.
   2. Defekt síňového septa.
   3. Otevřený ductus arteriosus.
2. Zvýšený tlak v levé síni.
   1. Vady mitrální chlopně.
   2. Myxom nebo trombus levé síně.
   3. Chronické selhání levé komory jakéhokoli původu.
3. Zvýšený odpor v systému plicní tepny.
   1. Hypoxická geneze (chronická obstrukční plicní nemoc, hypoxie ve vysokých nadmořských výškách, hypoventilační syndrom).
   2. Obstrukční geneze (recidivující plicní embolie, vliv farmakologických látek, primární plicní hypertenze, difúzní onemocnění pojivové tkáně, systémová vaskulitida, venookluzivní onemocnění).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomy plicní hypertenze

První klinické příznaky plicní hypertenze se objevují, když se krevní tlak v plicní tepně zvýší dvakrát nebo vícekrát oproti normě.

Hlavní subjektivní projevy plicní hypertenze jsou prakticky stejné u všech etiologických forem tohoto syndromu. Pacienty znepokojuje:

• dušnost (nejčasnější a nejčastější stížnost pacientů) zpočátku při fyzické námaze a později v klidu;
• slabost, zvýšená únava;
• mdloby (způsobené hypoxií mozku, nejtypičtější pro primární plicní hypertenzi);
• bolest v oblasti srdce konstantní povahy (u 10-50 % pacientů bez ohledu na etiologii plicní hypertenze); způsobená relativní koronární insuficiencí v důsledku těžké hypertrofie myokardu pravé komory;
• hemoptýza je častým příznakem plicní hypertenze, zejména s významným zvýšením tlaku v plicní tepně;
• chrapot hlasu (zaznamenaný u 6-8 % pacientů a způsobený kompresí levého rekurentního nervu výrazně rozšířenou plicní tepnou);
• bolest v oblasti jater a otoky nohou a holení (tyto příznaky se objevují s rozvojem plicního srdečního selhání u pacientů s plicní hypertenzí).

Progresivní dušnost při námaze a snadná unavitelnost jsou přítomny téměř ve všech případech. Dušnost může být doprovázena atypickým diskomfortem na hrudi a závratěmi nebo točením hlavy při námaze. Tyto příznaky plicní hypertenze jsou způsobeny primárně nedostatečným srdečním výdejem. Raynaudův fenomén se vyskytuje přibližně u 10 % pacientů s primární plicní hypertenzí, z nichž 99 % tvoří ženy. Hemoptýza je vzácná, ale může být fatální; dysfonie způsobená kompresí rekurentního laryngeálního nervu zvětšenou plicní tepnou (Ortnerův syndrom) je také vzácná.

V pokročilých případech mohou příznaky plicní hypertenze zahrnovat vzdech pravé komory, difúzní druhý srdeční zvuk (S2) se zvýrazněnou plicní složkou S (P), plicní ejekční klik, třetí srdeční zvuk pravé komory (S3) a distenzi jugulární žíly. V pokročilých stadiích je časté přetížení jater a periferní edém.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Portopulmonální hypertenze

Portopulmonální hypertenze je těžká plicní arteriální hypertenze s portální hypertenzí u pacientů bez sekundárních příčin.

Plicní hypertenze se vyskytuje u pacientů s řadou onemocnění, která vedou k portální hypertenzi s cirhózou nebo bez ní. Portopulmonální hypertenze je u pacientů s chronickým onemocněním jater méně častá než hepatopulmonální syndrom (3,5–12 %).

Prvními příznaky jsou dušnost a únava, může se objevit i bolest na hrudi a hemoptýza. Pacienti mají fyzikální nálezy a změny EKG charakteristické pro plicní hypertenzi; mohou se rozvinout příznaky cor pulmonale (pulzace jugulární žilní krve, edém). Častá je trikuspidální regurgitace. Diagnóza se podezřívá na základě echokardiografie a potvrzuje se katetrizací pravého srdce.

Léčba - terapie primární plicní hypertenze, s vyloučením hepatotoxických léků. U některých pacientů je účinná vazodilatační terapie. Výsledek je určen základní patologií jater. Portopulmonální hypertenze je relativní kontraindikací transplantace jater kvůli zvýšenému riziku komplikací a mortality. Po transplantaci dochází u některých pacientů se středně těžkou plicní hypertenzí k zvratu patologie.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostika plicní hypertenze

Objektivní vyšetření odhalí cyanózu a při prodloužené plicní hypertenzi získávají distální falangy prstů tvar „paliček“ a nehty vzhled „hodinových brýlí“.

Auskultace srdce odhaluje charakteristické příznaky plicní hypertenze - zvýraznění (často štěpení) druhého tónu nad a.pulmonalis; systolický šelest nad oblastí xiphoidního výběžku, zesilující se při nádechu (Rivero-Corvalloův příznak) - známka relativní insuficience trikuspidální chlopně, vzniklé v souvislosti s výraznou hypertrofií myokardu pravé komory; v pozdějších stádiích plicní hypertenze lze detekovat diastolický šelest ve druhém mezižeberním prostoru vlevo (nad a.pulmonalis), způsobený relativní insuficiencí chlopně plicní tepny s jejím významným rozšířením (Graham-Stillův šelest).

Perkuse srdce obvykle neodhaluje příznaky patognomonické pro plicní hypertenzi. Vzácně je možné detekovat rozšíření okraje cévní tuposti ve 2. mezižebří vlevo (v důsledku rozšíření plicní tepny) a posun pravého okraje srdce směrem ven od pravé parasternální linie v důsledku hypertrofie myokardu pravé komory.

Patognomické pro plicní hypertenzi jsou: hypertrofie pravé komory a pravé síně, stejně jako příznaky naznačující zvýšení tlaku v plicní tepně.

K detekci těchto příznaků se používají: rentgen hrudníku, EKG, echokardiografie, katetrizace pravého srdce s měřením tlaku v pravé síni, pravé komoře a kmeni plicní tepny. Při provádění katetrizace pravého srdce je také vhodné stanovit tlak v plicních kapilárách neboli tlak v zaklínění v plicní tepně, který odráží hladinu tlaku v levé síni. Tlak v zaklínění v plicní tepně se zvyšuje u pacientů se srdečním onemocněním a selháním levé komory.

K identifikaci příčin plicní hypertenze je často nutné použít i jiné vyšetřovací metody, jako je rentgenová a počítačová tomografie plic, ventilačně-perfuzní radionuklidová scintigrafie plic a angiopulmonografie. Použití těchto metod umožňuje určit patologii parenchymu a cévního systému plic. V některých případech je nutné uchýlit se k plicní biopsii (k diagnostice difúzních intersticiálních plicních onemocnění, plicní venookluzivní choroby, plicní kapilární granulomatózy atd.).

V klinickém obraze plicního srdečního onemocnění lze pozorovat hypertenzní krize v systému plicní tepny. Hlavní klinické projevy krize jsou:

• náhlé udušení (nejčastěji se vyskytuje večer nebo v noci);
• silný kašel, někdy se sputem smíchaným s krví;
• ortopnoe;
• těžká celková cyanóza;
• vzrušení je možné;
• puls je častý a slabý;
• výrazná pulzace a.pulmonalis ve 2. mezižeberním prostoru;
• vyboulení conus a.pulmonalis (při poklepu se projevuje rozšířením cévní tuposti ve 2. mezižebří vlevo);
• pulzace pravé komory v epigastriu;
• přízvuk druhého tónu na a.pulmonalis;
• otok a pulzace jugulárních žil;
• výskyt vegetativních reakcí ve formě urina spastica (uvolnění velkého množství lehké moči s nízkou hustotou), mimovolní defekace po skončení krize;
• výskyt Pleshova reflexu (hepatojugulárního reflexu).

Diagnóza primární plicní hypertenze je podezření na pacienty s významnou dušností při námaze bez anamnézy jiných onemocnění, která by mohla plicní hypertenzi způsobit.

Pacienti nejprve podstoupí rentgen hrudníku, spirometrii a EKG k identifikaci častějších příčin dušnosti, po nichž následuje Dopplerova echokardiografie k měření tlaku v pravé komoře a plicní tepně a k identifikaci možných anatomických abnormalit způsobujících sekundární plicní hypertenzi.

Nejčastějším radiografickým nálezem u primární plicní hypertenze jsou rozšířené hily s výrazným periferním zúžením („clipped“). Spirometrie a plicní objemy mohou být normální nebo vykazovat mírné omezení, ale difuzní kapacita pro oxid uhelnatý (DL) je obvykle snížená. Mezi běžné změny EKG patří odchylka osy vpravo, R > S ve V; SQ T vlny a vrcholové P vlny.

K diagnostice sekundárních příčin, které nejsou klinicky zjevné, se provádějí další vyšetření. Patří mezi ně ventilačně-perfuzní skenování k detekci tromboembolického onemocnění; testy plicních funkcí k identifikaci obstrukčních nebo restriktivních plicních onemocnění; a sérologické testy k potvrzení nebo vyloučení revmatických onemocnění. Chronickou tromboembolickou plicní arteriální hypertenzi naznačuje CT nebo plicní skenování a diagnostikuje se arteriografií. Další vyšetření, jako je testování na HIV, jaterní testy a polysomnografie, se provádějí ve vhodných klinických situacích.

Pokud počáteční vyšetření neodhalí žádné stavy spojené se sekundární plicní hypertenzí, měla by být provedena katetrizace plicní tepny k měření tlaku v pravé části srdce a plicní tepny, tlaku v plicních kapilárách a srdečního výdeje. Defekt pravého síňového septa by měl být vyloučen měřením saturace kyslíkem ( _SAT). Primární plicní hypertenze je definována jako průměrný tlak v plicní tepně vyšší než 25 mm Hg při absenci možných příčin. Většina pacientů s primární plicní hypertenzí však má významně vyšší tlaky (např. 60 mm Hg). Během zákroku se často používají vazodilatační léky (např. inhalační oxid dusnatý, intravenózní epoprostenol, adenosin); pokles tlaku v pravé komoře v reakci na tyto léky pomáhá při výběru léku. Biopsie byla kdysi široce používána, ale již se nedoporučuje kvůli vysoké morbiditě a mortalitě.

Pokud je u pacienta diagnostikována primární plicní hypertenze, je vyšetřena rodinná anamnéza za účelem zjištění možného genetického přenosu, na což ukazují případy předčasného úmrtí relativně zdravých osob v rodině. U familiární primární plicní hypertenze je nezbytné genetické poradenství, které informuje členy rodiny o riziku onemocnění (přibližně 20 %) a doporučí jim podstoupit screening (echokardiografii). V budoucnu může být cenné testování mutací v genu BMPR2 u familiární primární plicní hypertenze.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Léčba plicní hypertenze

Léčba sekundární plicní hypertenze je zaměřena na léčbu základní patologie. Pacienti s těžkou plicní arteriální hypertenzí v důsledku chronické tromboembolie by měli podstoupit plicní tromboendarterektomii. Jedná se o složitější operaci než urgentní chirurgická embolektomie. V mimoplicním oběhu se organizovaný vaskularizovaný trombus vyřízne podél plicního kmene. Tento postup ve významném procentu případů vyléčí plicní arteriální hypertenzi a obnoví mimoplicní funkce; ve specializovaných centrech je operační úmrtnost nižší než 10 %.

Léčba primární plicní hypertenze se rychle vyvíjí. Začíná perorálními blokátory kalciových kanálů, které mohou snížit tlak v plicní tepně nebo plicní cévní odpor u přibližně 10 % až 15 % pacientů. Mezi různými typy blokátorů kalciových kanálů není žádný rozdíl v účinnosti, ačkoli většina odborníků se verapamilu vyhýbá kvůli jeho negativně inotropním účinkům. Reakce na tuto terapii je příznivým prognostickým znakem a pacienti by v této léčbě měli pokračovat. Pokud nedojde k žádné reakci, zahajuje se léčba jinými léky.

Intravenózní epoprostenol (analog prostacyklinu) zlepšuje funkci a prodlužuje přežití i u pacientů rezistentních na vazodilatancia v době katetrizace. Mezi nevýhody léčby patří nutnost zavedení centrálního katétru a významné nežádoucí účinky, včetně návalů horka, průjmu a bakteriemie v důsledku dlouhodobého zavedení centrálního katétru. Alternativní látky – inhalační (iloprost), perorální (beraprost) a subkutánní (treprostinil) analogy prostacyklinu – jsou ve fázi výzkumu.

Perorální antagonista endotelinových receptorů bosentan je také účinný u některých pacientů, obvykle u těch s mírnějším průběhem onemocnění, kteří nereagují na vazodilatancia. Perorální sildenafil a L-arginin jsou také předmětem výzkumu.

Předpověď

Transplantace plic nabízí jedinou naději na vyléčení, ale s sebou nese vysoké riziko komplikací v důsledku problémů s odmítnutím transplantátu a infekce. Pětiletá míra přežití je v důsledku obliterující bronchiolitidy 60 %. Transplantace plic je vyhrazena pro pacienty se srdečním selháním stadia IV dle Newyorské kardiologické asociace (definované jako dušnost s minimální aktivitou, vyžadující upoutání na lůžko nebo židli), kteří nereagovali na analogy prostacyklinu.

Mnoho pacientů potřebuje další léky k léčbě srdečního selhání, včetně diuretik, a musí také dostávat warfarin, aby se zabránilo tromboembolii.

Medián přežití pacientů bez léčby je 2,5 roku. Příčinou je obvykle náhlá smrt v důsledku selhání pravé komory. Pětileté přežití s epoprostenolem je 54 %, zatímco u menšiny pacientů, kteří reagují na blokátory kalciových kanálů, přesahuje 90 %.

Plicní hypertenze má špatnou prognózu, pokud jsou přítomny příznaky, jako je nízký srdeční výdej, vyšší tlak v plicní tepně a pravé síni, nedostatečná odpověď na vazodilatancia, srdeční selhání, hypoxémie a zhoršení celkového funkčního stavu.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]