Myokarditida

Myokarditida je fokální nebo difúzní zánět srdečního svalu v důsledku různých infekcí, vystavení toxinům, lékům nebo imunologických reakcí, které vedou k poškození kardiomyocytů a rozvoji srdeční dysfunkce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Skutečnou prevalenci myokarditidy je obtížné posoudit, protože v některých případech je onemocnění latentní nebo subklinické, bez zjevných projevů onemocnění a končí úplným uzdravením.

Podle patologických studií je prevalence myokarditidy u zemřelých 1–4 %, při vyšetření větší než obvyklé plochy myokardiální tkáně dosahuje 9,5 %. U osob, které zemřely na náhlou srdeční smrt v mladém věku, se známky zánětu myokardu pohybují od 8,6 do 12 %. Četnost diagnózy myokarditidy během života je poměrně široká (0,02–40 %). Za zmínku stojí, že myokarditida nejčastěji postihuje mladé lidi (průměrný věk postižených je od 30 do 40 let). Výskyt u žen je o něco vyšší než u mužů, ale muži mají často závažnější formy.

Podle histologických studií biopsií myokardu jsou běžné následující formy: lymfocytární (55 %), smíšená (22 %), granulomatózní (10 %), obrovskobuněčná (6 %), eozinofilní (6 %) atd. (1 %).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneze

Existuje několik mechanismů, které způsobují rozvoj zánětu a poškození srdečního svalu při myokarditidě, a které závisí na etiologickém faktoru:

• Přímé cytopatické působení infekčních agens schopných proniknout do kardiomyocytů (viry, trypanosomy, rickettsie) nebo se lokalizovat v intersticiální tkáni a tvořit malé abscesy (bakterie). Bylo prokázáno, že u aktivní myokarditidy a dilatační kardiomyopatie lze v kardiomyocytech detekovat fragmenty virového genomu.
• Poškození kardiomyocytů toxiny uvolňovanými patogenem do krve během systémové infekce nebo přímo do srdce. Tento mechanismus poškození je nejtypičtější pro difterickou myokarditidu, ale může se vyvinout při infekčním toxickém šoku.
• Rozvoj ischemické choroby srdeční a endoteliální dysfunkce srdečních cév s následným koroparogenním poškozením srdečního svalu (rickettsie).
• Nespecifické poškození buněk myokardu v důsledku autoimunitních onemocnění (systémový lupus erythematodes, systémová sklerodermie, revmatoidní artritida, sérová nemoc), u kterých je srdce jedním z cílových orgánů generalizovaného procesu.
• Specifické poškození kardiomyocytů faktory humorální a buněčné imunity, které se aktivují po zavedení patogenu nebo se reaktivují v důsledku dlouhodobé přetrvávající primární infekce.

Nejrozšířenější hypotézou je autoimunitní poškození, podle níž virová infekce ve fázi aktivní virové replikace spouští imunopatologické reakce zahrnující buňky (CD8+ lymfocyty): autoprotilátky proti různým složkám kardiomyocytů (myosin), filamentům a prozánětlivým proteinům (IL-1, 2, 6, TNF-a), což vede k poškození kardiomyocytů. Kromě toho může lokální uvolňování cytokinů, oxidu dusnatého, ovlivnit aktivitu T buněk a podpořit autoimunitní proces. Bylo prokázáno, že cytokiny mohou reverzibilně snižovat kontraktilitu myokardu, aniž by způsobily buněčnou smrt. Předpokládá se také, že virová RNA nacházející se v kardiomyocytech může sloužit jako antigen, který podporuje imunitní reakce.

Mezi rizikové faktory myokarditidy patří:

• těhotenství;
• dědičná predispozice;
• stavy imunodeficience.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Symptomy myokarditida

Příznaky myokarditidy nemají specifické rysy, ale ve většině případů je možné vysledovat chronologickou souvislost srdečního onemocnění s infekcí nebo jinými etiologickými faktory, které mohou vést k rozvoji toxického nebo alergického poškození myokardu. Onemocnění se nejčastěji rozvíjí několik dní (méně často - týdnů) po virové infekci a v některých případech je asymptomatické.

Bolest v oblasti srdce je častá (60 % případů), obvykle je lokalizována v oblasti srdečního hrotu, může se šířit do celé prekordiální oblasti srdce, je bodavého nebo tlačícího charakteru, obvykle dlouhodobá, není spojena s fyzickou námahou a neulevuje se od užívání nitrátů. Tento typ bolesti může souviset s postižením perikardu v patologickém procesu (myoperikarditida), ale možné jsou i vzácné případy anginy pectoris, například při probíhající virové koronaritě a vazospasmu.

Dušnost je druhým nejčastějším (47,3 %) příznakem probíhající myokarditidy. Je spojena s rozvíjejícím selháním levé komory a může se objevit pouze při intenzivní fyzické aktivitě (u mírné myokarditidy) nebo dokonce v klidu (u středně těžké a těžké formy). Dušnost se může zhoršovat v horizontální poloze v důsledku zvýšeného předpětí srdce. Závažným příznakem myokarditidy je náhlý nástup příznaků městnavého srdečního selhání u mladého pacienta bez klinických příznaků ischemické choroby srdeční.

Palpitace (47,3 %) jsou spojeny se snížením srdečního výdeje a reflexním zvýšením aktivity sympatoadrenálního systému.

Přerušení srdeční činnosti, závratě a mdloby se vyskytují u 38 % pacientů a jsou způsobeny různými poruchami rytmu a vedení vzruchů (atrioventrikulární blokády druhého stupně, extrasystoly, fibrilace síní atd.), které jsou určeny lokalizací ložiska nekrózy, zánětu a stupněm jeho prevalence. Život ohrožující ventrikulární arytmie a jodový atrioventrikulární blok jsou charakteristické pro těžkou difúzní myokarditidu a mohou vést k náhlému zastavení krevního oběhu.

Při chronické myokarditidě se často vyvíjí otok nohou, bolest v pravém hypochondriu a další projevy oběhového selhání v systémovém oběhu.

Předkládáme klinické pozorování Coxsackieho myokarditidy skupiny B (na základě materiálů prof. Yu. L. Novikova).

Pacient A., 36 let, byl přijat na kliniku s diagnózou postinfluenzální myokarditidy, levostranné pleuritidy a extrasystolické arytmie. Měsíc před hospitalizací zaznamenal známky mírného akutního respiračního onemocnění s příznaky rýmy, faryngitidy a bronchitidy. Pokračoval v práci. 6. den se náhle objevily akutní paroxysmální bolesti v prekordiální oblasti a za hrudní kostí, které zpočátku vedly k podezření na infarkt myokardu. Poté byly bolesti lokalizovány především v levém podžebří a zesilovaly se při pohybu, dýchání a kašli.

Při přijetí byla tělesná teplota 37,9 °C. Dýchání bylo mělké, při nádechu šetřila levou polovinu hrudníku, dechová frekvence 28 za minutu. Srdeční ozvy byly mírně tlumené, arytmické, první ozva zachována, šelesty nebyly. Pulz 84 za minutu, extrasystolická arytmie. Krevní tlak 130/80 mm Hg. V pátém mezižebří vlevo byl slyšet pleuroperikardiální šelest. Rentgenové vyšetření odhalilo zvětšení srdce. Nebyly zjištěny žádné změny na plicích ani omezení pohyblivosti bránice. Dynamické EKG prokázalo skupinové komorové extrasystoly, zploštění vlny T ve svodech I, II, III, V5-V6. Krevní test: Hb - 130 g/l, leukocyty - 9,6x10 ⁹ /l, sedimentace erytrocytů (ESR) - 11 mm/h, C-reaktivní protein - 15 mg/l, antistreptolysin-O - negativní, přímá hemaglutinační reakce na chřipku A, B a parainfluenzu - negativní. Vysoký titr protilátek proti Coxsackie B2 (1:2048) s dvojnásobným nárůstem během 12 dnů.

Předepsaná léčba zahrnovala klid na lůžku po dobu 2 týdnů, perorální podávání nesteroidních protizánětlivých léků. Při následném rentgenovém vyšetření byla zjištěna zmenšení velikosti srdce, omezená pohyblivost levé kopule bránice s tvorbou pleuroperikardiálních srůstů. Tělesná teplota se normalizovala do 1 dne léčby, bolesti srdce zcela vymizely po 2 týdnech. Na EKG přetrvávaly komorové extrasystoly s frekvencí 10-12 za minutu.

Předchozí akutní respirační onemocnění, sérologické údaje, charakteristický bolestivý syndrom způsobený současným postižením pleury, perikardu a myokardu v procesu nám umožnily stanovit diagnózu: „Bornholmova choroba (epidemická myalgie způsobená virem Coxsackie B). Fibrinózní pleuritida. Akutní myoperikarditida virem Coxsackie B těžkého stupně. NK II A, II FC.“

[ 16 ]

Formuláře

Klasifikace myokarditidy podle patogenetické (etiologické) varianty

Infekční a infekčně-toxické:

• virové (adenoviry, viry Coxsackie B, chřipka, infekční hepatitida, virus lidské imunodeficience-1, parainfluenza, ECHO, spalničky, infekční mononukleóza, cytomegaloviry atd.);
• bakteriální (záškrt, mykobakterie, mykoplazma, streptokoky, meningokoky, stafylokoky, gonokoky, legionely, klostridie atd.);
• plísňové (aspergilóza, aktinomykóza, kandidóza, kokcidiomykóza, kryptokokóza, histoplazmóza);
• rickettsie (tyfus, Q horečka atd.);
• spirochetóza [lentospiróza, syfilis, borelióza (lymská borelióza)];
• prvoky [trypanosomiáza (Chagasova choroba), toxoplazmóza, amebiáza];
• parazitární (schistosomiáza způsobená larvami helmintů, syndrom putující larvy, echinokokóza).

Alergické (imunologické):

• léky (sulfonamidy, cefalosporiny, ditoxin, dobutamin, tricyklická antidepresiva atd.), sérová nemoc;
• systémová onemocnění pojivové tkáně;
• transplantace orgánů a tkání.

Toxický:

• drogy, zejména kokain;
• uremické stavy;
• tyreotoxikóza;
• alkohol atd.

Ostatní:

• obrovskobuněčná myokarditida;
• Kawasakiho choroba;
• radioterapie.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Klasifikace myokarditidy podle průběhu

• Akutní myokarditida. Charakterizována akutním nástupem, zvýšenou tělesnou teplotou, výraznými klinickými projevy, změnami laboratorních dat naznačujícími probíhající zánětlivý proces, zvýšenými hladinami srdečních specifických markerů poškození. Virová myokarditida je charakterizována virémií. Histologický obraz naznačuje nekrózu kardiomyocytů.
• Subakutní myokarditida. Charakterizována méně výrazným klinickým obrazem, mírnými odchylkami v laboratorních datech. Pozorováno je zvýšení specifických protilátek v diagnostickém titru. Dochází k aktivaci T- a B-lymfocytů. Histologický obraz naznačuje infiltraci myokardu mononukleárními buňkami.
• Chronická myokarditida. Charakterizována dlouhým průběhem s obdobími exacerbace a remise. Je stanoven vysoký titr antikardiálních protilátek a další poruchy buněčné a humorální imunity. Histologický obraz je fibróza a zánětlivá infiltrace. V důsledku toho se rozvíjí postinflamatorní dilatační kardiomyopatie.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Klasifikace myokarditidy podle prevalence zánětlivého procesu

Fokální myokarditida. Ložisko poškození kardiomyocytů a infiltrace zánětlivých buněk se nachází převážně v jedné ze stěn levé komory. V závislosti na jeho umístění a velikosti se mohou vyskytnout různé klinické projevy: poruchy rytmu a vedení vzruchů, změny segmentu ST na EKG v několika svodech, mohou se objevit oblasti hypokineze, akineze a dyskineze, odhalené echokardiografií.

Difuzní myokarditida. Celý myokard levé komory je zapojen do patologického procesu, což vede k významnému zhoršení její kontraktility, snížení ejekční frakce (EF), srdečního indexu a zvýšení EDP a EDV a v důsledku toho k rozvoji srdečního selhání.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Klasifikace myokarditidy podle závažnosti

Klasifikace podle závažnosti – na lehkou, středně těžkou a těžkou formu – je založena na dvou hlavních kritériích: změnách velikosti srdce a stupni závažnosti srdečního selhání.

• Mírná forma myokarditidy. Nedochází ke změně velikosti a kontraktility srdce, zejména levé komory. Tato forma myokarditidy probíhá s tvorbou subjektivních příznaků, které se objevují brzy (2-3 týdny) po infekci; celková slabost, mírná dušnost, která se objevuje při fyzické námaze, různé bolestivé pocity v oblasti srdce, palpitace a přerušení.
• Středně těžká forma. Probíhá s kardiomegalií, ale bez známek srdečního selhání v klidu. Tato forma zahrnuje difúzní myokarditidu a myoperikarditidu, které často končí úplným zotavením s normalizací velikosti srdce, ale v akutním období se vyznačuje výraznějšími objektivními i subjektivními projevy.
• Těžká forma. Charakterizována kardiomegalií a výraznými známkami srdečního selhání (akutního nebo chronického). Ve vzácných případech se těžká myokarditida může projevit kardiogenním šokem nebo těžkými poruchami rytmu a vedení vzruchů s Morgagni-Adams-Stokesovým syndromem.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diagnostika myokarditida

Během sběru anamnézy je nutné s pacientem zjistit a objasnit následující body:

• Předcházelo současnému stavu nachlazení, byla u pacienta zaznamenána zvýšená tělesná teplota, horečka, slabost, bolesti kloubů nebo svalů, kožní vyrážka? Období mezi předchozí infekcí horních cest dýchacích nebo gastrointestinálního traktu je přibližně 2–3 týdny.
• Trpí pacient bolestí v oblasti srdce nebo na hrudi neustálé bodavé nebo tlačící povahy, která se zesiluje při fyzické námaze a neustupuje po užití nitroglycerinu?
• Existují nějaké stížnosti naznačující různou nebo rozvíjející se kardiovaskulární insuficienci (únava, dušnost, noční záchvaty dušení) různé závažnosti, palpitace, synkopální stavy?

Je nutné objasnit chronologickou souvislost výše uvedených symptomů s předchozí infekcí, jakož i zátěž rodinné anamnézy případů náhlé srdeční smrti nebo rozvoje srdečního selhání u příbuzných v mladém věku.

Fyzikální vyšetření

Myokarditida je charakterizována tachykardií, hypotenzí a horečkou. Pokud je myokarditida středně těžká nebo těžká se srdečním selháním, může se objevit akrocyanóza, otok krčních žil v klidu nebo při mírné fyzické námaze, periferní edém, sípání a krepitace v plicích.

Je také třeba si uvědomit, že podrobnější fyzikální vyšetření může odhalit klinické příznaky infekčního nebo systémového onemocnění (horečka, kožní vyrážka, lymfadenopatie atd.), které způsobily rozvoj myokarditidy.

Při palpaci srdeční oblasti lze detekovat oslabení apikálního impulsu a také jeho posunutí směrem ven od levé střední klíční čáry v případě kardiomegalie.

Perkuse u pacientů se středně těžkou až těžkou myokarditidou odhalí posun levé hranice relativní srdeční tuposti doleva. V těžkých případech, kdy dochází k dilataci nejen dutiny levé komory, ale i dutiny levé síně, se horní hranice relativní tuposti posouvá nahoru.

Auskultace může odhalit snížení hlasitosti první srdeční ozvy, zvýraznění druhé srdeční ozvy na plicní tepně, třetí a čtvrtou srdeční ozvy, stejně jako cvalový rytmus, prediktor těžké myokarditidy, zejména progresivní pokles kontraktility myokardu a systolické dysfunkce. Jeho výskyt obvykle předchází rozvoji klinických příznaků srdečního selhání.

Pokud je léze lokalizována v oblasti papilárních svalů nebo v důsledku expanze fibrózního prstence levého atrioventrikulárního otvoru, je slyšet mitrální regurgitační šum.

Při rozvoji myoperikarditidy je slyšet tření perikardiálního nervu.

Myokarditida obvykle způsobuje tachykardii, která neodpovídá stupni zvýšení tělesné teploty („toxické nůžky“) a během spánku nemizí, což je významný diferenciálně diagnostický znak. Tachykardie se může objevit jak při fyzické námaze, tak i v klidu. Bradykardie a snížený pulzní tlak jsou vzácné.

Laboratorní diagnostika myokarditidy

V klinickém krevním testu může být zaznamenána mírná leukocytóza s posunem doleva a zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR). Diagnostická hodnota této reakce se může snižovat s rozvojem městnavého srdečního selhání a hepatitidy. Zvýšení hladiny eozinofilů je charakteristické pro parazitární onemocnění a může se zvyšovat s uzdravením z myokarditidy.

U některých pacientů je zvýšena hladina myokardiálních enzymů (CPK, MB-frakce kreatinfosfokinázy (CPK-MB), laktátdehydrogenáza-1 (LDH-1)), což odráží závažnost cytolýzy. Srdeční troponin-I (cTnI) je specifický a citlivý marker poškození myocytů. Je možné zvýšit hladinu fibrinogenu, C-reaktivního proteinu, seromukoidu, a2- a y-globulinů, což se nepovažuje za specifické potvrzení myokarditidy, ale může naznačovat přítomnost zánětlivého ložiska v těle.

Velký význam má studium titru protilátek proti kardiotropním virům, jehož čtyřnásobné zvýšení má diagnostickou hodnotu.

Elektrokardiogram nebo 24hodinové Holterovo monitorování EKG pro myokarditidu

Myokarditida může způsobit jednu nebo více z následujících změn EKG:

• různé poruchy srdečního rytmu, jako je sinusová tachykardie nebo bradykardie, fibrilace síní, paroxysmální supraventrikulární nebo ventrikulární tachykardie, ektopické rytmy. Supraventrikulární tachykardie je zvláště častá u městnavého srdečního selhání nebo perikarditidy;
• poruchy vedení elektrických impulsů podél srdečního převodního systému, které se mohou projevit jako atrioventrikulární blokáda I.-III. stupně, blokáda levé nebo méně často pravé nohy Hisova svazku. Existuje určitá korelace mezi stupněm poruchy vedení a závažností myokarditidy. Často se vyskytuje kompletní atrioventrikulární blokáda, nejčastěji zjištěná po první epizodě ztráty vědomí. Může být nutná instalace dočasného kardiostimulátoru;
• změny v terminální části ventrikulárního komplexu ve formě deprese segmentu ST a výskytu nízkoamplitudové, vyhlazené nebo negativní vlny, obvykle určené v hrudních svodech, ale možné i ve standardních;
• pseudoinfarktové změny, včetně negativní koronární vlny T, elevace segmentu ST a vzniku patologické vlny, která odráží poškození srdečního svalu a snížení jeho elektrické aktivity.

Změny na EKG mohou být krátkodobé a přetrvávající. Absence patologických změn na EKG nevylučuje diagnózu myokarditidy.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Echokardiografie pro myokarditidu

Při provádění echokardiografie u pacientů s myokarditidou s nízkými příznaky nebo asymptomatickou myokarditidou mohou změny chybět nebo může být detekováno mírné zvýšení ESV a EDV levé komory. V závažných případech myokarditidy, doprovázené snížením kontraktility myokardu, dochází ke snížení ejekční frakce (EF) a srdečního indexu. Expanze dutiny levé komory, lokální poruchy kontraktility ve formě jednotlivých oblastí hypokineze (někdy - globální hypokineze) nebo akineze. Pro akutní stadium je nejcharakterističtější zvětšení tloušťky srdečních stěn způsobené intersticiálním edémem. Je možná insuficience mitrální a trikuspidální chlopně. U myoperikarditidy je zaznamenáno oddělení perikardiálních chlopní a malé množství tekutiny. V 15 % případů jsou diagnostikovány parietální tromby.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Rentgenová diagnostika myokarditidy

U významné části pacientů nejsou na rentgenovém snímku hrudníku žádné změny, zatímco u jiné části pacientů je zjištěna kardiomegalie různého stupně (zvýšení kardiotorakálního indexu až o 50 % nebo více) a známky žilní kongesce v plicním oběhu: zvýšený plicní vzor, dilatace kořenů plic, přítomnost výpotku v pleurálních dutinách. S rozvojem exsudativní perikarditidy srdce získává kulovitý tvar.

Scintigrafie

Scintigrafie myokardu s [ ^{67Ga] je citlivá metoda pro diagnostiku aktivních zánětlivých procesů v myokardu. Scintigrafie s monoklonálními protilátkami proti myosinu značenému111In} může být použita k určení poškození kardiomyocytů u pacientů s neobjasněnou klinickou prezentací srdečního selhání.

Biopsie myokardu

Podle moderních konceptů lze konečnou diagnózu stanovit až po endomyokardiální biopsii, která je v současnosti považována za „zlatý standard“ diagnostiky. Indikace pro endomyokardiální biopsii:

• rozvoj závažných nebo život ohrožujících poruch rytmu, zejména progresivní ventrikulární tachykardie nebo úplné blokády;
• významný pokles ejekční frakce a přítomnost klinických příznaků městnavého srdečního selhání, a to i přes adekvátní léčbu;
• vyloučení jiných myokardiálních lézí vyžadujících specifickou léčbu (obrovobuněčná myokarditida, systémový lupus erythematodes a další revmatická onemocnění; nově diagnostikovaná kardiomyopatie s podezřením na amyloidózu, sarkoidózu, hemochromatózu).

Ačkoli endomyokardiální biopsie obvykle zahrnuje odběr 4 až 6 vzorků, pečlivá postmortální analýza prokázaných případů myokarditidy ukázala, že k správné diagnóze myokarditidy je ve více než 80 % případů zapotřebí více než 17 vzorků (biopsií). V klinické praxi je to nereálné, a proto je evidentní nedostatečná citlivost endomyokardiální biopsie. Dalším významným omezením histopatologické diagnostiky je nekonzistentnost mikroskopického obrazu myokarditidy.

Je třeba si uvědomit, že histologické vyšetření může diagnózu myokarditidy potvrdit, ale nikdy ji nevyloučit.

Slibnou diagnostickou metodou může být izolace genetického virového materiálu z myokardu pomocí technik rekombinantní DNA, PCR a in situ hybridizace.

Klinická diagnostická kritéria pro myokarditidu

V roce 1973 vyvinula Newyorská kardiologická asociace (NYHA) diagnostická kritéria pro nerevmatickou myokarditidu. Podle stupně a diagnostického významu byla kritéria myokarditidy rozdělena do dvou skupin: „závažná“ a „méně závažná“.

Klinická diagnostická kritéria pro infarkt myokardu jsou následující:

• Přítomnost předchozí infekce potvrzená klinickými a laboratorními údaji (přímá izolace patogenu, zvýšená sedimentace erytrocytů, zvýšené leukocyty v krvi, fibrinogenemie, výskyt C-reaktivního proteinu a další příznaky zánětlivého syndromu) nebo jiné základní onemocnění (alergické reakce, toxické účinky atd.).

Plus přítomnost známek poškození myokardu.

„Velká“ kritéria:

• zvýšená aktivita srdečně specifických enzymů a izoenzymů v krevním séru pacienta (CPK, MB-CPK, LDH, LDH-1) a obsah troponinů;
• patologické změny na EKG (poruchy srdečního rytmu a vedení vzruchů);
• kardiomegalie stanovená radiologickými daty;
• přítomnost srdečního selhání nebo kardiogenního šoku;
• Morgagni-Adams-Stokesův syndrom.

„Malá“ kritéria:

• protodiastolický cvalový rytmus;
• oslabený první tón;
• tachykardie.

Pro diagnostiku mírné formy myokarditidy stačí kombinovat příznaky předchozí infekce (nebo jiného dopadu na organismus) a první dvě „hlavní“ kritéria nebo jedno z nich se dvěma „vedlejšími“ kritérii. Pokud má pacient kromě prvních dvou „hlavních“ kritérií alespoň jedno z následujících „hlavních“ kritérií, pak nám to umožňuje diagnostikovat středně těžkou a těžkou formu myokarditidy.

Dallasská morfologická kritéria pro myokarditidu (USA, 1986)

Diagnóza myokarditidy	Histologické znaky
Spolehlivý	Zánětlivá infiltrace myokardu s nekrózou a/nebo degenerací přilehlých kardiomyocytů, které nejsou typické pro změny u MBS
Pochybné (pravděpodobné)	Zánětlivé infiltráty jsou vzácné nebo jsou kardiomyocyty infiltrovány leukocyty. Nejsou zde žádné oblasti nekrózy kardiomyocytů. Myokarditidu nelze diagnostikovat kvůli absenci zánětu.
Nepotvrzeno	Normální histologický obraz myokardu nebo patologické změny v tkáni nezánětlivé povahy

V roce 1981 navrhl Yu. I. Novikov ruská kritéria pro klinickou diagnózu myokarditidy.

• Předchozí infekce prokázaná klinickými a laboratorními údaji (včetně izolace patogenu, výsledků neutralizační reakce, RBC, RTGA, zvýšené sedimentace erytrocytů (ESR), zvýšeného CRP) nebo jiným základním onemocněním (alergie na léky atd.).

Plus známky poškození myokardu.

"Velký":

• patologické změny na EKG (poruchy rytmu, vedení vzruchů, ST-T atd.);
• zvýšená aktivita sarkoplazmatických enzymů a izoenzymů v séru [CPK, CPK-MB, LDH a poměr 1 a 2 izoenzymů LDH (LDH1/LDH2)];
• kardiomegalie podle radiologických dat;
• městnavé srdeční selhání nebo kardiogenní šok,

"Malý":

• tachykardie;
• oslabený první tón;
• rytmus cvalu.

Diagnóza myokarditidy je platná, pokud je předchozí infekce kombinována s jedním „závažným“ a dvěma „vedlejšími“ příznaky.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

Struktura diagnózy myokarditidy

Průběh myokarditidy	Prevalence zánětlivého procesu	Etiologický faktor	Závažnost
Akutní Subakutní Chronický	Fokální difúze	Virové Bakteriální Plísňové Parazitické Alergické Toxické Nespecifikováno	Mírná forma Středně těžká forma Těžká forma

Poté jsou indikovány komplikace (pokud existují), stupeň oběhového selhání podle N. D. Strazheska a V. K. Vasilenka a funkční třída (FC) podle Newyorské klasifikace (NYHA),

Příklady.

• Akutní fokální postinfluenzální myokarditida, mírná forma. Supraventrikulární extrasystola, NC0. I FC.
• Akutní difuzní myokarditida nespecifikované etiologie. Komorová extrasystola. Paroxysmus komorové tachykardie z _____ NC stadia IIA, III FC.

Diferenciální diagnostika

Pro diagnostiku myokarditidy je nutné vyloučit onemocnění, která se vyskytují se sekundárním poškozením myokardu, a také primární srdeční léze neznámé etiologie, které nejsou spojeny s onemocněními jiných orgánů a systémů (kardiomyopatie). V diferenciální diagnostice nerevmatické myokarditidy je třeba jako příčinu poškození srdečního svalu vyloučit endokrinní, metabolická a celková systémová onemocnění.

Největší praktický význam má diferenciální diagnostika myokarditidy s:

• infarkt myokardu;
• dilatační kardiomyopatie,
• revmatické a nerevmatické léze srdečních chlopní;
• poškození srdce v důsledku dlouhodobé arteriální hypertenze;
• chronická exsudativní a konstruktivní perikarditida.

U malých dětí je třeba mít na paměti možnost vzniku vrozených neuromuskulárních onemocnění, endokardiální fibroelastózy, glykogenózy, vrozených anomálií koronárních tepen srdce a Kawasakiho choroby.

Vzhledem k tomu, že v lékařské praxi se diferenciální diagnóza myokarditidy nejčastěji provádí s prvními dvěma onemocněními, budeme se na ně podrobněji zaměřovat.

Diferenciální diagnostika myokarditidy a akutního koronárního syndromu

Podobnosti:

• prodloužená intenzivní bolest na hrudi;
• Posun segmentu Rs-T a změny vlny T, stejně jako další změny podobné infarktu (patologická vlna Q nebo komplex QS);
• zvýšená aktivita srdečních specifických enzymů a hladiny troponinů.

Rozdíly:

• přítomnost predisponujících rizikových faktorů pro ischemickou chorobu srdeční (kouření, dyslipidémie, arteriální hypertenze, poruchy metabolismu sacharidů, hyperhomocysteinémie atd.);
• účinek nitroglycerinu na úlevu od bolesti;
• EKG dynamika typická pro akutní infarkt myokardu;
• přítomnost rozsáhlých ložiskových poruch regionální kontraktility myokardu levé komory při akutním infarktu myokardu, stanovená pomocí echokardiografie

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Diferenciální diagnostika myokarditidy a dilatační kardiomyopatie

Podobnosti:

• klinické projevy srdečního selhání (dušnost, suchý kašel, ortopnoe, otoky atd.);
• dilatace srdečních komor a snížení hemodynamických parametrů (snížení srdečního indexu, ejekční frakce, zvýšení enddiastolického objemu a enddiastolického tlaku atd.) stanovené echokardiografií;
• změna segmentu RS-T;
• poruchy srdečního rytmu (u těžkých forem myokarditidy).

Rozdíly:

• pacienti s myokarditidou obvykle uvádějí anamnézu infekčního onemocnění v předchozích 2-3 týdnech;
• ve většině případů myokarditidy jsou příznaky městnavého srdečního selhání mnohem méně výrazné než u DCM a tromboembolický syndrom také není charakteristický;
• u pacientů s myokarditidou mohou být detekovány laboratorní známky zánětlivého syndromu a zvýšené hladiny srdečních specifických enzymů, což není pro DCM typické;
• Většina pacientů s myokarditidou nemá ve výsledku přetrvávající defekty myokardu, je možné spontánní zotavení, stupeň dysfunkce komor se může stabilizovat. Pouze u obrovskobuněčné myokarditidy (vzácná forma myokarditidy spojená s autoimunitními onemocněními, Crohnovou chorobou, myastenií), myokarditidy u AIDS, fulminantního průběhu, chronického průběhu s transformací do DCM, je onemocnění charakterizováno stálou progresí, refrakterním průběhem městnavého srdečního selhání.

V některých případech může být pro diferenciální diagnostiku těžké (difuzní) myokarditidy a DCM nutná endomyokardiální biopsie.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Léčba myokarditida

Hlavní cíle léčby pacientů s myokarditidou, na které by měla být zaměřena:

• prevence vzniku nevratné dilatace srdečních komor;
• prevence rozvoje chronického srdečního selhání;
• prevence vzniku život ohrožujících stavů pro pacienta (závažné poruchy rytmu a vedení vzruchů).

Všichni pacienti s podezřením na myokarditidu podléhají hospitalizaci. Pacienti, jejichž EKG odhalí změny charakteristické pro myokarditidu nebo připomínající infarkt myokardu, jejichž hladiny srdečních markerů jsou zvýšené v krvi nebo u kterých se objeví příznaky srdečního selhání, musí být neodkladně hospitalizováni.

Neléková léčba myokarditidy

Základními nefarmakologickými metodami léčby myokarditidy jsou klid na lůžku, jehož dodržování snižuje frekvenci komplikací a délku rekonvalescence, a kyslíková terapie. Délka klidu na lůžku je určena závažností myokarditidy. U mírné myokarditidy je to 3–4 týdny, dokud se klidové EKG normalizuje nebo nestabilizuje. U středně těžké myokarditidy je předepsán přísný klid na lůžku po dobu 2 týdnů s jeho prodloužením v následujících 4 týdnech. V případech, kdy se u pacienta rozvine těžká forma myokarditidy, je indikován přísný klid na lůžku na jednotce intenzivní péče, dokud nedojde k kompenzaci oběhového selhání, s jeho následným prodloužením v průběhu 4 týdnů. Léčba těžkých forem myokarditidy v akutním období na jednotce intenzivní péče je z důvodu možnosti vzniku akutního srdečního selhání, kardiogenního šoku, hrozících poruch rytmu nebo náhlé srdeční smrti.

U jedinců, kteří prodělali myokarditidu, je indikováno omezení fyzické aktivity, dokud se EKG zcela nevrátí k výchozím hodnotám.

V závislosti na závažnosti klinického obrazu srdečního selhání je pacientům předepsána dieta s omezeným příjmem kuchyňské soli a tekutin; všem pacientům se doporučuje přestat kouřit a pít alkohol.

Léčba myokarditidy léky

Léčba myokarditidy by měla být zaměřena na eliminaci etiologického faktoru, ovlivnění základního onemocnění, korekci hemodynamických poruch a imunitního stavu, prevenci a léčbu poruch srdečního rytmu a vedení vzruchů, jakož i tromboembolických komplikací.

Etiologická léčba myokarditidy

Vzhledem k tomu, že v drtivé většině případů je hlavním etiologickým faktorem rozvoje nerevmatické myokarditidy virová infekce, existuje předpoklad použití antivirových léků (polyklonální imunoglobuliny, interferon alfa, ribavirin atd.) v akutním období virové myokarditidy, nicméně tento přístup vyžaduje další studium.

Pokud se myokarditida vyvine na pozadí bakteriálních infekcí, pacientům jsou předepsány antibakteriální látky (antibiotika). Antibiotikum je předepsáno s ohledem na základní onemocnění.

Antibakteriální léky pro léčbu bakteriální myokarditidy

Etiologická varianta myokarditidy	Skupiny antibiotik	Příklady
Mykoplazma	Makrolidy	Erytromycin 0,5 g perorálně 4krát denně po dobu 7-10 dnů
	Tetracykliny	Doxycyklin 0,1 g perorálně 1-2krát denně
Bakteriální	Peniciliny	Benzylpenicilin 1 milion jednotek každé 4 hodiny intramuskulárně; oxacilin 0,5 g perorálně 4krát denně, 10–14 dní

Příznivý výsledek myokarditidy je také usnadněn léčbou ložisek chronické infekce.

Použití NSAID při léčbě nerevmatické myokarditidy se nedoporučuje, protože neexistují přesvědčivé důkazy o jejich pozitivním vlivu na výsledek onemocnění; NSAID zpomalují reparační procesy v poškozeném myokardu, čímž zhoršují stav pacienta.

Glukokortikoidy se nedoporučují k léčbě virové myokarditidy v raných stádiích onemocnění, protože to vede k replikaci viru a virémii, ale jsou indikovány v následujících případech:

• těžká myokarditida (s výraznými imunologickými poruchami);
• myokarditida středního stupně bez účinku léčby;
• rozvoj myoperikarditidy;
• obrovskobuněčná myokarditida;
• myokarditida se vyvíjí u jedinců s imunodeficiencí a revmatickými onemocněními.

Prednisolon se zpravidla používá v dávce 15-30 mg/den (u středně těžké myokarditidy) nebo 60-80 mg/den (u těžkých forem) po dobu 5 týdnů až 2 měsíců s postupným snižováním denní dávky léku a jeho úplným vysazením.

Použití imunosupresiv (cyklosporin, azathioprin) k léčbě myokarditidy se v současnosti nedoporučuje, s výjimkou případů obrovskobuněčné myokarditidy nebo jiných autoimunitních onemocnění (např. SLE).

U těžkých forem myokarditidy s vysokou laboratorní a klinickou aktivitou je vhodné předepisovat hepariny. Účelem jejich podávání v takových případech je prevence tromboembolických komplikací a také imunosupresivní, protizánětlivý (v důsledku snížení aktivity lysozomálních enzymů) účinek. Hepariny se předepisují v dávce 5000-10 000 IU 4krát denně subkutánně po dobu 7-10 dnů, poté se dávka postupně snižuje po dobu 10-14 dnů pod kontrolou koagulogramu a následně se pacient převede na warfarin (pod kontrolou INR). V případě souběžné perikarditidy může být antikoagulační účinek kontraindikován. Dlouhodobé užívání warfarinu je indikováno u pacientů s opakovanou systémovou nebo plicní embolií nebo s trombózy v stěně diagnostikovanými pomocí echokardiografie nebo ventrikulografie.

Při rozvoji městnavého srdečního selhání se používají:

• ACE inhibitory (enalapril 5-20 mg perorálně 2krát denně, kaptopril 12,5-50 mg 3krát denně, lisinopril 5-40 mg 1krát denně);
• beta-blokátory (metoprolol 12,5–25 mg/den, bisoprolol 1,25–10 mg/den jednou, karvedilol 3,125–25 mg 2krát denně);
• kličková diuretika (furosemid 10-160 mm perorálně 1-2krát denně, bumetanid 1-4 mg perorálně 1-2krát denně) a spironolakton (12,5-20 mg perorálně 1krát denně).

V případě fulminantního průběhu, projevujícího se kardiogenním šokem, je nutná aktivní léčba: intravenózní podávání vazodilatačních a inotropních léků, intraaortální balonková kontrapulzace nebo použití umělé levé komory. Včasné zahájení takového aktivního zásahu s mechanickou podporou krevního oběhu může pomoci získat čas do transplantace srdce a také se ukázat jako „most k uzdravení“.

Antiarytmika se používají u pacientů s tachyarytmiemi nebo poruchami ventrikulárního rytmu (je třeba se vyhnout lékům s výrazným negativním inotropním účinkem).

U pacientů s přetrvávajícími poruchami vedení vzruchů, které nereagují na konzervativní léčbu, je možná implantace kardioverteru-defibrilátoru. U pacientů s klinicky významnými bradyarytmiemi nebo blokádami vedení vysokého stupně je indikována implantace dočasného kardiostimulátoru.

[ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ]

Prevence

Myokarditida se může vyvinout jako projev nebo komplikace jakéhokoli infekčního onemocnění, primárně virového, proto se prevence nerevmatické myokarditidy omezuje především na prevenci těchto onemocnění. Spočívá v profylaktickém očkování a imunizaci ohrožených skupin nebo populací proti těm kardiotropním infekčním agens, proti kterým již vakcíny existují (spalničky, zarděnky, chřipka, parainfluenza, poliomyelitida, záškrt atd.). Nicméně vzhledem k tomu, že seroprofylaxe u mnoha virových infekcí chybí nebo je nedostatečně účinná, jsou nejdůležitějšími opatřeními pro prevenci rozvoje myokarditidy po krátkou dobu po respirační infekci omezení profesionální fyzické aktivity nebo sportu a důkladné elektrokardiografické vyšetření. Identifikace jedinců s asymptomatickými formami myokarditidy a včasná kontrola jejich fyzické aktivity může zabránit přechodu do závažnější formy.

Všichni jedinci s rodinnou anamnézou náhlého úmrtí nebo srdečního selhání v mladém věku u svých příbuzných by měli podstoupit lékařské vyšetření a elektrokardiogram alespoň jednou ročně. Kromě toho by se měli vyvarovat přetížení spojeného s prací nebo profesionálním sportem.

[ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ]

Předpověď

Z hlediska prognózy myokarditidy platí „pravidlo tří třetin“: jedna třetina pacientů se uzdraví, u jedné třetiny se vyvine stabilní dysfunkce levé komory a u další třetiny se stav rychle zhorší (přechod k diverzní myokarditidě).

[ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ]

Historie problému

Termín „myokarditida“ byl poprvé navržen v roce 1837.

S. Sobernheim, který popsal vztah mezi zánětem myokardu a akutními cévními poruchami s předchozí infekcí. Diagnóza „myokarditidy“ byla dlouhou dobu kolektivní a byla stanovena pro všechna onemocnění myokardu. V roce 1965 popsal T. W. Mattingly myokarditidu jako idiopatickou zánětlivou lézi srdečního svalu, která není spojena s poškozením srdečních chlopní. G. Gabler považoval zánět srdečního svalu (myokarditidu) za hlavní formu onemocnění a degenerativní změny, tzv. myokardózy, pouze za první stádium myokarditidy. Myokarditida byla často zařazována do rubriky kardiomyopatie a byla mimo jiné považována za zánětlivou kardiomyopatii. Zásluhou ruského kardiologa G. F. Langa bylo zavedení termínu „myokardiální dystrofie“ a izolace této patologie ze skupiny myokarditid.

Jeden z prvních podrobných popisů myokarditidy (akutní intersticiální zánět myokardu, vedoucí k fatálnímu konci během několika dnů nebo 2-3 týdnů) patří Fiedlerovi (CL Fiedler). Byl prvním, kdo představil interfibrilární infiltráty kulatých buněk jako hlavní příznak onemocnění a naznačil jeho infekční povahu s přítomností „sui generické infekce, lokalizované přímo v srdečním svalu a způsobující zánět“. Tímto způsobem Fiedler předpověděl virovou etiologii „idiopatické“ myokarditidy, která byla u většiny takových myokarditid stanovena v četných následných studiích (Silber, Stacmmler, Smith, Grist, Kitaura a kol.). Profesor Yu. I. Novikov významně přispěl ke studiu nerevmatických myokarditid a k vývoji diagnostických kritérií, která jsou v naší zemi populární dodnes. V posledních desetiletích umožnily nové klinické, laboratorní a instrumentální metody významně konkretizovat pojem „myokarditida“ a poskytnout mu podrobnou morfologickou, imunologickou a histochemickou charakterizaci.

[ 88 ], [ 89 ], [ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ], [ 94 ], [ 95 ], [ 96 ]