Mitrální regurgitace

Mitrální regurgitace je netěsnost mitrální chlopně, která vede k průtoku z levé komory (LK) do levé síně během systoly. Mezi příznaky mitrální regurgitace patří palpitace, dušnost a holosystolický šelest na hrotu. Diagnóza mitrální regurgitace se stanoví fyzikálním vyšetřením a echokardiografií. Pacienti s mírnou, asymptomatickou mitrální regurgitací by měli být sledováni, ale progresivní nebo symptomatická mitrální regurgitace je indikací k opravě nebo náhradě mitrální chlopně.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny mitrální regurgitace

Mezi běžné příčiny patří prolaps mitrální chlopně, ischemická dysfunkce papilárního svalu, revmatická horečka a dilatace anulu mitrální chlopně sekundární k systolické dysfunkci a dilataci levé komory.

Mitrální regurgitace může být akutní nebo chronická. Mezi příčiny akutní mitrální regurgitace patří ischemická dysfunkce nebo ruptura papilárního svalu; infekční endokarditida, akutní revmatická horečka; spontánní, traumatická nebo ischemická ruptura nebo avulze cípů mitrální chlopně nebo subvalvulárního aparátu; akutní dilatace levé komory v důsledku myokarditidy nebo ischemie; a mechanické selhání protézy mitrální chlopně.

Mezi běžné příčiny chronické mitrální regurgitace patří podobné příčinám akutní mitrální regurgitace a zahrnují také prolaps mitrální chlopně (MVP), dilataci mitrálního anulu a neischemickou dysfunkci papilárního svalu (např. v důsledku dilatace levé komory). Mezi vzácné příčiny chronické mitrální regurgitace patří atriální myxom, vrozený endokardiální defekt s rozštěpem předního cípu, systémový lupus erythematosus (SLE), akromegalie a kalcifikace mitrálního anulu (zejména u starších žen).

U novorozenců jsou nejčastějšími příčinami mitrální regurgitace dysfunkce papilárního svalu, endokardiální fibroelastóza, akutní myokarditida, rozštěp mitrální chlopně s defektem endokardiální báze nebo bez něj a myxomatózní degenerace mitrální chlopně. Mitrální regurgitace může být spojena s mitrální stenózou, pokud se ztluštěné cípy chlopně neuzavřou.

Akutní mitrální regurgitace může způsobit akutní plicní edém a biventrikulární selhání s kardiogenním šokem, zástavou dýchání nebo náhlou srdeční smrtí. Mezi komplikace chronické mitrální regurgitace patří postupné zvětšování levé síně (LA); dilatace a hypertrofie levé komory, která zpočátku kompenzuje regurgitační tok (zachovává tepový objem), ale nakonec dekompenzuje (sníží tepový objem); fibrilace síní (FS) s tromboembolií; a infekční endokarditida.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomy mitrální regurgitace

Akutní mitrální regurgitace způsobuje příznaky podobné těm, které způsobuje akutní srdeční selhání a kardiogenní šok. Většina pacientů s chronickou mitrální regurgitací je zpočátku asymptomatická a klinické projevy se rozvíjejí postupně s tím, jak se zvětšuje levá síň, zvyšuje se tlak v plicních dutinách a přestavuje se levá komora. Mezi příznaky patří dušnost, únava (v důsledku srdečního selhání) a palpitace (často v důsledku fibrilace síní). Občas se u pacientů rozvine endokarditida (horečka, úbytek hmotnosti, embolie).

Příznaky se objevují, když se mitrální regurgitace stane středně těžkou nebo těžkou. Inspekce a palpace mohou odhalit intenzivní pulzaci v oblasti projekce srdečního hrotu a výrazné pohyby levé parasternální oblasti v důsledku zvětšené levé síně. Zvýšené, zvětšené a posunuté kontrakce levé komory směrem dolů a doleva naznačují hypertrofii a dilataci levé komory. Difúzní prekordiální vzestup hrudních tkání se vyskytuje při těžké mitrální regurgitaci v důsledku zvětšené levé síně, což způsobuje přední posunutí srdce. V závažných případech lze cítit regurgitační šelest (nebo chvění).

Při auskultaci může být první srdeční ozvy (S1) zeslabený nebo chybějící, pokud jsou chlopně rigidní (například při kombinované mitrální stenóze a mitrální regurgitaci v důsledku revmatické choroby srdce), ale obvykle je přítomen, pokud jsou chlopně měkké. Druhá srdeční ozvy (S2) mohou být rozštěpené, pokud se nerozvinula těžká plicní arteriální hypertenze. Třetí srdeční ozvy (S3), jejichž hlasitost na vrcholu chlopně je úměrná stupni mitrální regurgitace, odráží výraznou dilataci levé komory. Čtvrtá srdeční ozvy (S4) jsou charakteristické pro nedávnou rupturu chord, kdy levá komora neměla dostatek času k dilataci.

Kardinálním příznakem mitrální regurgitace je holosystolický (pansystolický) šelest, nejlépe slyšitelný na srdečním hrotu stetoskopem a bránicí, když pacient leží na levém boku. Při středně těžké mitrální regurgitaci je systolický šelest vysoký nebo dunivý, ale s rostoucím průtokem se stává nízkým nebo středním. Šelest začíná v S1 za podmínek, které způsobují insuficienci chlopní během systoly (např. destrukce), ale často začíná po S (např. když dilatace komory během systoly deformuje chlopňový aparát nebo když ischemie či fibróza myokardu mění dynamiku). Pokud šelest začne po S2, vždy pokračuje až do S3. Šelest vyzařuje dopředu do levé axily; intenzita může zůstat stejná nebo se měnit. Pokud se intenzita mění, šelest má tendenci se směrem k S2 zvyšovat na hlasitosti. Šelest mitrální regurgitace se zesiluje při potřesení rukou nebo v dřepu, protože se zvyšuje cévní odpor, což zvyšuje regurgitaci do levé síně. Intenzita šelestu se snižuje, když pacient stojí nebo provádí Valsalvův manévr. Krátký, neurčitý šelest uprostřed diastoly, způsobený hojným mitrálním diastolickým průtokem, může bezprostředně následovat po S2 nebo se zdát, že s ním souvisí.

Šelest mitrální regurgitace lze zaměnit s trikuspidální regurgitací, ale u druhé jmenované se šelest s nádechem zesiluje.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikace a důsledky

Mezi komplikace patří progresivní srdeční selhání, arytmie a endokarditida.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika mitrální regurgitace

Předběžná diagnóza se stanoví klinicky a potvrdí se echokardiografií. Dopplerovská echokardiografie se používá k detekci regurgitačního toku a posouzení jeho závažnosti. Dvourozměrná echokardiografie se používá k identifikaci příčiny mitrální regurgitace a detekci plicní arteriální hypertenze.

Pokud existuje podezření na endokarditidu nebo tromby v chlopních, může transezofageální echokardiografie (TEE) poskytnout detailnější vizualizaci mitrální chlopně a levé síně. TEE je také indikována, pokud je plánována oprava mitrální chlopně namísto její náhrady, protože může potvrdit absenci těžké fibrózy a kalcifikace.

Nejprve se obvykle pořídí EKG a rentgen hrudníku. EKG může ukázat zvětšení levé síně a hypertrofii levé komory s ischemií nebo bez ní. Sinusový rytmus je obvykle přítomen, pokud je mitrální regurgitace akutní, protože nebyl čas na protažení a remodelaci síní.

Rentgen hrudníku u akutní mitrální regurgitace může prokázat plicní edém. Změny srdečního stínu nejsou detekovány, pokud není přítomna souběžná chronická patologie. Rentgen hrudníku u chronické mitrální regurgitace může ukázat zvětšení levé síně a levé komory. Cévní kongesce a plicní edém jsou možné i u srdečního selhání. Cévní kongesce v plicích je u přibližně 10 % pacientů omezena na pravý horní lalok. Tato varianta je pravděpodobně spojena s dilatací pravého horního laloku a centrálních plicních žil v důsledku selektivní regurgitace do těchto žil.

Srdeční katetrizace se provádí před operací, především k detekci ischemické choroby srdeční. Výrazná systolická vlna v síních se detekuje měřením okluzního tlaku v plicní tepně (tlaku v plicních kapilárách) během systoly komor. Ventrikulografii lze použít ke kvantifikaci mitrální regurgitace.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Léčba mitrální regurgitace

Akutní mitrální regurgitace je indikací k urgentní opravě nebo náhradě mitrální chlopně. Pacienti s ischemickou rupturou papilárního svalu mohou také vyžadovat koronární revaskularizaci. Před operací lze podat nitroprusid sodný nebo nitroglycerin ke snížení afterloadu, čímž se zlepší tepový objem a sníží objem komor a regurgitace.

Radikální léčbou chronické mitrální regurgitace je plastická operace nebo náhrada mitrální chlopně, ale u pacientů s asymptomatickou nebo středně těžkou chronickou mitrální regurgitací a bez plicní arteriální hypertenze nebo fibrilace síní může být postačující periodické sledování.

Ideální načasování chirurgického zákroku nebylo definováno, ale provedení operace před ventrikulární dekompenzací (echokardiografický end-diastolický průměr > 7 cm, end-systolický průměr > 4,5 cm, ejekční frakce

Antibiotická profylaxe je indikována před zákroky, které mohou způsobit bakteriémii. U revmatické mitrální regurgitace, která je středně závažná, se penicilin doporučuje nepřetržitě přibližně do 30. roku věku, aby se zabránilo recidivě akutní revmatické horečky. Ve většině západních zemí je revmatická horečka po 30. roce věku extrémně vzácná, což omezuje trvání nezbytné profylaxe. Protože dlouhodobá antibiotická terapie může vést k rozvoji rezistence u organismů, které mohou způsobit endokarditidu, mohou být pacientům chronicky léčeným penicilinem podávána jiná antibiotika k prevenci endokarditidy.

Antikoagulancia se používají k prevenci tromboembolie u pacientů se srdečním selháním nebo fibrilací síní. Ačkoli těžká mitrální regurgitace má tendenci oddělovat síňové tromby a tím do určité míry předcházet trombóze, většina kardiologů doporučuje použití antikoagulancií.

Předpověď

Prognóza závisí na funkci levé komory, závažnosti a trvání mitrální regurgitace a závažnosti a příčině mitrální regurgitace. Jakmile se mitrální regurgitace stane závažnou, přibližně u 10 % pacientů se každý rok rozvinou klinické projevy mitrální regurgitace. Přibližně 10 % pacientů s chronickou mitrální regurgitací v důsledku prolapsu mitrální chlopně vyžaduje chirurgický zákrok.

[ 25 ]