Mitrální regurgitace

Mitrální regurgitace - selhání mitrální chlopně, vedoucí k vzniku průtoku z levé komory (LV) do levé síně během systoly. Symptomy mitrální regurgitace jsou palpitace, dušnost a holosistolický hluk na vrcholu srdce. Diagnóza mitrální regurgitace je stanovena fyzikálním vyšetřením a echokardiografií. Pacienti s mírnou asymptomatickou mitrální regurgitací by měli být sledováni, ale progresivní nebo symptomatická mitrální regurgitace je indikací pro obnovení nebo náhradu mitrální chlopně.

[1], [2], [3], [4], [5],

Příčiny mitrální regurgitace

Mezi běžné příčiny patří prolaps mitrální chlopně, ischemická dysfunkce papilárních svalů, revmatická horečka a expanze prstence mitrální chlopně, sekundární k systolické dysfunkci a expanzi levé komory.

Mitrální regurgitace může být akutní nebo chronická. Příčiny akutní mitrální regurgitace zahrnují ischemickou dysfunkci papilárních svalů nebo jejich prasknutí; infekční endokarditida, akutní revmatická horečka; spontánní, traumatické nebo ischemické ruptury nebo slzy hrotů mitrální chlopně nebo subvalvulárního aparátu; akutní expanze levé komory v důsledku myokarditidy nebo ischemie a mechanického selhání protetické mitrální chlopně.

Běžné příčiny chronické mitrální regurgitace jsou identické s příčinami akutní mitrální regurgitace a zahrnují také prolaps mitrální chlopně (MVP), expanzi kruhu mitrální chlopně a neischemickou dysfunkci papilárních svalů (například v důsledku dilatace levé komory). Mezi vzácné příčiny chronické mitrální regurgitace patří atriální myxom, vrozený endokardiální defekt se štěpením předního rohovkového příklopu, SLE, akromegálie a kalcifikace mitrálního kruhu (zejména u starších žen).

U novorozenců jsou nejpravděpodobnějšími příčinami mitrální regurgitace dysfunkce papilárního svalu, endokardiální fibroelastóza, akutní myokarditida, split mitrální chlopně s defektem endokardiální báze (nebo bez ní) a myxomatózní degenerace mitrální chlopně. Mitrální regurgitace může být kombinována s mitrální stenózou, pokud se tlusté chlopně nezavírají.

Akutní mitrální regurgitace může způsobit akutní plicní edém a nedostatečnost obou komor s kardiogenním šokem, zástavou dýchání nebo náhlou srdeční smrtí. Mezi komplikace chronické mitrální regurgitace patří postupná expanze levého atria (LP); dilataci a hypertrofii levé komory, která zpočátku kompenzuje tok regurgitace (udržování objemu mrtvice), ale nakonec dochází k dekompenzaci (snížení objemu mrtvice); fibrilace síní (AI) s tromboembolismem a infekční endokarditidou.

[6], [7], [8], [9]

Symptomy mitrální regurgitace

Akutní mitrální regurgitace způsobuje stejné příznaky jako akutní srdeční selhání a kardiogenní šok. Většina pacientů s chronickou mitrální regurgitací nemá nejprve příznaky a klinické projevy se objevují postupně, jak se zvyšuje levá síň, zvyšuje se plicní tlak a dochází k remodelaci levé komory. Příznaky zahrnují dušnost, únavu (v důsledku srdečního selhání) a palpitace (často způsobené fibrilací síní). Někdy se u pacientů vyvine endokarditida (horečka, ztráta tělesné hmotnosti, embolie).

Symptomy se objevují, když se mitrální regurgitace stává mírnou nebo závažnou. Při vyšetření a palpaci lze v důsledku zvětšeného levého atria detekovat intenzivní pulsaci v oblasti projekce vrcholu srdce a výrazné pohyby levé parasternální oblasti. Kontrakce levé komory, které jsou zesíleny, zvětšeny a posunuty dolů a doleva, indikují hypertrofii a dilataci levé komory. Difuzní vzestup predcardial v tkáních hrudníku se vyskytuje v těžké mitrální regurgitaci v důsledku zvýšení levé síně, což způsobuje posun srdce dopředu. Hluk regurgitace (nebo třesu) může být pociťován v těžkých případech.

Během auskultace může být srdeční tón (S1) oslaben nebo nepřítomen, pokud jsou lístky chlopní rigidní (například s kombinovanou mitrální stenózou a mitrální regurgitací na pozadí revmatické choroby srdeční), ale obvykle je to, pokud jsou chlopně měkké. Tón srdce II (S2) může být rozdělen, pokud se závažná plicní arteriální hypertenze nevyvinula. III srdeční tón (S3), jehož objem na vrcholu je úměrný stupni mitrální regurgitace, odráží výraznou dilataci levé komory. IV srdeční tón (S4) je charakteristický pro nedávné prasknutí akordu, kdy levá komora neměla dostatek času na dilataci.

Hlavním znakem mitrální regurgitace je holosystolický (pansystolický) šum, který je nejlépe slyšet na vrcholu srdce přes stetoskop s membránou, když pacient leží na levé straně. S mírnou mitrální regurgitací, systolický šelest má vysokou frekvenci nebo foukání charakter, ale jak tok se zvětší, to stane se nízké nebo střední frekvence. Hluk začíná S1 za podmínek, které způsobují vady během celé systoly (například destrukce), ale často začíná po S (například když expanze komory na systolu narušuje ventilový aparát, a také když ischémie myokardu nebo fibróza mění dynamiku). Pokud šum začne po S2, vždy pokračuje na S3. Hluk se přenáší do levého podpaží; intenzita může zůstat stejná nebo změnit. Změní-li se intenzita, má šum tendenci zvyšovat objem směrem k S2. Hluk mitrální regurgitace se zvyšuje s handshake nebo squatem, protože periferní vaskulární rezistence se zvyšuje, zvyšuje se regurgitace v levé síni. Intenzita hluku se snižuje, když pacient stojí nebo během Valsalvova manévru. Krátký neurčitý průměrný diastolický šelest vyplývající z hojného mitrálního diastolického proudění může bezprostředně následovat S2 nebo se zdá být jeho pokračováním.

Hluk mitrální regurgitace může být zaměňován s trikuspidální regurgitací, ale v posledním se hluk během inhalace zvyšuje.

[10], [11], [12], [13]

Komplikace a důsledky

Komplikace zahrnují progresivní srdeční selhání, arytmie a endokarditidu.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Diagnostika mitrální regurgitace

Předběžná diagnóza je klinicky potvrzena a potvrzena echokardiografií. Dopplerova echokardiografie se používá k detekci průtoku regurgitace a posouzení její závažnosti. Dvourozměrná echokardiografie slouží k identifikaci příčin mitrální regurgitace a detekce plicní arteriální hypertenze.

Pokud je podezření na endokarditidu nebo trombózu chlopně, může transesofageální echokardiografie (TEE) poskytnout podrobnější vizualizaci mitrální chlopně a levé síně. TEE se také předepisuje v případech, kdy je namísto nahrazení plasty mitrální chlopně plánována plastika mitrální chlopně, protože studie potvrzuje nepřítomnost těžké fibrózy a kalcifikace.

Zpočátku se obvykle provádí EKG a radiografie hrudníku. EKG může odhalit dilataci levé síně a hypertrofii levé komory s ischemií nebo bez ní. Sinusový rytmus je obvykle přítomen, pokud je mitrální regurgitace akutní, protože nebyl čas na prodlužování síní a remodelaci.

X-ray hrudníku v akutní mitrální regurgitaci může prokázat plicní edém. Změny ve stínu srdce se nedetekují, pokud neexistuje chronická patologie. X-ray hrudníku u chronické mitrální regurgitace může ukázat zvětšení levé síně a levé komory. Při srdečním selhání je možná také vaskulární kongesce a plicní edém. Vaskulární kongesce v plicích je omezena na pravý horní lalok přibližně u 10% pacientů. Tato možnost je pravděpodobně spojena s expanzí pravého horního laloku a centrálních plicních žil v důsledku selektivní regurgitace do těchto žil.

Před chirurgickým zákrokem se provádí srdeční katetrizace, zejména pro detekci ischemické choroby srdeční. Při určování tlaku okluze plicní tepny (klínového tlaku v plicních kapilárách) během ventrikulární systoly je detekována výrazná systolická vlna síní. Ventrikulografie může být použita ke kvantifikaci mitrální regurgitace.

[22], [23], [24], [25]

Léčba mitrální regurgitace

Akutní mitrální regurgitace je indikací urgentní opravy nebo náhrady mitrální chlopně. Pacienti s ischemickou trhlinou papilárního svalu mohou také vyžadovat koronární revaskularizaci. Před provedením chirurgického zákroku lze nitroprusid sodný nebo nitroglycerin podávat za účelem snížení následného požití, čímž se zvýší objem mrtvice a sníží se objem komor a závažnost regurgitace.

Radikální léčba chronické mitrální regurgitace je plastická nebo protetická mitrální chlopně, ale u pacientů s asymptomatickou nebo střední chronickou mitrální regurgitací a absence plicní arteriální hypertenze nebo MA může být omezena na periodické monitorování.

V současné době není ideální doba pro operaci, ale provedení operace před vznikem komorové dekompenzace (konečný diastolický průměr stanovený během echokardiografie> 7 cm, konečný systolický průměr> 4,5 cm, ejekční frakce <60%) zlepšuje výsledky a snižuje pravděpodobnost zhoršení funkcí levé komory. Po rozvoji dekompenzace závisí funkce komory na poklesu afterloadu s mitrální regurgitací a přibližně u 50% pacientů s dekompenzací vede nahrazení ventilu k znatelnému snížení ejekční frakce. U pacientů se střední mitrální regurgitací a významně závažným onemocněním koronárních arterií je perioperační mortalita 1,5% s izolovaným aorto-koronárním bypassem a 25% při současné náhradě chlopní. Pokud existuje technická možnost, je vhodnější plast namísto protézy plastovat; perioperační úmrtnost je 2–4% (ve srovnání s 5–10% u protetiky) a dlouhodobá prognóza je poměrně dobrá (přežití 80–94% po dobu 5–10 let ve srovnání se 40–60% u protetiky).

Antibiotická profylaxe je indikována před postupy, které mohou způsobit bakteriémii. V případě revmatické mitrální regurgitace, která je středně závažná, se penicilinové přípravky doporučují nepřetržitě do dosažení přibližně 30 let věku pro prevenci recidivující akutní revmatické horečky. Ve většině západních zemí je revmatismus po třiceti letech extrémně vzácný, což omezuje dobu nezbytného prevence. Vzhledem k tomu, že dlouhodobá antibiotická léčba může vést k rozvoji rezistence mikroorganismů, které mohou způsobit endokarditidu, pacienti, kteří stále dostávají penicilinová léčiva, mohou navíc dostávat další antibiotika, aby se zabránilo endokarditidě.

Aby se zabránilo tromboembolismu, antikoagulancia se používá u pacientů se srdečním selháním nebo MA. Ačkoliv těžká mitrální regurgitace má tendenci oddělit atriální tromby a tak do jisté míry předcházet trombóze, většina kardiologů doporučuje použití antikoagulancií.

Předpověď

Prognóza závisí na funkcích levé komory, závažnosti a trvání mitrální regurgitace a závažnosti a příčinách mitrální regurgitace. Jakmile se objeví mitrální regurgitace, každý rok po ní se u 10% pacientů vyvinou klinické projevy mitrální regurgitace. Přibližně 10% pacientů s chronickou mitrální regurgitací způsobenou prolapsem mitrální chlopně vyžaduje chirurgický zákrok.

[26]